UNIVERZITA OBRANY V BRNĚ Fakulta ekonomiky a managementu VEŘEJNÁ EKONOMIKA Distanční studijní opora Téma 12 EKONOMIKA BLOKU ODVĚTVÍ ROZVOJE ČLOVĚKA (Ekonomika zdravotnictví) BRNO 2014 Operační program Vzdělávání pro konkurenceschopnost Název projektu: Inovace magisterského studijního programu Fakulty ekonomiky a managementu Registrační číslo projektu: CZ.1.07/2.2.00/28.0326 PROJEKT JE SPOLUFINANCOVÁN EVROPSKÝM SOCIÁLNÍM FONDEM A STÁTNÍM ROZPOČTEM ČESKÉ REPUBLIKY.
Téma 12 Ekonomika bloku odvětví rozvoje člověka Ekonomika zdravotnictví 2
OBSAH ÚVOD 5 ZÁKLADNÍ POJMY.. 7 HISTORICKÉ KOŘENY POSKYTOVÁNÍ ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB NA ČESKÉM ÚZEMÍ.. 8 STRUKTURA A ŘÍZENÍ ODVĚTVÍ ZDRAVOTNICTVÍ.. 11 ROZPOČTOVÁNÍ A FINANCOVÁNÍ V ODVĚTVÍ ZDRAVOTNICTVÍ.... 14 SYSTÉM ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB V ČR 15 ZÁKLADNÍ PROBLÉMY POSKYTOVÁNÍ ZDRAVOTNÍ PÉČE V ČR.. SHRNUTÍ KAPITOLY 21 3
VÝSTUPY Z UČENÍ Studenti budou: A) OBECNĚ VE VZTAHU KE VŠEM ODVĚVÍM znát charakter a typ statků produkovaných jednotlivými odvětvími umět definovat charakter a typ potřeb uspokojovaných jednotlivými statky produkovanými v jednotlivých odvětvích umět odůvodnit výdaje do jednotlivých odvětví schopni odpovědět na otázku, proč dochází k zásahům ze strany státu při zabezpečování jednotlivých statků schopni analyzovat stav odvětví a úroveň efektivnosti produkce jednotlivých statků B) KONKRÉTNĚ K JEDNOTLIVÝM ODVĚTVÍM znát rozdíly mezi modely zdravotnictví umět uvést klady a zápory jednotlivých přístupů k poskytování zdravotních služeb schopni pomocí schématu vysvětlit systém financování zdravotních služeb v ČR schopni argumentovat výhody a nevýhody jednotlivých modelů financování zdravotních služeb. 4
12 EKONOMIKA ZDRAVOTNICTVÍ KLÍČOVÁ SLOVA Zdraví, zdravotnictví, zdravotnické služby, trh zdravotních služeb, modely financování zdravotnických služeb, formy financování zdravotnických služeb, způsoby úhrady zdravotní péče, veřejné zdravotní pojištění, zdravotní pojišťovna, zdravotní informační systém, generikum, DRG (diagnosisrelatedgroup). DOPORUČENÝ ČAS POTŘEBNÝ KE STUDIU KAPITOLY 5 hodin ÚVOD Zdravotní služby mají ve své spotřebě jednotlivcem specifické postavení, na rozdíl od vzdělání, které považujeme za velmi hodnotný vklad do života každého jedince, vyhledání lékaře je vyvoláno přítomností nemoci či jiných zdravotních obtíží a zpravidla není jedincem kvitováno s povděkem. Zato míra intenzity domoci se pomoci ze strany lékaře je velmi vysoká, v případě, kdy zdraví nebo dokonce život člověka je ohrožen. 12.1 ZÁKLADNÍ POJMY 12.1.1 Zdraví Zdraví je specifickou kategorií, neboť nemá povahu statku, není předmětem koupě či prodeje na trhu. Lze ho velmi obtížně definovat a ještě hůře měřit. Většinou se jím rozumí stav plné tělesné, duševní a sociální pohody, nikoliv pouze nepřítomnost nemoci nebo vady. Zdraví je významnou složkou lidského potenciálu. Je jednak předpokladem a nutnou podmínkou pro společenské uplatnění, produktivitu i individuální uspokojení každého člověka a současně má charakter cílové potřeby, tvoří významnou složku životní úrovně a zdravotní stav populace bývá často používán i jako měřítko vyspělosti společnosti. Zdraví je tedy současně zdrojem i cílem (resp. jedním ze zdrojů a cílů) fungování lidské společnosti. 5
12.1.2 Zdravotnictví Zdravotnictví představuje odbornou část péče o zdraví. Chápeme ho resortně, jako soustavu zařízení a pracovníků, jejímž posláním je poskytování odborných zdravotnických služeb. Jde o systém, který zahrnuje tyto složky: a) Zdravotnické služby b) Zdravotnická výroba c) Zdravotnické zásobování a odbyt 12.1.3 Zdravotnické služby Zdravotnické služby jsou ty odborné aktivity, které jsou podnikány s cílem chránit, upevňovat a navracet zdraví lidí, omezovat negativní důsledky poruch zdraví, vést lidi ke zdravému způsobu života a zlepšovat kvalitu životního prostředí. Jsou jednou z částí zdravotnického resortu a v podstatě tvoří samostatné odvětví národního hospodářství. Vnitřně se člení na: a) zařízení hygienické služby b) zařízení léčebně preventivní péče c) zařízení pro výchovu a výuku a pro další vzdělávání zdravotnických pracovníků d) vědecko-výzkumná a vývojová pracoviště na úseku zdravotnictví 12.1.4 Ekonomie zdravotnictví 1 Samostatná mikroekonomická disciplína řešící problematiku alokace zdrojů v souvislosti s poskytováním zdravotnických služeb. 50. léta minulého století (velká pozornost tehdy věnována analýze zdravotnických trhů) Co vedlo ke zvýšenému sledování zdravotnických služeb? zvýšení prostředků do zdravotnictví zvýšení podílu výdajů na zdravotnictví na HDP zvýšení cen 1 HEJDUKOVÁ, Pavlína. Ekonomie a financování zdravotnictví. 6
