Léková politika: Regulace nákladů na léky

Léková politika: Regulace nákladů na léky MUDr. Michal Prokeš INFOPHARM a.s. Léková politika: Regulace nákladů na léky. IPVZ 20. května 2008

Nejdůležitější oblasti lékové politiky, tj. regulací ze strany státu Výroba léků Vstup na trh (registrace) originální přípravky generické přípravky Distribuce léků Ceny léků Úhrady léků Propagace a reklama Zákon č. 79/1997 Sb. O léku Zákon č. 48/1997 Sb. O veřejném zdravotním pojištění Zákon č. 40/1995 Sb. o regulaci reklamy Podpora účelného předepisování a užívání léků V ČR není podporováno

Regulace nákladů na léky Obecný přehled regulací Cena a distribuční přirážka v ČR Úhrada v ČR Odbornost lékaře, preskripční a indikační omezení Revizní lékař Finanční limity pro preskripci Pacient Bezpečnost a dostupnost léků: Podpora racionální farmakoterapie INFOPHARM a.s.: Pro IPVZ 20. května 2008

Miliardy Kč 80 70 60 50 40 30 20 Spotřeby a náklady na léčiva v ČR 2001-2007 5 211 44 48 5 378 52 předzásobení se léky před další regulací přísné limity na léky: mínus 9 % Kč 5 620 5 604 57 65 6 305 59 5 839 67 8 000 7 179 7 000 6 000 5 000 4 000 3 000 2 000 DDD/1000 obyv./den 10 1 000 0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 0 KČ(MLD) DDD/1000/DEN

Náklady na léky v roce 2005 a nárůst nákladů od roku 2000 Zdroj: SÚKL 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Každá skupina má svou vlastní problematiku 200% 180% 160% 140% 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0% Mld Kč Nárůst Onko Lipidy Plicní ATB ACE-I Gyn Dia Deprese Revma Imuno

Možnosti a limity financování zdravotnictví tzv. health gap náklady ROZVOJ TECHNOLOGIÍ HEALTH GAP DOSTUPNÉ ZDROJE čas T. Doležal, Farmakologie 3. LF UK, 2007

Náklady na léky a zdrav. prostředky: Na 2-3 místě v ČR

Podíl celkových výdajů na léky k celkovým výdajům na zdravotnictví. 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Belgie ČR Dánsko Finsko Francie Irsko Itálie Maďarsko SRN Nizozemí Polsko Portugalsko Rakousko Řecko Slovensko Velká Británie Španělsko Švédsko

Faktory ovlivňující spotřebu Nemocnost populace léků Návyky pacientů a zdravotníků Průměrné vzdělání a vztah k vlastnímu zdraví Disponibilní zdroje (na dluh se nedá žít věčně) Systém zdravotní péče odměna za výkon stimuluje spotřebu léků Regulace uplatňované v konkrétní zemi

Není dost peněz na léky, co s tím? Hledání, dopadení a potrestání viníků Kupovat léky co nejlevněji Neužívat léky zbytečně nadbytečná preskripce nadbytečné požadavky pacientů Z veřejných fondů nemusí být hrazeny všechny léky nemusí být hrazena plná cena léků

Kdo může za vysoké ceny léků? Výrobce léků Distributor Lékárna Zdravotní pojišťovny špatně vyjednají DNC Co je horší vysoké ceny nebo nejistota? Možnosti: 1. Stanovení pevné ceny, např. tendr 2. Stanovení maximální ceny, např. srovnávání s jinými léky či zeměmi 3. Úředně neregulovat Ekonom: Trh je nejsilnějším nástrojem ke snížení cen! Umění je užít pravý nástroj u správné skupiny léků v pravý čas

Negativní seznam = seznam léků, které nejsou hrazeny: Ty, které významně neovlivní zdraví pacienta Na nemoci, které samovolně odezní i bez léků Ty, které si pacient může koupit jsou volně prodejné jsou finančně dostupné Kde existuje obecná vůle tyto léky nehradit Viagra, hormonální kontracepce, přípravky na umělé oplodnění, na hubnutí a další Life Style Drugs Vždy je nebezpečí, že přijde nový lék, bez kterého se obejdeme, ale nebude na seznamu nehrazených

Pozitivní seznam = seznam léků, které jsou hrazeny : Ty, které významně ovlivní průběh nemoci terapeutické hodnota léku Na nemoci, které mají velký společenský a/nebo sociální dopad Ty, které si pacient nemůže koupit nejsou volně prodejné jsou finančně nedostupné Kde existuje obecné mínění, že tyto léky je nezbytné hradit z veřejných zdrojů Onkologie, srdeční nemoci, Alzheimer, deprese Vždy je nebezpečí, že přijde nový lék, bez kterého se neobejdeme, ale nebude na seznamu hrazených

Z veřejných fondů nemusí být hrazena plná cena léčiva Procentní úhrada: Rozdělení hrazených léků do skupin podle terapeutické a sociální významnosti, např. Francie 100 % Inzulíny, onkologie, 65 % Terapeuticky a sociálně nejvýznamnější 35 % Ostatní účinné léky nehrazené Referenční cena/úhrada: Na základě cen léků stanovím hranici, a co je nad vyřadím z úhrad rozdíl doplatí pacient Srovnatelné léky na trhu v ČR nebo stejné léky v jiných zemích Kombinace úhrada 50 % ceny nejlevnějšího např.

Nepředepisovat a neužívat léky zbytečně Lékař: 1. Guidelines: jak dosáhnout léčebného výsledku s vynaložením peněz, které jsou k dispozici 2. Limity na léky: je jedno, jak léčíš, hlavně ale levně 3. Limity na nákup veškeré péče o pacienta 4. Generika Pacient: Zdravý způsob života Samoléčení OTC switch Doplatky

V rámci lékové politiky ČR stojí před těmito hlavními úkoly Finance Nalézt kompromis mezi požadavky: Úhrada co nejširšího spektra léčiv tak, aby doplatek byl sociálně únosný Sladit nárůst nákladů na léky s příjmy zdravotních pojišťoven Vstup do EU: Plnění směrnice rady EHS 89/105 - vyšší transparentnost procesu kategorizace léčiv, plnění lhůt 90-180 dní

Transparenční směrnice 89/105 EHS Jasná pravidla pro stanovení ceny a pro zařazení (vyřazení) ze seznamu hrazených léků Transparentnost rozhodování Učinit rozhodnutí do 90 dnů od podání žádosti Uvědomit žadatele o rozhodnutí a o opravných prostředcích Možnost odvolání žadatele při negativním rozhodnutí Stejně hodnotit tuzemské a zahraniční léky Informování Komise EU o změnách lékové legislativy

Regulace nákladů na léky Obecný přehled regulací Cena a distribuční přirážka v ČR Úhrada v ČR Odbornost lékaře, preskripční a indikační omezení Revizní lékař Finanční limity pro preskripci Pacient Bezpečnost a dostupnost léků: Podpora racionální farmakoterapie

Vývoj průměrné ceny léku (reálně a v neváženém uspořádání) 190% 170% reálná cena index MF 150% 130% 110% 90% 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 Rozdíl je způsoben tím, že cena konkrétního přípravku nestoupá, avšak na trh přichází nové dražší léky které lékaři stále více předepisují

Průměrná cena léku v České republice a některých dalších zemích v roce 2000 200 180 cena léčiva v ATS 160 140 120 100 80 60 40 20 0 Holandsko Finsko SRN Švédsko Švýcarsko Velká Británie Rakousko Belgie Itálie Španělsko Francie Portugalsko Řecko Česko Turecko

Ještě dnes jsou léky v ČR relativně levné Ceny metforminu v roce 2006 250,00 Kč 200,00 Kč 150,00 Kč 100,00 Kč 50,00 Kč - Kč ČR SR Port. Řecko Francie Dánsko ale toto pravidlo neplatí v každé lékové skupině

Vývoj průměrné ceny statinů za 1 DDD v letech 1989-2003 Vývoj průměrné ceny DDD statinů 60 Kč 50 Kč 40 Kč 30 Kč 20 Kč 10 Kč 0 Kč 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 regulace úhrad 1996 1997 1998 generický lovastatin 1999 2000 generický simvastatin 2001 2002 2003 PharmDr. Josef Suchopár, INFOPHARM a.s.

