Masarykova univerzita v Brně Lékařská fakulta BAKALÁŘSKÁ PRÁCE

Masarykova univerzita v Brně Lékařská fakulta BAKALÁŘSKÁ PRÁCE Irena DVOŘÁKOVÁ 2007

Masarykova univerzita v Brně Lékařská fakulta PRŮJMOVÁ ONEMOCNĚNÍ DĚTÍ Bakalářská práce v oboru Výživa člověka Vedoucí bakalářské práce: MUDr. Miroslava Zavřelová Vypracovala: Irena Dvořáková obor Výživa člověka Brno, květen 2007

Jméno a příjmení autora: Irena Dvořáková Název bakalářské práce: Průjmová onemocnění dětí Pracoviště: Ústav preventivního lékařství LF Masarykovy univerzity v Brně Vedoucí bakalářské práce: MUDr. Miroslava Zavřelová Rok obhajoby bakalářské práce: 2007 Anotace: Tato bakalářská práce se zabývá problematikou průjmových onemocnění dětí. Teoretická část pojednává o charakteristice, epidemiologii, etiologii, patofyziologii a klinickém dělení průjmových onemocnění. Další část je zaměřená na průjmy infekčního původu a popis onemocnění způsobených jednotlivými infekčními agens a diagnostiku. Samostatná kapitola je věnována s průjmy spojenou problematikou střevní mikroflóry a probiotik. Následuje popis průjmů u jednotlivých skupin dětí v závislosti na věku a způsobu jejich stravování. Ve značné části se práce zabývá také důsledky průjmu na výživový stav a růst dětí, možnostmi prevence a nakonec otázkou, kdy je vhodné vyhledat lékaře a za jakých okolností jsou děti hospitalizovány. Klíčová slova: alimentární infekce průjmová onemocnění akutní gastroenteritida průjem kojení prevence terapie Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem.

PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením MUDr. Miroslavy Zavřelové a uvedla jsem v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje. V Brně dne.

PODĚKOVÁNÍ Srdečně tímto děkuji MUDr. Miroslavě Zavřelové za poskytnuté materiály, cenné rady a obětavost při odborném vedení mé bakalářské práce.

Obsah OBSAH... 6 SEZNAM ZKRATEK... 8 1. ÚVOD... 9 2. OBECNÁ CHARAKTERISTIKA PRŮJMOVÝCH ONEMOCNĚNÍ... 10 3. EPIDEMIOLOGIE... 11 3.1 VÝSKYT PRŮJMOVÝCH ONEMOCNĚNÍ VE SVĚTĚ... 11 3.2 EPIDEMIOLOGICKÉ TRENDY... 12 4. ETIOPATOGENEZE PRŮJMOVÝCH ONEMOCNĚNÍ... 13 4.1 ETIOLOGIE... 13 4.1.1 Průjmy neinfekční... 13 4.1.2 Průjmy infekční... 13 4.2 PATOFYZIOLOGIE... 14 4.2.1 Osmotický průjem... 14 4.2.2 Sekreční průjem... 15 4.2.3 Exsudativní průjem... 15 4.2.4 Průjem při poruše motility... 16 5. SYMPTOMATOLOGIE... 17 5.1 EXTRAINTESTINÁLNÍ KOMPLIKACE... 17 5.2 INTOLERANCE KRAVSKÉHO MLÉKA U KOJENCŮ... 18 6. KLINICKÉ DĚLENÍ... 20 6.1 AKUTNÍ PRŮJEM... 21 6.1.1 Slizniční odpověď na akutní průjem... 21 6.2 CHRONICKÝ PRŮJEM... 21 6.3 PERSISTUJÍCÍ PRŮJEM... 22 6.3.1 Imunitní odpověď na persistující průjem... 23 7. KLASIFIKACE PRŮJMOVÝCH ONEMOCNĚNÍ INFEKČNÍHO PŮVODU... 25 7.1 VIROVÉ PRŮJMY... 26 7.1.1 Rotaviry... 27 7.1.2 Virus Norwalk... 29 7.1.3 Torovirus... 29 7.2 BAKTERIÁLNÍ PRŮJMY... 30 7.2.1 Salmonelózy... 30 7.2.2 Kampylobakteriózy... 31 7.2.3 Shigelózy... 32 7.2.4 Patogenní kmeny Escherichia coli... 33 7.3 PARAZITÁRNÍ PRŮJMY... 33 7.4 PRŮJMY VYVOLANÉ BAKTERIÁLNÍMI TOXINY... 34 8. DIAGNOSTIKA PRŮJMOVÝCH ONEMOCNĚNÍ... 35