12.1.5 Faktory ovlivňující výši výdajů na zdravotnictví 2 Co přispělo ke zvýšení výdajů na zdravotnictví? hodnotové důvody nové technologie změna demografické struktury 12.1.6 Vztah potřeby zdravotní péče a její finanční nákladnosti Obrázek 74 Vztah potřeby zdravotní péče a její finanční nákladnosti Zdroj: SMUTEK, Daniel. Ekonomie zdravotnictví 2 HEJDUKOVÁ, Pavlína. Ekonomie a financování zdravotnictví. 7
12.2 HISTORICKÉ KOŘENY POSKYTOVÁNÍ ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB NA ČESKÉM ÚZEMÍ 1348 - založení pražské univerzity, přednášení oboru lékařství 1600 - první veřejná pitva, Jan Jessenius 1888 - český nemocniční zákon útlum v období 2. světové války 1948 - sjednocování nemocenského a zdravotního pojištění do jednoho povinného systému pro všechny občany, fáze centralizace 90. léta minulého století 1990 základní dokument pro transformaci zdravotnictví, 1993 povinné zdravotní pojištění současnost potřeba reformy zdravotnictví problémy ve financování a kvalitě poskytovaných služeb Tabulka 18 Vývoj českého zdravotnického systému Zdroj:: Julínek, T.: Nemocnice jako podnik, FM VŠE, Institut zdravotnických služeb, Seminář 2005, 3. ročník jindřichohradeckého ichohradeckého fóra, Jindřichův Hradec, 2005 8
12.3 STRUKTURA A ŘÍZENÍ ODVĚTVÍ ZDRAVOTNICTVÍ 12.3.1 STRUKTURA A ŘÍZENÍ ODVĚTVÍ ZDRAVOTNICTVÍ PŘED ROKEM 1989 Charakteristiky systému do roku 1990 byly následující: centralizace zdravotnictví státní monopol na poskytování zdravotních služeb jednotná zdravotnická soustava omezená možnost svobodné volby lékaře bezplatné poskytování zdravotních služeb a léků kvantitativní rozvoj zdravotnické soustavy Obrázek 75 Struktura a řízení odvětví zdravotnictví do roku 1992 Zdroj: Sdružení pro výzkum zdravotnické soustavy, 1998 9
12.3.2STRUKTURA A ŘÍZENÍ ODVĚTVÍ ZDRAVOTNICTVÍ PO ROCE 1993 Charakteristiky systému po roce 1993 byly následující: decentralizace zdravotní soustavy deetatizace a privatizace zdravotní soustavy vícezdrojové financování svobodná volba lékaře a garanta zdravotních služeb spoluúčast občanů na úhradě zdravotnických služeb rozvoj zdravotnické soustavy s ohledem na kvalitu a efektivitu Převod nemocnic na kraje financování (investiční výdaje) financování provozu nemocnic VZP, MZdr. ČR Obrázek 76 Struktura a řízení odvětví zdravotnictví po roce 1993 Zdroj: 10
12.4 ROZPOČTOVÁNÍ A FINANCOVÁNÍ V ODVĚTVÍ ZDRAVOTNICTVÍ Systémy zdravotní péče v jednotlivých zemích se vyznačují značnou variabilitou. Liší se např. ve struktuře vlastnických vztahů, formách státních zásahů, způsobu financování, organizace a řízení, podmínkách přístupu pacientů k jednotlivým druhům zdravotní péče, rozsahem a způsobem jejich finanční spoluúčasti apod. Tyto rozdíly vyplývají z odlišných tradic, historického vývoje, převládajících hodnot, politického systému a úrovně bohatství dané země. Vzniká logická otázka, zda lze při všech odlišnostech identifikovat také určité společné charakteristiky současných systémů. S jistým zjednodušením by se daly uvést následující: vysoká dostupnost základní (standardní) péče bez závislosti na výši příjmů či majetku paralelní existence ziskových i neziskových institucí, jež se vzájemně doplňují primární péče je zajišťována především prostřednictvím soukromých lékařských praxí Převaha plateb tzv. třetí stranou (podrobněji viz dále) cílevědomé snahy o omezování růstu výdajů na zdravotnictví vysoká míra regulace odvětví ze strany státu Pokud jde o hledisko vlastnictví, lze ve vyspělých zemích nalézt skutečně pestrou kombinaci zvolených řešení, zvláště pokud se týče nemocnic, hlavního typu zařízení, jehož posláním je poskytování lůžkové zdravotní péče. Ve skandinávských zemích jsou převážně nemocnice ve vlastnictví státu nebo obcí, v Německu je ve vlastnictví státu 50% nemocnic, ve Francii 66%. V Nizozemí sice převažují nestátní nemocnice, ale 85% privátních nemocnic je budováno na neziskovém principu. Stát si svůj vliv na odvětví neudržuje pouze prostřednictvím výkonu vlastnických práv. Mezi standardní regulační opatření patří zejména: regulace cen, resp. přímá účast na dohodovacích řízeních stanovujících výši úhrady za zdravotní péči regulace počtu poskytovatelů zdravotnických služeb prostřednictvím udělování licencí, určování počtu přijímaných studentů lékařských fakult, definování garantované sítě služeb apod. stanovování výše pojistného zdravotního pojištění programy na snižování počtu lůžek v nemocnicích 11
