Masarykova univerzita Lékařská fakulta Katedra ošetřovatelství. Komplikace při intermitentní hemodialýze na jednotce intenzivní péče

Masarykova univerzita Lékařská fakulta Katedra ošetřovatelství Komplikace při intermitentní hemodialýze na jednotce intenzivní péče Lukáš Hlaváček DiS. Vedoucí práce: PhDr. Olga Suková Brno 2016

Prohlášení Prohlašuji, že jsem tuto bakalářskou práci vypracoval samostatně, pod odborným vedením PhDr. Olgy Sukové a všechny zde použité odborné literární zdroje jsem uvedl v seznamu použité literatury. V Brně dne: podpis:..

Poděkování Děkuji PhDr. Olze Sukové za odborné vedení mé diplomové práce i za cenné podněty, pochopení a vstřícnost. Také děkuji MUDr. Pavlu Sukovi, Ph.D. za spolupráci a umožnění sběru dat na Anesteziologicko-resuscitační klinice ve Fakultní nemocnici u svaté Anny v Brně.

Úvod... 6 Teoretická část... 7 1 Hemodialýza... 7 1.1 Historie hemodialýzy... 7 1.2 Cévní přístupy... 7 1.3 Přístroj pro IHD... 8 1.4 Intermitentní hemodialýza... 9 1.5 Antikoagulancia... 9 2 Komplikace... 11 2.1 Změny tlaku krve... 11 2.4 Svalové křeče... 13 2.6 Krvácení... 14 2.7 Arytmie... 14 2.8 Hemolýza krve... 14 2.9 Zástava oběhu... 15 3 Úkoly sestry u pacienta na intermitentní hemodialýze... 16 3.1 Příprava dialyzačního přístroje... 16 3.2 Sledování pacienta při IHD... 16 3.3 Dokumentace u pacienta na IHD... 18 3.4 Sledování pacienta po IHD... 18 4 Cíle práce a očekávané výsledky... 19 5 Metodika práce... 20 6 Výsledky výzkumu... 21 7 Diskuze... 35 8 Doporučení pro praxi... 39 Závěr... 40 Literatura a prameny... 42 Seznam zkratek... 44 4

Seznam tabulek... 45 Seznam grafů... 46 Seznam obrázků... 47 Seznam příloh... 47 5

Úvod Akutní renální poškození bývá častou komplikací u kriticky nemocných pacientů na jednotkách intenzivní péče. Podíl v oblasti intenzivní péče činí až 30 % a u většiny postižených bývá reverzibilní. 1 Péče o takto postiženého pacienta, obzvlášť je-li léčen mimotělní metodou, je velice náročná a sestra nese velký podíl zodpovědnosti za průběh terapie a včasné rozpoznání možných komplikací, které se mohou v průběhu dialýzy vyskytnout. Pracuji jako sestra na Anesteziologicko-resuscitačním oddělení nemocnice Boskovice, kde často provádíme eliminační techniky u pacientů, u kterých dochází k selhání životních funkcí. V mnohých případech včasná a adekvátní reakce sestry při rozpoznání komplikací může snížit riziko poškození nebo zbytečných komplikací pacienta a přispívat ke zdárnému průběhu terapie. V rámci našeho pracoviště jsou na oddělení prováděny kontinuální eliminační metody a při potřebě intermitentní procedury je využíváno hemodialyzační středisko v nemocnici. V mnoha případech byla u pacientů po provedení intermitentní dialýzy nutná farmakologická intervence z důvodu oběhové nestability. Proto jsem se rozhodl zmapovat vliv intermitentní hemodialýzy na hemodynamiku pacienta. Vzhledem k tomu, že naše pracoviště neprovádí akutní intermitentní dialýzu u lůžka, můj průzkum byl proto prováděn na Anesteziologicko-resuscitační klinice (ARK) ve Fakultní nemocnici u svaté Anny v Brně. V teoretické části se podrobněji zabývám akutními komplikacemi, které mohou v průběhu terapie nastat a sesterskými (ošetřovatelskými) intervencemi v daných situacích. Empirické části mé práce se zaměřuje na hemodynamickou toleranci intermitentní dialýzy a nutnost oběhové podpory při první a následujících dialýz a poté vyjadřuji graficky výsledky mého šetření. 1 Srov. Ševčík Pavel, Černý Vladimír, Vítovec Jiří et al., Intenzivní medicína s. 158 6

Teoretická část 1 Hemodialýza Hemodialýza je metoda očišťování krve, která se provádí pomocí dialyzátoru a dialyzačního přístroje. Dialýza odstraňuje z krve katabolity dusíkatého metabolismu (např. ureu, kreatinin), vodu a koriguje ionty a abnormality acidobazické rovnováhy (ABR). 2 Hemodialýza nahrazuje funkce ledvin tak, že krev očišťuje od některých škodlivých látek. Využívá k tomu polopropustnou membránu, jejíž póry propouštějí soluty do určité molekulové hmotnosti a nepropouštějí krevní elementy. Soluty přes membránu procházejí na principu difuze a jen z menší části na principu filtrace. Při difuzi látky přecházejí z prostředí o vyšší koncentraci do prostředí o nižší koncentraci. 3 1.1 Historie hemodialýzy Již v roce 1854 skotský chemik Thomas Graham, jako první studoval dialýzu na prostupnosti stěny hovězího močového měchýře, který použil jako první dialyzátor. V roce 1913 američtí fyziologové J. J. Abel., L. G. Rowntree a B. B. Turner použily poprvé dialýzu u psa a jejich dialyzátor se podobal kapiláře. V roce 1928 německý lékař G. Hass hemodialyzoval poprvé, neúspěšně člověka. Teprve ve čtyřicátých letech po sérii neúspěšných pokusů se holandskému lékaři W. J. Kolffovi podařilo po napojení na umělou ledvinu poprvé úspěšně dialyzovat pacientku s akutním selháním ledvin a v padesátých letech byla první umělá ledvina nainstalována v tehdejším Československu na II. Interní klinice Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. 4 1.2 Cévní přístupy Cévní přístupy dělíme na trvalé, které jsou chirurgicky vytvořené cévní přístupy pro hemodialýzu a lze je dělit na arteriovenózní fistule (spojení nativní žíly a tepny) a grafty (spojení nativní žíly a tepny pomocí umělohmotné cévy). Dále se mezi trvalé přístupy řadí i tunelizované centrální katétry s manžetou. 5 Dočasné cévní přístupy se využívají, pokud nelze využít přístup trvalý. Je provedena zavedením dočasného (akutního) dialyzačního katetru do centrální žíly. Upřednostňuje se 2 Srov. Lachmanová Jana, Vše o hemodialýze pro sestry s. 16 3 Srov. Teplan Vladimír a kol., Praktická nefrologie s. 183 4 Srov. Lachmanová Jana, Vše o hemodialýze pro sestry s. 15 5 Srov. Viklický Ondřej, Tesař Vladimír, Sulková Dusilová Sylvie, Doporučené postupy a algoritmy v nefrologii s. 85 7

vnitřní jugulární žíla z důvodu nejnižšího rizika časných i pozdních komplikací. Kanylace podklíčkové žíly je vhodná jen v případě, kdy kanylace jugulární žíly není možná, nebo její punkci šetříme pro pozdější využití. 6 V intenzivní péči vždy používáme katetry o vnitřním průměru 1,5 3 mm, které jsou uvnitř rozděleny na dvě souběžné žíly a na konci rozvětveny do dvou přípojek tj. dvouluminální. Otvory obou lumen katetru jsou od sebe dostatečně daleko, čímž je zajištěno nemísení se čerstvé krve z krví filtrovanou. 7 Příklad dialyzačních katetrů znázorňuje obr. č. 1. Dialyzační katetr musí být ošetřován za přísných aseptických kautel, kryt převazovým materiálem a mimo procedury jsou vpraveny antikoagulační zátky dle zvyklosti oddělení. Pro aplikaci antikoagulačních zátek se nejčastěji používá heparin nebo citrát. 8 Obr. č. 1 Příklady dialyzačních katetrů 9 1.3 Přístroj pro IHD Pro provádění hemodialýzy na Intensive care units (ICU) jsou používány mobilní přístroje, které umožňují volbu z více terapií. Na ARK Fakultní nemocnici u svaté Anny, kde byl prováděn můj výzkum je využíván přístroj od firmy Fresenius Medical Care. Příklad přístroje pro intermitentní dialýzu uvádím v příloze č. 1. Zařízení je určeno k provádění extrakorporálního čištění krve, zejména v oblasti intenzivní péče. 6 Srov. Teplan Vladimír a kol., Praktická nefrologie s. 286 7 Srov. Elliot Doug, Aitken Leane, Chaboyer Wendy, ACCCN s critical care nursing s. 493-494 8 Srov. Lachmanová Jana, Vše o hemodialýze pro sestry s. 39-40 9 Srov. http://www.sab-medical.com/img/dialyza/katetr2.png 8

