Myopatie u koní a jejich diferenciální diagnostika Eva Ludvíková Diagnostika onemocnění svalů je založena na správném získání anamnézy, klinickém vyšetření pacienta a biochemickém vyšetření krve (stanovení aktivity svalových enzymů). Na základě těchto vyšetření můžeme získat podezření na onemocnění svalů. Pro přesnou diagnostiku konkrétní myopatie je nutná biopsie postiženého svalu. Dalším velmi vhodným vyšetřením, zejména u pacientů, kteří mají aktivitu svalových enzymů v normě, je jehlová elektromyografie. Svalové enzymy Kreatinkináza (CK) a aspartátaminotransferáza (AST) jsou intracytoplazmatické enzymy podílející se na energetickém metabolismu svalového vlákna. CK dosahuje nejvyšších hodnot v krevním séru za 4 6 hodin po jednorázovém poškození svalů, její poločas rozpadu je 6 10 hodin. AST dosahuje maxima po jednorázovém poškození svalů za 24 48 hodin a poločas jejího rozpadu je 2 4 dny. Z těchto údajů vyplývá, že CK reaguje na poškození svalových vláken rychleji než AST. Zvyšující se aktivita CK v rozmezí dnů je tedy indikátorem pokračujícího poškození svalových vláken. Pokud poškození svalových vláken již dále nepokračuje, měla by aktivita CK v séru klesat každých 12 24 hodin o 50 %. Pro hodnocení vývoje onemocnění je tedy důležitější dynamika aktivity enzymů CK a AST, než samotná hodnota aktivity získaná při jednom odběru. Elevace AST bez současné elevace CK může být způsobena poškozením jiného orgánového systému (onemocnění jater) nebo se jedná o situaci, kdy aktivita CK již poklesla do fyziologického rozmezí, zatímco aktivita AST je stále ještě zvýšená. Důležité je tedy přihlížet k době, která uplynula mezi objevením se klinických příznaků a odběrem krve. Aktivita svalových enzymů nacházející se v referenčním rozmezí ale nevylučuje myopatii. Ke zvýšení aktivity nemusí docházet například u
myopatií provázených atrofií svalových vláken nebo u lokalizovaných traumat. Určitý diagnostický problém představuje rozdíl mezi statisticky signifikantním a klinicky významným zvýšením aktivity svalových enzymů. K mírnému zvýšení aktivit CK a AST může docházet i u myopatií neurogenního původu (equine motor neuron disease). Příčinou mírného zvýšení aktivity svalových enzymů může být také například zvýšená svalová námaha (transport na kliniku, přetrénování, silné kolikové bolesti spojené s válením koně), opakované intramuskulární aplikace nebo probíhající influenza. Selen a glutathionperoxidáza Pokud máme podezření, že se jedná o nutriční myodegeneraci (hříbata, koně postižení dysfagii) je pro potvrzení diagnózy nutné vyšetření stavu zásobení selenem (stanovení aktivity glutathionperoxidázy (GSH-Px) nebo stanovení koncentrace selenu v plné krvi). Vzorky pro toto vyšetření je nutné odebírat do zkumavek s lithium heparinem. Odběr na EDTA je nevhodný. Referenční hodnoty aktivity GSH-Px jsou specifické pro danou laboratoř. Biopsie svalu Klinické příznaky mnoha myopatií jsou nespecifické. Na základě klinických a biochemických příznaků (elevace CK a AST) můžeme většinou určit jen diagnózu myopatie. Diferenciálně diagnosticky je třeba odlišit některá další onemocnění pohybového aparátu (např. laminitidu), případně neuropatie. Myopatie projevující se atrofii svalů by měly být odlišeny od jiných onemocnění provázených ztrátou hmotnosti. Přesné určení diagnózy je možné jen na základě biopsie svalové tkáně. Pro odběr vzorku lze použít metodu jehlové nebo incizní biopsie. Jehlová biopsie se většinou provádí z m. gluteus medius na spojnici mezi kořenem ocasu a tuber coxae (přibližně na jedné třetině vzdálenosti od tuber coxae). Pro biopsii se používá modifikovaná Bergströmova jehla o vnitřním průměru 6 mm (obr. 1). Nezbytné je vyholení a aseptická příprava místa odběru