12.4.1 Základní formy a modely financování zdravotní péče Způsob financování je v dnešních vyspělých tržních resp. smíšených ekonomikách řešen velice rozmanitě. Jednotlivé způsoby se od sebe liší zejména podílem zdrojů pocházejících z veřejného sektoru na celkových výdajích, rozsahem přímých úhrad za spotřebované služby, existencí či neexistencí zdravotního pojištění a jeho rozsahem, formami proplácení nákladů poskytovatelům zdravotnických služeb, způsoby stanovování cen a řadou dalších faktorů. 12.4.1.1 Formy financování zdravotní péče Různé formy financování zdravotnických služeb se dají třídit následujícím způsobem: Nepřímé financování 1. Prostřednictvím veřejných rozpočtů: státních a místních (municipálních) 2. Povinné (veřejné) pojištění 3. Dobrovolné (smluvní) pojištění 4. Zaměstnanecké pojištění, 5. Dobročinnost, charita, zahraniční pomoc Přímé financování 1. Platby příjemců služeb s výjimkou placení pojistného, ale včetně finanční spoluúčasti na úhradách za služby poskytované v rámci forem 1-4. 12.4.1.2 Modely financování zdravotní péče Teoreticky jsou možné libovolná kombinace v intervalu mezi čistě tržní formou poskytování zdravotnických služeb, s přímými platbami až po tzv. bezplatnou, netržní formu, kdy jsou zdravotnické služby hrazeny ze zdrojů pocházejících ze všeobecného zdanění. V praxi se vyskytují zásadně různé kombinace zmíněných forem, které odrážejí zdravotní politiku jednotlivých zemí. Podle toho, která forma převažuje, lze rozlišovat především tyto tři modely: a) financování převážně na základě soukromého pojištění doplněného o státní transferové a redistribuční programy řešící nejzávažnější selhání trhu (typickým příkladem je USA); b) převaha povinného veřejného pojištění, pokrývající většinu populace a základní rozsah zdravotní péče, doplněného přímými platbami, soukromým pojištěním i státními rozpočtovými prostředky (typické pro evropské kontinentální státy např. Holandsko, Německo, Belgie); c) financování zdravotnických služeb prostřednictvím státního rozpočtu resp. ze zdrojů vzniklých zdaněním (Velká Británie). 12
12.4.1.3 Formy plateb za poskytnutou zdravotní péči Jednotlivé systémy se velmi významně liší i co do metod úhrady nákladů na poskytování péče poskytovatelům. Mezi základní používané metody zejména patří: financování prostřednictvím globálního rozpočtu zařízení, kdy se rozpočet poskytovatele tvoří ř předem v závislosti na řadu faktorů (např. vývoj individuálních historických nákladů, podle jednotlivých nákladových standardů ů apod.) platby za výkony, přičemž výkony zde lze chápat jako jednotlivé úkony či procedury (tzv. fee-for-service) nebo i jako agregované kategorie, např. péče o pacienta s jistou diagnózou (case-mix payment, DRGs), platba za lůžko a den apod. platby za zaregistrované pacienty (tzv. kapitace), která se uplatňuje zejména u hrazení péče poskytované praktickými lékaři 12.4.1.4 Platby za zaregistrované pacienty Praktičtí lékaři lékař uzavírá smlouvy se ZP a pravidelně každý měsíc pak účtuje úhradu za poskytnutou péči kombinovaná kapitačně ě výkonová platba o 1. část fixní za registrovaného pacienta v závislosti na jeho věku, tzv. jednicový pojištěnec neboli kapitační jednotka (KJ) o 2. část platby za úkony (soupis hrazených úkonů ů oznamuje ZP, ohodnocení výkonů v bodech) Obrázek 77 Grafické znázornění ekonomické podstaty kapitačních plateb z pohledu poskytovatele Zdroj: SMUTEK, Daniel. Ekonomie zdravotnictví 13
12.4.1.5 Platby za výkony Stomatologové Česká stomatologická komora prosadila samostatný sazebník stomatologických úkonů (ohodnocení výkonů v korunovém vyjádření), dle kterého proplácí ZP (absolutní sazebník výkonů). Specialisté lékař uzavírá smlouvy se ZP a pravidelně každý měsíc pak účtuje úhradu za poskytnutou péči každý měsíc vykazuje soupis výkonů, které jsou oceněny patřičným počtem bodů, na základě stanovení hodnoty bodu, dochází k vypočtu celkové odměny odbornému lékaři (tzv. relativní sazebník výkonů). Obrázek 78 Grafické znázornění ekonomické podstaty plateb za výkony z pohledu poskytovatele Zdroj: SMUTEK, Daniel. Ekonomie zdravotnictví 12.4.1.6 Platby prostřednictvím globálního rozpočtu paušální platba (dáno vysokými fixními náklady) vychází z předchozího roku DRG platba na základě srovnatelných nákladů na léčbu s obdobnými léčebnými nároky na terapii (existence klasifikačních skupin pro zařazení pacientů) Zde se jedná především o nemocnice, které poskytují vysoce nákladnou a specializovanou lékařskou péči. 14
