Schizofrenie a poruchy s bludy: * schizofrenie (symptomy, ovlivnění života) * schizoafektivní psychosa ONEMOCNĚNÍ SCHIZOFRENNÍHO OKRUHU F20 F29 Schizofrenie F20 = závažná duševní choroba, která se projevuje chronickým narušením myšlení a vnímání, poruchou emotivity a osobnostní integrity (multisystémové poškození mozkových funkcí) - původní označení: Kraepelin Dementia praecox předčasná demence později přejmenování na schizofrenii - 2 skupiny symptomů: - původní označení příznaky 1. a 2. řádu, dnes: pozitivní příznaky = produktivní halucinace, bludy negativní příznaky = neproduktivní doplňkové symptomy = 4A: apatie, afektivita, abulie, anhedonie nevůle, vyhasnutí emočních projevů, neschopnost prožitku radosti - akutní epizoda: typické jsou především pozitivní symptomy poruchy kognitivních funkcí (poruchy vnímání: např. halucinace; poruchy myšlení: komplexní narušení dynamiky myšlení.. bradypsychismus = zpomalení, formy myšlení.. nekoherentní = nesouvislé uvažování i obsahu myšlení.. bludy a halucinace; narušení orientace v realitě neschopnost adekvátně přijímat info z okolí, zpracovat je a zapamatovat si je; artistické projevy odtržení od vnějšího světa, ve kterém nejsou schopni se orientovat, nerozumí mu; poruchy verbálního projevu vyplývají z poruch myšlení, často nekoherentní, nesouvislý, nesmyslný řečový projev), poruchy emotivity (citové reakce neadekvátní vyvolávajícím podnětům, přecitlivělost, afektivní ambivalence, citová otupělost), poruchy jednání (např. neklid, mluvení k sobě ), poruchy osobnosti (porucha integrity osobnosti, subjektivní hodnocení vlastní choroby a postoj k léčení nepřiměřený náhled a z toho vyplývající negativní postoj k léčbě) - chronický průběh: po odeznění akutní fáze mohou některé příznaky přetrvávat, někdy zůstávají jako určité reziduum proběhlé chorobné ataky, jde především o negativní symptomy (charakteristické úbytkem, resp. útlumem určité funkce) snížení celkové aktivity, úbytek schopnosti emočně reagovat, zpomalenost myšlení a řeči, ztráta motivace, tendence k sociální izolaci, úpadek sociálního chování a péče o sebe příčina neznámá (mnoho teorií (věk rodičů)) uvádí se, že vliv má dědičnost, evidentní jsou u všech nemocných změny ve struktuře a funkcích mozku (společné změny ve frontálním a parietálním laloku, i laterální odlišnost nálezu strukturální i funkční změny = rozličná metabolická aktivita - utilizace glukóz) a riziko vzniku mohou zvýšit i vnější vlivy (problém přitom nespočívá v zátěži, ale ve způsobu jejího zpracování) výskyt: 1 procento v populaci riziková věková hranice: 15 17 let; 21 23 let ataky často v období 18, 19 let ukončování puberty, ukončení SŠ nástup VŠ nebo zaměstnání = období masivních změn pro diagnózu musí oboje příznaky trvat alespoň 1 měsíc
čím mladší jedinec a čím pozdější diagnóza tím horší prognóza hlavní diagnostické kritérium: u schizofrenie VŽDY bludy: 3 typy ovlivňování ovládání kontrolování + ozvučování myšlenek, vysílání, ukládání a odnímání myšlenek podskupiny - dělení podle akutních projevů Paranoidní schizofrenie F 20.0 masivní paranoidita, jakéhokoliv druhu; bludy výhoda: klinický projev je velmi rychle diagnostikovaný rychlý záchyt pacienta brzká léčba lepší prognóza vznik: mezi 18 21 rokem Hebefrenní schizofrenie F20.1 schizofrenie mladého věku; kolem 15 až 17 let typické: výrazná převaha negativních příznaků nad pozitivními nepřiměřené, atypické projevy, nepřirozenost, na hranici normality, roztěkanost, nesoustředěnost, pokles výkonu, nepřiměřená emocionalita, pozitivní příznaky bludy, halucinace mohou nastoupit až po několika letech pozdní záchyt pacienta diagnóza, - prognóza horší Katatonní schizofrenie F20.2 kromě pozitivních příznaků dominují kat. příznaky změny v rámci motoriky; změny trvající aspoň 2 týdny nejtypičtější katatonní příznaky: stupor snížení reaktivity vzrušení zřetelná a nesmyslná motorická aktivita, která není ovlivněná