9. STŘEVNÍ MIKROFLÓRA... 37 9.1 VÝVOJ A SLOŽENÍ MIKROFLÓRY... 37 9.2 METABOLICKÁ AKTIVITA MIKROFLÓRY... 38 9.3 VLIV STŘEVNÍ MIKROFLÓRY NA ROZVOJ IMUNITNÍCH REAKCÍ... 39 9.4 PROBIOTIKA, PREBIOTIKA A SYNBIOTIKA... 40 9.5 STŘEVNÍ ONEMOCNĚNÍ PO LÉČBĚ ANTIBIOTIKY... 42 9.6 INTERAKCE MIKROFLÓRY A ŽIVIN... 43 10. KOJENECKÉ PRŮJMY... 44 10.1 PRŮJEM U KOJENÉHO DÍTĚTE... 44 10.2 PRŮJEM U KOJENCŮ ŽIVENÝCH UMĚLÝCH MLÉKEM... 44 10.3 PRŮJEM U BATOLAT A KOJENCŮ S PLNOU KOJENECKOU STRAVOU... 45 11. VLIV PRŮJMU NA VÝŽIVU A RŮST... 46 11.1 BLUDNÝ KRUH PRŮJMŮ A PODVÝŽIVY... 46 11.2 FAKTORY OVLIVŇUJÍCÍ NUTRIČNÍ ÚPADEK PŘI PRŮJMECH... 48 12. PREVENCE... 49 12.1 KOJENÍ... 49 12.2 PREVENCE PŘED PRŮJMY INFEKČNÍHO PŮVODU... 49 12.3 SACCHAROMYCES BOULARDII V PREVENCI PRŮJMŮ ZPŮSOBENÝCH ANTIBIOTICKOU LÉČBOU... 50 12.4 ROTAVIROVÉ VAKCÍNY... 51 13. TERAPIE... 53 13.1 DEVĚT PILÍŘŮ SPRÁVNÉ LÉČBY AKUTNÍ GASTROENTERITIDY... 53 13.2 REHYDRATAČNÍ TERAPIE... 53 13.3. REALIMENTACE... 56 13.4 VÝŽIVA BĚHEM REKONVALESCENCE... 57 13.5 SUPLEMENTACE MIKRONUTRIENTY... 57 13.5.1 Vitamin A... 57 13.5.2 Zinek... 58 13.5.3 Další mikronutrienty... 59 13.6 MEDIKAMENTÓZNÍ TERAPIE... 59 13.7 TERAPIE PRŮJMŮ U DĚTÍ S TĚŽKOU MALNUTRICÍ... 60 14. KDY KONZULTOVAT PRŮJEM S LÉKAŘEM... 61 15. ZÁVĚR... 62 16. SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY... 63 ZDROJE OBRÁZKŮ... 66

Seznam zkratek AAD průjem spojený s antibiotiky (antibiotic-associated diarrhea) camp cyklický adenosinmonofosfát cgmp cyklický guanosinmonofosfát CRP C reaktivní protein ESPGHAN Evropská společnost pro dětskou gastroenterologii, hepatologii a výživu ELISA enzymová imunoanalýza EPIDAT Epidemiologický informační systém GIT gastrointestinální trakt IL-1, -6, -8 interleukin 1, 6, 8 KFR komplement fixační reakce MSD Merck Sharp & Dohme ORS perorální rehydratační roztok RNA ribonukleová kyselina SCFA mastné kyseliny s krátkým řetězcem Th lymfocyty pomocné lymfocyty TNF tumor necrosis faktor UNICEF Dětský fond OSN VIP vasoaktivní intestnální peptid WHO Světová zdravotnická organizace

1. Úvod Průjmová onemocnění patří k závažným problémům nejen v rozvojových zemích, ale i u nás. Po infekcích dýchacích cest jsou druhým nejčastěji se vyskytujícím onemocněním. I přes zlepšující se péči o děti, jsou akutní průjmy velkým problémem, jak pro svou klinickou závažnost, tak pro vysokou mortalitu. Ročně umírá ve světě přes 20 miliónů lidí, a to hlavně dětí v nízkém věku. To je způsobeno nedostatkem lékařské péče v zemích třetího světa a také nezralostí imunitního systému malých dětí. Ve vyspělých zemích jsou smrtelné případy podstatně vzácnější a významný je zde především ekonomický dopad onemocnění. Ve své práci popisuji problematiku průjmových onemocnění dětí komplexně, s jejich příčinami a důsledky a zabývám se významem výživy v prevenci i v terapii. - 9 -

