AKUTNÍ SRDEÈNÍ SELHÁNÍ NA PODKLADÌ MALIGNÍ INFEKÈNÍ ENDOKARDITIDY AORTÁLNÍ CHLOPNÌ: KAZUISTIKA B. MARKOVÁ, P. WEBER, H. BEISLOVÁ SOUHRN Článek popisuje případ pacientky s maligní infekční endokarditidou aortální chlopně, která skončila náhlou smrtí na srdeční selhání, diagnostikovanou post mortem. Předcházející klinické příznaky byly nespecifické, což je typické právě u geriatrické populace. Na uvedeném případu autoři demonstrují potřebu stále více myslet na infekční endokarditidu v kterémkoliv věku v každodenní klinické praxi. Poukazují na potřebu aktivního rychlého přístupu ke správnému rozeznání této diagnózy a zahájení terapie. Shrnují přitom diagnostické a terapeutické možnosti u starších osob. ABSTRACT Acute heart failure on the grounds of malignant aortic valve endocarditis. The article describes the case of a patient with malignant infective endocarditis of aortic valve resulting in sudden death in heart failure diagnosed post mortem. Previous clinical symptoms were unspecific, which is typically the case in geriatric population. Using the above example, the authors underline the need for growing attention being given to infective endocarditis at any age in everyday clinical practice. They point out the need for active and timely approach to diagnosing the disease correctly and initiating therapy. They summarise the diagnostic and therapeutic options for elderly patients. KLÍÈOVÁ SLOVA ICHS sklerotická aortální stenóza akutní srdeční selhání maligní infekční endokarditida KEY WORDS IHD sclerotic aortic stenosis acute heart failure malignant infective endocarditis ÚVOD 1/3 ze všech případů infekční endokarditidy (IE) se objevuje u starších nemocných [2,5]. Prevalence IE v seniu se významně zvýšila v posledních desetiletích vinou stárnutí populace a vzestupu počtu seniorů obecně. Stoupl také absolutní počet starších nemocných s implantovanými umělými chlopněmi, je vyšší prevalence nozokomiálních infekcí a pacienti s chlopňovými vadami se dožívají vyššího věku [8,13]. Rozpoznání IE ve stáří je často velmi pozdní nebo není IE vůbec diagnostikována [3,20]. Důvodem je prezentace klinicky chudou nebo dokonce žádnou symptomatologií s minimální nebo dokonce chybějící febrilní odpovědí. IE ve stáří je přitom spojena s vyšší mortalitou než u mladších pacientů [4,18]. IE aortální chlopně patří k nejběžněji se vyskytujícím postižením chlopní [4,9]. Toto onemocnění představuje vedle mitrální regurgitace 2. nejčastější chlopňovou lézi. Často se objevuje ve stáří, u nemocných, kteří mají umělý materiál v srdci (např. umělé chlopně). Vzhledem negativní hemokultuře zůstává IE často nediagnostikována a není dostatečně vnímána v diagnostických rozvahách. Obtížnou se diagnostika stává zejména v případech, kdy se IE prezentuje atypickými symptomy, což ve stáří (zejména pozdním) bývá velmi často. Na uvedeném případu 81leté ženy chceme poukázat na úskalí klinického obrazu, diagnostiky i terapie, jak jsme ho měli možnost konkrétně pozorovat. VLASTNÍ SDÌLENÍ Naše 81letá pacientka přichází od praktické lékařky k ambulantní internistce 18. 4. 2006 pro arytmii k provedení EKG-záznamu. Anamnesticky specifika symptomatologie ve stáří kazuistika 85