Dle zvolené terapie přístroj umožňuje mimotělní čištění krve, provádí a monitoruje parametry dialýzy. K obsluze přístroje slouží sada tlačítek nebo dotykový monitor, na kterém se zobrazují nastavené parametry a stav o průběhu terapie. Na přední straně bývají umístěny čtyři válečkové pumpy, které se využívají k proudění krve, dialyzátu, filtrátu a substitučního roztoku. Využití pump záleží na typu zvolené terapie. Po stranách přístroje jsou umístěny pumpy na automatické dávkování antikoagulancia dle typu nastavené terapie. Součástí přístroje bývají váhy, které kontrolují množství použitého dialyzačního či substitučního roztoku a filtrátu. 10 1.4 Intermitentní hemodialýza Pro výběr náhrady funkce ledvin neexistují u kriticky nemocných jednoznačná doporučení. Nejsou ani přesvědčivá data, která by ukazovala, že intermitentní metody jsou lepší než metody kontinuální. 11 Intermitentní hemodialýza je indikována zejména u nemocných s těžkou symptomatickou hyperkalémií a u pacientů s život ohrožujícími intoxikacemi jedem, kde je co nezbytné docílit co nejrychlejší eliminace toxinu. Intermitentní hemodialýza se též často používá jako náhrada funkce ledvin po ukončení continual renal replacemet therapy (CRRT) po stabilizaci nemocného. 12 Při Acute Kidney Injury (AKI) je IHD obecně prováděna tři až šest hodin, třikrát až čtyřikrát týdně. Hlavními výhodami IHD je rychlé odstranění solutů nebo tekutin, relativně nízké náklady a složitost, menší nároky na antikoagulační terapii. Hlavními nevýhodami je riziko hemodynamické nestability, vznik disekvilibračního syndromu a horší kontrola tekutinové bilance a možnost adekvátní nutricie. 13 1.5 Antikoagulancia Při renal replacement therapy (RRT) je krev pacienta vyvedena z pacienta do extrakorporálního okruhu a je použit dialyzátor, proto pro udržení účinné dialýzy a životnost okruhu je nutné podávat antikoagulancia. Nedostatečná antikoagulace vede ke srážení krve, předčasnému ukončení dialýzy, nedostatečné eliminaci tekutin a škodlivin a také ke ztrátě pacientovy krve. 14 10 Srov. Návod k obsluze, multifiltrate, Fresenius Medical Care 11 Srov. Novák Ivan, Matějovič Martin, Černý Vladimír, a kol., Akutní selhání ledvin a eliminační techniky v intenzivní péči s. 68 12 Srov. https://www.mojemedicina.cz/pro-lekare/vzdelavani/knihovna/postgradualni-nefrologie/x-4-metodynahrady-funkce-ledvin-na-jip 13 Srov. Gómez Carlos, Clinical Intensive Care Medicine s. 659 14 Srov. Gómez Carlos, Clinical Intensive Care Medicine s. 670 9

Existuje několik druhů léků používaných ke snížení srážení krve, jsou to nefrakcionovaný heparin, nízkomolekulární heparin (LWMH), prostacyclin a citrát sodný, které mohou být používány samostatně nebo v různých kombinacích. 15 Za určitých situací je možno provádět IHD i bez použití antikoagulancií. Tato metoda bývá volena u pacientů s vysokým rizikem krvácení při koagulační poruše u základního onemocnění, diseminované intravaskulární koagulopatii (DIC), snížení počtu trombocytů, zvýšení aktivovaného parciálního tromboplastinového času (aptt) a spontánní krvácení. 16 Pokud je IHD prováděna bez použití antikoagulace je nutné provádět proplachy extrakorporálního oběhu fyziologický roztokem dle ordinace lékaře. 17 15 Srov. Elliot Doug, Aitken Leane, Chaboyer Wendy, ACCCN s critical care nursing s. 496 16 Srov. https://www.mojemedicina.cz/pro-lekare/vzdelavani/knihovna/postgradualni-nefrologie/vii-2-citratovaa-jina-antikoagulace-u-nemocnych-s-jaternim-postizenim-na-crrt/ 17 Srov. Novák Ivan, Manuál CRRT s. 24 10

2 Komplikace U dialyzovaných pacientů můžeme komplikace rozdělit na akutní a chronické, kdy mezi chronické komplikace patří např. srdeční selhání, infarkt myokardu (IM), cévní mozková příhoda (CMP). Tyto komplikace mohou nastat u více jak poloviny chronicky dialyzovaných pacientů a incidence kardiovaskulárního úmrtí je v dialyzované populaci až 17 krát častější než normální populace. 18 Akutní komplikace mohou nastat během procedury náhle, kdy se významně a nefyziologicky rychle mění objem tělesných tekutin, složení vnitřního prostředí a je aktivována řada biologických jevů a regulací. S těmito změnami se organismus vyrovnává různými kompenzačními mechanismy, jako je hypertenze, hypotenze, křeče svalů, poruchy rytmu (arytmie), dysekvilibrační syndrom atd. Musíme mít na paměti, že akutní komplikace mohou znamenat zhoršení již tak kritického stavu pacienta v intenzivní péči (IP). 2.1 Změny tlaku krve Změny krevního tlaku mají vliv na tkáňovou perfůzi. V intenzivní péči se snažíme o dosažení a udržení středního arteriálního tlaku (MAP) minimálně v rozmezí 65-70 mm Hg, kdy se výslednou hodnotu snažíme přizpůsobit jednotlivým pacientům, klinické situaci a dle ordinace lékaře. 19 Hypotenze Nejčastější komplikací akutní dialýzy na ICU bývá hypotenze. Obvykle je obrazem hemodynamické nestability, kdy nedochází k dostatečné kardiovaskulární kompenzaci a adaptaci. 20 Nejčastější příčinou vzniku hypotenze je rychlý pokles intravaskulárního objemu. Dochází k němu při vysoké ultrafiltraci a krátké hemodialýze. Selhání periferní vazokonstrikce se projevuje zejména u starších nemocných nebo u pacientů léčených antihypertenzivy. Vzácnější příčiny kdy nastává hypotenze je možnost krvácení při nesprávně nastavené heparinizaci, akutním infarktu myokardu (AIM), arytmie, sepse. Rizikové pacienty musíme během IHD pečlivě monitorovat a aktivně pátrat po známkách hypotenze, kdy měříme tlak krve (TK) a tepovou frekvenci (TF) v hodinových či ještě kratších intervalech. 18 Srov. Lachmanová Jana, Vše o hemodialýze pro sestry s. 61-62 19 Parrillo E. Joseph, Dellinger R. Phillip, Critical care medicine: principles of diagnostic and management in the adult s. 417 20 Srov. Viklický Ondřej, Tesař Vladimír, Sulková Dusilová Sylvie, Doporučené postupy a algoritmy v nefrologii s. 318 11

V intenzivní péči měříme tyto hodnoty kontinuálně, stejně jako úroveň vědomí a celkový stav pacienta. 21 Vznik hypotenze bývá často nepříznivě vnímán i pacientem. Při poklesu TK se dostavuje rozmazané vidění, mžitky před očima, hučení v uších, slabost, bolesti hlavy, nauzea a vomitus, křeče a bolesti na hrudi. Při prohlubující se hypotenzi může dojít v důsledku snížené perfůze mozku ke ztrátě vědomí. 22 Vznik hypotenze ihned oznamujeme lékaři, který rozhoduje o dalším postupu. Pokud je hypotenze odolná na bolusové podání krystaloidního roztoku připravíme se na podání vazopresorních medikamentů (např. noradrenalin, dobutamin, dopamin). 23 Hypertenze Někteří nemocní často reagují na dialýzu zvýšením krevního tlakun kdy k nejčastějším příčinám pravděpodobně patří kompenzační reakce na odstranění tekutin a zvýšení viskozity krve ultrafiltrací. Někdy toto zvýšení může způsobovat vysoká koncentrace kalcia z dialyzačního roztoku, nebo odfiltrování antihypertenzních léčiv. Často se tato reakce začne projevovat bolestmi hlavy, zvracením, mohou se objevit příznaky levostranné srdeční slabosti či poruchy centrálního mozkového systému (CNS). Nejčastější reakcí je podání antihypertenziv s vazodilatačním účinkem. 24 2.3 Disekvilibrační syndrom Situací při které se rozvíjí disekvilibrační syndrom (DS) u pacientů na IHD, bývá příliš účinná, agresivní a rychlá dialýza. Kdy dochází většinou při první dialýze u čerstvě diagnostikovaného acute renal failure (ARF) (po předchozím postižení CNS). Příznaky se mohou objevit již během dialýzy, ale dochází k jejich rozvoji i po jejím ukončení. Pacienti, kteří jsou dialyzováni při vědomí často, udávají nauzeu, bolesti hlavy, poruchy vědomí jak kvalitativní, kvantitativní až může upadnout do bezvědomí a vyvinout se v ostatní komplikace edému mozku. 25 U pacientů s poruchou vědomí pravidelně kontrolujeme hladinu minerálu v krvi, velikost a reakci zornic (vždy musíme myslet, zda nebyl podán atropin). 21 Srov. Sulková Sylvie a kolektiv, Hemodialýza s.256 22 Srov. Novák Ivan, Matějovič Martin, Černý Vladimír, a kol., Akutní selhání ledvin a eliminační techniky v intenzivní péči s. 125 23 Parrillo E. Joseph, Dellinger R. Phillip, Critical care medicine: principles of diagnostic and management in the adult s. 417 24 Srov. Teplan Vladimír a kol., Praktická nefrologie s. 345 25 Srov. Novák Ivan, Matějovič Martin, Černý Vladimír, a kol., Akutní selhání ledvin a eliminační techniky v intenzivní péči s. 131 12