Jaký nástroj je nejúčinnější při snižování cen?

Tři skupiny léků v ČR 1. Léky s maximální cenou -hrazené léky Dříve: Výrobce navrhne cenu, MF posoudí Byrokratické řízení, není srovnání se zahraničím, srovnání s podobnými přípravky v ČR nahodilé a naivní Od 1.1:1998: Průměrná cena téhož přípravku ve vybraných referenčních zemích EU (země referenčního koše - se srovnatelnou paritou kupní síly) vyhláška bude definovat Provádí SÚKL dle pravidel stanovených 39a zákona č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění, znění platné od 1.1.2008 2. Léky s věcně usměrněnou cenou nehrazené 3. Léky bez cenové regulace nehrazené, spíše výjimky

Nový systém regulace cen a úhrad určeno pro semináře Edukafarm

Legislativní úprava Zákon 261/2007 Sb., o stabilizaci veřejných rozpočtů relevantní je část čtyřicátá zákona Vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 384/2007 Sb., o seznamu referenčních skupin Vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 385/2007 Sb., o seznamu léčivých látek určených k podpůrné nebo doplňkové léčbě Vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 92/2008, tzv. megavyhláška (seznam referenčních zemí ) dosud nevydaná Vyhláška o možnosti zvýšení úhrad zdravotními pojišťovnami

Seznam referenčních skupin statut: publikováno ve Sbírce zákonů stav: v některých případech nevyhovující, připravují se podklady pro novelizaci nejasnosti: fixní kombinace (původně byly obsaženy, ve vyhlášce však chybí) zařazování nových léků vyřazování starých léků kompetice s přílohou č. 2 zákona budoucnost: po nutných úpravách funkční

Seznam podpůrných a doplňkových léčiv statut: publikováno ve Sbírce zákonů stav: není jasný přesný význam a právní dopady pojišťovny: tyto léky zcela nehradit Záměr ministerstva: doplatky u těchto léků nejsou započitatelné nejasnosti: podle EU nelze předjímat nehrazení vyhláškou lze tyto léky hradit, pojišťovny tvrdí, že nikoliv kompetice s přílohou č. 2 zákona budoucnost: po nutných úpravách funkční

Tzv. megavyhláška statut: publikováno ve Sbírce zákonů stav: některá ustanovení jsou pravděpodobně v rozporu se zákonem, některá jiná postrádají logiku a funkčnost vyjmenované referenční země pro stanovení ceny: Estonsko, Francie, Itálie, Litva, Maďarsko, Portugalsko, Řecko, Španělsko nejasnosti: fixní kombinace úhrada má být součtem základních úhrad jednotlivých složek (rozpor se zákonem) enormní až nepřiměřená role veřejného zájmu nesplnitelná kritéria pro vysoce inovativní léky a léky se zásadně vyšší účinností kompetice s přílohou č. 2 zákona budoucnost: po nutných úpravách funkční

Zvýšení úhrady ze strany zdravotních pojišťoven statut: dosud nepublikováno ve Sbírce zákonů stav: autorovi není znám stav příprav nejasnosti: konkurence pojišťoven přenos informací k pacientovi a lékaři způsob vyúčtování budoucnost: při stávajícím právním postavení zdravotních pojišťoven nejistá

Okruh žadatelů Žádost o stanovení ceny ( 39f, odstavec 3) může podat pouze: držitel rozhodnutí o registraci LP, dovozce nebo tuzemský výrobce (je-li LP registrován) dovozce nebo tuzemský výrobce (v rámci specifického léčebného programu, není-li LP registrován)

Okruh žadatelů Žádost o stanovení výše a podmínek úhrady ( 39f, odstavec 3) může podat: držitel rozhodnutí o registraci LP, dovozce nebo tuzemský výrobce (je-li LP registrován) dovozce nebo tuzemský výrobce (v rámci specifického léčebného programu, není-li LP registrován) zdravotní pojišťovna

Podíl pojištěnců jednotlivých ZP Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra 10,37% Zdravotní pojišťovna Metal aliance 3,45% Zdravotní pojišťovna Škoda Mladá Boleslav 1,29% Česká národní zdravotní pojišťovna 3,02% Oborová zdravotní pojišťovna 6,41% Revírní bratrská pojišťovna 3,55% Hutnická zdravotní pojišťovna 3,39% Vojenská zdravotní pojišťovna 5,42% Všeobecná zdravotní pojišťovna 63,11%

Náležitosti žádosti (úhrada) ( 39f, odstavce 5 a 6), odstavec 5, žádost musí obsahovat: identifikaci žadatele identifikaci léčivého přípravku léčebné indikace (pro které je úhrada navrhována) kvantifikovatelné a hodnotitelné očekávané výsledky terapie (se stanovením objektivních a ověřitelných kritérií) DDD a obvyklou denní terapeutickou dávku navrhovanou výši a podmínky úhrady navrhovanou maximální cenu nebo kalkulaci ceny v případě jejího usměrňování (nebyla-li dosud stanovena)

Náležitosti žádosti (úhrada) ( 39f, odstavce 5 a 6), odstavec 6, k žádosti se přiloží: a) výsledky klinických hodnocení b) rozdíly v SPC v zemích EU (v případě národních registrací) c) seznam zemí EU, kde je LP dostupný (názvy, ceny ) d) základní údaje o nákladech stávajících možností léčby s odhadem dopadů na prostředky veřejného zdravotního pojištění, odhadované spotřeby a počty pacientů e) návrh na stanovení zvýšené úhrady f) předběžná ujednání se zdravotními pojišťovnami g) kopii rozhodnutí o specifickém léčebném programu (u neregistrovaných léčivých přípravků)

LÉČIVÝ PŘÍPRAVEK V RÁMCI REFERENČNÍ SKUPINY MIMO REFERENČNÍ SKUPINU TRŽNÍ PODÍL ZVÝŠENÁ ÚHRADA BEZ BONIFIKACE S BONIFIKACÍ VYSOCE INOVATIVNÍ NE INOVATIVNÍ ZÁKLADNÍ ÚHRADA ZVÝŠENÍ ZÚ až o x% INDIVIDUÁLNÍ POSOUZENÍ

Postup při stanovení základní úhrady 1. Tržní podíl všech léčivých přípravků spadajících do referenční skupiny (v DDD), je-li vyšší než 3 % (na každou léčivou látku zvlášť), pak se 2. vyhledají ceny ve všech zemích EU, 3. nejnižší cena v jakékoli zemi EU se stane základem pro výši úhrady, 4. pokud má léčivý přípravek zákonem definované zlepšené vlastnosti (účinnost, bezpečnost), lze základní úhradu zvýšit až od 30 %, 5. pokud má léčivý přípravek výjimečné vlastnosti (např. další významnou indikaci) může mu být stanovena tzv. další úhrada.

