LÉČBA VENTILÁTOROVÉ PNEUMONIE SPOLUPRÁCE INTENZIVISTY A MIKROBIOLOGA Chytra I 1., Bergerová T 2. ARK FN v Plzeň 1 Ústav mikrobiologie, FN Plzeň 2
VAP definice, rozdělení spolupráce intenzivisty a mikrobiologa diagnostika VAP - metody antibiotická léčba zahájení, změna, de-eskalace, ukončení efektivita, formy a perspektivy spolupráce
Definice VAP Ventilátorová pneumonie (VAP) nozokomiální pneumonie vzniklá za více než 48-72 hodin od tracheální intubace a zahájení UPV.
Rozdělení VAP Časná VAP ( 4 dny po intubaci) většinou patogeny dobře citlivé na běžná ATB (oxacillin-senzitivní Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae) Pozdní VAP- (od 5. dne) většinou rezistentní patogeny G-neg (60 70%) Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Enterobacteriaceae oxacillin rezistentní Staphylococcus aureus (20-30%)
VAP Incidence VAP - 9%-27% 7,6 případů na 1000 ventilátorových dní Riziko VAP - se zvyšuje každý den intubace a UPV o 1% 3% - nejvyšší nárůst prvních 5 dní Mortalita 24 50%, (u rizikových patogenů až 76%) VAP prodlužuje délku UPV, dobu hospitalizace, zvyšuje náklady
VAP Riziko neadekvátní antibiotické léčby zvýšení mortality + nárůst rezistence Strategie ke zlepšení adekvátnosti antibiotické léčby a minimalizaci rozvoje rezistence: Aktivní spolupráce intenzivisty a mikrobiologa
Diagnostika VAP základní podmínkou úspěšné léčby Rozhodující je klinický nález Pro podezření na VAP a zahájení antibiotické léčby stačí RTG nález (infiltrát) + dva nebo více klinických symptomů teplota >38ºC nebo <36ºC leukocytóza >12x10 9 /l nebo leukopenie <4x10 9 /l hnisavé sputum
Empirická léčba VAP Empirická antibiotická léčba hodnocení rizikových faktorů pro etiologii VAP vyvolanou rezistentními patogeny Lokální guidelines pro léčbu VAP by měly vycházet z doporučení mikrobiologa. Mikrobiolog - znalost epidemiologické situace: - jednotky intenzivní péče - zdravotnického zařízení - většinou i regionu
Empirická léčba VAP Před zahájením antibiotické léčby - materiál z dolních cest Již v této fázi konzultace mikrobiologa dýchacích, hemokultury. - využití rychlých diagnostických metod k získání alespoň předběžné informace o původci VAP
Diagnostika VAP Mikroskopické vyšetření - rychlé, levné a snadno dostupné Standardně - barvení dle Grama Hodnocení přítomnosti hlenových vláken a polymorfonukleárů pro stanovení přítomnosti a aktivity zánětu Nepřítomnost polymorfonukleárů pravděpodobnost diagnózy významně snižuje. Identifikace G+ bakterií (stafylokoky, pneumokoky a streptokoky), G- bakterií (hemofily, enterobakterie, a další G- tyčinky).
Diagnostika VAP Hodnocení mikroskopického vyšetření - semikvantitativní Přítomnost dlaždicových epitelií - nevalidní odběr materiálu, po intubaci není výjimkou Nález intracelulárních bakterií podporuje dg. infekce V barvení dle Grama - především G+ bakterie, G- bakterie jsou intracelulárně nezřetelné, (lépe barvení dle Giemsy) Gram+ se barví i kandidy Legionely - jen obtížně
Streptococcus pneumoniae
Staphylococcus aureus
G- tyčinky
Branhamella catarrhalis
Acinetobacter baumannii
Aspergillus
Haemophilus influenzae
Acidorezistentní tyčinky - Mycobacterium
Diagnostika VAP Konzultace mikroskopického nálezu s mikrobiologem poskytuje důležité informace a může zásadně ovlivnit již empirickou antibiotickou léčbu!
Kultivační nález VAP Obvykle dostupný do 48-72 hodin včetně citlivosti Rutinně - kultivace zaměřená na běžné patogeny Po domluvě - kultivace speciální (legionely, mykobakteria) Hodnocení nejčastěji kvalitativně, nebo semikvantitativně v případě potřeby i kvantitativně
Kultivační nález VAP Odlišení kolonizace a infekce? - obtížné Vzájemná konzultace - posouzení klinického stavu pacienta, zánětlivých laboratorních parametrů spolu s kultivačním nálezem usnadňuje rozhodování Negativní kultivační nález má silnou negativní predikční hodnotu (94%), nevylučuje však virovou nebo legionelovou etiologii.
Virová etiologie VAP Na virovou etiologii není často pomýšleno, pravděpodobně je častější, než je v obecném povědomí. Nejčastěji - cytomegalovirus (CMV), virus herpes (HSV), RS viry, virus chřipky. Virologická kultivace - je možná, trvá však dny. Výhodnější je diagnostika pomocí PCR - je užívána především pro nekultivovatelné či obtížně a pomalu rostoucí bakterie (legionely, mykobakteria, chlamydie, mykoplasmata) a viry. Optimální je spojení PCR s kultivací.