2. Obecná charakteristika průjmových onemocnění Průjem byl pro potřeby epidemiologických studií definován Světovou zdravotnickou organizací jako stav provázený dvěma nebo více řídkými stolicemi denně, nebo i jedinou řídkou stolicí, která obsahuje hlen, krev nebo hnis. Jiná definice označuje průjem jako změnu frekvence, konzistence, barvy či objemu stolice oproti běžnému stavu u téhož jedince. Každá definice akutního průjmu musí splňovat i podmínky náhlého rozvoje a maximálně čtrnáctidenního trvání. U dětí do dvou let je průjem definován jako ztráta tekutin stolicí větší než 10 ml/kg hmotnosti a den, u starších jako ztráta tekutin stolicí větší než 200 g denně nebo řídké až vodnaté stolice produkované častěji než 4 x denně. Hlavní komplikací průjmů je dehydratace, která při velkých ztrátách tekutin a elektrolytů může vést k metabolickému rozvratu. Déletrvající deficit vody při nedostatečném příjmu a výrazných ztrátách stolicí, zvracením a pocením vede až k selhání ledvinných funkcí. Prognóza akutních průjmových onemocnění je ve většině případů dobrá. Závažnější průběhy však mohou končit letálně, a to i v zemích s vysokým socioekonomickým standardem, zejména u pacientů z okrajových věkových skupin nebo u imunodeficitních pacientů (8, 32). - 10 -

3. Epidemiologie Průjmová onemocnění malých dětí patří mezi nejčastější příčiny nemocnosti a úmrtnosti v rozvojových zemích. Průjem je však významnou příčinou úmrtnosti také v zemích rozvinutých (4). 3.1 Výskyt průjmových onemocnění ve světě Po respiračních infekcích představují alimentární nákazy druhé nejčastější infekční onemocnění. Z velkého množství nemocných vyplývá i značný podíl na úmrtnosti (především dětí v rozvojových zemích). Problematika průjmových onemocnění přináší kromě medicínských, etických a sociálních aspektů značnou ekonomickou zátěž. V USA jde za rok k lékaři kvůli průjmu více než 1,5 milionu pacientů, 200 tisíc z nich je hospitalizováno a zhruba 300 z nich zemře. Jen v USA náklady spojené s akutním průjmovým onemocněním činí 1,5 miliardy dolarů ročně (10, 16, 20). Situace v ČR: Stejně jako další infekční nemoci podléhají střevní infekce hlášení a data jsou celostátně shromažďována a publikována Centrem epidemiologie a mikrobiologie Státního zdravotního ústavu. V roce 2003 bylo v České republice hlášeno celkem 53 486 průjmových onemocnění. Na tomto počtu se významnou měrou podílely děti, a to nejvíce mezi 1 4 lety (2). V roce 2005 bylo hlášeno 72 707 průjmových onemocnění (EPIDAT SZÚ). Počet hlášených onemocnění přitom představuje jen špičku ledovce. Skutečný počet případů je nepochybně vyšší, neboť lehčí průjmy unikají pozornosti i diagnostice. Značná část infekcí z této skupiny tedy uniká hlášení. Přesto i v ČR, podobně jako v jiných vyspělých zemích, představují alimentární nákazy značný podíl na nemocnosti populace a dosud se podílí i na úmrtnosti v souvislosti s infekčními chorobami. V současnosti je u nás vedle salmonel nejčastějším bakteriálním patogenem Campylobacter jejuni (dále jen C. jejuni). Nízký počet potvrzených shigelových infekcí odpovídá příznivému vývoji epidemiologické situace v ČR (2, 20, 24). - 11 -

3.2 Epidemiologické trendy V rozvojových zemích prodělají děti mladší pěti let 3 až 10 epizod průjmů ročně, zatímco v rozvinutých zemích malé děti prodělají za rok 1 až 2 průjmy, které probíhají většinou velmi lehce a pouze každá desátá ataka vede ke konzultaci lékaře. 1,4 % konzultovaných dětí musí být hospitalizováno a přibližně 2 z hospitalizovaných umírá v důsledku akutního průjmu. Na celém světě do roku 1980 na průjmová onemocnění umíralo přibližně 5 miliónů dětí ročně. Přestože v posledních 20 letech, v souvislosti se zavedením perorální rehydratační terapie do široké praxe, absolutní počet úmrtí klesl, bylo ve světě ještě v roce 1999 evidováno 2 213 000 úmrtí dětí i dospělých v souvislosti s akutním průjmem. Přibližně 3 miliardy každoročních epizod čítají na 2 miliony smrtelných případů u dětí mladších pěti let. Většina úmrtí spojených s průjmy se objevuje v rozvojových zemích a největší podíl průjmů je mezi podvyživenými dětmi. Nejčastější jsou úmrtí u dětí ve věku 6 měsíců až 1 rok. Primárním důvodem je to, že v tomto období nemají ještě děti plně vyvinutý imunitní sytém a mateřské protilátky jsou snížené. Navíc mohou dostávat kontaminovanou potravu v příkrmu ke kojení. Začínají chodit do míst, kde mohou být potencionálně ve styku s lidskými nebo zvířecími výkaly. Ačkoliv přímým efektem průjmu je dehydratace, existuje mnoho dalších potencionálně fatálních důsledků, pokud není zajištěna vhodná nutriční péče. Nejčastější příčinou průjmu u hospitalizovaných dětí je rotavirová infekce, a to na celém světě. Podle odhadů WHO na rotavirovou infekci zemře zhruba 611 000 dětí ročně (4, 16, 22). Obrázek 1: Distribuce úmrtí na rotaviry ve světě - 12 -