tržní podíl ceny v EU LÉČIVÉ PŘÍPRAVKY ZÁKLADNÍ ÚHRADA v rámci referenční skupiny X, podá-li si žádost první z nich, je třeba stanovit základní úhradu a z moci úřední zahájit další řízení (?) nebo jí u konkurentů stanovit až časem (?) nejnižší cena v EU (např. Rumunsko) =např. 5,- Kč stejné vlastnosti jako ostatní =až 6,50 Kč zlepšená účinnost a bezpečnost zlepšené vlastnosti nejsou prokázány základní úhrada zlepšené vlastnosti jsou prokázány bonifikace až 30 % Léčivý přípravek A Léčivý přípravek B =až? Kč výjimečné vlastnosti (indikace) zlepšené vlastnosti nutno doložit! např. odlišná významná indikace zvýšená úhrada Léčivý přípravek C

Stanovování cen a úhrad v ČR od Průměrná cena určitého přípravku ve vybraných zemích EU = maximální cena tohoto přípravku v ČR 2008 Nejnižší cena všech přípravků referenční skupiny = základní úhrada ve skupině Bonifikace lepších maximálně 30 % Modré sloupce: ceny ve vybraných zemích EU Žluté sloupce: ceny v jiných zemích EU

STANOVENÍ ZÁKLADNÍ ÚHRADY PŘÍKLAD IPP

celkem celkem s cenou OMEPRAZOL PANTOPRAZOL LANSOPRAZOL ESOMEPRAZOL CELKEM 252 40 112 8 412 73 10 6 2 91 Počty registrovaných a obchodovaných IPP (březen 2008)

Postup při stanovení základní úhrady IPP (1.) celkem 91 IPP obchodovaných v ČR, z nich všechny, které mají tržní podíl 3 %, tj.: A02BC01 17947 APO-OME 20 POR CPS ETD 28X20MG A02BC01 17949 APO-OME 20 POR CPS ETD 100X20MG A02BC01 53346 GASEC-20 POR CPS DUR 28X20MG A02BC01 57408 HELICID 10 POR CPS DUR 28X10MG A02BC01 56500 HELICID 20 POR CPS DUR 14X20MG A02BC01 59897 HELICID 20 POR CPS DUR 28X20MG A02BC01 48267 HELICID 20 POR CPS DUR 90X20MG A02BC01 17104 LOSEPRAZOL 20 MG POR CPS ETD 28X20MG A02BC01 98626 OMEPRAZOL-RATIOPHARM 20 MG POR CPS ETD 30X20MG A02BC01 15084 ONPRELEN 20 POR CPS DUR 28X20MG A02BC01 70933 ORTANOL 20 MG POR CPS DUR 28X20MG A02BC02 31537 CONTROLOC 40 MG POR TBL ENT 14X40MG A02BC02 31538 CONTROLOC 40 MG POR TBL ENT 28X40MG A02BC02 80544 CONTROLOC 40 MG POR TBL ENT 28X40MG A02BC03 56102 LANZUL 30 MG POR CPS DUR 14X30MG A02BC03 17121 LANZUL 30 MG POR CPS DUR 28X30MG A02BC03 17122 LANZUL 30 MG POR CPS DUR 56X30MG

Postup při stanovení základní úhrady IPP (2.) nejnižší cena v zemích EU: Helicid (14x20 mg) v Rumunsku: 57,36 Kč druhá nejnižší cena v zemích EU: Helicid (14x20 mg) ve Slovensku: 69,26 Kč

Postup při stanovení základní úhrady IPP (3.) nejnižší cena v ČR: Vztah k příloze č. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění, tj. nutnost provedení korekce výše úhrad na nejlevnější dostupný léčivý přípravek v ČR POUZE V NĚKTERÝCH REFERENČNÍCH SKUPINÁCH! Např. léčivý přípravek s nejnižší DNC.: výsledek základní úhrada ve výši (např. 5,50 Kč za 20 mg).

ČR APO-OME APOTEX 14 20 84,42 Kč 1 Kč 1,00 6,03 Kč Slovensko LOMAC CIPLA 14 20 57,30 Sk 1 Sk 0,80 3,28 Kč Rumunsko Dánsko Španělsko Litva Lotyšsko HELICID OMEPRAZOL OMEPRAZOL OCID OMPERAZOL ZENTIVA MERCK APHAR ZYDUS SANDOZ 14 28 14 10 28 20 20 20 20 20 7,45 lei 5,15 3,00 8,73 Lt Ls 5,29 1 lei 1 1 1 Lt Ls 1 7,56 26,78 26,78 7,75 38,33 4,03 Kč 4,92 Kč 5,74 Kč 6,77 Kč 7,24 Kč nejlevnější generikum omeprazolu v EU Polsko OMEPRAZOL NOTIS 14 20 18,00 zł 1 zł 7,26 9,33 Kč Estonsko OMEPRAZOL SANDOZ 28 20 155,00 kr 1 kr 1,71 9,47 Kč Bulharsko BIOPRAZOL Инбиотех ООД 14 20 10,43 лв 1 лв 13,69 10,20 Kč Slovinsko GASEC MEPHA 14 20 7,81 1 26,78 14,94 Kč Švédsko OMEPRAZOL ARROW 14 20 77,50 kr 1 kr 2,87 15,91 Kč Maďarsko OMEPRAZOL OZONE 14 20 2 164,00 Ft 1 Ft 0,10 16,15 Kč Belgie OMEPRAZOLE TEVA 14 20 8,84 1 26,78 16,91 Kč Lucembursko OMEPRAZOLE TEVA 14 20 8,84 1 26,78 16,91 Kč Itálie OMEPRAZOL RATIOPHARM 14 20 11,33 1 26,78 21,67 Kč Rakousko OMEPRAZOL RATIOPHARM 14 20 12,35 1 26,78 23,62 Kč Irsko OMEPRAZOLE BENTLEY 28 20 24,88 1 26,78 23,79 Kč Francie OMEPRAZOL ALTER 14 20 13,17 1 26,78 25,19 Kč Kypr OMPRANYT BIAL-PORTELA 14 20 15,17 1 26,78 29,01 Kč Portugalsko ALBISEM MEPHA 14 20 16,45 1 26,78 31,46 Kč Finsko OMEPRAZOL COPYPHARM 14 20 17,36 1 26,78 33,20 Kč Nizozemsko OMEPRAZOL AFGIFTE 15 20 19,47 1 26,78 34,75 Kč Řecko OMEPROL MEDICHOM 14 20 18,76 1 26,78 35,88 Kč UK OMEPRAZOL ARROW 28 20 28,56 1 37,20 37,94 Kč Německo OMEPRAZOL BIOMO 15 20 22,97 1 26,78 41,00 Kč