zevními podněty nástavy volní zaujímání (dobrovolné) a udržování nevhodných až bizardních postojů negativismus neúčelný odpor k instrukcím nebo pokusům o pohyb rigidita - udržování ztuhlého postoje vosková ohebnost = flexibilitas cerea udržování postoje a končetin v poloze nastavené jinou osobou povelový automatismus automatické vykonávání a plnění povelů nejčastější ve stavu stuporu odmítá jíst, pít riziko ohrožení života vznik: spíše později 18 21let rychlá diagnóza lepší prognóza může se kombinovat s paranoidní formou schizofrenie možnost šokové terapie bez souhlasu pacienta informuje se příbuzenstvo souhlas Nediferencovaná schizofrenie F20.3 stojí na okraji atypická forma nejsou zřetelné, jasné příznaky Simplexní schizofrenie F20.6 podobná katatonní formě, ale začíná později v pozdním období plíživý začátek v popředí negativní příznaky rozvoj v průběhu několika měsíců, roků
Reziduální schizofrenie F20.5 = chronické stadium; stav po odeznění akutních projevů přechod do zbytkového stavu odezní pozitivní příznaky a zůstávají příznaky negativní; pokud negativní příznaky přetrvávají 1 rok diagnostikuje se reziduální schizofrenie minimální šance na zlepšení emoční oploštělost; snížená reaktivita, aktivita, emotivita, pokles iniciativy, soustředění, snížení pracovního výkonu špatná verbální komunikace, výbavnost slov pasivita, nesamostatnost selhání v péči o sebe komunitní péče; invalidní důchod; chráněné dílny tato forma může nastat i po 1. atace; naopak jiní pacienti 12 15 atak a nedostanou se do této formy každá ataka = další devastace mozkového aparátu i u diagnostikování reziduální schizofrenie se mohou objevit nové ataky Poschizofrenní deprese F20.4 = depresivní stav, který nasedá na ataku schizofrenie diagnosticky ale musí jasně odeznít pozitivní příznaky na to nasedají příznaky skutečného depresivního syndromu = oddělené projevy; ne negativních příznaků příznaky depr. onemocnění (nechuť, nezájem) jsou hlubší, mnohem intenzivnější než neg. Příznaky schizofrenie není léčitelná po 1. atace by měl pacient brát antipsychotika alespoň 1 2 roky po odeznění ataky; po další atace po dobu 5 let; a po další celoživotní medikace Schizotypní porucha F21 - velmi lehká, banální oproti schizofrenii - není vázána na mladší věk, výskyt v pozdějším věku - není ucelený bludný kruh; pokud bludy jsou pak přechodné, nejsou úporné - spíše iluze než halucinace - drobné anomálie v myšlení podivnosti v chování, vzezření; excentričnost, nespolečenský sociální stažení - stavy derealizace, depersonalizace - nemusí být diagnostikována; nejasný začátek obraz jako u narušené osobnosti, akutní stres - častěji muži než ženy - má relativně dobrou prognózu není nutná celoživotní medikace - spíše stavy dekompenzace objevení poruchy predispozice: rodinná anamnéza schizofrenie, abúzus psychoaktivních látek, poruchy osobnosti Akutní a přechodné psychotické poruchy F23 - vznik během několika hodin až dní - měnlivý projev z hodiny na hodinu, ze dne na den - má jasné bludy a jasné halucinace - spíše v mladším věku do 30 35 let, více u žen než mužů - často spojena s akutním stresem Df. dg. průběh akutní a přechodný - psychotické příznaky vymizí do 2 týdnů = df. dg. bod odlišení od schizofrenie prognóza: velmi dobrá, nejsou okázáni na trvalou medikaci
- predispozice: výskyt schizofrenie, poruch osobnosti; souvislost s epielpsií a iktem; ale nelze říci, že mají vždy organický podklad - mohou a nemusí se podobat schizofrenii: - Akutní polymorfní psychotická porucha bez příznaků schizofrenie F23.0 Akutní polymorfní psychotická porucha s příznaky schizofrenie F23.1 Akutní schizoformní psychotická porucha F23.2 - akutní; psychotické příznaky připomínají schizofrenii, ale vymizí cca do 1 měsíce nestálost, proměnlivost; oproti schizofrenii - příznaky trvají déle než 1 měsíc = diagnostický bod čas, po který se vyskytují psychotické příznaky df. dg. co předcházelo; - porucha