Vznik disekvilibračního syndromu je hypoteticky vysvětlován rychlým odstraněním solutů z krve obzvláště při jejich vysokých koncentracích. Nejrizikovější jsou často považování pacienti s vysokou hladinou urey (vyšší než 60mmol/l), nemocní vyššího věku a pacienti s výraznou metabolickou acidózou před zahájením IHD. 26 Dá se říct, že mírné disekvilibrium projevující se drobnou nevolností, bolestí hlavy provází každou dialýzu. Při výrazném disekvilibriu kdy se klinické známky projevují výrazněji, je nutné zvolit proceduru s pomalým krevním průtokem (prodlouženou nízkoučinnou dialýzu) nebo přejít na kontinuální proceduru, že čím je větší osmolarita plasmy nebo hladina urey tím musíme dbát větší opatrnosti. 27 2.4 Svalové křeče Křeče nejčastěji postihují dolní končetiny, výjimečně mohou bývat generalizované. 28 Nejčastější příčina svalových křečí bývá náhlá kontrakce objemu extracelulární tekutiny a ta vede k hypoperfuzi a ischemii tkání. Ke křečím dochází většinou při poklesu TK během vysoké ultrafiltrace. Dalším vyvolávacím momentem může být nízká hladina sodíku v dialyzačním roztoku ze současnou hyponatrémií. Léčba spočívá v podání roztoku glukózy a koncentrovaného natria (např. 10% NaCl) intravenózní infůzí. 29 2.5 Horečka Vyskytovala se při dialýze v dřívějších dobách, kdy bývaly konstrukčně nedokonalé a nepřijatelné dialyzátory. V dnešní době je při vzestupu teploty nutno myslet, že napojení cévního přístupu je branou vzniku infekce. 30 Možnou příčinou vzestupu teploty dialyzovaného pacienta může být vysoká teplota dialyzačního roztoku. Rovněž je nutno myslet na možný podíl primárního onemocnění a vzniku celkové infekce až sepse. 31 Při vzniku horečky u dialyzovaného pacienta mohou být podávány antipyretika dle ordinace lékaře popř. je možno upravit nastavení teploty ohřívače substitučního roztoku na přístroji, pokud to terapie umožňuje. Nastavení teploty ohřívače patří k základním parametrům, které se zadávají při zahájení terapie. 26 Srov. Teplan Vladimír a kol., Praktická nefrologie s. 395 27 Srov. Sulková Sylvie a kolektiv, Hemodialýza s. 262 28 Srov. Teplan Vladimír a kol., Praktická nefrologie s. 294 29 Srov. Sulková Sylvie a kolektiv, Hemodialýza s. 257-258 30 Srov. Sulková Sylvie a kolektiv, Hemodialýza s. 260 31 Srov. Teplan Vladimír a kol., Praktická nefrologie s. 395-396 13

2.6 Krvácení Nemocní s akutním ale i chronickým selháním ledvin mohou mít uremickou poruchu homeostázy. Při akutním selhání ledvin může být přítomna i diseminovaná intravaskulární koagulopatie, poruchy jater a jiné poruchy související s vyšším rizikem krvácení. Bývá u nich zahajována dialýza, kde se předpokládá zvýšený sklon ke krvácení. Proto bývá krvácení při mimotělním oběhu relativně častým problémem, projevujícím se zvýšeným krvácením v piších po jehlách, u pacientů s respirační poruchou se zajištěnými dýchacími cestami může dojít k hemoptýze. V nejzávažnějších případech může vzniknout i krvácení do CNS. Při zvýšeném riziku krvácení musí být opatrně vedena antikoagulační terapie za pravidelné kontroly koagulačních hodnot v krvi pacienta např. Quickův test, fibrinogen a antitrombin III, popřípadě doplnění krevního objemu a podání specifických koagulačních faktorů. 32 2.7 Arytmie Arytmie při dialýze se v akutní péči vyskytují poměrně často. Přicházejí zejména u pacientů léčených antiarytmiky, kdy při dialýze dochází k eliminaci léčiv z oběhu pacienta. Nejčastější arytmii bývá fibrilace síní (FISI), supraventrikulární tachykardie a sinusová tachykardie. Preventivně se snažíme za pravidelné laboratorní kontroly minimalizovat rychlé změny elektrolytů, které také mohou být příčinou vzniku poruch rytmu. Na moderních pracovištích je možnost okamžité kontroly u lůžka pacienta v tzv. bet-side analyzátorech viz dále. Zároveň je snaha o omezení hypotenze, která také může vést k rozvoji arytmií. 33 Při vzniku arytmie předpokládáme podání antiarytmik a roztoků elektrolytů k nápravě iontové dysbalance. 2.8 Hemolýza krve Tato komplikace může vzniknout po průchodu krevní pumpou, kde dochází k drcení erytrocytů, nevhodně zvoleným dialyzačním roztokem, nebo bývá dialyzační roztok ohřátý na příliš vysokou teplotu. 34 Závažnost komplikací je dána velikostí hemolýzy, při které je pacient ohrožen na životě hyperkalémií a poklesem hemoglobinu (anemií). Při hemolýze se musí okamžitě přerušit léčebná procedura zastavením krevní pumpy, kontrolou mineralogramu a krevního obrazu. Hemolýza se projevuje bolestí v zádech, těžkostí na prsou a zkrácením dechu, 32 Srov. Teplan Vladimír a kol., Praktická nefrologie s. 293 33 Srov. Sulková Sylvie a kolektiv, Hemodialýza s. 259 34 Srov. Teplan Vladimír a kol., Praktická nefrologie s. 319 14

v nejhorším případě až šokovým stavem. Rozpoznání není těžké, protože barva krve za dialyzačním filtrem ve venózním setu má lakový vzhled a barvou se liší od arteriálního setu. 35 2.9 Zástava oběhu Nejvážnější komplikací při hemodialýze je zástava oběhu. Akutně dialyzovaní pacienti na ICU mívají často mnoho přidružených onemocnění a proto musí sestra vždy být připravena na tuto situaci. 36 Srdeční zástava se projevuje změnou rytmu při monitoraci na pacientském monitoru, kdy až v 80% bývá způsobena akutním infarktem myokardu, iontovou dysbalancí nebo vzduchovou embolií. Dýchání může dále přetrvávat, než přejde v jednotlivé terminální dechy, ale u pacientů na řízené ventilaci nedojde k vymizení dechových pohybů. Dále možnou příčinou může být náhlá ztráta kolujícího objemu krve. V tomto případě musí být zahájena neodkladná resuscitace a přivolán lékař, který rozhoduje o dalším postupu. 37 Vždy je ukončena IHD a další volbou bývá šetrnější procedura. 35 Srov. Sulková Sylvie a kolektiv, Hemodialýza s. 261 36 Srov. Teplan Vladimír a kol., Praktická nefrologie s. 396 37 Srov. Drábková Jarmila, Akutní stavy v první linii s. 137-138 15