Ceny nejlevnějšího generika omeprazolu v EU 48 Kč 42 Kč 36 Kč 30 Kč 24 Kč 18 Kč 12 Kč 6 Kč 3,29 Kč 4,03 Kč 4,92 Kč 5,73 Kč 6,03 Kč 6,76 Kč 7,21 Kč 9,40 Kč 9,46 Kč 10,18 Kč 14,91 Kč 15,93 Kč 16,23 Kč 16,88 Kč 16,88 Kč 21,63 Kč 23,58 Kč 23,75 Kč 25,15 Kč 28,96 Kč 31,41 Kč 33,15 Kč 34,70 Kč 35,82 Kč 38,47 Kč 40,93 Kč 0 Kč Slovensko Rumunsko Dánsko Španělsko ČR Litva Lotyšsko Polsko Estonsko Bulharsko Slovinsko Švédsko Maďarsko Belgie Lucembursko Itálie Rakousko Irsko Francie Kypr Portugalsko Finsko Nizozemsko Řecko UK Německo Malta

Ceny originálního omeprazolu v zemích EU 96 Kč 90 Kč 84 Kč 78 Kč 86,16 Kč 72 Kč 66 Kč 60 Kč 54 Kč 48 Kč 42 Kč 36 Kč 30 Kč 24 Kč 18 Kč 18,96 Kč 22,50 Kč 23,75 Kč 31,11 Kč 31,11 Kč 32,86 Kč 34,13 Kč 34,70 Kč 36,97 Kč 38,47 Kč 42,06 Kč 44,79 Kč 48,21 Kč 49,09 Kč 51,65 Kč 54,12 Kč 54,92 Kč 55,15 Kč 55,21 Kč 55,91 Kč 12 Kč 6 Kč 0 Kč Maďarsko Polsko Itálie Belgie Lucembursko Rumunsko Finsko Nizozemsko Irsko UK Francie Řecko Švédsko Kypr Španělsko ČR Estonsko Dánsko Slovensko Portugalsko Bulharsko Litva Lotyšsko Malta Německo Rakousko Slovinsko

LOSEC 14X10 MG 14X20 MG koeficient Belgie Bulharsko ČR Dánsko Estonsko Finsko Francie Irsko Itálie Kypr Litva Lotyšsko Lucembursko Maďarsko Malta Německo Nizozemsko Polsko Portugalsko Rakousko Rumunsko Řecko Slovensko 209,04 Kč 603,12 Kč 423,93 Kč 474,74 Kč 331,87 Kč 309,01 Kč 281,74 Kč 164,40 Kč 364,88 Kč 209,38 Kč 217,94 Kč 299,51 Kč 249,45 Kč 351,41 Kč 341,80 Kč 435,58 Kč 1 206,25 Kč 575,68 Kč 771,79 Kč 477,88 Kč 615,61 Kč 517,51 Kč 332,53 Kč 687,25 Kč 436,30 Kč 265,41 Kč 485,76 Kč 460,09 Kč 627,11 Kč 772,98 Kč 2,08 2,00 1,36 1,63 1,44 1,99 1,84 2,02 1,88 2,08 1,22 1,62 1,84 1,78 2,26 Základní úhradu pro jiné síly LL stanoví Ústav pomocí fixních koeficientů uvedených ve vyhlášce 92/2008 Sb.: Zdvojnásobení síly: snížit jednotkovou úhradu vynásobením 0,667 Poloviční síla: zvýšit jednotkovou úhradu vynásobením 1,5 Slovinsko Španělsko Švédsko UK průměr 364,68 Kč 324,81 Kč 550,99 Kč 576,17 Kč 1,51 1,77 ačkoliv průměrný koeficient u IPP = 1,7741

Předběžné (orientační) výsledky modelování A. IPP: 6,03 Kč 4,03 Kč B. CaB: 4,31 Kč 2,46 Kč C. ACE-I:4,76 Kč 1,34 Kč D. AT1: 4,76 Kč 3,47 Kč E. STAT: 6,82 Kč 2,90 (2,36) Kč F. SSRI: 10,02 Kč 4,19 Kč

Pokud by nebylo možné použít nejlevnější simvastatin (Finsko), pak simvastatin cena za 20 mg 1. Nejnižší cena (Finsko): 2,36 Kč 2. Nejnižší cena (UK): 2,90 Kč 3. Nejnižší cena (Švédsko): 3,88 Kč 4. Nejnižší cena (Slovensko): 4,99 Kč 5. Nejnižší cena ČR (stávající) 6,82 Kč

Maximální možné dopady na veřejné výdaje prodeje (2007) průměrné snížení úhrady "úspora" IPP 897 682 992,00 Kč -33,17% -297 761 448,45 Kč Ca-blokátory 1 206 203 920,00 Kč -42,92% -517 702 722,46 Kč ACE-inhibitory 1 883 247 341,00 Kč -71,85 % -1 353 113 214,51 Kč sartany 562 895 899,00 Kč -27,10% -152 544 788,63 Kč statiny 1 912 640 538,00 Kč -57,48% -1 099 385 781,24 Kč SSRI 1 119 835 720,00 Kč -58,18% -651 520 421,90 Kč celkem 7 582 506 410,00 Kč -4 072 028 377,19 Kč

Řada detailů není dořešena Nejnižší cena v EU ukazuje se, že toto je značně drakonické jak zabezpečit průkaz, že lék je v dané zemi na trhu? přepočty marží z jiných zemí ne vždy jasné Nový lék do skupiny nový propočet úhrady ale stará úhrada u ostatních léků skupiny není změněna léky se stejným složením mají různé ceny = nerovnost v hospodářské soutěži Jak zabezpečit soulad s tím, že v každé skupině Přílohy 2 alespoň 1 přípravek plně hrazen? Který z přípravků nejlevnější (= síla pro děti)? Limit pro doplatky léků 5000 Kč/rok odstraní mnohé tvrdosti zákona ale lidé nedokáží rozlišit, kdy se doplatek započítává a kdy ne z důvodů, že existuje levnější přípravek s touž látkou

Doporučení Lépe se vypořádat s úhradou fixních kombinací pokusit se lépe vyjádřit tržní podíl vytvořit koš referenčních zemí pro úhrady přísně porovnávat ekvipotentní dávky v rámci RS porovnávat pouze zcela shodné velikosti balení (pokud si držitel nepřeje jinak) zkoumat socioekonomické dopady na doplatky (veřejný zájem) a s MZ konzultovat příslušné limity a mantinely jednat se žadateli o přijatelné ceně pro ČR, a to ve vztahu k jejich tržnímu podílu zajistit abychom nedopadli jako v Lotyšsku (na trhu jsou pouze 2 IPP, oba omeprazoly, 28x20 a 30x20 mg)

Tři vejce do skla nejlevnější lék nemusí být dostupný výrobce nejlevnějšího léků nemusí pokrýt celkovou spotřebu v ČR pacienti nemusí změny ekonomicky unést (započitatelné doplatky) vláda nemusí změny politicky ustát

Jak vzniká cena pro konečného spotřebitele Horní hranice ceny, které dovolují právní normy: Obchodní přirážka Cena výrobce: 100 % D Lékárna + 9 % DPH U léků, kde pacient platí 30,- Kč za jednu položku: Kosmetické zlevnění Orientační cena ORC v Číselníku léčiv se vypočítá právě z té horní hranice z maximální ceny vyhlašované MZ

Výše obchodní přirážky v ČR Do 31. prosince 2007 Od 1. ledna 2008 10 000 5 000 2 500 1 000 500 300 150 0 32 33 22 25 28 18 10 10 Cena léku -40 0 40 (výrobce) vyjádřeno v procentech ceny výrobce 5 6 14 17 20 24 33 36 10 000 5 000 2 500 1 000 500 300 150 0 Cena léku (výrobce)

