3 KOLOREKTÁLNÍ KARCINOM prof. MUDr. Zdeněk Kala, CSc. a kol., Chirurgická klinika LF MU a FN, Brno Kolorektální karcinom (KRK) je považován za civilizační onemocnění s významným socio-ekonomickým dopadem. Ve vyspělých zemích je to nejčastější maligní nádor GIT a jeho incidence stále stoupá. Tento trend je dáván do souvislosti s moderním stylem života a způsobem stravování. Prognóza postižených závisí především na stadiu onemocnění a na způsobu léčby, obecně je však příznivější než u jiných malignit GIT. Kolorektální karcinom je zhoubné onemocnění tlustého střeva, tračníku a rekta, vycházející z epitelu sliznice. Rakovinné postižení řitního kanálu je odlišné histologickou stavbou nádoru, prognózou i způsobem léčby. Biologické chování nádoru záleží na stupni odlišnosti od normální sliznice. S narůstající morfologickou odlišností jednotlivých buněk nádoru od zdravých jsou karcinomy klasifikovány jako dobře, středně a špatně diferencované. Buňky, které na základě svého vzhledu vůbec nepřipomínají buňky sliznice, pak tvoří nediferencovaný karcinom s nejhorší prognózou. Podle histologické stavby samotného nádoru rozlišujeme (podle WHO): adenokarcinom mucinózní adenokarcinom karcinom z prstencových buněk skvamózní karcinom adenoskvamózní karcinom nediferencovaný karcinom neklasifikovatelný karcinom Makroskopicky může mít KRK formu polypoidní, ulcerózní, a difuzní (skirhus). Incidence KRK se v ČR v roce 2005 u karcinomu tračníku pohybovala kolem 44,39/100 tisíc obyvatel, u karcinomu rektosigmatu 10,8/100 tisíc a u karcinomu rekta 21,73/100 tisíc obyvatel a patřila k nejvyšším na světě. Úmrtnost na tyto nádory dosahovala přibližně poloviny hodnot incidence. Muži jsou postiženi o něco častěji než ženy (zdroj ÚZIS ČR). Ze všech zhoubných onemocnění tvoří v ČR kolorektální karcinom asi 15 %. Nejčastěji je diagnostikován ve věkové skupině pacientů nad 50 let. Při diagnostice kolorektálního karcinomu u pacientů mladších 40 let je potřeba myslet na genetickou predispozici i u pacientů s negativní rodinnou anamnézou. Prokázat dědičnou zátěž se daří u nejvýše 20 % případů. Obvykle jsou to pacienti s familiární adenomatózní polypózou (FAP, včetně příbuzného Gardnerova a Turcotova syndromu defekt APC genu), juvenilní polypózou (často defekt DPC4 genu), Peutz-Jeghersovým syndromem (defekt genu pro LKB1 kinázu) a hereditárním nepolypoidním karcinomem tračníku (HNPCC Lynchův syndrom, defekty v genech mismatch repair systému). Defekty v těchto genech lze získat také de novo a karcinom může být důsledkem čerstvé mutace. Adenomatózní polypy jsou také vpodstatě prekancerózou s rizikem zvrhnutí v karcinom úměrný velikosti a stupni dysplazie polypu. Široce přisedlé polypy jsou rizikovější než stopkaté polypy. K prekancerózám patří také chronická zánětlivá onemocnění tračníku především ulcerózní kolitida, a v menší míře také Crohnova choroba. V 80 % případů je kolorektální karcinom sporadický (i když samotný nádor může obsahovat defektní geny typické pro vrozené syndromy) a za jeho vznik je obviňován především životní styl. Velmi důležitým rizikovým faktorem, který může každý ovlivnit, je složení potravy. Jednoznačně negativní vliv má nadměrný příjem živočišných tuků, červeného masa a uzenin. Riziko zvyšuje častá úprava masa smažením a pečením. Obezita a nepřiměřeně vysoký kalorický příjem jsou spojeny s větším rizikem nemoci. Rakovina konečníku se častěji vyskytuje u pivařů. Riziko naopak snižuje vyšší zastoupení rostlinných potravin v jídelníčku. Kontroverzní jsou výsledky epidemiologických studií zkoumajících vliv vlákniny v prevenci onemocnění. Protektivním faktorem může být příjem stravy s dostatečným množstvím vápníku, vitaminu D, kyseliny listové, vitaminu C, beta karotenu a selenu. Ochranný vliv má také vyšší míra tělesného pohybu. Příznaky V časných stadiích, kdy je nádor velmi malý a omezený na sliznici, je šance na úplné vyléčení největší. Bohužel je většina pacientů v této době zcela bez potíží. Nádor se však již může projevovat neviditelným krvácením do stolice. Toto tzv. okultní krvácení lze detekovat. Vyšetření je relativně levné a nenáročné. Je zavedeno jako doporučené screeningové vyšetření každé 2 roky u lidí starších 50 let. Daleko citlivější a specifičtější, a také náročnější a dražší je kolonoskopie, která je v ČR plánována v nejbližší době k zařazení do screeningového programu. Ani v pozdějších stadiích choroby nejsou potíže nějak typické nebo příliš obtěžující. Nejtypičtějším příznakem je přítomnost krve ve stolici, především u nádorů rekta a distální části levého tračníku. Tato skutečnost je však často bagatelizována, protože se krvácení připisuje často přítomným hemoroidálním uzlům a řitním trhlinám. Dalším relativně typickým častým příznakem pro nádory levé části tračníku, kde se již vyskytuje tužší stolice, je náhlá změna vyprazdňovacího rytmu: po několika dnech obstipace následuje odchod několika průjmových stolic, někdy i s hleny či krví.