spolu se subkutánní aplikací lokálního anestetika. Jehla se zavádí přes krátkou kožní incizi protínající i fascii do hloubky 6-8 cm. Obr. 1. Bergströmova bioptická jehla Vhodným místem pro incizní biopsii jsou svaly m. semimembranosus a semitendinosus v místě nad tuber ischiadicum, 5 cm laterálně od kořene ocasu. Lokální anestetikum se aplikuje jako L-blok. Po oholení, dezinfekci a lokální anestézii se provede 10 cm dlouhá vertikální incize přes kůži a fascii. Po tupé preparaci a elevaci svalového snopce pomocí zahnutých hemostatických klíštěk se vytne část snopce o délce 2 cm a průměru 0,5-1 cm. Po vyjmutí vzorku dochází ke kontrakci svalových vláken až na 1 cm. Uvedená místa biopsie svalu nelze ale brát jako dogma, základním principem je odebírat biopsii z klinicky postiženého svalu. Není vhodné provádět biopsii v místě největšího postižení, neboť se vystavujeme riziku, že toto místo nebude již obsahovat téměř žádná svalová vlákna (náhrada vazivem a tukovou tkání, tzv. end-stage muscle). U pacientů postižených chronickou zátěžovou myopatií (difúzní postižení) jsou ale výše doporučená místa odběru vhodná.
Po odběru se vzorek umístí do Petriho misky nebo jiné vhodné nádobky s gázou navlhčenou fyziologickým roztokem a okamžitě se doručí do laboratoře. Fixace a laboratorní zpracování vzorku Běžně používanou fixaci v 10% pufrovaném roztoku formalinu nelze u svalové tkáně použít pro velké množství artefaktů a nemožnost následného histochemického vyšetření bioptátu. Bohužel bez histochemického vyšetření je rozlišení jednotlivých nozologických jednotek nemožné. Pro fixaci svalové tkáně je nutné použít techniku mražení vzorku v propan-butanu nebo isopentanu vychlazeném tekutým dusíkem. Vzorky je možné uchovávat v tekutém dusíku nebo ve speciálním mrazícím boxu (-80 C). Zároveň by měla být provedena fixace několika svalových vláken v 3% roztoku glutaraldehydu pro účely elektronové mikroskopie. Jehlová elektromyografie Jehlová elektromyografie (EMG) je elektrofyziologická metoda, která umožňuje vyšetřit stav především periferního nervového systému a kosterního svalstva. Zachycuje elektrické projevy činnosti nervového systému a svalů elektrické děje na membránách nervových a svalových buněk. U koní je jehlová EMG relativně novou metodou vyšetření neuromuskulárního aparátu. Používá se pro diagnostiku onemocnění periferních nervů, motorických neuronů ve ventrálních míšních rozích (equine motor neurone disease, grass sickness) a některých myopatií (např. hyperkalemická periodická paralýza, myopatie provázené ztrátou svalových vláken). Dále lze jehlovou EMG využít v diagnostice hubnutí neznámé příčiny (odlišení výrazné svalové atrofie v případě EMND), kulhání neznámého původu nebo obecně při diagnostice poruch pohybu pro odlišení neurologické příčiny od ortopedických potíží. Vyšetření je většinou prováděno na stojícím nesedovaném pacientovi a bývá dobře tolerováno. Práce vznikla v rámci řešení výzkumného záměru MŠMT (MSM 6215712403).
Použitá literatura: 1. Valentine B. A. Serum CK and AST in equine neuromuscular disease: searching for diagnostic approaches. Equine vet. Educ. 2003; 15: 250-252. 2. Ledwith A., McGowan C. M. Muscle biopsy: routine diagnostic procedure. Equine vet. Educ. 2004;16: 62-67. 3. MacLeay J. M. Diseases of the musculoskeletal system. In: Reed S. M., Bayly W. M, Sellon D. C. Equine internal medicine. St. Louis; W. B. Saunders Company, 2004: 461-522. 4. Ludvíková E., Jahn P. Myopatie u koní a jejich diferenciální diagnostika. Veterinářství, 2005; 55: 345-348. 5. Kadaňka Z., Bednařík J., Voháňka S. Praktická elektromyografie. Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1994; 180 s.