Odpočet z poplatku Ze zákona je regulační poplatek příjmem ZZ Pouze v segmentu lékárenství je realizován systém kompenzace nákladů pojištěnci a zdravotní pojišťovně Výsledná sleva 30 x (0,25*(arctg (VC bez DPH/50-2,5)+1,6)) Lék za 100,- Kč: Sleva 8,52 Kč za každé balení Lék za 1000,- Kč: Sleva 23,35 Kč za každé balení

Ovlivnění ceny přípravku nemocnicí VÝROBCE DISTRIBUTOR NEMOCNICE Vyjednávání Nákup přímo od výrobce Hromadné nákupy se slevou Využívání generik Sdružování nemocnic Záleží na -velikosti nemocnice -informovanosti o cenách jinde -vyjednávacích schopnostech

Léková komise v nemocnici SLOŽENÍ náměstek řed. primáři oddělení vedoucí lékárny (klinický farmaceut) vedoucí ATB střediska a další NÁPLŇ PRÁCE racionální užívání léků neutrácet zbytečně pozitivní seznam léků kontroly výjimky předhodnocení a update

Část pacientů chce pevné ceny Pacient doplácející v různých lékárnách různé sumy se cítí být šizen (ačkoli různé ceny mléka v různých obchodech mu nevadí) Pacient, který drahý lék vyzvedává v lékárně ve FN jej může dostat bez doplatku (FN vyjedná slevu), avšak v malé lékárně na vesnici pak stovky Kč (sleva není možná) - konflikt Česká lékárnická komora: Lékárny spolu mají soutěžit v kvalitě služeb, nikoli se podbízet zlevňováním zbožím Někteří politici chtěli vyhovět občanům i lékárníkům a tak slibovali pevné ceny léků

Námitky proti pevným cenám léků V ČR mohou výrobci, distributor i lékárník ceny léků snížit Protože existuje konkurence (většinou) Na centrální úrovni při stanovování úhrad Na úrovni pacienta výše doplatku Nižší ceny znamenají nižší výdaje za léky jak pro pojišťovny, tak pro pacienty Zavedením pevných cen bychom odstranili konkurenci v oblasti cen, což by v některých případech poněkud zdražilo léky

Snižování cen konkurencí 300 250 Cena léku 200 150 100 50 0 Jednotlivé lékárny

Pevná cena odstraní konkurenci v tvorbě cen 300 250 Cena léku 200 150 100 50 0 Jednotlivé lékárny

Číselník léků na webu VZP (Excel) nejdůležitější položky KOD ATC NAZ DOP MAX ORC MFC LIM OME EKV ZAP 0015555 A02BC01 APO-OME 20 por cps etd 14x20mg 84,42 105,56 163,06 7,54 0,00 0017946 A02BC01 APO-OME 20 por cps etd 14x20mg 84,42 105,56 156,54 7,54 0,00 0015556 A02BC01 APO-OME 20 por cps etd 28x20mg 168,84 211,12 323,84 7,54 0,00 0017947 A02BC01 APO-OME 20 por cps etd 28x20mg 168,84 211,12 311,08 7,54 0,00 0015558 A02BC01 APO-OME 20 por cps etd100x20mg 603,00 603,00 1062,43 6,03 0,00 úhrada za 0017949 A02BC01 APO-OME 20 por cps etd100x20mg 603,00 603,00 1022,18 6,03 0,00 0012507 A02BC01 GASEC-20 por cps dur 14x20mg 84,42 105,55 192,04 7,54 0,00 0053346 A02BC01 GASEC-20 por cps dur 28x20mg 168,84 198,34 298,86 7,08 0,00 maximální úhrada Kč ekvivalent Kč 0047473 A02BC01 GASEC-20 por cps dur 56x20mg 337,68 337,68 675,60 6,03 0,00 0053974 A02BC01 HELICID 10 cps 14x10mg 66,15 176,84 190,49 25,26 0,00 0057408NAZ A02BC01 HELICID 10 cps 28x10mg DOP 132,30 MAX354,52 ORC377,48 MFC EKV25,32 ZAP0,00 0002377 A02BC01 HELICID 10 por cps dur90x10mg 425,25 1111,20 1136,54 24,69 0,00 0025361 A02BC01 HELICID 10 ZENTIVA por cps etd 14x10mg 66,15 142,73 152,39 20,39 APO-OME 20 por cps etd 14x20mg 84,42 105,56 163,06 7,54 0,00 0025362 A02BC01 HELICID 10 ZENTIVA por cps etd 28x10mg 132,30 281,58 302,96 20,11 0,00 0025363 A02BC01 HELICID 10 ZENTIVA por cps etd 90x10mg 425,25 895,30 920,46 19,90 0,00 0056500 A02BC01 HELICID 20 cps 14x20mg 84,42 314,91 337,18 22,49 0,00 0059897 A02BC01 HELICID 20 cps 28x20mg 168,84 629,20 653,91 22,47 0,00 0048267 propočtená A02BC01 HELICID 20cena por konečná cps dur90x20mg(na 542,70 základě 1941,73 maximální 1967,35 ceny i marže) 21,57 0,00 0025364 A02BC01 HELICID 20 ZENTIVA por cps etd 14x20mg 84,42 250,59 270,72 17,90 0,00 0025365 A02BC01 HELICID 20 ZENTIVA por cps etd 28x20mg 168,84 505,74 529,99 18,06 0,00 0025366 A02BC01 HELICID 20 ZENTIVA por cps etd 90x20mg 542,70 1566,11 1591,65 17,40 0,00 0031739 A02BC01 HELICID 40 INF inf plv sol1x40mg 327,84 341,01 363,76 započitatelný H 170,50 0,00 0016003 A02BC01 LOMAC por cps dur 14x20mg 84,42 84,42 198,60 6,03 0,00 doplatek Kč http://www.vzp.cz/cms/internet/cz/lekari/ciselniky/

Regulace nákladů na léky Obecný přehled regulací Cena a distribuční přirážka v ČR Úhrada v ČR Odbornost lékaře, preskripční a indikační omezení Revizní lékař Finanční limity pro preskripci Pacient Bezpečnost a dostupnost léků: Podpora racionální farmakoterapie

ČR: Omezení na odbornost Lékař které odbornosti může lék předepisovat na pojišťovnu Nevztahuje se na případy, kdy lék hradí pacient ze své kapsy! Příklady: ALG, INT, KAR, URN, SEX, ONK, NEU, PSY Jde o odbornost lékaře (jaké má atestace), ne pracoviště Lékárník nemusí kontrolovat, ale pojišťovny

ČR: Indikační omezení: U jakých diagnóz léky hrazeny Kdy podat léky snižující cholesterol? U všech osob s vyššími hodnotami cholesterolu po infarktu myokardu U všech osob s diabetes mellitus U osob s vyššími hodnotami cholesterolu a rizikem úmrtí 5 % a více na kardiovaskulární onemocnění v příštích 10 letech, nezaberou-li jiná opatření

Regulace nákladů na léky Obecný přehled regulací Cena a distribuční přirážka v ČR Úhrada v ČR Odbornost lékaře, preskripční a indikační omezení Revizní lékař Finanční limity pro preskripci Pacient Podpora racionální farmakoterapie INFOPHARM a.s.: Pro FAF UK Hradec Králové 21. únor 2008

Pojišťovny v ČR jsou oprávněny ovlivňovat preskripci Oprávnění revizních lékařů: 42 zákona č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění Zdravotní pojišťovny kontrolují využívání a poskytování zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění v jejím objemu a kvalitě... prostřednictvím informačních dat v rozsahu stanoveném zákonem a činností revizních lékařů... Revizní lékaři posuzují odůvodněnost léčebného procesu se zvláštním zřetelem na jeho průběh a předepisování léčivých přípravků...