4 Pacienti s nádory pravé poloviny tlustého střeva jsou často vyšetřováni pro chudokrevnost, která vzniká postupným nevýznamným a obtížně zjistitelným krvácením. Kolorektální karcinom se může projevit i náhlou příhodou břišní s akutní neprůchodností ileem (především u nádorů levé části tračníku) nebo významným krvácením. Obě vyšetření vyžadují identickou přípravu jako kolonoskopie. Před irigografií vyšetřujeme konečník rektoskopicky. Nutnost vyšetření celého úseku konečníku a tračníku je dána častostí duplicitního nálezu kolorektálního karcinomu nebo koincidencí s jiným onemocněním, např. polypy. Diagnostika V případě nalezení nádoru jsou základními diagnostickými požadavky histologické potvrzení, určení lokalizace, rozsahu (lokální i vzdálené postižení, podle něhož je onemocnění zařazeno do jednotlivých stadií staging), a určení biologického chování nádoru (hlavně stupeň diferenciace jeho buněk grading). Teprve na základě všech těchto informací může být pacientovi nabídnut vhodný léčebný postup. V poslední době narůstá význam vyšetření některých molekulárních charakteristik nádorů. Podle nich je pak možno cíleně volit léčbu (především ve IV. klinickém stadiu). Samotný záchyt nádoru vychází z anamnézy a fyzikálního vyšetření, příp. ze screeningových vyšetření. Vyšetření per rectum je nezbytnou součástí fyzikálního vyšetření. Velká část nádorů rekta leží v dosahu prstu. Rodokmenová metoda je zatím stále nejvýznamnějším diagnostickým prostředkem pro ozřejmění hereditárních forem (Amsterodamská kritéria u HNPCC), i když molekulárněgenetické metody detekce genových poruch již jsou zavedeny do rutinní praxe. Z objektivních vyšetřovacích metod je pro odhalení samotného tumoru jednoznačně upřednostňováno endoskopické vyšetření konečníku a celého tračníku flexibilním kolonoskopem. Vyšetření vyžaduje přípravu s kvalitním vyprázdněním střeva, nejčastěji ortográdní přípravou (tj. perorálním příjmem projímavých solí a tekutin). Kompletní vyšetření není možné jen ve výjimečných případech extrémně vinutého střeva, při nespolupráci pacienta a při nálezu zúženého místa v distální části, které je neprůchodné pro endoskop. V těchto případech je možné vyšetřit střevo pomocí irigografie (rtg vyšetření pomocí kontrastní látky vpravené do konečníku) či tzv. virtuální CT kolonoskopií (obr. 1, 2, 3). Obr. 1. Pohled intraluminálně na přisedlý polyp ke slizniční řase při CT virtuální kolonoskopii Obr. 2. Polyp při vyšetření tlustého střeva dvojím kontrastem irigografie Obr. 3. Applecore sign (obraz ohryzku jablka) obraz stenotizujícího tumoru střeva Nádory konečníku vyžadují rektoskopické vyšetření. Základem je však klinické vyšetření per rektum digitálně, jež provádí erudovaný odborník k posouzení některých významných charakteristik nádorové léze (mobilita, fixace atd.). Při endoskopických vyšetřeních je posuzován charakter léze, provádí se odběr biopsie k histologické verifikaci. Při průkazu kolorektálního karcinomu je nutné dokončit klasifikaci stadia onemocnění, tzv. staging. Vylučujeme postižení regionálních uzlin a pátráme po případných metastázách, především v játrech a na plicích. K stagingovému vyšetření karcinomu tlustého střeva patří CT břicha a pánve a RTG plic. V případě nejasného nálezu jsou doplněna podle potřeby další vyšetření. K objasnění nejasných ložisek v játrech může pomoci ultrazvukové vyšetření s kontrastní látkou nebo magnetická rezonance. PET nebo PET/CT nepatří k základnímu souboru vyšetření, v individuálních případech mohou být ale pro diagnostiku velmi užitečné. Samozřejmostí je odběr onkomarkerů, tj. biochemických ukazatelů séra, které mají jednak prognostický význam, jednak je lze využít k monitoraci efektu léčby, příp. rekurence onemocnění.