osobnosti anomální stále v celém vývoji X schizoformní por. předtím normální toxická psychóza toxická látka, mizí do 6 měsíců, chybí základní znaky schizofrenie Trvalé duševní poruchy s bludy F22 - Paranoia = trvalá porucha s bludy - Bludy by neměly mít podklad organický, afektivní nebo schizofrenní - výskyt od středního věku a výše; více u žen - rozvoj spojen nízký socioekonomický statut, životní situace akutní stres, změna - prognóza špatná - velmi obtížně léčitelná zpravidla přechází do chronického stavu - Dg. bludy po dobu alespoň 3 měsíců; měla by převažovat nad halucinacemi - Nejčastější bludné kruhy (nevývratné): perzekuční bludy sledování, odposlouchávání; megalomanické bl. velikášské výjimečnost; hypochondrický bl. riziko vážné choroby ohrožení smrtí; emulační bl. žárlivecký; erotomanické bl. milování osoby z vyšší sociální skupiny Indukovaná porucha s bludy F24 Folie á deux - dva jedinci dominantní + submisivní, mezi kterými je úzký emoční vztah přenesení psychotických představ; může to být i skupina - sekty - častěji ženy; nejrůznější věk - prognóza závisí na časné diagnóze a odtržení jedinců od sebe; ten kdo byl indukován dobrá prognóza; u dominantního prognóza horší - halucinace vzácné - dominantní jedinec poruchy myšlení bludy jakýkoli okruh Schizoafektivní poruchy F25 - obvykle se rozvíjejí v rané dospělosti, mezi 20. a 30. rokem, většinou akutní průběh a krátké trvání prognóza příznivá, četnost velmi nízká, častěji ženy než muži, různé faktory vzniku = současně se vyskytují poruchy psychotického okruhy + porucha z oblasti poruch nálad = psychóza s poruchou nálady toto spojení by mělo trvat alespoň 2 týdny,!vše se musí vyskytovat najednou! - klinické projevy schizoafektivní poruchy lze tedy rozdělit do dvou skupin: 1) afektivní příznaky, které mohou mít dvě varianty manickou (s příznaky typickými pro manický syndrom, spojenými s paranoidními bludy a extatickými projevy) a depresivní (s příznaky
typickými pro depresi, včetně poruchy psychomotorického tempa, suicidálních tendencí a depresivních bludů); 2) příznaky z okruhu schizofrenie zahrnující poruchu myšlení (inkoherentní a bludné uvažování), halucinace, poruchy vědomí, spojené s narušením pozornosti a orientace, a odchylky v jednání df. dg psychotické dekompenzace emočních poruch; nejtěžší formy poruch nálad mohou přejít do psychóz; je tu časová osa X najednou v tomto případě chybí časová osa důležité pátrat co bylo předtím; + mohou být schizofrenní bludy - predispozice: poruchy osobnosti, výskyt schizofrenie v anamnéze, výskyt poruch nálad - léčba: odkázáni na celoživotní medikaci, která kontroluje především jejich emoční změny; kombinace thymostabilizérů s antipsychotiky = všechny tyto poruchy nemusí být indikací k invalidnímu důchodu; málokdy pacienti chronifikují Sociální význam schizofrenie - jedná se o výrazně stigmatizující onemocnění - počáteční fáze mnohdy ani jako nemoc nevypadá příznaky (úzkost, podrážděnost, nesoustředěnost, nespavost ) vedou k tomu, že nemocný ztrácí jistotu o sobě a okolním světě, straní se okolí (svět ho děsí, nerozumí mu) dochází ke změně situace v rodině, rodinných vztazích, atmosféře v rodině (ta bývá nepřiměřeně napjatá, nepříjemná), příčinou odmítavého postoje k nemocnému je jeho chování - fáze vyrovnávání se s diagnózou schizofrenie: (potvrzení dg schizofrenie působí na rodinu jako zátěž) 1) popření skutečnosti, 2)hledání příčiny, resp.viny za vznik onemocnění, 3) hledání pomoci a léčba, 4) náhled na situaci, její přijetí - dochází k novému uspořádání rodinných vztahů to vede ke vzniku určitých rizik (vytvoření odstupu od nemocného x hyperprotektivní postoj) - je dobré pracovat s celou rodinou, nejen s nemocným (skupinová terapie ), nejen protože rodina může být rizikovým faktorem (z hlediska recidivy akutních stavů) rodina ví o tom, že až v 60ti procentech případů dochází k recidivě a přistupuje k tomu