3 Úkoly sestry u pacienta na intermitentní hemodialýze 3.1 Příprava dialyzačního přístroje Dialyzační přístroj si připravíme po zavedení dialyzační kanyly a kontroly její polohy RTG snímkem u lůžka pacienta. Po napojení do sítě a zapnutí přístroje se provede automatický test přístroje. Po jeho úspěšném ukončení provedeme osetování přístroje a předplnění okruhu roztokem, který ordinuje lékař. 38 Poté nastavíme požadovaný typ léčby podle ordinace lékaře, připravíme si dialyzační kanylu u pacienta a z ní odtáhneme antikoagulační zátky s min cca 10 ml krve. Poté napojíme červený (arteriální) set na kanylu u pacienta, necháme naplnit dialyzační okruh krví a až pak následuje napojení modrého (venózního) setu k pacientovi. 39 3.2 Sledování pacienta při IHD Monitorování je soubor činností, kterými je sledován zdravotní stav pacienta, kdy vlastní monitorace není léčbou, ale sběrem informací díky kterým můžeme zareagovat adekvátní léčbou. V intenzivní péči má zkušenost pracovníku a kvalita sběru informací zásadní vliv na zdravotní stav pacienta a řešení tím vzniklé situace. K základním povinnostem sestry patří přehled o nastavení alarmových mezí u pacientského monitoru. Monitorování elektrokardiogramu (EKG) Slouží ke kontinuálnímu sledování elektrické srdeční aktivity a představuje jednu ze základních monitorovacích technik na jednotce intenzivní péči. Pro monitorování se dnes standardně využívá tří- nebo pěti-svodového EKG, kdy se na monitoru snažíme volit záznam odpovídající II. svodu. Monitorace EKG slouží k sledování srdeční frekvence a srdečního rytmu, odhalování poruch srdečního rytmu až srdeční zástavy. Při jakékoliv změně musí být vždy informován lékař, který rozhoduje o dalším postupu. 40 Monitorování tlaku krve Sledování neinvazivního krevního tlaku (NIBP) je nejjednodušší a základní metodou monitorace pacienta, který nás informuje o fungování kardiovaskulárního systému. 41 V intenzivní medicíně využíváme automatické měření pomocí pacientského monitoru. Sestra 38 Srov. http://www.akutne.cz/res/publikace/02-akutni-renalni-selhani.pdf 39 Srov. Sulková Sylvie a kolektiv, Hemodialýza s. 224-225 40 Srov. Ševčík Pavel, Černý Vladimír, Vítovec Jiří et al., Intenzivní medicína s.19-20 41 Srov. Anesteziologie a intenzivní medicína 2014, 25, č.3, s. 222 16

uloží měřící manžetu na končetinu a sleduje naměřenou hodnotu. Při nesprávně zvolené velikosti manžety se mohou vyskytnout falešné hodnoty krevního tlaku. Při nízké periferní pulzaci nebo výskytu arytmií se monitorace krevního tlaku může stát neobjektivní nebo nedostačující, proto je nutné přistoupit k měření invazivního tlaku krve. 42 Sledování invazivního tlaku krve (IBP) nám zaručuje trvalou kontrolu tepové křivky, odhad tepového objemu a odběr krevních vzorků. K monitoraci IBP přistupujeme u pacientů oběhově nestabilních, nebo kde je předpokládaný opakovaný odběr arteriální krve. 43 Podstatou měření IBP je zavedení katétru do arterie, kde je převodníkem tlak krve změněn na elektrický signál, který je následně zobrazen na pacientském monitoru v grafické a číselné formě. 44 Nejčastěji volíme a. radialis nebo a. brachialis. Při monitoraci IBP musíme velmi pozorně sledovat polohu končetiny a převodního systému aby se předcházelo chybám v měření a tím i zkreslené interpretaci naměřených hodnot. 45 Sledování laboratorních hodnot v intenzivní péči při IHD Význam kontroly laboratorních hodnot v intenzivní péči při probíhající hemodialýze je značný a výsledek častokrát potřebujeme vědět co nejrychleji. Rychlost bývá podřízena určité posloupnosti a určité kroky nejdou urychlit. V moderní medicíně jsou ICU často vybaveny přístroji na point-of-care-testing (POCT), kdy si proškolená sestra může klíčová vyšetření provádět přímo u lůžka pacienta a tím urychlit získání klíčových hodnot. 46 U dialyzovaných pacientů nejčastěji sledujeme hodnoty acidobazické rovnováhy (ABR) z venózního setu extrakoporálního oběhu, arteriální ABR, ionizované kalcium, mineralogram a koagulace nebo dle ordinace lékaře. Sledování stavu vědomí v intenzivní péči Akutní IHD je prováděna v rámci intenzivní péče od pacientů při vědomí až po pacienty v hlubokém kómatu. V rámci procedury může dojít k náhlému rozvoji komplikací a tím i náhlé změně vědomí a proto musíme pacienta pravidelně sledovat a kontrolovat každou změnu. Stupeň poruchy vědomí často hodnotíme pomocí Glasgow Coma Scale (GCS). Tato 42 Srov. Handl Zdeněk, Monitorování pacientů v anesteziologii, resuscitaci a intenzivní péči vybrané kapitoly s. 60-65 43 Srov. Ševčík Pavel, Černý Vladimír, Vítovec Jiří et al., Intenzivní medicína s.22 44 Srov. Kapounová Gabriela, Ošetřovatelství v intenzivní péči s.36 45 Srov. Handl Zdeněk, Monitorování pacientů v anesteziologii, resuscitaci a intenzivní péči vybrané kapitoly s.23-30 46 Srov. Zadák Zdeněk, Havel Eduard a kol., Intenzivní medicína na principech vnitřního lékařství s. 85-87 17

stupnice vychází z hodnocení třech indikátorů mozkové funkce otevření očí, schopnost slovní komunikace s hybností a odezva na nociceptivní nebo slovní podnět. 47 U sedovaných pacientů v rámci intenzivní péče je často využívána Ramsay Sedation Scale která nás informuje o stupni sedace a aby se zabránilo nedostatečné sedaci nebo přessedaci. 48 3.3 Dokumentace u pacienta na IHD Každý zdravotnický záznam musí vždy obsahovat identifikační štítek pacienta, jméno a příjmení sestry, která provádí příslušný záznam do dokumentace o průběhu dialyzační procedury a zaznamenávající informace o zdravotním stavu během terapie, hodnoty vitálních funkcí, délku zavedení invazivních vstupů a vzhled okolí vstupu dialyzačního katetru. Do dokumentace se zapisuje souhlas pacienta z terapií, pokud jej není možno získat a dialýza je prováděna z vitální indikace provede příslušný záznam lékař. Během terapie do příslušného protokolu o dialyzační proceduře zaznamenáváme příslušné parametry. 49 Příklad protokolu užívaného k eliminační terapii je uveden v příloze č. 2. 3.4 Sledování pacienta po IHD Po ukončení dialyzační procedury je důležité, aby dialyzační kanyla byla správně ošetřena a připravena na další použití. Lékař nebo pověřená sestra provede návrat krve z okruhu dialýzy a sestra provede odpojení setů od pacienta, nejprve arteriální červený a po propláchnutí okruhu fyziologickým roztokem i venózní modrý. Pečlivě asepticky ošetří dialyzační kanylu, provede aplikaci antikoagulačních zátek dle zvyklostí oddělení (nejčastěji používaný je heparin nebo citrát sodný) a vše pečlivě zaznamená do dokumentace. 50 Sestra dále pokračuje v monitoraci vitálních funkcí, celkového stavu pacienta včetně stavu vědomí a změny zaznamenává do dokumentace. Sleduje, zda pacient nekrvácí z okolí invazivních vstupů, neobjeví se hematurie či se nezačne objevovat hemoptýza. Pokračuje v kontrole laboratorních hodnot a plnění ordinací dle lékaře. Při jakékoliv změně ihned informuje lékaře a spolupracuje s ním na jejich nápravě. 47 Srov. Zadák Zdeněk, Havel Eduard a kol., Intenzivní medicína na principech vnitřního lékařství s.108 48 Srov. https://en.wikipedia.org/wiki/sedation 49 Srov. Kapounová Gabriela, Ošetřovatelství v intenzivní péči s. 167-169 50 Srov. Lachmanová Jana, Vše o hemodialýze pro sestry s. 39-43 18

4 Cíle práce a očekávané výsledky Cíl 1 : Zmapovat hemodynamickou stabilitu u pacienta, který je na akutně intermitentně hemodialyzován (IHD). Očekávaný výsledek 1 : Předpokládám, že u více jak 50 % pacientů reaguje na IHD změnou krevního tlaku. Očekávaný výsledek 2 : Předpokládám, že více jak 75 % pacientů nebude reagovat na IHD změnou tepové frekvence. Očekávaný výsledek 3 : Předpokládám, že u více jak 50 % pacientů na IHD dojde k farmakologické intervenci nebo bolusovému podání tekutin. Cíl 2 : Zjistit, zda jsou opakované dialýzy snášeny lépe než první dialýza. Očekávaný výsledek 4: Předpokládám, že více jak 50 % pacientů se při opakované IHD nevyskytne změna tlaku krve, tepové frekvence a nebude třeba farmakologická intervence. 19