Činnost revizního lékaře v ČR Kontrolní i splnění indikačních omezení ( P ) Schvalovací a povolovací zejména léky a zdravotnické prostředky - 16 schválí jinak nehrazenou péči: není-li možná jiná terapie Od února 2005: Nikoli částečně hrazené k vyšší úhradě (!) Posuzovací např. dodatky ke smlouvě, výjimky z regulační srážky za překročení lékových limitů..

Regulace nákladů na léky Obecný přehled regulací Cena a distribuční přirážka v ČR Úhrada v ČR Odbornost lékaře, preskripční a indikační omezení Revizní lékař Finanční limity pro preskripci Pacient Bezpečnost a dostupnost léků: Podpora racionální farmakoterapie

Finanční limity pro lékaře v ČR = součástí dohod o cenách péče nebo vyhlášky MZ Dr.Rath Jedná se o nejúčinnější zbraň, která byla dosud objevena vbitvě o kontrolu výdajů na léky. Průměr nákladů na 1 pojištěnce pro tutéž odbornost lékaře v ČR Lékař nesmí překročit své loňské náklady na 1 pojištěnce překročení o % sankce zdůvodnit - RL kontroly - RŮZNÉ

Nejúčinnější zbraň, je-li neopatrně použita, může nejvíce poranit Jsou-li uplatňovány lékové limity, vždy hrozí: Nákladný lék nebude pacientovi poskytnut, ani když jeho podání bude efektivnější než alternativní léčba. Pacient s drahou nemocí bude přehazován mezi lékaři. Náklady se přesunou do jiného segmentu zdravotnictví nebo do sociální sféry

Zavádění limitů v ČR je zvláštní Velká Británie SRN ČR Spec. školení lékařů před zavedením limitů několik let několik let vůbec ne Je výpočet limitu komplexní? ano ano ne, každá ZP sama Lékařům poskytovány rozbory preskripce pravidelně pravidelně ojediněle: ZPŠ, ČNZP Indikátory správné preskripce, školení lékařů ano ano ne Individuální audity účelné farmakoterapie pravidelně pravidelně ne Opakované kampaně informující pacienty ano ano ne

Samotná kategorizace léků zbrzdit nárůst nákladů nestačí: Od 1.1.2006 zpřísnění finančních limitů pro lékaře: strop = 98 %, překročení hradí lékař Vyhláška č. 550/2005, ve znění vyhl. 101/2006, platnost od 1.4.2006, regulace nákladů na léky a zdrav.prostř. Náklady porovnávány s loňskými u téhož zdrav.zařízení Náklady Do 101% 101 105 % 105 110 % Nad 110 % Finanční srážka 0 20 % z překročení 40 % z hodnot 105 110 % Celá částka přesahující 110 %

Spotřeba myorelaxancií a bisfosfonátů v ČR v DDD/1000 obyv/den 5 4 3 2 myorelaxancia bisfosfonáty 1 0 r.2002 r.2003 r.2004 r.2005 r.2006

Zatímco ve Finsku spotřeba moderních opioidů v roce 2006 stoupala, v ČR klesala, aniž by byla nahrazena opioidy klasickými Spotřeba silných opioidních analgetik v ČR v DDD/1000 obyv/den Spotřeba silných opioidních analgetik ve Finsku v DDD/1000 obyv/den 5 5 3,4 4 1,94 4 3 2 0,29 0,94 1,50 1,03 3 2 0,12 0,88 1,05 1,65 1 1,19 1,37 0,78 0,93 1,01 0 r.2002 r.2003 r.2004 r.2005 r.2006 1 1,58 0,99 1,12 1,16 1,26 0 2002 2003 2004 2005 2006 přírodní opiové alkaloidy ostatní silné opioidy silné přírodní opioidy ostatní silné opioidy

Ušetřili jsme vždy na správném místě? Léky terapeuticky významné Léky terapeuticky méně významné nebo zneužívané POKLES NASTAL antihypertenziva kromě ACE-I, antiastmatika, bisfosfonáty silné opioidy vazodilatancia, mukolytika (?)* ATB jako celek, nitráty POKLES NENASTAL antiarytmika inhibitory protonové pumpy inhibitory ACE a AT 1 rec. vasoprotektiva a venofarmaka* myorelaxancia NEDOSTATEČNÝ POKLES: Makrolidy, chinolony, chráněné PNC, NSA* * patří mezi OTC, možné zkreslení nákupy pacientů

Regulace nákladů na léky Obecný přehled regulací Cena a distribuční přirážka v ČR Úhrada v ČR Odbornost lékaře, preskripční a indikační omezení Revizní lékař Finanční limity pro preskripci Pacient Bezpečnost a dostupnost léků: Podpora racionální farmakoterapie

Vývoj doplatků na léky předepsané na recept v ČR v období let 1994-2005 (průměrné roční výdaje na osobu) 1 200 Kč 1 000 Kč 800 Kč zaměstnanci zemědělci samostatně činní důchodci doplatky na léky na recept, (ročně) 600 Kč 400 Kč 200 Kč 0 Kč 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Zdroj: Český statisticky úřad, Infopharm, a.s.

Regulační poplatky od 1.1.2008 30,- Kč za návštěvu, při které bylo provedeno klinické vyšetření lékařem, psychologem a klinickým logopedem 30,- Kč za vydání každého plně nebo částečně hrazeného léčivého přípravku (bez ohledu na počet předepsaných balení) 90,- Kč za pohotovostní službu 60,- Kč za každý den ústavní péče Poplatek je příjmem zdravotnického zařízení Zdravotnické zařízení je povinno poplatek vybrat, jinak čelí sankcím ze strany pojišťovny zdravotní pojišťovně vybrání poplatku nahlásit

Regulační poplatek se NEVYBÍRÁ pojištěnce v dětských domovech a v ústavní výchově při ochranném léčení nařízeném soudem při léčení infekčního onemocnění, kterému je pojištěnec se podrobit, při nařízené izolaci ve zdravotnickém zařízeníd pojištěnec, který se prokáže rozhodnutím, oznámením nebo potvrzením o pomoci v hmotné nouzi,ne starším 30 dnů NEPLATÍ preventivní prohlídka při dispenzární péči hemodialýza za samotné laboratorní nebo diagnostické vyšetření vyžádané ošetřujícím lékařem vyšetření při odběru krve, plazmy nebo kostní dřeně

Limity regulačních poplatků a doplatků na léčiva nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely LIMIT JE 5 000,- Kč v jednom kalendářním roce po jeho přečerpání je zdravotní pojišťovna povinna uhradit pojištěnci částku, o kterou je limit překročen, do 60 kalendářních dnů po uplynutí čtvrtletí do limitu se započítávají doplatky za léky jen započitatelné doplatky dle seznamu na www.mzcr.cz (kolik by doplatil při užití nejlevnějšího generika) celé doplatky, pokud lékař vyznačil na receptu, že lék nelze nahradit do limitu se nezapočítávají doplatky u léků hrazených méně než 30 % maximální ceny léčivé přípravky k podpůrné a doplňkové léčbě (seznam MZ vyhláškou)

Volně prodejné léky Podpora samoléčení úspora nákladů na léky i na lékařské vyšetření Léky na onemocnění, jejichž symptomy může pacient sám rozeznat Onemocnění, která mají tendenci k samovolnému uzdravení Léky s dobrým bezpečnostním profilem ČR: Rozšiřování výčtu PPI např. Zásada OTC switch : co je OTC, není hrazené s rozmyslem! možný přechod na dražší léky!