5 Rozsah primárního nádoru T Postižení regionálních uzlin N Vzdálené metastázy M Tis: intraepiteliální nádor nepřekračující N0: bez postižení uzlin M0: bez průkazu vzdálených bazální membránu karcinom in situ metastáz T1: nádor neprorůstá do svalové vrstvy N1: 1 až 3 postižené uzliny M1: jsou přítomny vzdálené metastázy (v libovolném počtu) včetně postižení infraklavikulárních uzlin T2: nádor prorůstá do svalové vrstvy, ale ne dále N2: 4 a více postižených lymfatických uzlin MX: nelze stanovit, nebo nebyla provedena vyžadovaná vyšetření T3: nádor prorůstá do subserózy, ale ne přes ni NX: není možno stanovit, nebo nebyla provedena příslušná vyšetření T4: nádor přímo porušuje jiné orgány či struktury a/nebo perforuje viscerální peritoneum TX: není možno stanovit rozsah nádoru Tab. 1. TNM systém ke stanovení rozsahu nádorového onemocnění Stadium I pt1 T2 N0 M0 subseróza intaktní bez uzlinových metastáz Stadium IIA pt3 N0 M0 subseróza infiltrovaná bez uzlinových metastáz Stadium IIB pt4 N0 M0 seróza infiltrovaná nebo perforovaná nebo postižení sousedních orgánů bez uzlinových metastáz Stadium IIIA pt1, T2 N1 M0 uzlinové postižení Stadium IIIB pt3, T4 N1 M0 Stadium IIIC všechna T N2 M0 Stadium IV všechna T, všechna N, M1 vzdálené metastázy U postižení konečníku je zapotřebí doplnit vyšetření cíleným MRI rekta a malé pánve, což je preferováno spíše u větších nádorů, nebo speciálním UZ vyšetřením rekta (TRUS, transrektální ultrasonografie) preferenčně u menších a pohyblivých nádorových lézí. V této lokalizaci je totiž rozlišovací schopnost CT a abdominálního UZ vyšetření významně zhoršena. Na základě výše zmíněných stagingových vyšetření pak multidisciplinární tým odborníků, tj. onkochirurg, radiolog, onkolog, radioterapeut, gastroenterolog popř. patolog, stanovuje individuálně optimální péči pro každého pacienta s využitím doporučovaných standardizovaných tera- Tab. 2. Stadia nádorového onemocnění podle UICC 2002 AJCC peutických schémat, tzv. guideliness (v dnešní době nejčastěji NCCN nebo ESMO), která však nejsou závazná a je možno se od nich v indikovaných případech odchýlit. Rozsah nádorového postižení, podle něhož je onemocnění zařazováno do čtyř klinických stadií, je klasifikován preferenčně TNM systémem. V současnosti je používána 6. revize klasifikace UICC z roku 2002 (česká verze 2004), tab. 1. Jak UICC, tak AJCC požaduje vyšetření alespoň 12 uzlin. Na základě TNM systému je onemocnění rozděleno do klinických stadií, která se liší jak léčbou, tak prognózou (tab. 2). Léčba Léčba může být v principu dvojí: kurativní, se šancí a záměrem pacienta vyléčit, nebo paliativní, se záměrem pacientovi pouze zlepšit kvalitu života či prodloužit přežití. Při vyčerpání možností protinádorové léčby je pro nemocného nejlepším řešením dobře vedená symptomatická terapie. Jedinou potenciálně kurativní léčbou je kompletní chirurgické odstranění zhoubného nádoru. Kombinace s dalšími terapeutickými modalitami zvyšuje pravděpodobnost vyléčení. Neoadjuvantní léčbou rozumíme předoperační aplikaci chemoterapie, radioterapie či radiochemoterapie nejčastěji u primárního karcinomu rekta a u metastazujícího KRK. Cílem neoadjuvantní léčby je především snížení frekvence lokálních recidiv a u karcinomu rekta event. možnost provedení kontinentního výkonu u distálně uložených tumorů. Nejlepších výsledků v léčbě KRK lze dnes dosáhnout pouze multimodální léčbou, na níž se podílí chirurg, onkolog, radiolog, radiační onkolog, endoskopista, psycholog, příp. stomasestra. Mimo konečníku, který zajiš uje kontinenci (a tedy kvalitu života), je funkce tlustého střeva v podstatě postradatelná. Dochází v něm pouze k zahuš ování obsahu resorpcí solí a tekutin. Kompletní odstranění tračníku tak má pro pacienta jen minimální důsledky.
6 Primární snahou léčebného týmu je rozhodnout, zda pacient podstoupí chirurgickou léčbu. Pokud je pacient schopen operaci podstoupit, hovoříme o operabilitě. Pokud je současně možné kompletně odstranit nádor, mluvíme o resekabilitě. Operabilita je tak dána především celkovým stavem pacienta a anatomickými poměry v okolí nádoru. Resekabilita je určována lokálními podmínkami (T) a přítomností metastáz (M). Léčebná strategie u pacientů s karcinomem tračníku (ne konečníku) je dána následovně: 1. Pacient je bez metastáz (M0), což odpovídá klinickým stadiím I až III. Při operabilitě a resekabilitě nádoru volíme vždy nejprve chirurgický výkon. Pouze při infiltraci okolí znemožňující mikroskopicky kompletní resekci (R0) je lépe zahájit chemoterapii, příp. v kombinaci s biologickou léčbou, a po přešetření v odstupu znovu zvážit resekabilitu. 