5 Metodika práce Pro získání dat k mé bakalářské práci jsem zvolil kvantitativní metodu sběru dat. Jednalo se o metodu retrospektivního studia dokumentů u pacientů hospitalizovaných na Anesteziologicko-resuscitační klinice ve Fakultní nemocnici u svaté Anny, u kterých v roce 2014 provedena akutní intermitentní hemodialýza. Studiu dokumentů jsem se věnoval od června do září 2015. Celkově jsem prostudoval dokumentaci 34 pacientů, u kterých bylo provedeno celkem 97 akutních IHD. Informace jsem zaznamenával do záznamového archu, který byl vytvořen pro tyto účely a ten byl rozdělen na několik částí. Sledované parametry přikládám v příloze č. 3. Originál tabulky je k nahlédnutí na vyžádání. V první části byly zaznamenány identifikační, přijímací údaje pacientů, diagnóza, oborové zařazení, zda byli před příjmem na ARK intermitentně dialyzování jak chronicky tak i akutně v rámci hospitalizace a přežití pacientů v rámci ARK i nemocnice. V druhé části jsem se zaměřil na počet procedur, délku prováděné terapie, průtok krve (blood flow), změnu dialyzačních parametrů, bolus tekutin, lékovou intervenci formou vazopresorů, změnu srdeční frekvence a zda opakované dialýzy byli snášeny lépe než první provedená procedura. Všechny získané výsledky jsou vyjádřeny písemně a pro lepší orientaci znázorněny pomocí tabulek a grafů. V tabulkách jsou výsledná data zapsána pomocí absolutních (n) a relativních četností (%). 20

6 Výsledky výzkumu Položka č. 1 Tabulka č. 1 Pohlaví pacientů Pohlaví pacientů Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Muži 26 76 Ženy 8 24 Celkem 34 100 Soubor pacientů, kteří u kterých byla provedena akutní intermitentní dialýza, tvořilo 26 mužů (76 %) a 8 žen (24 %). Graf č. 1 Pohlaví pacientů Pohlaví pacientů ženy 8 muži 26 0 5 10 15 20 25 30 21

Položka č. 2 Tabulka č. 2 Diagnóza Diagnóza Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Polytrauma 0 0 Interní 20 59 Chirurgická 14 41 Celkem 34 100 Nejčastěji byli pacineti dialyzování s interní diagnózou (59 %), následovanou chirurgickou diagnózou (41 %). Polytrauamtizovaný pacient nebyl dialyzován žádný (0 %). Graf č. 2 Typ diagnózy Typ diagnózy polytrauma 0 chirurgická 14 interní 20 0 5 10 15 20 25 Položka č. 3 Tabulka č. 3 Chronická IHD Chronická IHD Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Ano 14 41 Ne 20 59 Celkem 34 100 Tento údaj nás informoval, zdali akutně dialyzování pacienti byli léčeni v rámci chronického dialyzačního programu, kde 14 pacientů (41 %) tuto dialýzou bylo léčeno a 20 pacientů (59 %) bylo touto terapií léčeno poprvé. 22

Graf č. 3 Chronická IHD Chronická IHD ne 20 ano 14 0 5 10 15 20 25 Položka č. 4 Tabulka č. 4 IHD před příjmem na ICU IHD před příjmem na ICU Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Ano 11 32 Ne 23 68 Celkem 34 100 Tabulka č. nás informuje o provedení akutní IHD před příjmem na ARK jak v rámci Fakultní nemocnici U svaté Anny tak i pokud byl pacienti dialyzován v jiném zdravotnickém zařízení. U 11 pacientů (32 %) byla provedena akutní IHD před příjmem u 23 pacientů (68 %) nikoliv. 23

Graf č. 4 IHD před příjmem na ICU IHD před přijmem na ICU ne 23 ano 11 0 5 10 15 20 25 Položka č. 5 Tabulka č. 5 Přežití pacienta Přežití pacienta Na ARK V nemocnici Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Ano 21 62 16 76 Ne 13 38 5 24 Celkem 34 100 21 100 Mortalita činila 13 pacientů (38 %), v rámci hospitalizace v nemocnici od překladu z ARK na jiné oddělení zemřelo z celkového počtu 21 pacientů 5 (24 %). Graf č. 5 Přežití pacienta Přežití pacienta Hospital 5 16 ICU 13 21 0 5 10 15 20 25 Ne Ano 24

Položka č. 6 Tabulka č. 6 Počet dialýz Počet dialýz Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) 1x 15 47 2x 8 20 3x 2 6 4x 1 3 5x 2 6 6x 0 0 7x 3 9 8x 1 3 9x 2 6 Celkem 34 100 V 15 případech (47 %) byla IHD u pacienta použita pouze jednou což byl nejčastěji způsob. U sedmi pacientů (20 %) byla dialýza opakována dvakrát. U dvou pacientů (6 %) byla dialýza užita třikrát, pětkrát a devětkrát. U třech pacientů (9 %) jsme zaznamenaly dialýzu sedmkrát. Pouze ve dvou případech (3 %) byla dialýza provedena čtyřikrát a devětkrát. Šestkrát nebyl dialyzován žádný pacient (0 %). Graf č. 6 Počet dialýz Počet dialýz 9x 8x 7x 6x 5x 4x 3x 2x 1x 0 1 1 2 2 2 3 7 16 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 25

Položka č. 7 Tabulka č. 7 Oběhová podpora před IHD Oběhová podpora před IHD Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Ano 47 48 Ne 50 52 Celkem 97 100 Tabulka č. 8 Oběhová podpora v průběhu IHD Oběhová podpora v průběhu Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) IHD Nasazena oběhová podpora 6 6 Zvýšena dávka 22 23 Snížena dávka 17 17 Dávka beze změny 52 54 Celkem 97 100 Tabulka č. 9 Oběhová podpora 2 hodiny po IHD Oběhová podpora 2 hodiny po Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) IHD Zvýšena dávka 4 4 Snížená dávka 29 30 Dávka beze změny 52 54 Oběhová podpora EX 12 12 Celkem 97 100 V 47 případech (48 %) byla oběhová podpora nasazena před započetím IHD a v 50 případech (50 %) nikoliv. V průběhu IHD byla v 52 případech (54 %) oběhová podpora ponechána na stejné dávce jako byla nasazena před započetím procedury, v 22 případech (23 %) bylo nutné oběhovou podporu navýšit, v 17 případech (17 %) byla dávka snížena a v šesti případech (6 %) bylo nutné začít z oběhovou podporou. Dvě hodiny po ukončení procedury byla oběhová podpora v 52 případech (54 %) ponechána beze změn, v 29 případech (30 %) došlo ke snížení, v 12 případech (12 %) byla oběhová podpora vysazena úplně a u čtyř případů (4 %) bylo nutné podporu navýšit. 26

Graf č. 7 Oběhová podpora Oběhová podpora NRA před IHD 47 50 NRA v průběhu IHD 0 6 17 22 52 NRA 2hod po IHD 0 4 12 29 52 0 10 20 30 40 50 60 Beze změny Snížení Zvýšení EX Nasazeny ne ano Položka č. 8 Tabulka č. 10 Průtok krve Průtok krve ml/min Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) 150 6 6 200 74 76 250 17 18 Celkem 97 100 Průtok krve při IHD byl nejčastěji 200 ml/min a to v 74 případech (76 %), v 17 případech (18 %) byl průtok krve 250 ml/min, a v šesti případech (6 %) byl průtok 150 ml/min. 27

Graf č. 8 Průtok krve Průtok krve 250 ml/min 17 200 ml/min 74 150 ml/min 6 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Položka č. 9 Tabulka č. 11 Bolus tekutin Bolus tekutin Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Ano 8 8 Ne 89 92 Celkem 97 100 V 89 případech (92 %) nebylo třeba bolusově podat tekutiny, v osmi případech (8 %) bylo nutné podat bolus tekutin. Graf č. 9 Bolus tekutin Bolus tekutin ne 89 ano 8 0 20 40 60 80 100 28

Položka č. 10 Tabulka č. 12 Změna tepové frekvence při IHD Změna TF Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Asystolie 1 1 Komorová fibrilace 1 1 Tachykardie 4 4 Ne 92 94 Celkem 97 100 Během IHD nedošlo v 92 případech (94 %) ke změně tepové frekvence, v 4 případech (4 %) reagovali pacienti na IHD tachykardií, v jednom případě (1 %) došlo k výskytu komorové fibrilace a pacient byl defibrilován. V jediném případě (1 %) došlo k asystolii. Graf č. 10 Změna tepové frekvence při IHD Změna srdeční frekvence při IHD ne 92 Asystolie 1 Komorová fibrilace 1 Tachykardie 4 0 20 40 60 80 100 Položka č. 11 Tabulka č. 13 Vývoj středního arteriálního tlaku v průběhu IHD MAP Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) pokles pod 39 mmhg 1 1 40-74 mmhg 63 65 75-99 mmhg 24 25 nad 100 mmhg 9 9 Celkem 97 100 29