12.5 SYSTÉM ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB V ČR Zdravotnictví České republiky se v současné situaci nachází v procesu významné transformace od modelu znárodněného zdravotnictví k modelu pluralitnímu s povinným zdravotním pojištěním. Je poměrně obtížné předvídat, jaká bude jeho definitivní podoba v jednotlivých dimenzích. Zaměříme se zde na základní charakteristiky modelu, který v ČR fungoval do let 1990-1992, kdy se uskutečnily první zásadní systémové změny. Shrneme principy transformace a popíšeme hlavní charakteristiky současného stavu, jakož i předpokládaný směr dalších reforem. 12.5.1 Charakteristika zdravotního systému v ČR před rokem 1993 Tento model by se dal charakterizovat existencí: a) direktivního řízení státem; b) centrálním plánováním a financováním zdravotnických služeb; c) jednotnou soustavou zdravotnických zařízení (Ústavů národního zdraví) na jednotlivých územněsprávních stupních. d) výrazně omezené možnosti svobodné volby lékaře; e) formálně bezplatným přístupem občanů k službám. Na počátku svého fungování (50. léta) vykazovalo československé znárodněné zdravotnictví řadu úspěchů a řadilo se mezi nejvyspělejší na světě. Ukazateli zdravotního stavu populace se tehdejší Československo řadilo mezi nejlepší. V 70. a 80. letech se zdravotní stav a úmrtnost české populace výrazným způsobem začaly zhoršovat. To napovídalo, že systém vyčerpává svůj potenciál. Klesala prestiž zdravotnických pracovníků, státní zdravotní politika vedla k tomu, že u řady občanů vznikl mylný dojem, že se (volně parafrázováno) o zdraví nemusí starat, neboť se postará stát. Převládá nezdravý životní styl a nesprávná výživa, přidává se zhoršování životního prostředí. Samotné zdravotnictví trpí důsledky tzv. zbytkového principu, kdy položky spadající do veřejné spotřeby obyvatel (zdravotnictví, školství...) jsou pokládány za neproduktivní a jsou naplňovány až poté, co jsou uspokojeny masivní finanční potřeby dotovaných odvětví průmyslu a zemědělství. Rozpočty zdravotnických zařízení jsou sestavovány za použití metody historických nákladů, která konzervovala historicky vzniklé nerovnosti v přístupu ke zdrojům a naprosto nepostihovala množství a kvalitu poskytovaných služeb, což vedlo k úpadku motivace zdravotnických pracovníků a řídících pracovníků. Začíná se projevovat chronické podfinancování zdravotnictví - průměrná mzda zdravotnických pracovníků je relativně nízká, chátrají budovy a existuje výrazný nedostatek některých přístrojů a léčiv - jako následek toho, že společnost dlouhodobě vynakládá na zdravotnictví zhruba 4 % dosaženého HDP. 5.2.5.2 Charakteristika zdravotního systému v ČR po roce 1993 15
Po roce 1989 vznikl prostor pro skutečně fundamentální transformaci systému zdravotnictví u nás. Tehdejší vláda přijala v prosinci r. 1990 dokument, ve kterém vylo formulováno dvanáct základních principů pro výstavbu nového zdravotnictví. Lze je shrnout do tří globálních, vzájemně se podmiňujících cílů, k nimž by měla transformace směřovat (Drbal, 1996:24): k demokratizaci, humanizaci a zvýšení kvality poskytované péče k nalezení potřebných finančních zdrojů a způsobů jejich efektivního využívání k odstranění pauperizace zdravotnických pracovníků a k žádoucímu pozvednutí jejich odborné a společenské prestiže Hlavní cesty, jimiž se mělo k postupnému dosahování těchto cílů dospět, byly spatřovány v privatizaci zdravotnických zařízení, zavedení pojišťovacího systému a provázání výkonů poskytovatelů s jejich příjmem. Rozhodující změny ve zdravotním systému se uskutečnily v průběhu let 1992-1994. Místo zrušených krajských a později i okresních a městských ústavů národního zdraví vzniklo více než 20 tisíc samostatných zdravotnických subjektů. Zákonem č. 550/1991 Sb. bylo zřízeno všeobecné zdravotní pojištění a postupně vzniklo až 27 zdravotních pojišťoven. Od roku 1993 začal být celý systém financován převážně z dávek pojistného na zdravotní pojištění, které je povinnou platbou na které se podílejí zaměstnanci, zaměstnavatelé a stát. Jedná se ekonomicky o zvláštní daň postihující důchod. Byla uskutečněna rozsáhlá privatizace, zejména služeb, které jsou poskytovány praktickými lékaři, ale i lázeňské péče, lékáren a částečně i malých lůžkových zařízení. Velké nemocnice zatím většinou privatizovány nebyly a je otázkou, jakým směrem se bude ubírat vývoj v této otázce. Od počátku transformace výrazně až skokově vzrostl objem poskytované zdravotní péče. Nemalé kapacity českého zdravotnictví (měřeno počtem lékařů a lůžek na 1000 obyvatel zaujímá ČR přední místo v Evropě - ) se probudily. Zvýšila se vybavenost zařízení technikou, vzrostla kvalita poskytovaných služeb S tím je pochopitelně spojen i strmý nárůst výdajů na zdravotnictví, kterého jsme svědky. Zdravotnictví se velmi rychle stalo příliš nákladným a neodpovídá možnostem ekonomiky ČR. Další průběh reformy je právě proto zaměřen především na vytvoření nástrojů brzdících nekontrolovaný růst nákladů a zvyšujících tlak na dosahování efektivity při poskytování zdravotní péče. 16