Generické přípravky: Neplaťme za léky víc, než musíme Generická preskripce: lékař předepisuje účinnou látku: Nikoli Lokren 20 MG (léčivý přípravek), ale betaxolol Generická substituce: Lékař předepisuje léčivý přípravek (např. Lokren 20 MG), lékárník jej zamění za levnější léčivý přípravek XY, který obsahuje tutéž účinnou látku (betaxolol). Preskripce generik: Statistika, kolik % z předepsaných léků určitého lékaře tvoří generické přípravky (levné) oproti patentovým (drahé).

Generická substituce Záměna léčivých přípravků obsahujících tutéž účinnou látku v lékárně: Lékař předepíše LOKREN, lékárník však vydá BETAXu. Finsko: Od roku 2003 je GS povinná, pokud lékař či pacient záměnu nezakáží. Národní léková agentura seznam 220 léčivých látek, v rámci kterých je třeba záměny provádět (celkem 2043 přípravků = 37 % všech na trhu) a přípravků Ze substituce byly vyřazeny některé skupiny. např. antiarytmika, antiepileptika, antipsychotika Záměna za levnější (definován cenový koridor) Úspory 28,8 mil. EURO/rok Výdejem levnějšího přípravku Výrobci léčiv snížili ceny, aby jejich přípravek nebyl zaměňován

Generická substituce v ČR Zákon o léčivech 378/2007 Sb. stanovuje: Vyznačí-li lékař na receptu, že trvá na vydání předepsaného léčivého přípravku, může lékárník vydat jen tento. V ostatních případech informuje pacienta o možných alternativách k vydávanému přípravku a s jeho souhlasem je oprávněn zaměnit předepsaný léč. přípravek za jiný, který je: shodný z hlediska účinnosti a bezpečnosti obsahuje stejnou účinnou látku se stejnou cestou podání ve stejné lékové formě

Proč je generická substituce v ČR důležitá Lékař nezná všechny léčivé přípravky, inovace se dozví lékárník dříve Lékárník zná skutečné ceny léčivých přípravků Pacient bude méně doplácet Doplatek za dražší lék se stejnou účinnou látkou se pacientovi do limitu 5 000,- Kč nezapočítává, bude platit stále! Úloha lékárníka je zde nezastupitelná

Regulace nákladů na léky Obecný přehled regulací Cena a distribuční přirážka v ČR Úhrada v ČR Odbornost lékaře, preskripční a indikační omezení Revizní lékař Finanční limity pro preskripci Pacient Bezpečnost a dostupnost léků: Podpora racionální farmakoterapie

Co je to racionální farmakoterapie účinek cena kvalita riziko Nejen lékař, ale i lékárník v některých případech může pomoci

Proč rukou lékaře zahyne více osob než při leteckých katastrofách? Protože práci pilotů kontrolují další odborníci

Incidence NÚ léků u pacientů přijatých k hospitalizaci 2 nemocnice v Merseyside (Velká Británie) spádová oblast 630 tisíc obyvatel, období 6 měs. 18,8 tisíc přijatých pacientů, 6,5% pro NÚ léků Z nich 16,6 % důvodem byla léková interakce 28 pacientů zemřelo Medián délky hosp. 8 dní, obsazeno 4 % lůžek Přepočteno na ČR: 38 889 hosp./rok, 889 smrtí Střízlivým odhadem 1-2 miliardy Kč/rok Pro lékové interakce: 6 456 h./rok, 148 smrtí Pirmohamed M: BMJ 2004;329:15-19

Prevalence potenciálně nesprávných kombinací u seniorů v Quebecku (Tabmlyn, 1996) 1,5% 1,0% 0,5% 0,0% K šetřící diur.+kcl 2 a více Ca-blok. 2 a více thiazid.dir. BB + theofylin furosemid 2 a více příp. 2 a více BB 2 a více ACE-I 2 a více K-šetř. diur. Norsko: kombinace ACE-I +K: 2,5%, ACE-I + K šetřící diur: 3,4 % seniorů

Subj. příčiny předpisu nebezpečné kombinace léků Velká Británie příčina selhání jedince jistě pravděpod obně celkem lékař neznal rizika léku 14 33 47 76% lékař předepisoval na doporučení nemocnice 31 7 38 61% neznalost pacienta 3 32 35 56% bylo nezbytné oba léky předepsat 5 10 15 21% pacient poskytl informovaný souhlas 6 6 12 19% kombinace nebyla kontraindikována 3 7 10 16% pacient neposlechl lékaře 5 3 8 13% léky neměly být užívány zároveň 3 4 7 11% lék nebyl vyňat z opakované preskripce, i když to lékař zamýšlel počet procento celkem 3 2 5 8% Chen YF, Avery AJ, Neil KE, Johnson C, Dewey ME, Stockley IH. Drug Saf. 2005;28(1):67-80

Obj. příčiny předpisu nebezpečné kombinace léků Velká Británie příčina selhání systému jistě počet pravděpod obně celkem procento celkem diseminace důležité informace 20 38 58 94% neúplnost dokumentace pacienta 41 13 54 87% nedostatečné prověřování opakované preskripce komunikace mezi PL a odborníky/nemocnicí 8 24 32 52% 17 13 30 48% komunikace mezi lékařem a pacientem 7 23 30 48% dostupnost informací o pacientovi 3 23 26 42% nedosatečné monitorování pacienta 7 8 15 24% komunikace mezi odborníky a/nebo nemocnicemi 4 7 11 18% Chen YF, Avery AJ, Neil KE, Johnson C, Dewey ME, Stockley IH. Drug Saf. 2005;28(1):67-80

Výrobci: sledování nežádoucích účinků před- a po registraci patent klinické hodnocení registrace (uvedení na trh) preklinika fáze I fáze II fáze III poregistrační sledování počet exponovaných jedinců 20-50 150-350 až 4000 dávka terfenadin: 7,5 mil. pacientů než stažen cerivastatin: 99 dokumentovaných úmrtí účinnost a bezpečnost toxicita, mutagenita, genotoxicita, kancerogenita, reprodukční toxicita na zvířatech

Konzilium specialistou Čím víc lékařů, tím vyšší pravděpodobnost lékové interakce Prevalence potenciálně nesprávných kombinací léků v Quebecku v závislostina počtu předepisujících lékařů (Tamblyn, 1996) 40,0 prevalence potenciálně nes právných ko mbinací léků 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 1 2 3-4 5-8 9 a více NSA CV Psycho počet předepisujících lékařů Tamblyn RM et al: Can Med Assoc J 1996; 154: 1177-1184

Struktura problémové preskripce lékové interakce 45,8% nevhodná dávka 19,5% duplicity a multiplicity 4,1% těhotenství a kojení 2,7% kontraindikace podání 27,9%