různým způsobem (popírá to, bojí se toho ), může tedy fungovat i jako jeden z faktorů, které nemoc opět vyvolají Léčba a resocializace - léčitelná choroba, i když mnohdy nedojde k úplnému uzdravení o psychofarmakologická léčba k uklidnění, zvýšení odolnosti a k regulaci psychických projevů, užívají se hl. neuroleptika o psychoterapie o socioterapie aktivizace a podpora rozvoje různých praktických činností, hlavním cílem je dosažení přijatelné sociální adaptace a sociální integrace v oblasti bydlení a zaměstnání SCHIZOFRENIE V DĚTSKÉM VĚKU specifika - velká diskuse, co to vlastně je a zda vůbec je - dříve se tvrdilo, že schizofrenie v raném dětství neexistuje, že to jsou pervazivní poruchy - u nás vycházely učebnice z omezeného okruhu státu o 10 milionech obyvatel, zatímco v USA 280 mil. daleko větší zkušenosti, uvádí více symptomů, které by mohly ukazovat na S. - někteří autoři uvádí i velmi raný vznik; předpokládají se i u velmi malých dětí stavy, které velmi připomínají schizofrenii, symptomy které se uvádějí u jasných S., píše se že už kolem 3. 5.rok života, dg dětská schizofrenie je pokud se objeví do 10 roku života dítěte - popsána a jako samostatná jednotka uvedena v roce 1906 (De Mantis)
- říká se, že u dětských S existují dva základní obrazy, z nichž každý je dost difúzní; ale když už, tak jako v dosp. členíme katatonní, simplexní apod., tak zde: o 1. charakterizován plíživým, pomalým rozvojem, nejsou větší excesy, ale v něčem to připomíná mentální retardaci - ztrácí se zájem, zpomaluje se tempo, intelekt má třeba bizarnější podobu, ale není to MR, i když to směřuje do jejího obrazu o 2. rychlý, náhlý, akutní projev někdy to jen pozorujeme vidíme, že 3leté dítě jako by někoho poslouchalo halucinace (nejlépe diagnostikovatelné, naslouchací postoj), paranoidity (je mu 5 let ne že ho chceme otrávit, ale třeba nekomunikuje s někt. členy rodiny, jako by k němu ztratilo důvěru, nesnášelo ho...) - objevuje se taky katatonie (stav, který má neurotickou povahu v tom smyslu, že je náhle omezeno, zabráněno motorické aktivitě člověka; jde o možnost svalové aktivity motoric. pohybu; objevuje se většinou náhle, stejně náhle většinou i končí); obecně: někdy bizarní postoje, třeba stojí desítky hodin na jedné noze v divné pozici apod. (svatí, poustevníci, kteří historicky žili tvrdí se, že možná katatonní schizofrenici) - existují tam projevy jako psychická poduška leží na zádech a má zvednutou hlavu jako by měl pod ní polštář, tak vydrží i dva dny; opřeme ho o paty a hlavy neprohne se - efekt voskové svíce ohneme ho, pomalu se ohne a při puštění se pomalu vrací zpět - trvá i několik desítek hodin - svalová neschopnost, ale vědomí je zachováno, vnímá, co se děje, pamatuje si to... ale není schopen ani mluvit, třeba 2-3 dny... tohle vše se netýká dětí, jen u rychle nastupujícího onemocnění jsou náznaky - dospělí varianta katatonní schizofrenie paradoxně takto bizarní obrazy, kat. schiz. přitom se nejlépe, nejsnáze uzdravuje, velmi dobrá prognóza - časná infantilní dětská katatonická forma není ani všeobecně přijímáno - dětských sch. je strašně málo; v populaci 1%, dětských je 1% z toho 1 procenta - v adolescenci chlapců víc, v dětství není rozdíl mezi pohlavími - uvádí se, že varianta plíživá, pomalá, je na tom snad prognosticky horší, ale ony jsou na tom prakticky špatně obě; v čím nižším věku se sch. objeví, čím méně zralý je CNS, tím je to prognosticky horší - uvádí se různá procenta uzdravení - kromě toho v období puberty a dospívání (12.-15.) se objevují dvě formy o hebefrenní forma projevy jako extrémně vystupňovaná puberta, typická je emoční oploštělost v projevu o oneroidní forma stírá se rozdíl mezi sny a realitou - lze už dříve, než plně propukne, pozorovat jisté projevy např. neskrývané záškoláctví (nepochopitelné), bizarní krádeže atd. - obtížné u batolete určit, zda jde o halucinaci; nicméně uvádí se už takhle nízký věk