12.5.3 Současný stav zdravotního systému v ČR Jak již bylo uvedeno, z hlediska vlastnictví lze české zdravotnictví charakterizovat jako pluralitní systém, kde vedle sebe fungují privátní, obecní a státní zařízení resp. lékařské praxe. Je dokončena privatizace ambulantní péče, kterou nyní poskytují převážně soukromí lékaři ve svých individuálních resp. skupinových praxích. Vybavení ordinace praktického lékaře je dosti nákladná záležitost, takže je poměrně obvyklé, že lékaři svoji praxi vykonávají v pronajatých prostorách, využívají leasingu apod. U nemocnic došlo k výraznému odstátnění, řada z nich přešla do vlastnictví měst a obcí. Náklady na zdravotní péči nyní představují zhruba 8% HDP. Stát se různými regulačními opatřeními snaží, aby růst nákladů byl omezován. Došlo např. k jednorázovému snížení pojistného placeného ze státního rozpočtu za některé nevýdělečné skupiny (důchodci, děti). Vláda každoročně schvaluje pojistné plány zdravotních pojišťoven a stanovuje podmínky pro jejich fungování. Počet pojišťoven výrazně poklesl, některé zkrachovaly, jiné byly donuceny k fúzi, neboť nesplňovali podmínku minimálního počtu pojištěnců. Významnou roli sehrává stát v regulaci cen léčiv. Co se týče způsobu financování, je zdravotní péče financována: ze zdravotního pojištění (cca v rozsahu 85 %) ze státního rozpočtu a z rozpočtů obcí a měst (cca 8-10 %) přímými platbami obyvatel, z prostředků nadací apod. (cca 5%) 12.5.4 Silné stránky zdravotnického systému v ČR poměrně vysoká odborná úroveň zdravotnických pracovníků relativně dobrá vybavenost zdravotnických zařízení lůžkových i ambulantních, lékáren rozvoj nových léčebných technologických postupů (diagnostických, terapeutických) pozitivní výsledky transformace ambulantní péče (primární, specializované, zvláštní) realizace vybraných programů v oblasti podpory zdraví velmi nízká novorozenecká a kojenecká úmrtnost pokles celkové úmrtnosti na kardiovaskulární onemocnění vysoké procento proočkování občanů proti přenosným nemocem snižující se počet umělých přerušení těhotenství 17
12.5.5 Slabé stránky zdravotnického systému v ČR nedostatečné ekonomické řízení a kontrola zdravotnických zařízení i plátců zdravotnických služeb vysoká zadluženost zdravotnických zařízení nedostatek účinné kontroly kvality a hospodárnosti poskytované zdravotní péče nedostatečná participace všech subjektů ve zdravotnickém systému na ochraně a podpoře zdraví nerovnost v úhradách zdravotní péče problémy transformace zdravotní péče poskytované v lůžkových zařízeních spojené s optimalizací počtu akutních lůžek následné péče na regionální úrovni 18
12.6 ZÁKLADNÍ PROBLÉMY POSKYTOVÁNÍ ZDRAVOTNÍ PÉČE V ČR 12.6.1 Makroekonomické problémy Bude ekonomika schopna vytvořit zdroje pro pokrytí zdravotních potřeb? Obrázek 79 Makroekonomické souvislosti fungování sytému zdravotní péče Zdroj: Ekonom, 2012 Obrázek 80 Celkové výdaje na zdravotnictví Zdroj: Ekonom, 2012 19
12.6.2 Mikroekonomické problémy Jsme schopni vybudovat efektivní systém zdravotní péče z ekonomického hlediska? Obrázek 81 Náklady pojišťoven na zdravotní péči Zdroj: Ekonom, 2012 12.6.3 Mimoekonomické problémy V jakém stavu je životní prostředí? Jak se vyvíjí demografie obyvatelstva? 20
SHRNUTÍ KAPITOLY Páteř financování systému je tvořena veřejným zdravotním pojištěním, a ekonomický úspěch systému bude záviset na tom, jak se systém naučí s prostředky zdravotního pojištění hospodařit. Prohlubování administrativních opatření, která by měla systém k hospodárnému chování nutit, je málo účinné. Účinnější je správné vyvážení systému, správná harmonizace vztahů mezi jeho prvky a jejich vhodná motivace. Vždy je nutno najít kompromis mezi potřebami zdravotnictví a finančními zdroji. Považujeme za vhodné rozčlenit dosavadní pojistné na dvě části a to na solidární část a individuální (smluvní) část. Pro zajišťování garantované péče by sloužily obě části pojištění, avšak podle obsahu smluvní části pojištění by byly modifikovány některé podmínky poskytování této péče, případně rozšířen její rozsah. Zatímco procentuální sazba základního pojistného by byla stejná pro všechny pojištěnce, výše smluvního pojistného by byla diferencována dle podmínek smlouvy. Solidární část pojistného by se po odpočtu odvodů do fondu rozvoje medicínských metod a fondu nepojistitelné péče stoprocentně přerozdělovala a to na základě zdravotního rizika pojištěnců (věku a pohlaví). U smluvní části pojistného by žádné přerozdělování neproběhlo. Přerozdělení by měla provádět nezávislá instituce, která by současně spravovala všechny potřebné registry. Pro zvýšení solidarity s vážně nemocnými pacienty a pro lepší zabezpečení jejich léčby navrhujeme vytvořit dva speciální fondy a to: fond rozvoje medicínských metod a fond nepojistitelné péče. Pro dobré vyladění a účelné rozložení sítě poskytovatelů by měl sloužit systém selektivních kontraktů mezi pojišťovnami a poskytovateli. Navrhovaná reforma systému