2. Pacient má metastázy (M1), což odpovídá klinickému stadiu IV. A) Nádor nebo metastázy jsou neresekabilní: Je indikována systémová paliativní chemoterapie. Při dobré odpovědi na léčbu a dosažení sekundární resekability je indikována chirurgická léčba. Při okluzi či perforaci střeva nádorem se nelze vyhnout nejprve chirurgickému výkonu. V případě stenóz nebo krvácení nabývají na významu minimálně invazivní postupy stentování, příp. endovaskulární embolizace příslušných cév. B) Pacient má resekabilní nádor i metastázy. Primární strategií je resekce v jedné nebo ve dvou dobách. Pokud je zvolen dvoudobý výkon, je časový interval překryt systémovou chemoterapií. Volba léčebného plánu záleží na stavu pacienta, lokalizaci a rozsahu nádorového postižení. U resekabilních synchronních metastáz, jejichž počet je více než 4, je preferována neoadjuvantní systémová chemoterapie. Problematika metastazujícího kolorektálního karcinomu je detailně zpracována v samostatném článku, který bude z prostorových důvodů publikován až v OP 4/08. Chirurgická léčba je primární léčebnou modalitou. Rozsah resekce se liší podle zvyklostí v jednotlivých zemích a směrem aborálním se zkracuje požadavek na délku zdravého střeva resekovanou spolu s nádorem až na 1 cm v oblasti dolního rekta. Resekce se z důvodů odstranění spádových lymfatických cév provádí en bloc s mezokolem včetně příslušných cévních kmenů. U nádorů rektosigmatu je potřeba odstranit 5 cm mezorekta pod dolním pólem nádoru. Lymfadenektomie má význam jednak prognostický, jednak snižuje riziko lokální recidivy. Doporučeno je vyšetření minimálně 12 uzlin a zařazení do TNM stadií. Obecně je lokální recidiva nádoru zvláště v anastomóze považována spíše za nedostatečně radikálně provedený chirurgický výkon. Je vyžadována no-touch technika tedy bez manipulace s nádorem s ligaturou cévních kmenů v prvé době, i když je tento postup často zpochybňován a nebylo nikdy prokázáno jeho opodstatnění žádnou relevantní studií. Laparoskopická resekce je možná s minimálně stejnou onkologickou radikalitou a ojedinělé studie prokazují i možný benefit v délce přežití. Při nejasném nálezu při předchozích stagingových vyšetřeních jater je doporučeno jejich peroperační UZ vyšetření. Kombinace manuální explorace s peroperačním UZ vyšetřením byla prokázána jako nejcitlivější metoda k odhalení jaterních metastáz. Typy resekcí pravé kolon: pravostranná hemikolektomie s ileotransverzoanastomózou levé kolon a sigma: levostranná hemikolektomie event. segmentární resekce rektosigma: resekce s kolorektální anastomózou syndromy HNPCC: je nutné zvážit totální odstranění tračníku Adjuvantní léčba po resekci Po úplném chirurgickém odstranění nádoru následuje adjuvantní (zajiš ovací) chemoterapie. Jejím cílem je zničení možných zbývajících nádorových buněk. Je indikována podle klinických stadií, kompletnosti resekce a přítomnosti rizikových faktorů. Obvykle nezvyšuje přežití o více než 5 %. Doporučeno je: stadium I, T1 T2, N0 pouze samotná chirurgie a následná dispenzarizace stadium II, T3 T4, N0 1. Pacienti s malým rizikem recidivy: nádory dobře nebo středně diferencované, nádory T3, absence venózních embolů, lymfatického a perineurálního šíření v resekátu, vyšetření více než 12 uzlin, absence perforace. Doporučení: Bez chemoterapie, jen dispenzarizace. 2. Pacienti s vysokým rizikem: tumory málo diferencované, T4, přítomnost venózních embolů, lymfatických a perineurálních v resekátu, vyšetření méně než 12 uzlin, perforace (pro některé i syndromy okluze), pozitivní nebo nejistá resekční linie. Doporučení: Adjuvantní chemoterapie u všech pacientů v dobrém celkovém stavu s následnou dispenzarizací. stadium III, všechna pt, N1 N2 Doporučení: V adjuvanci je podávána chemoterapie s fluorouracilem v kombinaci s leukovorinem (režim FUFA, obvykle Mayo protokol). Hodně rizikoví pacienti mohou mít prospěch z přidání oxaliplatiny v této kombinaci (režim FOLFOX). Je nutné zmínit, že oxaliplatina v této indikaci není v současné době v ČR hrazena z prostředků zdravotního pojištění. Adjuvantní léčba trvá 6 měsíců a měla by se zahájit co nejdříve po zhojení pacienta. Dispenzarizace Cílem sledování pacientů po dokončení primární léčby je časná diagnostika relapsu onemocnění. Z takového sledování mají prospěch
