Terapija hipertenzije i OTC - prikaz slučajeva -

sponzor predavanja Terapija hipertenzije i OTC - prikaz slučajeva - Biljana Obrenović-Kirćanski Klinika za kardiologiju Institut za kardiovaskularne bolesti KCS, Beograd Beograd, oktobra 2008. 19. SUSRET SPAS-Udruženje privatnih apotekara www.spas.rs Srbije

Terapija hipertenzije i OTC - prikaz slučajeva - Sadržaj: 1. Dijagnoza i klasifikacija arterijske hipertenzije 2. Značaj lečenja hipertenzije 3. Preporuke za lečenje 4. Interakcije OTC sa antihipertenzivnom terapijom prikaz slučajeva

Arterijska hipertenzija Definicija: Ponovljeno povećanje krvnog pritiska 140/90 mmhg, nađeno u najmanje 2 od 3 merenja Visina krvnog pritiska iznad koga ispitivanje i lečenje donosi više koristi nego štete 1 Etiopatogeneza: Esencijalna hipertenzija - 90% bolesnika Sekundarna hipertenzija - 10% bolesnika 1 Evans JG, Rose G.Hypertension. Br Med Bull 1971;27:37-42.

Nivo krvnog pritiska koji definiše hipertenziju određen raznim merenjima Sistolni KP Dijastolni KP Ambulanta ili klinika 140 90 24-časovni holter 125 80 Kućni (samomerenje) 135 85

Hipertenzija belog mantila Dijagnoza Pregledi Predlog za lečenje KP u ambulanti 140/90mmHg (na nekoliko pregleda); 24-časovni ambulatorni KP 125/80mmHg Mogući metabolički faktori a Moguće oštećenje target organa Promena načina života, česte kontrole Lečenje ako postoji oštećenje target organa

Definicija i klasifikacija nivoa arterijskog krvnog pritiska (mmhg) Kategorija TA s TA d Optimalan < 120 i < 80 Normalan 120 129 i/ili 80 84 Visoki normalan 130 139 i/ili 85 89 Hipertenzija I stepena (blaga) 140 159 i/ili 90 99 Hipertenzija II stepena (umerena) 160 179 i/ili 100 109 Hipertenzija III stepena (teška) >/= 180 i/ili >/= 110 Izolovana sistolna hipertenzija >/= 140 i < 90 Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J 2007; 28:1462-1536.

Prevalenca hipertenzije u različitim regionima sveta: aktuelno stanje za 2000. predviđeno za 2025. Rate of hypertension % 50 40 30 20 10 0 50 40 30 20 10 0 Men 2000 Women 116.2 123.3 40.8 52.5 60.4 57.8 60.0 54.3 35.9 37.9 98.5 83.1 38.4 33.0 38.2 41.6 2025 147.9 161.8 44.0 59.7 107.3 106.2 102.1 98.5 72.2 80.4 151.7 147.5 67.3 62.1 73.6 77.1 972 mil. number of people with HT (millions) 1.56 bil. number of people with HT (millions) Kearney et al Lancet 2005

Uzroci smrtnosti u svetu koje je moguće prevenirati

Rizik za nastajanje kardiovaskularnih događaja kod bolesnika sa hipertenzijom

Redukcija relativnog a za fatalne i kombinovane događaje u bolesnika na anti-hta Th vs. placebo ili bez Th Sistolno-dijastolna HTA Izolovana sistolna HTA Redukcija a P Redukcija a P Mortalitet Ukupni -14% < 0.01-13% 0.02 Kardiovaskularni -21% < 0.001-18% 0.01 Fatalni i nefatalni događaji CVI -42% < 0.001-30% < 0.01 Koronarni -14% < 0.01-23% < 0.01 Collins R et all. Lancet 1990;335:827-839. Collins R et all. Br Med Bull 1994;50:272-298 MA