udává hypertenzi, stav po implantaci totálních endoprotéz obou kolenních kloubů (před mnoha lety), po fraktuře krčku femuru levé dolní končetiny (2001). Doposud se se srdcem neléčila. Na EKG-záznamu zachycena fibrilace síní, doporučeno interní vyšetření, na které se pacientka dostavila 24. 5. 2006 k ambulantní internistce. Tehdy byl s pacientkou horší kontakt, nemá výrazné potíže, není dušná při námaze. Bolesti u srdce neguje, nepravidelný tep si neuvědomuje. Nehubne, bez dyspepsií, močení bez dysurií, stolice v normě. Z objektivního vyšetření: orientovaná všemi směry, bez klidové dušnosti, sliznice i kůže bledšího koloritu, akce srdeční nepravidelná, srdeční ozvy temné, prosáknutí nártů, ostatní objektivní nález v normě. Laboratorně: moč + sediment chemicky bez patologie, 0 4 leukocyty, hlen; biochemický rozbor krve v rámci normálních hodnot, v krevním obraze Leu 10,1 10 9 /l, Hgb 85g/l, FW 11/23. Na EKG fibrilace síní s odpovědí komor 90 110/min, difuzně ischemické změny, bez akutních kronárních změn na EKGkřivce. Do medikace nově přidán digoxin a Godasal. Naplánována kontrola 23. 6. 2006 k provedení RTG s + p a došetření anemie. 31. 5. 2006 pacientka odeslána k hospitalizaci praktickou lékařkou pro celkové zhoršení stavu trvající od 5. 4. t.r. teploty, zmatenost, zhoršení příjmu stravy a tekutin, celková slabost, zhoršení mobility, dyspnoe kolísavé intenzity při námaze, intermitentně subfebrilie, 1krát febrilie nad 38 C. Nově se objevily výpadky paměti. Sama pacientka při přijetí neguje jakékoliv potíže, přiznává, že málo jí a pije, dysurie neguje. Je afebrilní, bradypsychická, orientovaná, svévolně se pohybující při vyšetřování po místnosti. Při fyzikálním vyšetření na plicích alveolární dýchání bez vedlejších fenoménů, na srdci ozvy tiché ohraničené, akce srdeční nepravidelná 100/min, bez jakýchkoli šelestů, TK 100/60 torrů, játra a slezina nezvětšeny, perimaleolární prosáknutí, ostatní objektivní nález v normě. Barthelův test aktivit denního života 65 bodů (max. 100 bodů), test mentálních funkcí dle Folsteina 21 bodů lehká porucha kognitivních funkcí (max. 30 bodů). Na EKG fibrilace síní 110/min, bez známek koronární ischemie. Při přijetí FW 64/83; urea 12,5mmol/l, K 5,7mmol/l při hemolytickém odběru, pro který nemožno stanovit hodnotu CKMB, CK v normě, glykemie 7,3mmol/l, CRP 192,5mg/l, další základní biochemické parametry v normě. V krevním obraze: Leu 53,9 10 9 /l, Hgb 94 g/l, MCV 75,0 fl. V rozpočtu bílých krvinek neutrofilie 92% (norma do 70 %), lymfopenie 3,6% (norma 20 40 %). Na vstupním rtg srdce a plic parenchym plicní bez ložisek a infiltrací, dilatovaný srdeční stín s hyperemickými hily. Bránice hladké s drobnou adhezí v pravém kostofrenickém úhlu, levý úhel volný. K chronické medikaci (Digoxin, Egilok, Godasal) empiricky nasazen Ciprinol 500 mg tbl. á 12 hod, infuze krystaloidů. Následující den 1. 6. 2006 provedeny kontrolní krevní odběry: urea 11,5 mmol/l, LD 7,46 μkat/l, CRP 150 mg/l, pokles leukocytů na 35,2 10 9 /l. Základní koagulace v normě kromě elevace fibrinogenu na 4,63 g/l jako známka zánětu. Moč + sediment s nálezem 1 arb. jednotky bílkovin a urobilinogenu, v sedimentu 51 100 leukocytů v mikrolitru, ploché epitelie 16 50/μl, kulaté epitelie 11 20/μl. Odebrána moč na kultivaci. Vzhledem k doposud nejednoznačné etiologii zánětu zvažován uroinfekt s extrémní aktivací leukocytární krevní řady při nálezu bílkoviny a leukocytů v moči. Na EKG fibrilace síní s odpovědí komor 87/min, křivka bez vývoje. Pacientka stále bez potíží, afebrilní, cítí se dobře, chtěla by jít co nejdříve domů. V rámci došetřování anemie odebrány 3 vzorky stolice na okultní krvácení všechny negativní, zvýšena hladina feritinu, transferin v normě, sníženo plasmatické železo, folát v normě, vysoká hladina vitaminu B 12 po substituci. Za 5 dní (tj. 5. 6. 