Třídění informací a zpětná vazba: Náš lékař je v tom sám Medicínsky optimální léčba ÚČINEK-RIZIKO Přání pacienta BÝT ZDRAVÝ SNADNO A RYCHLE Každý lék: JÁ jsem ten PRAVÝ! Dostupné peníze LÉKOVÉ LIMITY ÚČELNÉ VYNAKLÁDÁNÍ PENĚZ

Jaký lék předepsat? 15 seminářů + 20 časopisů + 4 kongresy = Zdroje vědomostí: Pregraduální výuka Předatestační příprava Odborná školení, kurzy Kongresy Učebnice Odborné časopisy Doporučení kolegů Marketing výrobců, SPC Číselník HVLP VZP Doporučení: Nemocnice, DIA, KARD, ORTOP, REV, ORL POLOČAS MEDICÍNSKÉ INFORMACE: 4 ROKY a bude hůř

Válka v Evropě: Jih proti Severu! Procento kmenů streptococcus pneumoniae necitlivých na PNC v roce 2004

Spotřeba vybraných ATB v ČR a ve Švédsku v roce 2004 5 4 3 2 1 0 Makroli dy Chrán- PNC Cef V-PNC Švédsko 0,68 0,24 0,71 4,52 ČR 2,52 2,88 1,11 2,17 Švédsko ČR Hodnoty: počet DDD na 1000 obyvatel a den

Z čeho se vaří podpora racionální farmakoterapie Informace lékařům nezávislé! o lécích a jejich skutečném přínosu: cena x užitek žádoucí terapeutické postupy (guideliny) národní, s vědomím omezených financí rozbor vlastní preskripce a porovnání s kolegy s národními guidelinami Motivace finanční prestižní, sebeuspokojení z práce... Co z toho všeho? Zvyšování kvality zdravotní péče

Cíl: Podnítit racionální výběr léčby TERAPEUTICKÝ PROBLÉM OMEZENÝ SEZNAM MOŽNOSTÍ LÉČBY HLEDÁNÍ OPTIMÁLNÍ LÉČBY ZVAŽOVÁNÍM PRO A PROTI účinnost nežádoucí účinky cena přání pacienta osobní zkušenost zkušenost a přání kolegů lékařů ZÁKLAD PRO RUTINNÍ ROZHODO VÁNÍ VOLBA LÉKU ZJEDNODUŠENÝ VÝBĚR MOŽNOSTÍ užití jediného kritéria ověřování jediné terapeutické metody, zda splňuje podmínky kopírování předchozího výběru kopírování odjinud ZPŮSOB LÉČENÍ URČITÉ NEMOCI

Rozbor preskripce ukázka ATB Skupiny ATB u diagnózy pharyngitis ac.+ tonsilofaryngitis ac. ve věku 20-64 let Chino Makro S+T Cef-II Cef-I Vaše praxe Odb. 001 Chrán-PNC V-PNC 0% 20% 40% 60% 80%

Podpora preskripce generik v Severním Irsku - ukázka Lékaři jsou zde rozděleni podle procenta generických přípravků ze všech přípravků, které předepsali (ti nejhorší předepsali pouze 15 % generik, nejlepší 71 % generik). Náš lékař s 37 % generické preskripce je zhruba uprostřed.

Speciální část rozboru antiinfektiva II Cena 5 denní léčby Náklady lékaře za čtvrtletí V-PNC AMP chráněné amino-pnc cefalospor. Tetracykliny Makrolidy

Figure 2. Use of macrolides 0-6 years of age, Sweden 1974-2002, primary care 4,5 4 3,5 DDD/1000/inh/day 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 Cars O: STRAMA, Seminář WHO Praha 13.1.2005

Systémy automatického varování při preskripci na PC Nyní i jako modul programů, prostřednictvím kterých lékaři vedou dokumentaci a předepisují léky. LÉKAŘ VŠAK MUSÍ PRACOVAT NA POČÍTAČI.

Nezbytná informace o interakci Stratifikace kvality dokumentace a klinické relevance Co se stane s pacientem? Mechanismus interakce Jaká opatření mají být učiněna? Podrobnosti a primární zdroj

Vyspělé země: Rozbory preskripce pro výukové semináře lékařů Zaměstnanecká pojišťovna Škoda: Sestava lékaře s upozorněním na lékové interakce Pojišťovna dokáže lékařům podat informace, u kterých pacientů k rizikové preskripci dochází

Co je to farmakoekonomika Ekonomie je věda, která se zabývá využíváním finančních zdrojů, které jsou omezené. Farmakoekonomika (FE) je věda, která se zabývá účelným využíváním omezených finančních zdrojů určených na zlepšování zdravotního stavu obyvatel. V užším slova smyslu FE hledá odpověď na otázky: Jaký užitek můžeme získat tím, že podáme určitý lék? Jakým lékem je možné (při využití dostupných financí) získat pro naše pacienty celkově nejvyšší terapeutický prospěch?

Farmakoekonomie vždy porovnává náklady a přínosy léčebné intervence Náklady na zdravotní péči: Výsledky zdravotní péče: Lékařské výkony Léky Hospitalizace Lázně 1.Snížení TK, glykémie 2. Prodloužení života 3. Vyšší kvalita života 4. Pracující pojištěnec = peníze

Záleží na úhlu pohledu na nový lék O kolik se zvýší náklady? Mohu si to dovolit? provedu analýzu dopadu na rozpočet (Budget Impact Analysis) Vrátí se mi vynaložené náklady v tom, že pacient bude zdravější? kolik peněz navíc musím vynaložit, abych dosáhl určitého výsledku (např. 1 rok prodloužení kvalitního života)? provedu analýzu nákladové efektivity (Cost Utility Analysis) Vrátí se mi vynaložené náklady v penězích? analýza nákladové prospěšnosti (Cost Benefit Analysis)

Nový lék na trhu a jeho porovnání s již zavedeným lékem Není co řešit: Zamítnout! vyšší CENA Analyzovat, zda vyšší cena je vyvážena vyšší účinností nižší UŽITEK STARÝ LÉK vyšší UŽITEK Možno analyzovat, ale kdo bude chtít méně účinný lék? nižší CENA Není co řešit: Přijmout!

Jak měřit kvalitu života? teploměr kvality života Dokonalý pocit zdraví 100 90 80 Volba pacienta např. 0.65 70 60 50 40 30 20 Úmrtí 10 0 VAS - Standard Gamble (SG) - Time Trade-off (TTO)

QALY u diabetiů Plné zdraví Diabetik s poškozením zraku 1.0 0.814 0.734 0.68 0.49 Diabetik bez komplikací Diabetik s nízkou amputací DK Hemodialyzovaný diabetik 0.0 Smrt Ilavská, Tomek 2006: Farmakoekonomické posouzení léčby diabetologii, podle: Clarke P et al (2002) Med Decision Making, 22 (4) (UKDPS 62), Teng TO et al (2000) Med Care, 38 (6)

Závěr: Dvě nohy, na kterých stojí lékové regulace Číselníkové: 1. Cena a distribuční přirážka 2. Úhrada 3. Odbornost 4. Indikační omezení 5. Způsob účtování pojišťovně Individuální regulace 6. Revizní lékař 7. Finanční limity pro lékaře 8. Ovlivnění pacienta 9. Podpora racionální farmakoterapie

Tyto drahé léky vám mohu předepsat jen když slíbíte, že nebudete žít dlouho.