V průběhu terapie došlo v jediném případě (1 %) k poklesu MAP pod hranici 39 mmhg, v 63 případech (65 %) se MAP pohyboval v rozmezí 40 74 mmhg, v 24 případech (25 %) byl MAP 75 99 mmhg a v devíti případech (9 %) došlo k růstu MAP na hranici 100 mmhg. Graf č. 11 Vývoj MAP v průběhu IHD Vývoj MAP v průběhu IHD nad 100 mmhg 75-99 mmhg 40-74 mmhg pokles pod 39 mmhg 0 10 20 30 40 50 60 70 Položka č. 12 Tabulka č. 14 Oběhová podpora při opakovaných IHD Oběhová podpora při Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) opakovaných IHD Nutná oběhová podpora 6 32 Bez oběhové podpory 4 21 Snížena oběhová podpora 9 47 Celkem 19 100 U 19 pacientů byla IHD prováděna více než jednou. U čtyř pacientů (21 %) nebyla nasazena oběhová podpora ani při jedné IHD, v devíti případech (47 %) byla oběhová podpora při opakovaných dialýzách nasazena v nižších dávkách, nebo vůbec a u šesti pacientů (32 %) byla oběhová podpora při každé IHD. 30

Graf č. 12 Oběhová podpora při opakovaných IHD Oběhová podpora při opakovaných IHD Snížena oběhová podpora 9 Bez oběhové podpory 4 Nutná oběhová podpora 6 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Položka č. 13 Tabulka č. 15 Vývoj oběhové podpory při opakovaných IHD Vývoj oběhové podpory při opakovaných IHD Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) 1 13 29 2 11 25 3 9 20 4 6 13 5 5 11 6 1 2 7 0 0 8 0 0 9 0 0 Celkem 45 100 Tento graf nás informuje o nutnosti oběhové podpory u každé další opakované terapie, kdy při první dialýze byla oběhové podpora nasazena v 13 případech (29 %), při druhé dialýze byla vyžadována v 11 případech (25 %), při třetí dialýze v 9 případech (20 %), při čtvrté v 6 případech (13 %), při páté dialýze v 5 případech (11 %), při šesté dialýze byla oběhová podpora nasazena jednou (2 %). Při sedmé, osmé a deváté dialýze nebyla nasazena oběhová podpora vůbec (0 %). 31

Opakovaná dialýza Graf č. 13 Vývoj oběhové podpory při opakovaných IHD Oběhová podpora během opakovaných IHD 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0 0 1 5 6 9 11 13 0 2 4 6 8 10 12 14 Oběhová podpora Tabulka č. 16 Vývoj oběhové podpory 2 hodiny po opakovaných IHD Vývoj oběhové podpory 2 hodiny po opakovaných IHD Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) 1 11 31 2 10 29 3 6 17 4 4 11 5 3 9 6 1 3 7 0 0 8 0 0 9 0 0 Celkem 35 100 Tento graf nás informuje o nutnosti oběhové podpory 2 hodiny po ukončení při opakovaných procedurách. Při první dialýze byla oběhová podpora použita v 11 případech (31 %), při druhé dialýze v 10 případech (29 %), při třetí dialýze v 6 případech (17 %), při čtvrté dialýze ve 4 případech (11 %), při páté dialýze ve 3 případech (9 %), při šesté dialýze byla oběhová podpora nasazena jedenkrát (3 %). Při sedmé, osmé a deváté dialýze nebyla nasazena oběhová podpora vůbec (0 %). 32

Opakovaná dialýza Graf č. 14 Vývoj oběhové podpory 2 hodiny po opakovaných IHD Oběhová podpora 2 hodiny po opakovaných IHD 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 2 4 6 8 10 12 Oběhová podpora Položka č. 14 Tabulka č. 17 Změna parametrů během terapie Změna parametrů v průběhu terapie Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Ano 26 27 Ne 71 73 Celkem 97 100 V průběhu dialýzy došlo v 26 případech (27 %) ke změně parametrů a v 71 případech (73 %) nebyla terapie upravována vůbec. Graf č. 15 Změna parametrů v průběhu terapie Změna parametrů v průběhu terapie ne 71 ano 26 0 10 20 30 40 50 60 70 80 33

Tabulka č. 18 Důvod změny parametrů v průběhu terapie Důvod změny parametrů v průběhu terapie Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Změna antikoagulace 9 35 Změna ultrafiltrace 7 27 Ostatní 10 38 Celkem 26 100 Při dialýze byla procedura upravena v 26 případech (100 %), kdy v 9 případech (35 %) došlo k úpravě antikoagulační terapie, v 7 případech (27 %) bylo nutné upravit ultrafiltraci a v 10 případech (38 %) bylo přistoupeno k různám změnám terapie (odjezd pacienta na sál, přechod na kontinuální terapii, resuscitace, předčasné ukončení atd.) Graf č. 16 Důvod změny parametrů v průběhu terapie Důvod změny parametrů v průběhu terapie ostatní 10 změna UF 7 změna antikoagulace 9 0 2 4 6 8 10 12 34

7 Diskuze V mé bakalářské práci jsem se zaměřil na problematiku akutních komplikací pacientů, u kterých byla v rámci intenzivní péče prováděna akutní intermitentní hemodialýza. Při vyhledávání odborné literatury jsem zjistil, že intermitentní metody při akutní eliminaci škodlivých látek z organismu jsou popisovány často jen okrajově a převážná část se primárně soustředí na chronicky dialyzované pacienty a v oblasti intenzivní péče se zaměřují na kontinuální metody očišťování krve, které jsou díky nízkému průtoku krve a pomalejší eliminaci šetrnější. Intermitentní metody jsou náročnější na oběhový systém a často je v akutní péči nutno přistoupit k lékové intervenci a proto jsem se rozhodl zaměřit se na tuto oblast v mé práci. V empirické části mé práce jsem se zabýval analýzou získaných dat u akutně intermitentně dialyzovaných pacientů na ARK Fakultní nemocnice u svaté Anny v roce 2014. Sběr dat probíhal v období červen až září 2015 a informace jsem zapisoval do záznamového archu, vytvořeného právě pro tyto účely. Záznamový arch se skládal z několika částí, které byly poté rozděleny na položky, kde jsem zjišťoval základní informace o pacientech (věk, typ diagnózy), zda byli chronicky dialyzováni, použita intermitentní dialýza před příjmem na ARK, počet dialýz, průtok krve, důvody úpravy dialyzační procedury a nutnou oběhovou podporu během terapie. Tyto parametry byly vybrány proto, že mohou mít vliv na hemodynamiku pacienta svou krátkou dobou trvání, vysokému průtoku krve dialyzačním okruhem a velkým ztrátám tekutin. V následující části zhodnotím výsledky mého šetření. Převážnou většinu dialyzovaných pacientů tvořily muži 76 %. Nejčastější byli dialyzováni pacienti s interní diagnózou 59 %, kdy pacient přijatý jako polytrauma nebyl dialyzován žádný. Intermitentní dialýza byla poprvé použita u více než poloviny pacientů (59 %), a většina pacientů byla dialyzována na ARK poprvé 68 %. Vzhledem k tomu že na ARK se pacienti často dostávají v kritickém stavu očekával jsem, že prvních dialýz bude aspoň 80 %. Mortalita pacientů na ARK činila 38 %, kdy ve většině případů šlo o pacienty s mnoha přidruženými chorobami, nebo byli přijati po kardiopulmonální resuscitaci (KPR), po které jsou tito pacienti vzhledem k selhání oběhu a nízké perfůzi orgánů v tomto případě ledvin náchylní k ARF. Mortalita byla v souladu z literaturou v která jsou bohužel zohledňováni i pacienti s chronickým selháním ledvin. 51 Mortalita pacientů následně předaných na další oddělení fakultní nemocnice činila 24 %. Nejčastěji byla dialýza provedena pouze jednou a to v 16 případech 47 % a maximální počet opakování byl 9 dialýz a to u dvou pacientů (podrobné výsledky viz strana 25). 51 Srov. http://cjasn.asnjournals.org/content/4/5/891.full 35

