8. celostátní konference Sekce infekčních nemocí v gynekologii a porodnictví ČGPS ČLS JEP 21. ledna 2017, Konferenční centrum City, Praha BAKTERIÁLNÍ VAGINÓZA VAGINÁLNÍ MIKROBIOM nový pohled Vladimír Buchta Ústav klinické mikrobiologie, FN a LFHK UK Hradec Králové vladimir.buchta@fnhk.cz Podpořeno z programového projektu Ministerstva zdravotnictví ČR s reg. č. 15-29225A.
Bakteriální vaginóza - Definice vaginální dysbióza charakterizovaná nápadnou změnou mikrobioty, kdy dominantní laktobacily jsou nahrazeny anaerobními bakteriemi, zvláště gardnerelami, a genitálními mykoplasmaty, která je spojována se závažnými důsledky pro průběh těhotenství a při rozvoji některých infekcí (PID, STD) diagnóza klinicky definovaná kritérii podle Amsela mikrobiologicky (mikroskopicky) dle Nugentova skóre
Bakteriální vaginóza Amselova kritéria - homogenní řídký výtok - zvýšené ph (>4,5) - pozitivní čichový test (KOH) - klíčové buňky (>20%) Hodnocení 3 ze 4 kritéria = BV specificita: klíčové b. Nugentova kritéria + Lactobacillus (0-4) - anaeroby Gardnerella vaginalis (4-0) Mobiluncus a dal. (2-0) Hodnocení (body) 1-3 zdravá pochva 4-6 intermediární nález 7-10 bakteriální vaginóza
Bakteriální vaginóza nejfrekventovanější dysbióza nejčastější důvod návštěvy gynekologa USA - 90. léta (Kent 1991, Sobel 2001) - 10 milionů návštěv/ rok 40% bakteriální vaginóza 25% vulvovaginální kandidóza vysoké náklady chronické formy $2 až $1000 pac/ rok (Nyirjesy et al. 1997) nežádoucí důsledky těhotenství, porod $26,2 miliard v roce 2005 $51,6 tisíc na 1 předčasný porod (Behrman, Butler 2007)
Bakteriální vaginóza - Historie Koncept vaginální mikrobioty Lactobacillus acidophilus 1892 - prof. A. Döderlein Döderleinův bacil - L. acidophilus 3 typy mikrobiálního společenstva Gardnerella vaginalis 1953 Leopold 1954 - Gardner, Dukes Haemophilus vaginalis nespecifická vaginitida 1981 bakteriální vaginóza (Holmes et al.)
Lactobacillus story zdravá vaginální mikrobiota 1 druh dominuje Lactobacillus acidophilus komplex L. crispatus L. iners L. gasseri L. jensenii L. crispatus L. vaginalis L. acidophilus L. non-crispatus Lauer et al. 1980, Johnson et al. 1980, Schleifer et al. 1995, Du Plessis et al. 1995, Verhelst et al. 2005
Lactobacillus kyselé ph chiralita laktátu vaginální epitelie: L-forma D- isomer kys. mléčné + L. crispatus > L. gasseri, L. jensenii ± L. iners, Gardnerella L-isomer kys. mléčné vaginální epitelie, L. iners poměr L/D eubióza < dysbióza Lactobacillus < BV-like mikrobiota protonizace ( ph) mikrobicidní anion ( ph) - bez účinku
Lactobacillus glykogen? Lactobacillus copyright? estrogeny glykogen fermentace kys. mléčná jiní producenti: Atopobium vaginae, Megasphaera spp., Leptotrichia spp vaginální epitelie glykogen estrogeny volný glykogen laktobacily (ne L. iners) ph laktobacily vs glykogen?? Rogosa and Sharpe 1960 laktobacily neštěpily glykogen! Schroder et al.1926 glykogen štěpen předtím než využit laktobacily α-amyláza (nemikrobiální) glykogen
Lactobacillus H 2 O 2 H 2 O 2 bakteriální vaginóza zdravé ženy vs BV 90% vs max. 25% u BV? kandidóza Lactobacillus produkce H 2 O 2 L. crispatus, L. jensenii > L. gasseri > L. iners in vitro in vivo hypoxie H 2 O 2 kyselé ph stabilizuje H 2 O 2 problém L. acidophilus řada studií dělána na L. acidophilus komplex! Fontaine, Taylor-Robinson, 1990, Lamont et al. 2011
Bakteriální vaginóza - Atopobium Atopobium vaginae Coryobacteriaceae, Actinomycetes BV > postmenopauza > zdravé ženy Atopobium + Gardnerella BV snížená citlivost k MTZ citlivé ke klindamycinu producent kyseliny mléčné
Bakteriální vaginóza - Prevotella Prevotella bivia, Prevotella spp. Bacteroidetes tmavě pigmentovaná bakterie množství koreluje s příznaky BV/ vyšším Nugent. skóre spojení s pozitivním čichovým testem polyaminy (putrescin,kadaverin) ph mikrobiální interakce Prevotella Gardnerella, BVAB1, BVAB3
Gardnerella - patogen copyright? Gardnerella vaginalis Bifidobacteriaceae množství: menstruace, BV, kandidóza množství: s příznaky BV a Nugentovým skóre sensitivita pro BV ( 100%), ale specificita ( 50%) u zdravých žen = normální mikrobiota? genotypová/ fenotypová variabilita BV rekurentní forma sexuální přenos: 1. celé konsorcium BV-like bakterií 2. jeden druh ( Gardnerella) podmínky pro BV-like bakterie