2006), po které byla pacientka beze změny klinického stavu, dochází ke zhoršení renálních funkcí: urea 14,1 mmol/l, kreatinin 138 μmol/l, K 5,2 mmol/l, vzestup CRP na 188,7 mg/l; při 5 dní trvající antibiotické léčbě Ciprinolem nedochází k dalšímu poklesu leukocytů v krevním obraze: Leu 38,6 10 12 /l. Reagováno změnou antibiotika vysazen Ciprinol, nasazen intravenózně Ampicilin 1g po 6 hod podle citlivosti z kultivace moče, kde nález alfa-hemolytického streptokoka v signifikantním množství. Jako další možnost výrazné leukocytózy zvažována paraneoplastická etiologie odebrány tumor markery (CEA, CA 19 9, CA 15 3, CA 125, AFP, CYFRA 21 1, CA 72 4); kromě nespecificky mírné elevace CA 125 na 59,3 ku/l (norma do 35 ku/l) ostatní v normě. Vyšetření transtorakální echokardiografie bylo objednáno k provedení. 7. den hospitalizace (6. 6. 2006) cca v 7:00 hod pacientka upozorňuje na zhoršení dechu, po posazení pak zmírnění potíží. Na EKG fibrilace síní s odpovědí 88/min, v končetinových svodech při srovnání s posledním záznamem z 1. 6. 2006 1 mm deprese ST ve svodu I, II, negativizace T ve svodu III, elevace ST o 1 mm ve svodu avr, hrudní svody beze změn. Poslechově bilaterálně bazálně vrzoty do medikace přidáno 20 mg furosemidu per os. Cca v 9:25 hod pacientka nalezena nekontaktní, zahájena neúspěšná kardiopulmonální resuscitace. Indikována patologicko-anatomická pitva. 86
Při pitvě dominuje obraz univerzální aterosklerózy centrální a periferní většinou 3. stupně s orgánovými změnami na mozku, srdci a ledvinách. Na srdci byla zjištěna excentrická hypertrofie levé i pravé komory srdeční. Apikálně v zadní stěně levé komory byla jizva velikosti 20 25 15 mm a dále disperzní myofibrózy. V plicích jsme zjistili edém a v parenchymatózních orgánech břišní dutiny chronické městnání krve. Při pitvě srdce byla zjištěna akutní endokarditida aortální chlopně. Na povrchu chlopně ve vtokové oblasti jsou na všech cípech patrné červenožluté vegetace velikosti až 25 mm. Mikrobiologickým vyšetřením byl vykultivován alfa-hemolytický streptokok. Zánětlivá infiltrace pronikala až do oblasti zadní stěny levé síně. Mitrální chlopeň nebyla zánětem postižena. Na perikardu byla nalezena difuzní fibrinózní perikarditida. Příčinou smrti pacientky bylo srdeční selhání. DISKUSE Prevalence IE je okolo 0,15 % [4]. Dříve se vyskytovala u jedinců s porevmatickými vadami levého srdce, nyní převažují případy u pacientů bez srdečního onemocnění s nezměněnými chlopněmi, chlopněmi poškozenými předešlou endokardiální infekcí, degenerativními kalcifikujícími vadami a vrozenými vadami [12,18]. Samostatnou kapitolou jsou infekční endokarditidy chlopňových protéz [16]. Etiopatogeneze kalcifikace anulu mitrální nebo aortální chlopně je běžným jevem ve stáří, zatímco vrozené srdeční vady jsou naopak typické pro mladší věk [2,12]. Příčinu rozvoje IE na chlopni představují 2 podmínky: alterace endokardiálního povrchu chlopně ukládáním trombocytů a fibrinu. To umožní tvorbu trombu jako místa, kde se posléze uchytí cirkulující bakterie. Bakteriemie je 2. podmínkou rozvoje IE, která vede ke kolonizaci léze. Obvykle její zdroj zůstane nerozpoznaný. Jako místa primární infekce se uplatňují ústa, genitourinární a gastrointestinální trakt, kůže, dekubitální vřed, operační rány a iv. katétry. IE je umožněna přítomností mikroorganizmů se schopností adheze, která je vysoká u streptokoků vůči nativním chlopním (naše pacientka) a u stafylokoků vůči protézám. Brána vstupu infekce je v 80 % endogenní.ve zbytku je exogenní zapříčiněná instrumentálními zákroky [4,12,18]. Nativní chlopně v 50 80 % infikují většinou streptokoky (viridans v 35 %, bovis v 15 %, faecalis v 10 %), stafylokoky ve 25 %. Nejčastěji je postižena chlopeň mitrální, pak aortální [9]. Klinický obraz IE se skládá z příznaků