Komunitní pneumonie - update 2013 Votruba Jiří 1 plicní klinika VFN a 1 LF UK Praha
Pneumonie je akutní zánět respiračních bronchiolů, alveolárních struktur a plicního intersticia čerstvý infiltrát na skiagramu hrudníku a nejméně dva klinické příznaky zánětu respiračního ústrojí. Komunitní pneumonie tvoří asi 80 až 90% všech zánětů plic. U nás 3 nejčastější příčina úmrtí 22 000 hospitalizací /rok
Nejčastější etiologická agens CAP Mandell L A et al. Clin Infect Dis. 2007;44:S27-S72
Hodnocení závažnosti pneumonie (CURB-65) Zmatenost (Confusion) Zvýšení urey (Urea) Tachypnoe více jak 30 dechů/min (Respiratory rate) TK systola nižší než 90 mmhg a diastola nižší než 60 mmhg (Blood pressure) Věk nad 65 let CURB-65 2 a více hospitalizace nebo časté kontroly 4
) Figure 1
Figure 2 British thoracic society guidelines Source: The Lancet Respiratory Medicine (DOI:10.1016/S2213-2600(13)70084-5)
Průdušky NEJSOU sterilní Carlson et (1) al provedli BAL u zdravých dobrovolníků a našli v distálních dýchacích cestách stejnou bakteriální kolonizaci, jako v HCD, ale asi v 2-4 řády nižší koncentraci U dobrovolníků byly v DDC nalezeny dokonce nozokomiální kmeny běžný mikrobiom a jeho vztah ke vzniku jednotlivých plicních chorob je intenzivně zkoumán 1. Carlson et al. Topographical Continuity of Bacterial Populations in the Healthy Human Respiratory Tract", American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, Vol. 184, No. 8 (2011), pp. 957-963.
Hodnocení efektivity terapeutických a diagnostických postupů u CAP 1 - pneukokoková vakcinace Metaanalýza prokázala snížení relativního rizika pneumonie RR 0,45 (conf int 95% 0,24-0,75) a snížení pravděpodobnosti smrti následkem pneumonie RR 0,71 (conf int 95% 0,46-1,09)- již za hranicí statistického významu Richard Tejedor Further Appraisal of the Evidence Underlying Performance Measures for Community-acquired Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 184:11, 1314-1314 2012
Hodnocení efektivity terapeutických a diagnostických postupů u CAP 2 - chřipková vakcinace ANO snížení morbitidy i mortality (level 1 evidence) - U všech osob nad 50 let a u rizikových skupin Pneumonia can take your breath away.
Hodnocení efektivity terapeutických a diagnostických postupů u CAP 3- Hemokultury nízká úroveň evidence- v jedné studii byli pacienti ve stabilnějším klinickém stavu pokud byly odebrány hemokultury, nedosáhlo to ale statistické významnosti. Mortalitní data nejsou dostupná (2 studie měly množství bias, nehodnotitelné)
Hodnocení efektivity terapeutických a diagnostických postupů u CAP 4- podání antibiotické léčby do 6 hodin po hospitalizaci Ano - snížená pravděpodobnost protrahované hospitalizace (RR, 0.31; 95% CI, 0.19 0.48 ) - snížená mortalita (RR, 0.84; 95% CI,.73 0.95 )
Hodnocení efektivity terapeutických a diagnostických postupů u CAP Empirická léčba má trvání minimálně 5 dní (u 48-72 hodin afebrilního pacienta)(level 1 evidence) CURB - 65 či Pneumonia severity index jsou adekvátními nástroji pro stratifikaci pacientů a rozhodnutí o příjmu (level 1 evidence) Hypotenzní, tekutinami resuscitovaní pacienti s CAP by měli být skrínováni na okultní adrenální insuficienci (level II evidence)
Negativní trialy CAP 2012 Systémový inhibitor koagulace - tifacogin (recombinant human tissue factor pathway inhibitor) randomizovaná multicentrická studie CAPTIVATE- nebyl efekt na mortalitu Inhalace rekombinantního surfaktant proteinu C u těžkých pneumonií- negativní studie vzhledem k morbiditě i mortalitě Podávání systémových kortikosteroidů u H1N1 pneumonie a/nebo asociovaného ARDS je škodlivé 2 multicentrické studie 2011 a 2012 (2) 2. Brun-Buison et all Early Corticosteroids in Severe Influenza A/H1N1 Pneumonia and Acute Respiratory Distress Syndrome", American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, Vol. 183, No. 9 (2011), pp. 1200-1206.
Inhalační steroidy u pacientů s CHOPN zvyšují pravděpodobnost pneumonie! Dlouhodobé oslabení lokální imunity - Singh S, Amin AV, Loke YK. Long-term use of inhaled corticosteroids and the risk of pneumonia in chronic obstructive pulmonary disease: a meta-analysis. Arch Intern Med 2009;169:219 229 - Ale u pacientů s pneumonií, kteří užívají inhalační steroidy byl zaznamenán jasně mírnější průběh pneumonií s nižším rizikem UPV a nižší mortalitou Vestbo J, Anderson JA, Calverley PM, Celli B, Ferguson GT, Jenkins C, Yates JC, Jones PW. Bias due to withdrawal in long-term randomised trials in COPD: evidence from the TORCH study. Clin Respir J 2011;5:44 49.
prokalcitonin Deeskalace ATB řízená hladinou prokalcitoninu je bezpečná a snižuje ATB nálož a riziko rezistencí U pacientů s nízkou hladinou prokalcitoninu a malou pravděpodobností bakteriální pneumonie nemusíme zahajovat ATB léčbu Schuetz P et al. Role of Procalcitonin in Managing Adult Patients With Respiratory Tract Infections. Chest 2012;141:1063-1073.
Pozitivní studie Telavacin - nové lipoglykopeptidové antibiotikum převážně k MRSA th. v klinické studii ATTAIN I a ATTAIN 2 dosáhl stejného efektu jako vankomycin Délka telomér má vliv na vývoj respiračních infekcí u zdravých nemocných kratší telomery v leukocytech představují zvýšené riziko plicních infekcí u nositelů relevantní až po 22 roce života JAMA 309(7) 699-705 2013
Děkuji za pozornost