7 pacienti, kteří jsou schopni podstoupit případnou další chirurgickou léčbu nebo chemoterapii. Po úspěšné primární léčbě je doporučeno: klinické vyšetření každé 3 měsíce po dobu 3 let a poté každých 6 měsíců po dobu 2 let. Zároveň je vždy odebrán nádorový marker CEA, případně Ca 19 9 UZ břicha každé 3 až 6 měsíců po dobu 3 let a potom každého půl roku po dobu 2 let (CT při nejasném nálezu) rtg S+P 1krát ročně po dobu 5 let kolonoskopie; pokud byla nekompletní, provádí se za 6 měsíců po operaci. Byla-li kompletní, provádí se kontrolní kolonoskopie za 2 3 roky, a pak každých 5 let v případě normálního nálezu. V případě nejasného nálezu kontrola za rok. Po polypektomii tří adenomů nebo jednoho rizikového adenomu (většího než 1 cm, vilózního nebo s dysplazií vysokého stupně nebo s nálezem ca in situ) kontrola každé 1 3 roky. V případě HNPCC kontrola každé 2 roky. RAKOVINA KONEČNÍKU Základní funkcí konečníku je zajištění kontinence pacienta. Chirurgický zákrok v této oblasti, zvláště pokud má být onkologicky radikální, může tuto funkci poškodit. Nedílnou součástí vyšetření pacientů s rakovinou konečníku je klinické vyšetření chirurgem. Následuje diskuse nad výsledky předoperačních stagingových vyšetření v rámci multidisciplinární komise ve složení gastroenterolog, chirurg, onkolog-radioterapeut, onkolog-chemoterapeut, patolog a stomasestra. Cílem je individualizovat a optimalizovat léčbu pro každého pacienta. Kvalita chirurgického resekčního výkonu a kvalita radioterapie jsou nejdůležitějšími faktory léčebného úspěchu, jak z hlediska přežití, tak po stránce funkční. TNM klasifikace rakoviny konečníku UICC z roku 2002 se mírně liší v T vzhledem k absenci serózy na většině povrchu rekta (je jí kryta jen asi kraniální jedna třetina), kde jako T3 jsou klasifikovány tumory prorůstající do perirektálního tuku (tab. 3). Vyšetření 12 uzlin regionálních je doporučeno pro přesné určení uzlinového statutu. Pokud není tento počet uzlin zastižen, měl by být preparát přehodnocen patologem. V případě absence uzlinového postižení UICC i AJCC doporučují klasifikovat N0 (a ne NX) bez ohledu na počet vyšetřených uzlin. Histologické vyšetření musí upřesnit distální a laterální resekční linii a integritu či desintegritu mezorekta. Je-li distální či laterální bezpečnostní resekční linie rovna nebo menší než 1 mm, je resekce považovaná za resekci R1 (mikroskopicky nekompletní). Pokud proběhla neoadjuvance nebo jiná multimodální léčba, je v TNM klasifikaci uváděn symbol y (např. yptnm). Jde o aktuální rozsah nádoru v době vyšetření. Mimo vyšetření uvedených u karcinomu tračníku jsou u pacientů s karcinomem rekta nutná před případnou operací následující vyšetření: Stadium I pt1 T2 N0 M0 Stadium IIa pt3 N0 M0 Stadium IIb pt4 N0 M0 Stadium IIIa pt1 T2 N1 M0 Stadium IIIb pt3 4 N1 M0 Stadium IIIc všechna T N2 M0 Stadium IV všechna T všechna N M1 Tab. 3. TNM klasifikace nádorů konečníku vyšetření per rektum jako nejdůležitější klinické vyšetření. Mělo by být uskutečněno u vyprázdněné ampuly rekta v poloze na zádech s flektovanými stehny, či v poloze na levém boku nebo v genu-pektorální poloze. Zjiš uje: vzdálenost tumoru od anokutánního přechodu a od puborektální fascie velikost tumoru v centimetrech mobilitu tumoru ve vztahu k hlubokým tkáním vztah tumoru k obvodu lumen rektoskopie měří vzdálenost od anokutánního přechodu, vizualizuje tumor, umožní biopsie atd. endorektální UZ má 87,5% přesnost co se týká rozsahu T, a 76% přesnost co se týká postižení uzlin. Endorektální UZ umožní rozdělit T1 pacienty na skupinu, u které je možný minimálně invazivní transanální zákrok (nádor infiltruje pouze sliznici nebo povrchovou vrstvu submukózy /sm1 T1/, kde je prakticky mizivé riziko postižení regionálních lymfatických uzlin), a pacienty, u nichž je riziko postižení regionálních uzlin významné (3. stupeň postižení submukózy) MRI je indikováno u velkých tumorů s předpokládaným rozsahem T3 nebo T4, kde není jistá kompletní tj. R0 resekabilita tumoru. Ukáže fascia recti zevní hranici mezorekta, a umožní měřit vzdálenost od fascia recti a laterálního okraje tumoru: je-li tato vzdálenost menší než 1 mm, je riziko inkompletní chirurgické resekce (po neoadjuvanci je možné, že se vzdálenost zvětší). Ukáže i případnou tumorózní infiltraci análního sfinkteru. Obě metody velmi přesně zhodnotí i případnou regionální nádorovou lymfadenopatii. Operabilita Operabilita znamená schopnost pacienta podstoupit operaci. Posuzuje se biologický věk ASA klasifikace obezita (zejména ve spojení s mužským pohlavím) může být determinující pro indikaci kontinentního výkonu