připomínajících chřipkové onemocnění, někdy s náhlým vznikem, se septickými horečkami, třesavkami a pocením. U starých lidí, u pacientů se srdečním nebo ledvinovým selháním mohou být jen subfebrilie. Subjektivně zjišťujeme vyčerpanost, nechutenství, myalgie, hubnutí. Srdeční šelest je přítomen v 85 %. U člověka dosud srdečně zdravého vede k diagnóze vznik nového regurgitačního šelestu. Nejčastěji je postižena aortální a mitrální chlopeň. Obraz IE se vytváří nejméně při 2 týdny trvající bakteriemii. Horečka patří k nejběžnějším příznakům. Mezi další běžné symptomy patří anorexie, únava, zmatenost, bolesti zad, hubnutí a noční pocení. Ve stáří může být prezentace IE atypická: žádná horečka, nevysvětlitelná anemie, vzdálené emboly v systémovém oběhu, zhoršení renálních funkcí a deteriorace CNS (rychlý vznik kognitivní poruchy napodobující dementní syndrom). Diagnostika hlavním opěrným bodem diagnózy je echokardiografický průkaz postižení myokardu (vegetace či absces myokardu), největší záchyt (80 90 %) má transesofageální echokardiografie [9,14]. Cévní příznaky se vyskytují se pouze u 30 % nemocných s IE Oslerovy uzlíky, petechie na spojivkách, na sliznici dutiny ústní, na kůži končetin a na sítnici. Postižení ledvin se může projevit buď intermitentní hematurií nebo poklesem glomerulární filtrace [8]. Na rozdíl od vaskulitidy jsou Janewayovy skvrny nebo hematomy na dlaních a ploskách podmíněny emboliemi. Závažný je vznik cévní mozkové příhody na podkladě embolizace. Může se manifestovat bolestmi hlavy či poruchami psychiky zejména u starších lidí. Periferní embolie mohou postihovat končetinové nebo jen digitální arterie, ledviny nebo slezinu. Bolesti břicha se projeví při okluzi mezenterické arterie [2,5]. Plicní embolie s infiltráty a případně s tvorbou abscesů jsou známkou IE trikuspidální chlopně, především u kanylovaných pacientů a narkomanů. Zásadní pro diagnostiku IE je vždy odběr hemokultur [21]. Streptokok (Streptococcus viridans) zaujímá 25 70 % všech IE. Ve stáří je méně častý ve srovnání s mladšími. Enterokoky jako komenzálové zažívacího a močového ústrojí se ve stáří uplatňují ve 25 % případů IE. Stafylokok se uplatňuje ve stáří u 20 až 30 % případů IE (stafylokok aureus je dominantní, následuje stafylokok koaguláza-negativní, pak stafylokok epidermidis, bývá izolován < 5 %). Gramnegativní bacily a fungální infekce se podílí u IE ve 2 až 3 %. Kultivačně negativní endokarditida bývá ve stáří zjišťována klinický obraz diagnostika etiopatogeneze 87
symptomatologie velká a malá kritéria komplikace léčba priority a postup v 5 až 20 % všech případů IE. Podání antibiotik před odběrem hemokultury se přitom může podílet na její negativitě. Laboratorně nalézáme anémii, leukocytózu s posunem doleva, při splenomegalii však může být i leukopenie. Zvýšení sedimentace, CRP a prokalcitoninu. Změny EKG či na RTG zvětšený srdeční stín mohou signalizovat postižení myokardu (včetně zánětu). Vyšetření moči a renálních funkcí ukáže případné postižení ledvin. Pro zlepšení specificity diagnózy Durack z Duke University (Durham, North Carolina) rozdělil příznaky na velká a malá kritéria [4]. K jistému průkazu stačí 2 pozitivní hemokultury. K průkazu endokardiální patologie patří echokardiografický průkaz vegetace, leaku nebo abscesu, nebo průkazně nově zjištěný regurgitační šelest. Jistou diagnózu dávají kromě perioperačního nebo sekčního průkazu 2 velká kritéria nebo 1 velké a 3 malá nebo 5 malých. Možná diagnóza je dána klinickým obrazem, kdy infekční endokarditidu nelze s jistotou zamítnout. Z komplikací IE jsou nejzávažnější selhání srdce (vlivem