Cilj lečenja HTA: smanjenje povišenog KP, KV morbiditeta i mortaliteta Smanjenje sistolnog KP za 10 14 mmhg i dijastolnog KP za 5 10 mmhg: 14-16 Smanjuje (%) od koronarne bolesti 33 Smanjuje (%) incidencu KV događaja* 35-40 Smanjuje (%) od CVI *koronarna smrt ili nefatalni IM

HOT: Incidenca velikih kardiovaskularnih događaja

Ciljevi lečenja hipertenzije: maksimalna redukcija a od kardiovaskularnog morbiditeta i mortaliteta snižavanje krvnog pritiska na: <140/90mmHg i niže vrednosti

Šta je terapijski cilj u hipertenziji? Dostizanje vrednosti KP nižih od 140/90 mmhg Mladi bez znakova CV komplikacija Dijabetičari Bolest bubrežnog parenhima i proteinurija < 1g/24 hrs. i proteinurija > 1g/24 hrs. Koronarna bolest Izolovana sistolna hipertenzija starih KP 120-130/80 mmhg KP < 130/80 mmhg KP < 130/80 mmhg KP < 125/75 mmhg KP < 130/80 mmhg skp< 140 mmhg Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J 2007; 28:1462-1536.

Preporuke za lečenje arterijske hipertenzije Promena načina života Medikamentozna terapija Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J 2007; 28:1462-1536.

Preporuke za započinjanje antihipertenzivne terapije baziraju se na: 1. ukupnom nivou kardiovaskularnog a 2. visini sistolnog i dijastolnog krvnog pritiska

Stratifikacija a u cilju kvantifikacije prognoze Drugi faktori a, oštećenje organa ili bolesti Bez drugih faktora a Normalan 120-129/80-84 Srednji Visokonormal. 130-139/85-89 Srednji TA (mmhg) I Stepen 140-159/90-99 Niski dodatni II Stepen <179/100-109 Umereni dodatni III Stepen 180/110 Visoki dodatni 1-2 faktora a Niski dodatni Niski dodatni Umereni dodatni Umereni dodatni Jako visoki dodatni 3 ili više faktora a, MS, oštećenje ciljnog organa ili DM Umereni dodatni Visoki dodatni Visoki dodatni Visoki dodatni Jako visoki dodatni Dokazana KV ili bubrežna obolenja Visoki dodatni Jako visoki dodatni Jako visoki dodatni Jako visoki dodatni Jako visoki dodatni Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J 2007; 28:1462-1536.

Započinjanje antihipertenzivne terapije Krvni pritisak (mmhg) Drugi faktori a, oštećenje organa ili bolesti Normalan 120-129/80-84 Visokonormal. 130-139/85-89 I Stepen 140-159/90-99 II Stepen <179/100-109 III Stepen 180/110 Bez drugih faktora a Bez intervencija Bez intervencija Promena načina života nekoliko meseci, onda Th Promena načina života nekoliko nedelja, onda Th Promena načina života + Th odmah 1-2 faktora a Promena načina. života Promena načina. života Promena nač.života nekoliko nedelja, onda Th Promena nač.života nekoliko nedelja, onda Th Promena načina života + Th odmah 3 ili više FR, MS, oštećenje ciljnog organa Promena načina života Promena načina života, razmotr. Th Promena načina života Promena načina života Promena načina života + Th odmah DM Promena načina života Promena načina života + Th + Th + Th Dokazana KV ili bubrežna obolenja Promena načina života Promena načina života Promena načina života Promena načina života Promena načina života + + + + + Th odmah Th odmah Th odmah Th odmah Th odmah

Promena načina života Bolesnici sa visokim normalnim KP Bolesnici kojima je potrebna medikamentozna terapija Pušenje Težina Unos soli Alhohol Fizičke vežbe Promena dijete (DASH dijeta voće, povrće, obrani mlečni proizvodi, smanjenje holesterola) Kalcijum, kalijum, magnezijum Potpuni prestanak Gubitak težine kod gojaznih 3.8 g/dnevno (obično 5 g/dnevno) 20-30 g/dnevno 10-20 g/dnevno Prema uzrastu i težini Adekvatan unos Adekvatan unos Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J 2007; 28:1462-1536.

