Ultrasonograficky řízené intrauterinní invazívní postupy u různých typů isoimmunizací Šantavý J., Procházka M., Polák P., Kantor L.,Míčková I., Vránová I. Ústav lékařské genetiky, přednosta: Prof. MUDr. Šantavý J., CSc. Por.- gynek. klinika, přednosta : Prof. MUDr. Kudela M.,CSc. Neonatologické oddělení, přednosta: MUDr. Kantor L. FN a LF UP Olomouc
Příčinou hemolytické choroby novorozence může teoreticky být každý inkompatibilní antigen, který je schopen vyvolat tvorbu imunních protilátek.
Protilátky se vytvářejí na antigenní podnět některé z krevních skupin. Biochemicky se jedná o imunoglobuliny. IgM - vznikají rychle, reagují v solném prostředí, mají vysokou molekulární hmotnost, antikomplementární účinek a neprocházejí placentou. IgA - menší molekulární hmotnost, ale konformace molekuly nedovoluje transplacentární průnik. IgG - pozdní protilátky, vysoká reaktivita, specificita a silný antikomplementární účinek. Pronikají placentou!
Diagnostika:
Diagnostika: Neinvasivní metody: sledování titru protilátek titr 1:16 anti D, 1:8 anti Kell antigenní výbava otce a porodnická anamnéza matky (invasivní diagnostika cca o 2 týdny dříve, než došlo k manifestní HNN v předcházející graviditě). ultrazvukové sledování morfologické odchylky: pupečník, placenta, množství plodové vody, Dopplerometrie. Znaky anémie: hepatosplenomegalie, ascites, prosáknutí podkoží, placenty a pupečníku.
Doppler - vyšetření descendentní aorty 1. Pozitivní korelace mezi fetálním hemoglobinovým deficitem a deviací průměrné aortální velocity. 2. Negativní lineární korelace pro hydropické féty a pozitivní lineární korelace pro nonhydropické féty při porovnání obou typů. 3. Rozsáhlé překrývání obou typů s nemožností validního posouzení. Nicolaides et al., 1990
Rozdělení plodů s Rh incompatibilitou 1. Prognóza infaustní Vysoké hladiny protilátek, Htk < 20 % a případný hydrops plodu do hd. 24. 2. Prognóza střední Pozvolna stoupající protilátky po hd. 24. Nejsou známky hydropsu. Htk > 20 %. Nutná intrauterinní transfůze. 3. Prognóza dobrá Protilátky slabě pozitivní. Htk > 50 %.
Metody léčby anemického plodu: Nepřímá léčba : intensivní mateřská plasmaferesa Přímá léčba: intravenosní serový imunní globulin intrauterinní transfuze Indikace: 1.bilir. ve III. pásmu, nebo 80% II. etáže 2. Htk < 30 nebo progresivně klesající 3. UZ známky ascitu Intraperitoneální, intrakardiální, intravaskulární - pupečníková, intrahepatální - výměnná, přímá
Biochemické hodnoty u Rh inkompatibility Bilirubinový index: A < 0.08 B < 0.15 C > 0.15 Owenton faktor: 1. 0-10 1. - 2. 10-20 těžké poškození 30-40 velmi těžké poškození > 40 Kulenda delta 450: 1. < 0.03 2. < 0.10 3. > 0.10
Provedení intrauterinní transfuze Příprava těhotné - inform. souhlas, hospitalisace, ATB?, poloha na boku, lokální analgezie?, sedativa? (Diazepam, Claforan) Příprava výkonu - úpon pupečníku event. volná klička jehla o průměru 0.7 mm, kurarisace? (Procuronium) Desinfekce oper. pole a UZ sondy. Diazepam i.v.? Vlastní odběr: KO + diff, KS a Rh, ASTRUP, Coombs, ionty Krev: 0 Rh negat., Htk 0.75-0.80, leukopoor, sterilní, ozářená - množství dle gest. stáří a biometrie. Opakování - individuálně (pokles 2 % Htk/den) Monitorování - KTG
Intrauterinní transfuze - provedení Pečlivé UZ vyšetření Biometrie Uložení placenty Inserce pupečníku Přítomnost hydropsu Ascites Velikost jater Biventrikulární průměr srdce Dopplerometrie
Intrauterinní transfuze - provedení II. Punkce amniální dutiny a pupečníku Aseptické podmínky UZ kontrola
Intrauterinní transfuze - provedení III. Stanovení aktuálního hematokritu. Výsledek během 60 s Výpočet množství krve potřebné plod
Vzorec pro doplnění fetální krve podle Htk Množství erymasy = (Htk požad. - Htk zjištěný)/htk erymasy [obvykle 0.7] x 0.85 [konstanta - objem krve na 1 kg] x předpokl. hmotnost v kg
Intrauterinní transfuze - provedení IV. Aplikace krve
Intrauterinní transfuze - provedení V. Ukončení výkonu KTG monitorování 40 minut od aplikace. Tokolýza Klidový režim
Komplikace a rizika Plod Matka Intrauterinní krvácení Pupečníkový hematom Fetální bradykardie Abrupce placenty Odtok plodové vody *Přenos infekce mateřs. krví Isoimmunizace *Intraabdominální infekce *Intraabdominální poranění Ztráty cca 1 % (0-2.5 %)
Počty kordocentéz, kardiocentéz a intrauterinních transfuzí Do roku 1995 celkem 102 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
Intrauterinní transfuze na por. gyn. klinice FN Olomouc v období 2001-2002 Charakteristika souboru Rh inkompatibilit 12 pacientek s prům. věkem 29.6 let ( 19-40) Gestační věk při I. TRF 28+1 hd. (24+3-34+1) Gestační věk při porodu 33+6 hd. (28+1-41+2) Rozdíl 5+3 hd. ( 0-9+8)
Věk, gestační věk při I. TRF a při porodu 45 40 35 30 25 20 15 Věk g.h. při první TRF G.h. při porodu. Rozdíl 10 5 0 ykopalová Monika Volková Nikola Hrtoňová Pavlína Bolfová Ludmila Hegerová Lenka Gildeinová Pavla Surmová Jitka Jarošová Monika Budínská Adéla Seehofová Jitka Senciová Iva Rychtáreková Andrea
Počet intrauterinních transfuzí 2001-2002 počet TRF 6 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Průměrná váha plodů při porodu váha po porodu 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Množství aplikované krve (ml) ml celkem 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Děkuji za pozornost