8 Resekabilita Předoperačně: Pokud je tumor fixovaný při vyšetření per rectum a na MRI infiltruje sousední orgán, nebo pokud je na MRI laterální okraj menší než 1 mm, není nádor primárně resekabilní Peroperačně: kontraindikací resekce jsou karcinóza peritonea, neresekabilní jaterní metastázy rozsáhlý lokoregionální nález v rozporu s předoperačním vyšetřením. Zde je i při resekabilitě doporučeno neresekovat, a pokud nebyla neoadjuvance směřovat k ní V případě mikroskopicky (R1) nebo makroskopicky nekompletních resekcí je doporučeno označit rezidua kovovými klipy k cílení následné radioterapie. U lokálně pokročilých nálezů lze u vybraných pacientů uvažovat o exenteraci pánve po předchozí detailní rozpravě s pacientem (jde o kompletní odstranění všech orgánů z pánve s vytvořením jak močového, tak střevního vývodu). LÉČBA I v případě karcinomu konečníku je primárním cílem dosažení R0 resekce. Neoadjuvantní léčba u maligních tumorů rekta má na rozdíl od karcinomů tračníku velký význam. Vede ke snížení lokálních recidiv a v některých případech umožňuje kontinentní napojení střeva. Chirurgická léčba Kvalita resekčního výkonu je nejdůležitějším prognostickým faktorem rakoviny rekta. Doporučení Ligatura a. mesenteria inferior 1 cm od odstupu z aorty zajiš uje dostatečnou lymfadenektomii při šetření vegetativních nervů. Excize mezorekta se zachováním vegetativních nervů významně snižuje výskyt lokoregionálních recidiv a limituje urologické a sexuální dysfunkce. Totální mezorektální excize je indikována u tumorů střední a distální třetiny. U tumorů orální třetiny je indikována excize mezorekta ještě 5 cm pod tumorem. Neporušenost a kompletnost excize musí být uvedena jak v operačním protokolu, tak v makroskopickém hodnocení preparátu patologem, a je významným prognostickým faktorem. Na preparátu se hodnotí laterální bezpečnostní okraje a distální bezpečnostní linie, která by měla být na ne fixovaném preparátu bez tahu rovna nebo větší než 1 cm. Typy resekcí Orální rektum: Resekce rekta a mezorekta 5 cm pod dolní pol tumoru a kolorektální anastomóza bez protektivní atonie. Střední rektum: Totální mezorektální excize, distální bezpečnostní linie alespoň 2 cm, nízká kolorektální nebo koloanální anastomóza s protektivní stomií. Je doporučen kolický J rezervoár 5 6 cm dlouhý pokud není pahýl rekta větší než 3 cm nad levátory (pokud to není možné, je doporučena koloplastika či latero-terminální anastomóza). Nízké rektum: Kompletní resekce rekta a mezorekta. Pokud je možné zajistit alespoň 1cm bezpečnostní distální linii v monobloku či po intersfinkterické disekci ve specializovaných centrech: koloanální anastomóza s protektivní stomií a kolickým rezervoárem. Pokud nelze zajistit alespoň 1cm bezpečnostní linii a v případech předoperační inkontinence, nediferencovaného nádoru, technických obtíží u obézních pacientů s úzkou pánví je indikována abdominoperineální amputace rekta s trvalou stomií. Doporučení Pahýl rekta musí být pod tumorem zasvorkován a vypláchnut cytocidním roztokem ještě před přerušením lineárním staplerem. Derivační stomie se doporučuje u koloanální anastomózy a u nízké kolorektální anastomózy. Její odstranění je indikováno ve 2. 3. měsíci po operaci po radiologicky prokázané intaktní anastomóze. Je prokázána uskutečnitelnost laparoskopie, prozatím však neexistuje průkaz onkologického benefitu. Transanální endoskopická mikrochirurgie a transanální resekce je doporučena v případech nádorů postihujících pouze mukózu nebo povrchovou vrstvu submukózy a obvykle menších než jedna třetina obvodu konečníku. Nádor by měl být také dobře nebo středně dobře diferencovaný a excize musí mít negativní resekční linii. U těchto pacientů je transanální excize považována za dostatečnou i v případě, že není jasný stav regionálních uzlin. Pokud nejsou na základě histologického vyšetření resekátu tato kritéria splněna, následuje adjuvantní chemoradioterapie nebo transabdominální resekce rekta. Ve všech ostatních resekabilních případech je indikována chirurgická transabdominální resekce s kompletní mezorektální excizí. Radioterapie Adenokarcinomy rekta jsou středně radiosenzitivními nádory, radiosenzitivita je závislá na dávce. Riziko lokální recidivy po resekci je 5 15 % u klinického stadia I, u II. klinického stadia 20 30 %, a u stadia III stoupá až na 50 %. Největší prospěch z radioterapeutické léčby mají pacienti s lokálně pokročilým nádorem. Ti jsou ohroženi vysokým rizikem lokální recidivy, radioterapie toto riziko snižuje. Zevní radioterapie je indikována pro nádory rekta a rektosigmatu s proximální hranicí ve vzdálenosti lokalizované kolonoskopicky maximálně 20 25 cm od anu. Dávkuje se 45 Gy v několika frakcích. Pětitýdenní schéma je preferenční nad pětidenním schématem, nebo se pozoruje méně závažných pozdních komplikací. Předoperační RT snižuje na polovinu frekvenci lokálních recidiv, pravděpodobně nemá vliv na celkové přežití, má negativní vliv na sexuální funkce.