Moguće kombinacije različitih klasa antihipertenziva Najrealnije kombinacije označene su punim linijama Tiazidni diuretici ß-blokatori Blokatori receptora angiotenzina ά-blokatori Antagonisti kalcijumovih kanala ACE inhibitori Gudelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J 2007; 28:1462-1536.

Farmakoterapija hipertenzije Zaključci velikih studija Razlika u incidenci KV morbiditeta i motaliteta među različitim klasama lekova sa sličnom redukcijom KP je mala Korist je povezana sa snižavanjem KP per se Kad se skp snizi za 10mmHg, nezavisno od primenjenog leka smanjuje se incidenca: - šloga - koronarnih događaja - ali ne i SI Neki lekovi imaju specifične korisne efekte

Koji je najbolji antihipertenzivni lek kad postoje komplikacije na organima? (Eur Heart J 2007*) Subkliničko oštećenje organa Hipertrofija LK Asimptomatska ateroskleroza Mikoralbuminurija Disfunkcija bubrega Stanja Izolovana sistolna HTA Metabolički sindrom Dijabetes melitus Trudnoća Crnci ACEI, antagonisti kalcijumovih kanala, ARB antagonisti kalcijumovih kanala, ACEI ACEI, ARB ACEI, ARB diuretici, antagonisti kalcijumovih kanala ACEI, ARB, antagonisti kalcijumovih kanala ACEI, ARB antagonisti kalcijumovih kanala, metil dopa, beta blokatori diuretici, antagonisti kalcijumovih kanala *Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J 2007; 28:1462-1536.

Klinički događaji Koji je najbolji antihipertenzivni lek kad postoje komplikacije na organima? (Eur Heart J 2007*) Prethodni CVI Prethodni IM AP SI AF Rekurentna Permanentna Bubrežna insuficijencija, proteinurija Periferna arterijska bolest bilo koji antihipertenziv beta blokatori, ACEI, ARB beta blokatori, antagonisti kalcijum.kanala diuretici, beta blokatori, ACEI, ARB, antagonisti aldosterona ARB, ACEI beta blokatori, nedihidropiridinski antagonisti kalcijuma ACEI, ARB, diuretici petlje antagonisti kalcijumovih kanala *Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J 2007; 28:1462-1536.

Izbor antihipertenzivnog leka zavisi od: delovanje lekova na KV faktore a subkliničkog oštećenja target organa, klinički manifestnog KV obolenja, bubrežnog obolenja ili DM prisustva drugih poremećaja koji ograničavaju primenu specifičnog antihipertenzivnog leka mogućih interakcija sa drugim lekovima prethodnog iskustva sa antihipertenzivnom Th cene leka (nikad ne sme predominirati u odluci)

Terapija hipertenzije i OTC Prikaz slučaja (1) P.P. 47 god. Anamneza: glavobolja, zujanje u ušima; pre 5 dana prehlada, kijavica, suženje očiju; HTA gr. I od pre 3 godine th: Vasotal, dobro regulisan KP Objektivni nalaz: TA-158/100 mmhg fr-90/min

Terapija hipertenzije i OTC Prikaz slučaja (1) P.P. 47 god. Neregulisana hipertenzija Razlozi Promena načina života? Promena lekova? EFEDRIN kapi

Terapija hipertenzije i OTC Prikaz slučaja (2) M.M. 58 god. Anamnesis morbi: vrtoglavica, slabost, glavobolja; povišena temperatura, znojenje, bolovi u grudima, suv kašalj, prehlada pre 2 nedelje; HTA gr. I od pre 5 godina th: Prilenap, dobro regulisan KP Anamnesis vitae: Pericarditis exudativa pre 4 god. th: (Brufen 800+400+800mg) Hipertenzija od pre 4 godine Th: Prilenap, dobro regulisan KP Objektivni nalaz: TA-170/100 mmhg fr-100/min, mukli srčani tonovi Ehokardiografski nalaz: Effusio pericardii