zdravotní péče posiluje roli praktického lékaře a obecně roli primární péče v systému. Praktický lékař by měl být hlavním partnerem pacienta, jeho poradcem a jeho průvodcem v celém systému zdravotní péče. Úhrada zdravotní péče u praktického lékaře by měla jako dnes formu kombinované kapitační platby. Stupeň regulace přístupu pacienta ke specialistům by měl záviset na typu zvoleného pojistného produktu. Úhrada zdravotní péče u specialisty by měla pravděpodobně nejčastěji formu plateb za výkony, jsou však i další možnosti. U nemocnic by měla být převažující organizační formou veřejně prospěšná organizace (nezisková právnická osoba). Jako úhradový systém přichází v nemocnicích v úvahu především systém DRGs (DiagnosisRelatedGroups). 21
V navrhované koncepci úprav systému zdravotní péče by měla být věnována značná pozornost kvalitě péče. Hodnocením zdravotnických zařízení, především nemocnic a jejich oddělení, by se měla zabývat nezávislá instituce. Výsledky tohoto hodnocení by měly být každoročně publikovány. O výši, formě a podmínkách své spoluúčasti by se měl občan rozhodovat v okamžiku volby pojistného produktu. Na podmínkách zvoleného pojistného produktu bude též záviset případná platba hospitalizační taxy, poplatků za ambulantní péči a pod. Za účelné se však považuje zavést poplatek za každý realizovaný recept. V současných systémech zdravotní péče hrají velkou roli informace. Praktický lékař potřebuje dobré informace o pohybu svých pacientů v systému. Pro své rozhodování potřebuje dostatek informací též pacient. K zlepšení úrovně systému zdravotní péče může přispět využití některých principů řízené péče. Řízenou péčí se rozumí soubor právních, finančních, manažerských, informačních a medicínských nástrojů, které podporují poskytování kvalitní zdravotní péče efektivním způsobem. Souhrnně kvalitativní změny hodnot v systému vyšší náklady na zdravotní péči omezení nadměrné spotřeba zdravotních služeb tlaky na růst výdajů vzhledem k demografickému vývoji snižování přímé role státu v poskytování služeb zvýšení motivace pacientů k omezování potřeb zdravotní péče (do zavedení poplatků) Zjednodušení složitého a méně přehledného mechanismus financování zdravotních služeb zavedení standardů zdravotní péče (zavádění) 22
ÚKOLY K SAMOSTUDIU REVIZE KAPITOLY 1) Jaké typy statků jsou dle ekonomického a institucionálního kritéria poskytovány v rámci zdravotnictví? Zdůvodněte. Jaké jsou důvody státních zásahů do trhu zdravotních služeb (charakteristika trhu zdravotních služeb)? 2) Rozeberte systém financování zdravotnických služeb v ČR. Vymezte výhody a nevýhody financování zdravotnictví dle plateb za provedené služby, dle plateb na základě počtu pacientů a na základě odpracovaného času. 3) Vysvětlete systém financování nemocnic na základě DRG (diagnosisrelatedgroup). Vymezte pozitiva a negativa tohoto systému. 4) Definujte úlohu zdravotních pojišťoven v systému financování zdravotnictví. Jak hodnotíte v rámci navrhované reformy zdravotnictví zamýšlenou privatizaci zdravotních pojišťoven? 5) Jaký je Váš názor na otázku finanční spoluúčasti pacienta na úhradě péče zavedené v rámci reformy zdravotnictví? Vymezte výhody a nevýhody polotržního a tržního systému financování. 6) Komparujte systém financování zdravotnictví ČR se systémem vybrané země. Vymezte výhody a nevýhody jednotlivých systémů. SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY 1. REKTOŘÍK, J. Ekonomika a řízení odvětví veřejného sektoru. Brno: MU Brno, 2007. 309 s. ISBN 978-80-86929-29-3. s. 180-191; 2. REKTOŘÍK, J. Ekonomika a řízení odvětví veřejného sektoru (2002) str.144-154; 3. STIGLITZ J. E.: Ekonomie veřejného sektoru str.333-363; 4. Musgrave R. A.: Veřejné finance str.183-184; 5. HERMAN, M.: Dr. Obama léčí Ameriku. Ekonom č. 5/2010. s. 32-37; 6. SOSNOVÁ, M.: Financování nemocnic se zaměřením na systém DRG. Sborník Veřejné finance: Mýty a realita, 2008. 7. Elektronické zdroje: http://www.mzcr.cz/; www.zdrav.cz; www.dgplus.cz; http://www.who.int/ (Světová zdravotnická organizace); elektronický časopis Liberálního institutu Terra Libera: http://lwww.libinst.cz/stranka.php?id=77. 8. Legislativa: Zákon č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění + novely; zákon č. 550/1991 Sb. o zdravotním pojištění, Vyhláška č. 425/2011 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění a regulačních omezení objemu poskytnuté zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění pro rok 2012. 23
DALŠÍ ZDROJE BÉNARD, J. Veřejnáekonomika. Praha: Ekonomickýústav ČSAV, 1989. 430 s. GRUBER, J. Public Finance a Public Policy. New York: Worth Publisher, 2007. s. 1-25. ISBN 978-0-7167-6631-5 TRESCH, R. W. Public SectorEconomics. Virginia: PalgraveMacmillan, January 2008. s. 1-5. ISBN 978-0- 230-52223-7 MURRAY, R. For a New Liberty, The Libertarian Manifesto. London: Collier Macmillan Publisher, 2002. 330 s. ISBN 0-02-074690-3 24