Oběhová podpora před zahájením dialýzy byla použita u poloviny pacientů (48 %), což může vypadat jako nízké procento, ale vzhledem k tomu, že se jednalo o pacienty v kritickém stavu byla u nich použita oběhová podpora už před započetím IHD, během dialýzy u více jak poloviny byla oběhová podpora ponechána na stejné dávce 54 % nasazena byla pouze v šesti případech (6 %) k zvýšení dávky bylo nutno přistoupit v 22 případech (23 %). Po ukončení dialýzy byla dávka ponechána beze změn v 52 případech, což je polovina a myslím si, že je to dáno rychlou ztrátou tekutin a v organismu nedošlo ke kompenzaci, kde k snížení dávky došlo v 29 případech, v čtyřech případech dokonce došlo k navýšení oběhové podpory a v 12 případech došlo k vysazení. K bolusu tekutin v průběhu terapie došlo pouze v osmi případech. Bolus tekutin nebyl volen z důvodu zatížení oběhu a také je často cílem IHD snaha o odstranění tekutin, proto byla podpora oběhu volena formou katecholaminu. Průtok krve se v průběhu procedury nejčastěji držel na 200 ml/min, což nemělo zásadní vliv na hemodynamiku dialyzovaného pacienta. U 92 pacientů nedošlo v průběhu procedury ke změně tepové frekvence, kdy 4 pacienti reagovali na dialýzu tachykardií. V jednom případě došlo ke komorové tachykardii, u které byla provedená úspěšná defibrilace a jedenkrát došlo k asystolii která byla vyřešena úspěšnou resuscitací. Pacient, který byl postižen nejvážnější komplikací (zástavou oběhu a následné KPR) se úspěšně vyléčil a opustil nemocnici. U dialyzovaných pacientů jsem sledoval vývoj středního arteriálního tlaku a v průběhu 63 procedur nedošlo k výraznému výkyvu a tlak se držel na hodnotách 40-74 mmhg. U 19 pacientů byla dialýza provedena více než jednou a v 9 případech byla každá další dialýza snášena lépe. Celkem bylo provedeno 45 opakovaných dialýz, kdy v průběhu terapie byla oběhová podpora nejčastěji použita při prvním opakování (29 %). S každým dalším opakováním docházelo k lepší toleranci procedury a při 7 9 dialýze nebyla použita oběhová podpora vůbec. Dvě hodiny po ukončení dialýzy byla nutnost oběhové podpory obdobná se situací při terapii a oběhová podpora byla nejčastěji nasazena při první proceduře (31 %). Při proceduře 7 9 nebyla také oběhové podpora použita vůbec. Při porovnáním s literaturou jsem zjistil nižší míru komplikací. 52 K změně parametrů nebylo nutno přistoupit při 71 procedurách. V 26 případech bylo nutné upravit parametry terapie, kdy tento zásah nejčastěji tvořila úprava koagulace (35 %), následovaná úpravou ultrafiltrace (27 %). Ostatní důvody změny parametrů terapie byli různé a nesouvisely akutními komplikacemi. Ostatní komplikace mohou vzniknout v průběhu 52 [BMC Nephrol] 2010 Nov 25; Vol. 11, pp. 32. Date of Electronic Publication: 2010 Nov 25 36

terapie a nemusí být způsobeny ve smyslu zhoršení stavu ale z důvodu prováděné léčebné péče. V mé práci jsem si stanovil dva cíle a čtyři očekávané výsledky, které budou dále diskutovány. Prvním cílem mé práce bylo zmapovat hemodynamickou nestabilitu pacientů, kteří byli akutně intermitentně hemodialyzováni. První očekávaným výsledkem bylo, že více jak 50 % pacientů bude reagovat na IHD změnou tlaku krve. Toto hodnocení jsem prováděl sledováním středního arteriálního tlaku v průběhu IHD, kdy při 63 terapiích se tlak pohyboval v rozmezí 40 74 mmhg což je rozmezí které se snažíme dodržovat pro dobrou perfůzi tkání. Výsledný počet tvořilo 65 % a tím se můj očekávaný výsledek č. 1 potvrdil. V druhém očekávaném výsledku jsem předpokládal, že více jak 75 % pacientů nebude reagovat na IHD změnou tepové frekvence. Do záznamového archu jsem zadával tepové frekvenci před zahájením IHD a maximální hodnotu TF která byla v průběhu terapie zaznamenána. Při srovnání těchto dvou hodnot nedošlo v 92 případech k výraznému nárůstu nebo poklesu srdeční frekvence, což mi tvořilo 94 % a tím se můj očekávaný výsledek č. 2 potvrdil. V třetím očekávaném výsledku jsem předpokládal, že u více jak 50 % pacientů dojde k lékové intervenci nebo bolusovému podání tekutin. Tato položka se skládala ze dvou částí kde bolusové podání tekutin bylo zapotřebí pouze v osmi případech a to tvořilo 8 %. Druhá část se skládala ze sledování, zda nebylo zapotřebí lékové intervence v podobě katecholaminů. Vycházel jsem z faktu, zda byla oběhová podpora již nasazena před zahájením procedury a sledoval jsem, jestli při průběhu procedury byla dávka upravena ve smyslu zvýšení/snížení a nebo nasazena. Pokud byla dávka ponechána beze změn nebylo bráno v potaz protože tím nedošlo k intervenci. Při průběhu IHD došlo ke zvýšení dávky v 23 % případech, snížení dávky v 17 % případech a nasazena byla oběhová podpora v 6 % případech. Po sečtení získaných údajů jsem zjistil, že v 54 % případů došlo k lékové intervenci a tím se můj očekávaný výsledek č. 3 potvrdil. Druhým cílem mé práce bylo zjistit, zda opakované IHD budou snášeny lépe než první dialýza. Očekával jsem, že více jak 50 % pacientů bude opakované dialýzy snášet lépe. Celkem bylo dialyzováno 34 pacientů, u kterých proběhlo 97 dialýz. Více než jednou byla provedena u 19 pacientů, u kterých bylo provedeno 82 dialýz. U první dialýzy byla oběhová podpora použita v 29 %. Výskyt oběhové podpory při opakovaných dialýzách byla nižší, a u 6 37

pacientů, kterým byla dialýza provedena nejčastěji již nebyla nasazena vůbec. Tímto se mi očekávaný výsledek č. 4 potvrdil. Práce o akutních komplikacích při IHD mi velmi pomohla zhodnotit míru komplikací a poznatky vyplívající z mého šetření se shodují ze zkušeností z mé dosavadní praxe, kdy pacienti z ARF kteří byli dialýzovaní poprvé reagovaly často hypotenzí a bylo nutno nasadit katecholaminy. Dále bylo zajímavé sledovat, jak každá další dialýza byla snášena lépe a kdy u posledních prováděných dialýz nebyla zapotřebí žádná oběhová podpora. Dle mého názoru to souviselo do jisté míry i s tím, že s delším odstupem od první procedury došlo ke zlepšení zdravotního stavu pacienta a přizpůsobení se organismu na zátěž, kterou je elimininační terapie. Moje práce se mi velmi dobře zpracovávala a sběr dat probíhal velmi dobře díky pečlivému a přesnému zaznamenávání zdravotního personálu na ARK. Pokud bych měl možnost opětovného zpracování mé práce rozšířil bych sledované parametry o pečlivější sledování důvodů předčasného ukončení terapie a z výzkumu bych vynechal chronicky dialyzované pacienty a zaměřil se spíše na ty, u kterých z důvodu ARF byla prováděna procedura úplně poprvé event. by bylo velmi zajímavé provést stopáž zda došlo k úplné nápravě funkce ledvin a tím vyhnutí se chronickému dialyzačnímu programu. Zároveň pokud by byla IHD předčasně ukončena a převedena na kontinuální metodu stálo by za srovnání, jestli kontinuální metoda která je k oběhovému systému pacienta šetrnější má vliv na hemodynamiku a zda došlo k nutnosti lékové intervence. 38

8 Doporučení pro praxi Při zpracování mé práce jsem prostudoval velké množství dokumentace pacientů a nebyly zjištěny žádné nedostatky a na pracovišti, kde byl můj průzkum prováděn. Dokumentace je vedena pečlivě. Na komplikace bylo reagováno okamžitě a ihned byla nasazena katecholaminová podpora a vše probíhalo dle doporučených postupů. Co se týká fakultní nemocnice má personál zřejmě dostatek znalostí a zkušeností při péči o dialyzovaného pacienta a zajímavé by bylo srovnání míry komplikací u dialyzovaných pacientů v okresní nemocnici a způsobu jejich řešení. Ošetřovatelská péče o kriticky nemocného a dialyzovaného pacienta je velmi náročná a proto je nutné, aby se sestry stále vzdělávaly a těmito nasbíranými zkušenostmi přispívaly k včasnému odhalení rizik spojených z probíhající procedurou. Tímto bych chtěl říci, že základní znalosti o fungování dialýzy a způsobu očišťování krve má nezastupitelné místo ve vzdělávání sester intenzivní péče. 39

Závěr Ošetřovatelská péče o kriticky nemocného a dialyzovaného pacienta je velmi náročná. Personál musí nejen jednat podle přísných aseptických kautel při péči o dialyzační kanylu a sledovat zodpovědně změny zdravotního stavu pacienta, ale vzhledem k pokroku v oblasti dialyzačních technik se musí neustále vzdělávat. V průběhu vypracovávání mé práce jsem dospěl k závěru, že akutní intermitentní dialýza je stále nedílnou součásti péče o pacienta v rámci ICU jak při ARF tak i při postižení organismu cizí noxou. Hemodynamická nestabilita, uváděná jako častá komplikace těchto metod se může projevit vždy, je nepředvídatelná a proto je nutné pečlivě sledovat a ošetřovat pacienta a být vždy připraven adekvátně reagovat. V mé práci jsem si stanovil dva cíle a čtyři očekávané výsledky. Dle výsledků mého průzkumného šetření a po interpretaci výsledků považuji svoje cíle za splněné. Při studiu odborné literatury jsem získal mnoho nových poznatků. Cílem mé práce bylo přiblížit ošetřovatelskému personálu rizika možného hemodynamického vývoje u kritického pacienta a nastínit možná rizika komplikací. 40