9 Doporučené postupy Pacienti s tumorem orálního rekta od 10 do 15 cm a pacienti s tumorem ve stadiu I (T1, T2, N0) mohou být léčeni jen samotným chirurgickým výkonem bez neoadjuvance. Pacienti s tumorem distální třetiny rekta pravděpodobně nemají benefit předoperační radioterapie a většina z nich je léčena pooperační RT. Kurativní radioterapie Takzvanou kurativní radioterapii lze indikovat v případě lokálně pokročilého inoperabilního tumoru, u pacientů s kontraindikacemi chirurgické léčby nebo při odmítnutí operace. Může být aplikována samostatně nebo opět v kombinaci s chemoterapií. Dávky se v tomto případě zvyšují až na 60 Gy. Radiochemoterapie Ještě před několika lety byla u lokálně pokročilejších karcinomů rekta používána běžně radioterapie předoperačně jako samostatná modalita. Randomizované studie ale potvrdily lepší léčebné výsledky po aplikaci předoperační radioterapie v kombinaci s chemoterapií, tj. neoadjuvantní konkomitantní chemoradioterapie. Tento postup zvyšuje míru kompletních patologických remisí (pcr) z 10 na 20 30 %, i dosažení downstagingu tumoru z 30 na 50 %. Prodlužuje se také délka doby přežití. Konkomitantní chemoradioterapie je provázena vyšší toxicitou, a proto musí být její indikace dobře zvažována. K potenciaci účinku radioterapie se standardně využívá bolusově nebo kontinuálně aplikovaný 5-fluorouracil. Alternativou je konkomitantní podání kapecitabinu (Xeloda) a radioterapie. Pokud nebyla chemoradioterapie z nějakého důvodu u pokročilejších nádorů indikována předoperačně, je indikována v adjuvantním podání po operaci, a po jejím skončení je adjuvance dokončena samostatnou systémovou chemoterapií FUFA. V případě uzlinového postižení je RCHT doporučena pro všechna T s uzlinovým postižením. Při srovnání předoperační a pooperační RCHT vyznívá příznivěji předoperační, pro lepší toleranci a lepší lokální kontrolu. V případě tumoru, který se blíží nebo zasahuje fascia recti nebo sousední orgán na MRI, umožní předoperační radiochemoterapie R0 resekabilitu. Alternativou je endokavitární radioterapie (brachyradioterapie) ve spojení s radiochemoterapií. V ČR to není příliš rozšířená metoda. Častěji je prováděna intersticiální aplikace zářičů, především s kurativním záměrem. Intraluminární aplikace má své místo hlavně v paliativní léčbě (krvácející tumory), individuálně jako adjuvantní radioterapie. Brachyterapii lze kombinovat se zevní radioterapií. Strategie léčby Léčebná strategie závisí na klasifikaci tumoru podle endosonografie (pro tumory T1 a T2), nebo podle MRI (pro tumory T3 a T4). Tumory T1 N0 M0 Standardní léčbou je resekce rekta. Alternativy Abdominoperineální amputace jen ve zcela výjimečných případech. Léze T1 N0 podle endosonografie laterálních stran nebo zadní stěny distální třetiny rekta, které mají v průměru méně než 3 cm, jsou histologicky dobře diferencované, mohou být resekovány lokálně nebo transanálně. Preferenčně je tento typ výkonu indikován u ut1 m nebo ut1 sm1 (v případě inkompletní resekce nebo infiltrace hlubších vrstev tumorem je nezbytná bezodkladná resekce rekta) Endoskopická resekce a případná brachyradioterapie Tumory T2 N0 M0 Standardní léčbou je resekce rekta, výjimečnou alternativou abdominoperineální amputace rekta. Tumory T3 N0, a T1 a T3 N+ Orální třetina rekta: resekce rekta a mezorekta až 5 cm pod dolní pol tumoru, bez předoperační neoadjuvance Střední třetina rekta: resekce rekta s totální mezorektální excizí s neoadjuvancí, lépe RCHT než RT samotnou Distální třetina rekta: resekce rekta s mezorektální excizí po neoadjuvanci RCHT (přednostně před RT samotnou) Volba pooperačního postupu závisí na předoperačním stagingu, výsledku definitivního histologického vyšetření resekátu a také na tom, zda byla před operací provedena neoadjuvantní chemoradioterapie nebo radioterapie. Velmi zjednodušeně lze říci, že na rozdíl od karcinomů tračníku je adjuvantní léčba karcinomu rekta indikována v případě nádorů T3 nebo T4 i pokud nejsou postiženy uzliny. V případě postižených uzlin vždy. Pokud nebyl pacient ozářen před operací, je tato léčba doplněna po resekci. Obvykle jde opět o adjuvantní chemoradioterapii. Po skončení radioterapie ještě pokračuje chemoterapie jako samostatná modalita. Tumory T4 a některé tumory T3 M0 u nichž je R0 resekce nejistá. Jde o nádory, které mají na MRI vyšetření laterální okraje menší než 1 mm. Doporučení Neoadjuvantní chemoradioterapie, poté pokus o monoblokovou resekci. V případě rozsáhlého lokálního postižení u mladých jedinců bez vzdáleného uzlinového postižení by měla být zvážena rozšířená mutilující resekce (pánevní exenterace, tj. odstranění genito-urinárních orgánů nebo sakra), pokud by se tím mohlo dosáhnout R0 resekce. Pokud se resekce jeví nemožnou, lze uvažovat o kurativní radioterapii event. v kombinaci s chemoterapií. Podle potřeby je volena také endo-