destrukce chlopně, vzácněji při myokarditidě), ledvin, následné embolie nebo ruptury infekčních aneuryzmat cév (nejčastěji mozkových). Ve stáří se může IE manifestovat méně často srdečním selháním jako u naší pacientky. U 25 60 % osob s IE i zvětšením sleziny. Stále běžnější jsou i komplikace neurologické a septické, které jsou nejčastějšími příčinami smrti. Zvláštní kapitolu představuje infekční endokarditida na umělé chlopni. Je nejčastější v prvních 3 měsících po implantaci, její průměrná incidence tvoří 1 % ročně. Vzniká u mechanických chlopní i bioprotéz, častěji v mitrální než aortální poloze. Projevuje se těžkou akutní regurgitací do obrazu edému plic a kardiogenního šoku [9]. Pro léčbu IE má zásadní význam interval od vzniku onemocnění do nasazení účinné antibiotické terapie [10]. Neměl by být delší než 10 dnů. Medián stanovení diagnózy činí často i více než 2 měsíce. Naše nemocná zemřela 7. den hospitalizace na akutně vzniklé srdeční selhání i přes adekvátně zahájenou antibiotickou terapii, i když diagnóza IE nebyla ještě stanovena. Po odběru hemokultur a dalších vyšetření nasazujeme antibiotika. Důležitá je porada s antibiotickým střediskem o dalším postupu (zejména při negativní hemokultuře). Základem terapie je obvykle kombinace vysokých dávek baktericidních antibiotik, zpočátku vždy i.v., po dobu až 6 týdnů. U starších pacientů je často nutné redukovat dávku antibiotik vzhledem k postižení renálních funkcí a dalším komorbiditám [5]. Při důvodném podezření na IE nasazujeme antibiotika ihned bez čekání na výsledek kultivace. Antibiotika měníme podle výsledků hemokultur a po poradě s antibiotickým střediskem. Pro úspěch terapie svědčí trvalá afebrilnost (nejméně 4 týdny bez horečky), negativní hemokultury, ústup laboratorních změn a subjektivní zlepšení. Duval [7] ve své práci analyzuje rizika IE a možnost antibiotické profylaxe během stomatologických zákroků. Jako efektivní shledává jejich užití pouze u velmi rizikových osob (jedinci s umělými chlopněmi, anamnézou známé IE atp.). Důležité je časné léčení srdečního selhání (ACEI + diuretika). Chirurgické odstranění infikované chlopně s její náhradou ve floridním stadiu IE [1,17] je indikováno nejčastěji při pokračujícím septickém stavu, při paravalvárním leaku infikované umělé chlopně, při refrakterním srdečním selhání, při opakovaných embolizacích nebo při velké narůstající vegetaci (nad 1 cm), při zhoršení renálních funkcí a při místních komplikacích (absces, destrukce chlopně, infekční aneuryzma a jiné). Takahashi [19] popisuje úspěšně provedenou náhradu aortální chlopně pro její akutní perforaci při IE. Ve vyspělých zemích se operuje až 40 % nemocných s IE, při plísňové vždy [11]. Podle metaanalýzy Puvimanasingheho [15] jsou u starších široce využívány bioprotézy pro řady jejich výhod (není např. nutná trvalá warfarinizace). Při IE je lépe operovat brzy, dokud je nemocný v relativně dobrém stavu (mortalita kolem 7 %), než v pokročilém stavu, kdy podstatně stoupá. Antibiotickou léčbou byla úmrtnost na IE snížena ze 100 na 60 %, v kombinaci s chirurgií pod 20 % [4,6]. ZÁVÌR Rozeznání IE u starších pacientů je obtížné vzhledem k malému množství nebo atypickým příznakům. Dominující klinický obraz svádí dignosticko-terapeutický postup často jiným směrem. Stejně tak u naší pacientky byla jediným infekčním fokusem uroinfekce. Ta byla zdrojem bakteriemie a následně zdrojem infekce ateroskleroticky změněné aortální chlopně. Nevysvětlitelné teploty, ztráta hmotnosti, únavnost u starších pacientů by měly upozornit na možnou přítomnost infekční endokarditidy. Včasná diagnostika a léčba je pro prognózu pacienta zásadní. LITERATURA 1. Aupart MR, Mirza A, Meurisse YA et al. Perimount pericardial bioprosthesis for aortic calcified stenosis: 88