Metody molekulární biologie PCR - postavení v rutinní diagnostice bakteriálních infekcí není dosud definitivně ujasněno. Výhoda - rychlost diagnostiky Multiplexová PCR metoda - řada omezení, možnost falešně negativních i falešně pozitivních nálezů. Falešně negativní nálezy - mohou být následkem variability DNA patogenů ovlivňující vazbu na primární testovací sondu. Senzitivita pro koaguláza negativní stafylokoky a streptokoky bývá výrobcem arteficiálně limitována zavedením kontaminačního prahu.
Metody molekulární biologie Falešně pozitivní nálezy - následkem amplifikace volné DNA uvolněné z mrtvých bakterií a kvasinek. Důsledkem je riziko zbytečné antibiotické léčby, nebo zbytečná aplikace širokospektrých antibiotik, protože testy PCR nezahrnují vyšetření citlivosti. Dalším problémem je standardizace metody a riziko kontaminace. Průkaz nebo vyloučení infekce pomocí PCR nejsou spolehlivé a vždy je nutno výsledky posuzovat v souvislostech s klinikou a doplňujícími vyšetřeními!
Metody molekulární biologie Je třeba dalších prospektivních studií, aby definitivně prokázaly přínos a ekonomickou efektivitu multiplexové PCR diagnostiky v klinické praxi. U 64 epizod evidentní infekce prokázané klasickými kultivačními metodami (BAL, moč, stěry..) nebyly PCR identifikovány, navíc v 39 případech při pozitivních hemokulturách bylo vyšetření PCR negativní. Náklady na provedení jednoho testu 220 Euro (170 reagencie + 50 práce) Průměrné náklady k eliminaci jednoho dne časné neadekvátní empirické léčby - 965 Euro. Lehmann LE, Crit Care Med. 2009 Dec;37(12):3085-90.
Průkaz antigenů v moči Rychlá diagnostická mikrobiologická metoda Užívána pro diagnostiku pneumokokové a legionelové pneumonie. Umožňuje pouze průkaz Legionella pneumophila sérotypu 1, - nejvirulentnější a nejčastější původce legionelové pneumonie Nozokomiální legionely mohou být jiného sérotypu a jsou prokazatelné především kultivačně a event. PCR
Průkaz antigenů v moči - Legionella
Cílená antibiotická léčba Průkaz citlivosti, či rezistence základním východiskem pro cílenou antibiotickou léčbu - posouzení adekvátnosti empirické antibiotické léčby - podkladem pro de-eskalaci antibiotické léčby nebo pro její změnu I při znalosti citlivosti patogenu nemusí být volba antibiotika adekvátní - konzultace mikrobiologa je doporučena. Přes znalost výsledků kultivace a citlivosti byla neadekvátní volba antibiotika ošetřujícím lékařem častější, než při iniciální empirické léčbě. Lemmen, S.W., Scandinavian Journal of Infectious Diseases, 2001, 33, p. 219-221
Konzultace antibiotické léčby Argumenty pro konzultaci mikrobiologa: přehled o epidemiologické situaci stav rezistence patogenů znalost farmakokinetických a farmakodynamických vlastností antibiotik informovanost o nových dostupných antibioticích - indikace, úskalí aplikace (Daptomycin orgánově specifická inhibice antibiotka v plicní tkáni)
Využití konzultačního servisu volba diagnostických metod konzultace empirické a cílené antibiotické léčby změny léčby při mikrobiální surveillance de-eskalace ukončení antibiotické léčby Forma konzultací individuální dle podmínek nejčastěji telefonické konzultace osobní konzultace u lůžka nemocného
Předpoklady efektivní konzultace oboustranně aktivní přístup odborná erudice a vzájemný respekt dostatek klinických údajů poskytnutých mikrobiologovi mikrobiolog by měl být seznámen s novými terapeutickými i ošetřovatelskými postupy, které mohou ovlivnit i výsledky mikrobiologického vyšetření (dekontaminační postupy, antibakteriální katétry, ) vytvoření pracovních podmínek ze strany zaměstnavatele (konzultace pro všechna pracoviště Fakultní nemocnice představují jeden pracovní úvazek mikrobiologa
Přínos konzultačního servisu zvýšení adekvátnosti antibiotické léčby zkrácení doby antibiotické léčby častější de-eskalace iniciální širokospektré empirické léčby zkrácení doby umělé plicní ventilace zkrácení délky hospitalizace v intenzivní i v nemocniční péči snížení mortality úspora nákladů bez zhoršení kvality poskytované péče
Současná úroveň a perspektivy Úroveň konzultací v jednotlivých zdravotnických zařízeních je rozdílná zvyklosti pracoviště ochota ke spolupráci podpora konzultačního servisu managementem Perspektiva standard každého pracoviště intenzivní medicíny?