Terapija hipertenzije i OTC Prikaz slučaja (2) M.M. 58 god. Neregulisana hipertenzija Razlozi Recidiv perikarditisa? Promena lekova? BRUFEN (1200 mg 2000 mg)

Interakcije ACEI? NSAI lekovi antacidi diuretici smanjenje efekta ACEI povećanje efekta ACEI Rizik od hiperkaliemije diuretici koji štede kalijum, KCl

Terapija hipertenzije i OTC Prikaz slučaja (3) N.N. 54 god. Anamnesis morbi: crvenilo i bolni otok potkolenice Anamnesis vitae: AIM pre 6 meseci sa primarnom PCI i implantaciom stentova HTA, DM, HLP, obesitas Th: Presolol, Prilinda, Cholipam, Cardiopirin, Plavix Želja (u apoteci): Brufen ili Diklofenak ili Aspirin

Terapija hipertenzije Lečenje pridruženih faktora a* Lekovi za snižavanje lipida Antitrombocitna terapija: AAT, posebno male doze aspirina kod: bol. sa prethodnim KV događajima starijih od 50 god. bol. sa umerenim povišenjem kreatinina bol. sa visokim KV om veća korist od prevencije AIM nego a od krvarenja Th započeti po regulisanju KP Kontrola glikemije *ESC and ESH Guidenlines for Hypertension, 2007

Terapija hipertenzije i OTC Prikaz slučaja (4) S.S. 28 god. Anamneza: krvni pritisak 140/90mmHg III mesec trudnoće Želja (u apoteci): Da li ima neki OTC koji sme da uzima?

Lečenje hipertenzije u trudnoći (I)* U trudnoći hipertenzija, posebno pre-eklampsija može nepovoljno uticati kako na fetus, tako i na majku. Nefarmakološke mere (učestale kontrole i zabrana aktivnosti) se primenjuju kod TA140-149/90-95mmHg. Farmakološke mere: TA 140/90mmHg (sa/bez proteinurije) skp 170mmHg ili dkp 110mmHg i hitna hospitalizacija *ESC and ESH Guidenlines for Hypertension, 2007

Lečenje hipertenzije u trudnoći (II)* U blažim oblicima: metil dopa, labetalol, antagonisti kalcijumovih kanala i ređe beta blokatori. U slučaju pre-eklampsije sa edemom pluća nitroglicerin je lek izbora. Diuretici: NE (volumen plazme smanjen) Kod hitnih stanja: i.v. labetalol, oralno metil dopa ili nifedipin, kraća primena natrijum nitroprusida Nadoknada kalcijuma, ribljeg ulja i malih doza aspirina se NE preporučuje Male doze aspirina mogu profilaktički kod žena sa podatkom o pre-eklampsiji. *ESC and ESH Guidenlines for Hypertension, 2007

Terapija hipertenzije i OTC Rezistentna hipertenzija Uzroci rezistentne hipertenzije Loša saradnja Nepridržavanje promena načina života Kontinuirano uzimanje lekova koji povečavaju KP: kokain, glikokortikoidi, NSAL i dr. Opstuktivna sleep apnea Opterećenje volumenom zbog: neadekvatne diuretske th progresivne BI visokog unosa soli hiperaldosteronizma Uzroci lažne rezistentne hipertenzije Hipertenzija belog mantila Nekorišćenje velike manžetne na velikoj ruci

sponzor predavanja Terapija hipertenzije i OTC - prikaz slučajeva Biljana Obrenović-Kirćanski Klinika za kardiologiju Institut za kardiovaskularne bolesti KCS, Beograd Hvala na pažnji Beograd, oktobra 2008. 19. SUSRET SPAS-Udruženje privatnih apotekara www.spas.rs Srbije