18-year experience with 1133 patients. Heart Valve Dis 2006; 15(6): 768 775. 2. Beers MH, Jones TV. The Merck Manual of Geriatrics. 7. ed. New York: Merck & Co 2006. 3. Braunwald E. Harrison s Principles of Internal Medicine. 15. ed. New York: McGraw/ Hill 2001: 2629. 4. Braunwald E, Zipes DP, Libby P. Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine. 6. ed. Philadelphia: W.B. Saunders 2001: 2297. 5. Cassel Ch et al. Geriatric medicine: an evidence-based approach. 4. ed. New York: Springer-Verlag 2003: 1200. 6. Dominik J. Kardiochirurgie. Praha: Grada 1998: 198. 7. Duval X, Alla F, Hoen B et al. Estimated risk of endocarditis in adults with predisposing cardiac conditions undergoing dental procedures with or without antibiotic prophylaxis. Clin Infect Dis 2006; 42(12): 102 107. 8. Goldmann L, Bennett JC. Cecil Textbook of Medicine. 21. ed. Philadelphia: W. B. Saunders 2000: 2308. 9. Gregor P, Widimský P. Kardiologie, druhé přepracované a rozšířené vydání. Praha: Galén 1999: 431 437. 10. Cheng A, Zaas A. The Osler Medical Handbook. 1. ed. Baltimore: Johns Hopkins University 2003. 11. Kaiser SP, Melby SJ, Zierer A et al. Long term outcomes in valve replacement surgery for infective endocarditis. Ann Thorac Surg 2007; 83(1): 30 35. 12. Kalvach Z, Zadák Z, Jirák R et al. Geriatrie a gerontologie. Praha: Grada 2004: 779 781. 13. Kasper DL, Fauci AS, Longo DL et al. Harrison s Principles of Internal Medicine. 16. ed. New York: McGraw-Hill 2005. 14. Nemes A, Lagrand WK, McGhie JS et al. Three-dimensional transesophageal echocardiography in the evaluation of aortic valve destruction by endocarditis. J Am Soc Echocardiogr 2006; 19(3): 13 14. 15. Puvimanasinghe JP, Steyerberg EW, Takkenberg JJ et al. Prognosis after aortic valve replacement with a bioprosthesis: predictions basedon meta-analysis and microsimulation. Circulation 2001; 103(11): 1535 1541. 16. Roberts WC, Ko JM, Moore TR et al. Causes of pure aortic regurgitation in patients having isolated aortic valve replacement at a single US tertiary hospital (1993 to 2005). Circulation 2006; 114(5): 422 429. 17. Suttie SA, Jamieson WR, Burr LH, Germann E. Elderly valve replacement with bioprostheses and mechanical prostheses. Comparison by composites of complications. J Cardiovasc Surg 2006; 47(2): 191 199. 18. Štejfa M et al. Kardiologie. Praha: Grada 2007: 667 671. 19. Takahashi M, Li TS, Ikeda Y et al. Successful aortic valve replacement for infective endocarditis in a patient with severe liver cirrhosis. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2006; 12(4): 287 289. 20. Tallis R, Fillit H. Brocklehurst s Textbook of Geriatric Medicine and Gerontology. 6. ed. London: Churchill Livingstone 2003: 1478. 21. Yusuf SW, Ali SS, Swafford J et al. Culture-positive and culture-negative endocarditis in patients with cancer: a retrospective observational study, 1994 2004. Medicine 2006; 85(2): 86 94. doručeno do redakce 15. 4. 2007 přijato k publikaci 20. 4. 2007 MUDR. BARBARA MARKOVÁ 1 DOC. MUDR. PAVEL WEBER, CSC. 1 MUDR. HANA BEISLOVÁ 2 1 KLINIKA INTERNÍ, GERIATRIE A PRAKTICKÉHO LÉKAØSTVÍ LF MU A FN BRNO, PRACOVIŠTÌ BOHUNICE 2 ÚSTAV PATOLOGIE LF MU A FN BRNO BARBARA.JANGLOVA@EMAIL.CZ MUDR. BARBARA MARKOVÁ (1977) Promovala na LF MU v Brně (2003). Složila test interního základu (2006). Od promoce působí jako sekundární lékař na Klinice interní, geriatrické, ošetřovatelství a praktického lékařství ve FN Brno-Bohunice. 89