K DALŠÍMU STUDIU PŘÍPADOVÁ STUDIE I ZDRAVOTNÍ SLUŽBY MĚLI BYCHOM SI ZA NĚ PŘÍMO PLATIT? Pravicoví ekonomové tvrdí, že ano a že vše vyřeší neviditelná ruka trhu. Pravicoví ekonomové prý považují přitom lidský život a lidské zdraví jako hodnotu nejvyšší. Zároveň však horují za plnou privatizaci a marketizaci zdravotnických služeb. Pojďme tedy zaspekulovat, k čemu by asi došlo, kdyby došlo na absolutní uplatnění pravidel trhu. Ať už by bylo komerční pojištění nebo by si každý platil vše ze své kapsy, došlo by jednoznačně k omezení dostupnosti péče. Podívejme se na příklad řešení akutního infarktu myokardu, což je onemocnění, které se podstatnou měrou podílí na morbiditě obyvatel a na výdajích na zdravotní péči. Moderní léčba těžších forem ischemické choroby srdeční se z hlediska nákladů pohybuje někde v rozmezí od 200 000 do 500 000 Kč v případě PTCA, v případě srdečního bypassu se reálné náklady vyhoupnou i na 2 miliony. Kdo by si mohl dovolit takový typ léčby? Akutní infarkt myokardu je rizikovým onemocněním po 45 roce věku, to jest pojištění by bylo atraktivní asi pro 40% českých občanů. Incidence hospitalizace pro akutní infarkt myokardu je asi 1500/100 000 obyvatel a rok tedy 1,5% u pacientů, nad 45 let je však frekvence hospitalizací 3,71%. Dejme tomu, že průměrná cena jedné hospitalizace je 400 000 kč. Kolik tedy musí zaplatit 100 lidí, aby 3,71 lidí mohlo dostat 400 tisíc? Asi 14 840 kč. To však není skutečná cena pojistného, jelikož k této ceně, kterou musí pojišťovna zaplatit se musí připočítat režie pojišťovny (15%) a dále zisk pojišťovny (rovněž 15%). 14 840 kč je tedy 70% pojistné částky, tedy celková pojistná částka bude asi 21 200. A nyní si ze systému odfiltrujeme všechny pacienty, kteří by 21 000 nezaplatilo. Počet pojištěných by tak klesl asi na polovinu (tedy 2 000 000 lidí). Počet hospitalizovaných bude tedy asi poloviční, což za jistých okolností může kapacity sítě zdravotnických zařízení omezit natolik, že nebude nakonec ani kapacita na ty, kteří jsou na danou péči pojištěni. Pro malé množství pacientů totiž není rentabilní udržovat síť kardiocenter, takže počet poskytovatelů by pochopitelně rovněž poklesl. Je možné se obávat, že něco takového, jako léčbu onkologického onemocnění by v určitém věku nikdo rozumný nikdy komerčně nepojistil, jelikož každý má pravděpodobnost, že zemře na nádorové onemocnění 25-30%. 25
Ke slovu tedy přichází tržní mechanismus zdravotnické služby jsou tak drahé, že by je v případě uplatnění tržního mechanismu nikdo koupěschopně nepoptával, čímž pádem by nebyla ani nabídka. Tuto spekulaci můžeme podložit i reálnými fakty. Například ve Velké Británii se v systému NHS nehradí operace šedého zákalu. Protože se cena operace pohybuje dost výrazně za hranicí finančních možností běžného občana, většina nemocnic tuto operaci vůbec neprovádí není poptávka a tudíž nejsou lékaři, kteří by ji uměli a ani se nevyplatí kupovat drahé instrumentárium a další vybavení. Jako občan Velké Británie máte tedy často jedinou možnost, jak se nechat vyléčit, totiž jít se nechat operovat do zahraničí. Spousta Britů do zahraničí na tyto operace jezdí. A co je nejhorší i kdyby vznikla koupěschopná poptávka, pak bude velmi obtížné z vlastních zdrojů zajistit i nabídku, jelikož implementace většiny specializovaných zdravotních služeb trvá řádově roky. Jde-li nám tedy primárně o zajištění dostupnosti zdravotnických služeb a nikoli o tvorbu zisku, pak musí zdravotní systém nutně obsahovat prvky solidárního systému, kdy všem přikážeme přispívat do společné kasy (ať už formou daní nebo pojištění). Tento systém však s sebou z principu nese riziko neefektivní alokace zdrojů. Obrázek X Náklady zdravotních pojišťoven na ambulantní péči 26
Obrázek X Náklady zdravotních pojišťoven na lůžkovou péči 27
K DALŠÍMU STUDIU PŘÍPADOVÁ STUDIE II I ZDRAVOTNÍ SLUŽBY MĚLI BYCHOM SI ZA NĚ PŘÍMO PLATIT? Text převzat z: Financování zdravotního systému v kontextu úhrad 2003 - Institut zdravotní ekonomiky a politiky. Zdravotnictví produkuje převážně smíšené statky v podobě spotřebované zdravotní péče a v podobě investice do zdraví (podpora zdraví). Spotřeba těchto statků je výsledkem smíšeného, kolektivního a individuálního rozhodování. Soubor spotřebitelů těchto vyšších statků neboli zákazníci systému poskytování zdravotní péče tvoří celky biologicky a sociálně diferencovaných osob (muži, ženy, důchodci, chodci, lidé s handicapem apod.). Loterie biologické a sociální diferenciace osob je konfrontována s loterií rizika výskytu nemoci. Řešení těchto stochastických systémů (loterií) nelze provést tržně podle nabídky a poptávky. 28