Gardnerella BV - STD? Gardnerella vaginalis a BV-like bakterie zdroj přenos: uretra, moč, ejakuát a vaginální sekret biofilm - kohezivní kmeny jen u BV (ne zdravé ženy) Gardnerella chlapci: uretry, moč (28%) předkožka (0%!) vaginální sekret: infekce mužských partnerů (asymptomatická Trich. vaginalis) BV: homosexuální > heterosexuální ženy nosičství v orální dutině/ rektu BV ( L. crispatus) podpora STD stejné kmeny G. vaginalis u sex partnerů mikrobiota kůže penisu vaginální mikrobiom partnerky Martin et al. 2016, Schwebke et al. 2014
Gardnerella - patogen copyright? virulence toxin (vaginolysin) cytoxický, počáteční adheze biofilm kohezivní kmeny výhradně u BV ejakuát (nosič) sexuální přenos ne u premenarcheálních/ zdravých žen dispergované kmeny sialidáza mucin, exfoliace adhesiny (Mycoplasma-like) adheze G. vaginalis > L. crispatus
Mikrobiální interakce H 2 O 2 bakteriociny laktocin 160 (L. rhamnosus) G. vaginalis, Prevotella bakteriocin (L. jensenii) Gardnerella, Candida, E. coli bakteriocin HV219 (Lactococcus lactis) G+/G- quorum sensing C. albicans farnesol, tyrosol metabolické interakce Atopobium/ Prevotella - amoniak Gardnerella Gardnerella aminokyseliny Atopobium/ Prevotella Prevotella BVAB1, BVAB3 biofilm primárně Gardnerella Atopobium
Bakteriální vaginóza Tradiční pohled - kultivace, mikroskopie Gardnerella vaginalis Mobiluncus, Prevotella Mycoplasma Nový pohled - molekulární metody Atopobium vaginae Sneathia/Leptotrichia, Dialister, Megasphaera, Eggerthela BV-associated bacteria: BVAB1, BVAB 2, BVAB 3 (Mageeibacillus indolicus)
Typy vaginální mikrobioty Typy společenství: I L. crispatus II L. gasseri III L. iners IV Diversity group V L. jensenii Ravel et al. 2012
Lactobacillus story - Etnicita ph < 4,5 ph > 4,5
Komunitní typy vaginální mikrobioty 3 základní komunitní typy mikrobioty: - u většiny žen se dlouhodobě nemění, ale liší se stabilitou I. Lactobacillus crispatus (>L. gasseri/ L. jensenii) II. Lactobacillus iners III. diverzifikovaná (BV-like microbiota)
Dynamika vaginální mikrobioty Změny složení mikrobioty - u většiny žen se dlouhodobě nemění, ale liší stabilitou - změny většinou přechodné L. crispatus group mixed Lactobacillus subgroup L. iners group Diversity group
Dynamika vaginální mikrobioty Fluktuace změny ph/ složení mikrobioty ontogeneze novorozenec: ph (po porodu) dětství: ph, laktobacily reprod. věk: ph, laktobacily, gardnerely menopauza: ph, laktobacily, gardnerely menstruační cyklus ovulace: ph, laktobacily, gardnerely hormon. antikoncepce/ substituční terapie inzulty pohlavní styk/ seminální tekutina: ph intim hygiena s neutrálním: ph, laktobacily Rönnqvist et al. 2006
Dynamika vaginální mikrobioty Těhotenství - estrogeny diversity mikrobioty laktobacily, kandidy Huang et al. 2015
Dynamika vaginální mikrobioty Těhotenství - estrogeny diversity mikrobioty stability etnické rozdíly Caucasian Lactobacillus African-American Walther-Antonio et al. 2014
Dynamika vaginální mikrobioty menses
Dynamika vaginální mikrobioty menses
Bakteriální vaginóza... zatím ne... Pro: individuální přístup... změna paradigmatu? nejasná etiologie u chronického CVD nespecifický/ chudý mikrobiální obraz intermediární kategorie: Nugent 4-6 analýza vaginálního mikrobiomu, vč. dynamiky optimalizace léčebného přístupu
Bakteriální vaginóza... zatím ne... Proti:... změna paradigmatu? chybí ucelené, komplexní informace NGS co je přítomno a v jaké proporci funkční omika metagenomika genetický potenciál mikrobioty transcriptomika které geny transkribovány proteomika které geny translatovány chování mikrobiomu diagnostika interpretace nálezů validace v klinické praxi
Bakteriální vaginóza... změna paradigmatu?... zatím ne, ale... mikroskopie, ph, čichový test, kultivace ph Amin. test Klíčové buňky Trich. vaginalis Kvasinky/ mycelium Laktobacily G+ koky Cytologie Fyziologický obraz 4,5 - - - ±/ - +++ - Epitelie Bakteriální vaginóza Vulvovaginální kandidóza Trichomonádová vaginitida Aerobní bakteriální vaginitida Cytolytická vaginóza 5,0 + + - ±/ - - (+) + 4,5 - - - +/ ++ + (-) - 5,0 ± - + ±/ - - (+) - >4,5 - - - ±/ - - (+) + <4,5 - - - ±/ - +++ vláknitá forma - Leukocyty ojediněle Leukocyty ojediněle Leukocyty hojně Leukocyty hojně Parabazální b. Leukocyty oj. Volná jádra epitelií
Děkuji za pozornost!