Anotace Přímení a jméno autora: Instituce: Lukáš Hlaváček Katedra Ošetřovatelství LF MU Název práce: Komplikace při intermitentní hemodialýze na jednotce intenzivní péče Vedoucí práce: PhDr. Olga Suková Počet stran: 50 Počet příloh: 3 Rok obhajoby: 2016 Klíčová slova: komplikace, intermitentní hemodialýza, jednotka intenzivní péče Bakalářská práce se zabývá akutními komplikacemi při intermitentní hemodialýze na jednotce intenzivní péče. Zjišťuje vznik možných komplikací v průběhu procedury a hemodynamickou stabilitu. Teoretická část se zabývá možnými komplikaci a úkoly sestry při péčí o dialyzovaného pacienta. Praktická část vyjadřuje analýzu a intepretaci výsledků u akutně intermitentně dialýzovaných pacientů na Anesteziologicko-resuscitační klinice ve Fakultní nemocnici U svaté Anny. This thesis deals with acute complications during intermittent hemodialysis in the ICU. It identifies the emergence of possible complications during the procedure, and hemodynamic stability. The theoretical part deals with possible complications and responsibilities of nurses in the care of dialyzed patients. The practical part reflects the analysis and interpretation of results in acute intermittent dialysis patients at the Clinic of Anesthesiology and Intensive Care at the University Hospital of St. Anne. 41

Literatura a prameny Anesteziologie a intenzivní medicína 2014, 25, č.3 s. 222 DRÁBKOVÁ Jarmila, Akutní stavy v první linii, Grada 1997, 336 s., ISBN 80-7169-238-7 ELLIOT Doug, AITKEN Leane, Chaboyer Wendy, ACCCN s critical care nursing, 814 s., ISBN 9780729540681 GÓMEZ Carlos, Clinical Intensive Care Medicine, Imperial College Press 2015, 933s. ISBN 987-1-84816-389-8 HANDL Zdeněk, Monitorování pacientů v anesteziologii, resuscitaci a intenzivní péči vybrané kapitoly, IDV PZ 1999, ISBN 80-7013-291-4 KAPOUNOVÁ Gabriela, Ošetřovatelství ISBN 978-80-247-1380-9 v intenzivní péči, Grada 2007, 368 s., KRATOCHVÍL Jiří, Jak citovat, Masarykova univerzita 2014, 70 s., ISBN neuvedeno LACHMANOVÁ Jana, Vše o hemodialýze pro sestry, Galén 2008, 130 s., ISBN 978-80-7262-552-9 Návod k obsluze, multifiltrate, Fresenius Medical Care, Praha 2003 NOVÁK Ivan, MATĚJOVIČ Martin, ČERNÝ Vladimír, a kol., Akutní selhání ledvin a eliminační techniky v intenzivní péči, MAXDORF 2008, 147 s. ISBN 978-80-7345-162-2 NOVÁK Ivan, Manuál CRRT, FRESENIUS MEDICAL CARE Česká republika spol. s.r.o. Praha 2005, 36 s., ISBN neuvedeno PARRILLO E. Joseph, DELLINGER R. Phillip, Critical care medicine: principles of diagnostic and management in the adult, Elsevier 2014, 1512 s., ISBN 978-0-323-08929-6 SULKOVÁ, Sylvie a kolektiv, Hemodialýza, Praha: Maxdorf, 2000. 693 s. 42

ISBN 80-85912- 22-8. ŠEVČÍK Pavel, ČERNÝ Vladimír, VÍTOVEC Jiří et al., Intenzivní medicína, Galén 2003, 422 s., ISBN 80-7262-203-X TEPLAN Vladimír a kol., Praktická nefrologie, Grada 2006, 481 s., ISBN 80-247-1122-2 VIKLICKÝ Ondřej, TESAŘ Vladimír, SULKOVÁ DUSILOVÁ Sylvie, Doporučené postupy a algoritmy v nefrologii, Grada 2010, 192 s., ISBN 978-80-247-3227-5 ZADÁK Zdeněk, HAVEL Eduard a kol., Intenzivní medicína na principech vnitřního lékařství, Grada 2007, 336 s., ISBN 978-80-247-2099-9 metody-nahrady-funkce-ledvin-na-jip/ https://www.mojemedicina.cz/pro-lekare/vzdelavani/knihovna/postgradualni-nefrologie/x-4- http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradualni-medicina/nahrada-funkce-ledvin-u-kritickynemocnych-464721 http:// www.akutne.cz/res/publikace/02-akutni-renalni-selhani.pdf https://www.mojemedicina.cz/pro-lekare/vzdelavani/knihovna/postgradualni-nefrologie/vii-2 citratova-a-jina-antikoagulace-u-nemocnych-s-jaternim-postizenim-na-crrt/ http://cjasn.asnjournals.org/content/4/5/891.full [BMC Nephrol] 2010 Nov 25; Vol. 11, pp. 32. Date of Electronic Publication: 2010 Nov 25 http://www.medicalbuyer.co.in/images/stories/articles/2010/09/the_next_generation_4008s.g if 43

Seznam zkratek ABR acidobazická rovnováha aptt aktivovaný parciální tromboplastinový čas AIM akutní infarkt myokardu AKI acute kidney injury ARF acute renal failure ARK anesteziologicko-resuscitační klinika atd. a tak dále CMP cévní mozková příhoda CNS centrální nervový systém CRRT continual renal replacement therapy DIC diseminovaná intravaskulární koagulopatie DS disekvilibrační syndrom EKG elekrokardiogram FISI fibrilace síní GSC glasgow coma scale IBP invazivní tlak krve ICU intensive care unit IHD intermitentní hemodialýza IM infarkt myokardu IP intenzivní péče LWMH nízkomolekulární heparin MAP střední arteriální tlak např. například NIBP neinvazivní tlak krve POCT point-of-care-testing RRT renal replacement therapy Srov. srovnání TF tepová frekvence TK tlak krve 44

Seznam tabulek Tabulka č. 1 Pohlaví pacientů Tabulka č. 2 Diagnóza Tabulka č. 3 Chronická IHD Tabulka č. 4 IHD před příjmem na ICU Tabulka č. 5 Přežití pacienta Tabulka č. 6 Počet dialýz Tabulka č. 7 Oběhová podpora před IHD Tabulka č. 8 Oběhová podpora v průběhu IHD Tabulka č. 9 Oběhová podpora 2 hodiny po IHD Tabulka č. 10 Průtok krve Tabulka č. 11 Bolus tekutin Tabulka č. 12 Změna tepové frekvence (TF) při IHD Tabulka č. 13 Vývoj středního arteriálního tlaku (MAP) v průběhu IHD Tabulka č. 14 Oběhová podpora při opakovaných IHD Tabulka č. 15 Vývoj oběhové podpory při opakovaných IHD Tabulka č. 16 Vývoj oběhové podpory 2 hodiny po opakovaných IHD Tabulka č. 17 Změna parametrů během terapie Tabulka č. 18 Důvod změny parametrů v průběhu terapie 45

Seznam grafů Graf č. 1 Pohlaví pacientů Graf č. 2 Typ diagnózy Graf č. 3 Chronická IHD Graf č. 4 IHD před příjmem na ICU Graf č. 5 Přežití pacienta Graf č. 6 Počet dialýz Graf č. 7 Oběhová podpora Graf č. 8 Průtok krve Graf č. 9 Bolus tekutin Graf č. 10 Změna tepové frekvence při IHD Graf č. 11 Vývoj MAP v průběhu IHD Graf č. 12 Oběhová podpora při opakovaných IHD Graf č. 13 Vývoj oběhové podpory při opakovaných IHD Graf č. 14 Vývoj oběhové podpory 2 hodiny po opakovaných IHD Graf č. 15 Změna parametrů v průběhu terapie Graf č. 16 Důvod změny parametrů v průběhu terapie 46

Seznam obrázků Obrázek č. 1 Příklady dialyzačních katetrů, s. 7 Seznam příloh Příloha č. 1 Dialyzační přístroj pro intermitentní dialýzu Příloha č. 2 Protokol o průběhu dialyzační procedury Příloha č. 3 Položky záznamového archu Příloha č. 1: Dialyzační přístroj Fresenius 4008S 53 53 http://www.medicalbuyer.co.in/images/stories/articles/2010/09/the_next_generation_4008s.gif 47