Dokonce F. Lassale dokázal v polovině 19. století se svým železným mzdovým zákonem, že je nemožné pro většinu osob hradit náklady na vzdělání a zdravotní péči svým důchodem (mzdou). 3 Proti riziku nemocí je třeba postavit produktivní sdružení a tedy měnit své individuální riziko na riziko kolektivní. Bismarck přejal tyto myšlenky a založil první systém veřejných zdravotních pojišťoven na světě. Jejich existence byla založena na principu mezigenerační a vnitrogenerační solidarity. Jak se projevuje princip solidarity? Z hlediska celkového počtu pojištěnců vzniká průměrný výdaj na jednoho pojištěnce. Existuje určité procento pojištěnců s výdajem nulovým, další počet pojištěnců má výdaj podprůměrný a extrémní počet pojištěnců má jednotkový výdaj nadprůměrný. Statistická analýza umožňuje určit míru solidarity. Podle francouzského výzkumu 10 % pojištěnců spotřebuje 59 % celkových výdajů veřejných zdravotních pojišťoven, z toho 97 % na nemocniční péči a 3 % na ambulantní péči (Pramen: Polton, D.: La consommation medicale et ses déterminants. CREDES, 2003, www.credes.fr) 3 Teorie hlásaná F. Lassallem, který vzcházel z názoru anglického ekonoma D. Ricarda, že velikost dělníkovy mzdy nemůže přestoupit hodnotu dělníkova existenčního minima. Stane-li se tak, roste populace, zvětší se nabídka pracovních síly, tedy sníží se mzdy. Jestliže klesne mzda pod existenční minimum, je pochod obrácený. Bráf kriticky zkoumal některé běžně známé ekonomické zákony. Např. Lassallův železný mzdový zákon neodmítal, ale vázal jeho působení na historické podmínky, zejména existenci soukromohospodářské soustavy spojené s hospodářským liberalismem. Lassalův zákon oceňuje pro jeho tvrdé formulování, které vyvolalo potřebu vážně se zabývat úrovní dělnických mezd. Mzdy by měly podle Bráfa uhradit náhradu kapitálu vynaloženého na výchovu a vzdělání před dosažením dospělosti dělníkových dětí, dále na udržení života a pracovní síly po dobu produktivního věku a zabezpečení výživy a dělníka a jeho rodiny po dobu dočasné nebo trvalé nezpůsobilosti k práci. Tento výklad však považuje za ryze hospodářsky pojatý, bez zřetele k obvyklému životnímu standardu. Do úvahy je třeba vzít další vlivy, zejména délku neproduktivní doby (studium a výdaje s ním spojené), pracovní námahu vyžadující určitou obnovu sil, zvyšování cen předmětů osobní spotřeby, souvislost mezi určitou prací a jejím životním i zdravotním rizikem. Náklady na pracovní sílu musí být uhrazovány či doplňovány i z jiných zdrojů, jestliže skutečné mzdové poměry neodpovídají uvedeným požadavkům na úroveň mzdy, aby nedocházelo k degeneraci pracovní vrstvy, ke snížení její fyzické, intelektuální a mravní síly a tím zároveň k ohrožení vlastní podstaty soukromohospodářské soustavy. Lze však účelům těm bezpečně vyhověti pospolitou pomocí dělnictva ve způsobu společného vzájemného pojištění. ([1], s. 296). I při analýze Lassallova mzdového zákona stál Bráf důsledně na pozici své sociální politiky. 29
K DALŠÍMU STUDIU PŘÍPADOVÁ STUDIE III ZDRAVOTNÍ SLUŽBY MĚLI BYCHOM SI ZA NĚ PŘÍMO PLATIT? Dopady stárnutí obyvatelstva na finanční udržitelnost zdravotního systému založeného na mezigenerační solidaritě a solidaritě mezi zdravými a nemocnými. Pokud by Česká republika měla v roce 2003 takové věkové složení obyvatelstva, jaké bude mít podle demografických prognóz v roce 2050, chybělo by českému zdravotnictví na zaplacení zdravotní péče plných 60 miliard korun v cenách roku 2003. Jenom změna ve věkové struktuře českých občanů by tedy zapříčinila deficit v systému ve výši téměř dvou pětin celkových finančních prostředků věnovaných na zdravotnictví z veřejných zdrojů. Na vzniku deficitu by se podílely dva efekty: Vyšší výdaje na zdravotnictví v důsledku početnější skupiny starších občanů, kteří potřebují více zdravotní péče. Nižší objem peněž vybraných na veřejné zdravotní pojištění. Většina finančních prostředků ve veřejném zdravotním pojištění je vybrána ve formě daně z příjmu. Celková výše těchto odvodů je tedy samozřejmě citlivá na počet ekonomicky aktivních lidí. Je nutné si uvědomit, že náš současný systém financování zdravotní péče je stejně jako např. současný systém důchodového zabezpečení čistě průběžný. Peníze, které se v systému vyberou, se ihned použijí. V systému neexistují žádné úspory a stárnutí obyvatelstva spojené s úbytkem lidí v produktivním věku, tak má okamžitý vliv na celkovou platební bilanci. 30
Obrázek X Podíl obyvatel v produktivním a poproduktivním věk na celkovém počtu obyvatel Zdroj: Materiály dostupné ze stránek ministerstva zdravotnictví (Kulatý stůl, diskuse na budoucností českého zdravotnictví). 31