10 skopická léčba stent, hemostáza nebo kolostomie, pokud je to nutné. Pokud se operací dosáhne R1 nebo R2 resekce, je doporučena CHT (v případě že nebyla neoadjuvantní radioterapie, je indikována radiochemoterapie s následnou chemoterapií). Pro inoperabilní pacienty je alternativou RCHT nebo RT. Pro tumory, které nebyly před operací správně klasifikovány a pak byly hodnoceny jako pt4 a/nebo pn1 N2 a pacienti tudíž neměli předoperační neoadjuvanci, je doporučena chemoradioterapie. Dispenzarizace Dispenzarizace má význam jen pro ty nemocné, kteří jsou schopni zvládnout reoperaci nebo chemoterapii. Pacienti s pt1 T2 Doporučeno je klinické vyšetření každé 3 4 měsíce po dobu 2 let, potom jednou za 6 měsíců do 5 let od operace, včetně odběru CEA. UZ jater každých 6 měsíců po dobu 2 let, potom každý rok po dobu 3 let. RTG S+P při elevaci CEA a pokud je klinicky indikováno. Kolonoskopie po roce, pak každé 3 5 let při negativním nálezu. Alternativou je endorektální sono každé 3 4 měsíce první 2 roky, poté 2krát ročně následující 3 roky u pacientů, kteří podstoupili transanální chirurgii. Pacienti s pt3 4, všechna N Doporučuje se klinické vyšetření každé 3 4 měsíce včetně odběru CEA, UZ jater každé 3 měsíce po dobu 2 let, potom každých 6 měsíců po dobu 3 let. Rtg S+P při elevaci CEA a je-li klinicky indikováno. Kolonoskopie za rok, potom každé 3 5 roků při normálním nálezu. Alternativou je CEA, rektální endosono, spirální CT při abdominoperineální amputaci rekta. Po 5 letech je možné doporučit klinické vyšetření a kolonoskopii každých 3 5 roků. Komplikace kolorekatálního karcinomu Komplikace kolorekatálního karcinomu lze rozdělit na předléčebné (krvácení, střevní obstrukce, atd.) a způsobené léčbou. Mimo výše zmíněných komplikací radioterapie a toxicity chemoterapie jde zejména o komplikace související s chirurgickou léčbou. Závažné může být peroperační krvácení z presakrálních pletení, zvláště v terénu po radioterapii a poranění ureterů. V časném pooperačním období je nejnebezpečnější dehiscence anastomózy s peritonitidou. Při poranění nervových pletení v malé pánvi (často ale jako důsledek radioterapie) mohou pacienti trpět sexuální dysfunkcí a urologickými potížemi. Výsledky léčby a prognóza Prognóza postižených závisí především na stadiu onemocnění a na způsobu léčby. Obecně lze konstatovat, že prognóza pacientů postižených KRK je lepší než u jiných malignit GIT a že se postupně zlepšila. V současnosti se podle dat ESMO 5leté přežití u pacientů s rakovinou tračníku ve stadiu karcinoma in situ neliší od normální populace, u pacientů ve stadiu T1 T2 N0 M0 se pohybuje nad 85 %, ve stadiu T3 T4 N0 M0 kolem 72 %, ve stadiu TX N1 M0 nad 42 %, a ve stadiu TX N2 M0 27 44 %. Prognóza pacientů s rakovinou rekta je o něco horší. Pokrok se týká i metastazujících forem KRK včetně případů diseminace v podobě karcinózy peritonea. Doposud se 5leté přežití v metastazujícím stadiu karcinomu tračníku a rekta pohybovalo mezi 4 10 %. Nové léčebné modality v podobě nových cytostatik a biologické léčby umožnily dosažení dobré kvality života a výrazného prodloužení přežívání i ve IV. stadiu choroby. Naopak je nutné konstatovat, že i u pacientů v příznivém stadiu onemocnění dochází i po kurativním chirurgickém výkonu k častým relapsům choroby nejčastěji jde o lokoregionální recidivy a výskyt vzdálených metastáz v podobě jaterních či plicních metastáz. Výskyt lokálních recidiv lze ovlivnit chirurgickou technikou a indikací neoadjuvantní onkologické léčby. Léčba lokálních recidiv je závažným medicínským problémem: jen jejich menší část může být dostupná kurativní resekci, což je jediná šance jak prodloužit přežití pacientů (5leté přežití ve 20 %). Kurativní léčba je však možná spíš jen výjimečně; většinou je nutné řešit pasážovací problémy založením stomie, někdy se lze kolostomii vyhnout zavedením rektálního stentu a endokavitární paliativní léčbou. Následuje RT či RCHT, bolesti léčíme v ambulanci specializované na bolest. Experimentálně se užívá metoda lokální ablace a lokoregionální chemoterapie. Literatura: Adam Z, Vorlíček J, Vaníček J et al.: Diagnostické a léčebné postupy maligních chorob. 2., přepracované a doplněné vydání. Praha 2004, Grada Čapov I et al.: Chirurgie orgánových metastáz. Galén Karolinum 2008 Skalický T, Třeška V, Šnajdauf a kol.: Chirurgie jater. Praha 2004, Grada Publishing Steele SR, Brown TA: Rush RM Laparoscopic vs open colectomy for colon cancer: results from a large nationwide population-based analysis. J Gastrointest Surg., 2008, 12 (3), 583 591 Šlampa P a kol.: Radiační onkologie v praxi. Brno 2004, Masarykův onkologický ústav Válek V, Kala Z, Kiss I et al.: Maligní ložiskové procesy jater. Praha 2006, Grada Publishing Vysloužil K: Komplexní léčba nádorů rekta. Praha 2005, Grada Publishing Vyzula R, Žaloudík J a kol.: Rakovina tlustého střeva a konečníku. Jessenius Maxdorf 2007 Wright RC, Kim CA: Horner I Superior lymph node resection is achievable with laparoscopic colectomy: even in initial 30 cases. Am Surg., 2008, 74 (3), 243 249