4. Etiopatogeneze průjmových onemocnění Bakterie vstupují do trávicího ústrojí člověka spolu s potravou, vodou nebo se přenesou kontaminovanýma rukama. Ve střevě nemocného se mikrobi pomnoží a různými mechanismy (tvorbou toxinů, invazí do stěny střevní apod.) vyvolají gastrointestinální symptomatologii. U alimentárních intoxikací se mikrob pomnoží a produkuje enterotoxiny již v potravě. Pravděpodobnost alimentární intoxikace se proto zvyšuje u potravin, které se před konzumací dlouho skladují, opakovaně ohřívají nebo se konzumují nedostatečně tepelně upravené. Clostridium difficile (dále jen Cl. difficile) se běžně vyskytuje ve střevě zdravých jedinců. U hospitalizovaných osob pravděpodobnost kolonizace střeva roste s délkou hospitalizace. Klostridiová kolitida potom vzniká většinou v souvislosti s léčbou širokospektrými antibiotiky. Prokazatelně nejčastějším původcem průjmů u hospitalizovaných osob jsou rotaviry. U dětí do čtyř let věku byla frekvence jejich průkazu nejvyšší. U starších dětských pacientů a dospělých jejich podíl v etiologii průjmových onemocnění postupně klesá nejčastěji se uplatňují salmonely (11, 24). 4.1 Etiologie 4.1.1 Průjmy neinfekční Neinfekční průjmy vznikají při kvantitativních a kvalitativních chybách ve výživě, např. při překrmování dětí, jindy naopak při nedostatečné výživě. U kojenců plně kojených pozorujeme až tzv. hladové stoličky. Průjmové stolice se také objevují po nepravidelném kojení (kojení po 1 a 2 hodinách). Dále neinfekční průjmy vznikají při různých formách malabsorpčního syndromu jako je intolerance kravského mléka, gliadinu a po antibiotické terapii. Příčinou průjmu mohou být některé léky (laxativa, širokospektrá antibiotika, magnesiová antacida, cytostatika a další) nebo emoční vypětí (průjem z psychických příčin) (7, 8, 13). 4.1.2 Průjmy infekční Infekční průjmy vznikají jednak při infekci enterální a jednak při infekci parenterální. U kojenců se setkáváme často s kombinací enterální i parenterální infekce, zejména to bývá průjmové onemocnění probíhající současně s onemocněním respiračním. Tyto průjmy lze vysvětlit tak, že při parenterálních infekcích jsou současně narušeny i různé funkce trávicího - 13 -

ústrojí, zejména vyměšování trávicích šťáv, dále se uplatňují reflexní mechanizmy ovlivňující jak sekreční činnost, tak střevní peristaltiku. Enterální průjmy mohou být způsobeny různými mikroby, bakteriálními toxiny, viry nebo parazity (7, 8, 13). 4.2 Patofyziologie Viry způsobující eneritidy napadají zralé enterocyty, pomnožují se a způsobují jejich rozpad. Během 24 hodin může být takto postiženo celé tenké střevo, léze ale nebývá kontinuální. Klky jsou pak osazovány nezralými enterocyty z krypt, které mají sníženou jak disacharidázovou aktivitu, tak glukózovou absorpci, a tím i glukózou stimulovanou absorpci sodíku atd. Na rozdíl od sekrečních průjmů není zvýšeno camp nebo cgmp. Virové průjmy mohou vést k atrofizaci střevní sliznice a redukci resorpční plochy. To je podkladem osmotického průjmu a malabsorpce. Ztráty elektrolytů stolicí ale nejsou velké. Podíl nově popsaného nestrukturálního proteinu rotavirů, který působí jako enterotoxin, má zřejmě jen malý vliv na rozvoj průjmu. Bakteriální průjmy jsou aktivovány většinou sekreční cestou. Kolonizující bakterie adherují ke střevnímu epitelu nebo jej napadají a produkují enterotoxiny ovlivňující transport iontů a vody cestou camp a cgmp nebo tvorbu indukují prostaglandiny, destičky aktivující faktor a další (16). Z patofyziologického hlediska může být průjem vyvolán čtyřmi mechanismy. Může jít o osmotický průjem, sekreční průjem, exsudativní průjem a průjem při poruše motility. 4.2.1 Osmotický průjem Neresorbované soluty ve střevním luminu zadržují vodu, aby byla zachována izotonicita. Stolice při osmotickém průjmu nebývá příliš objemná, většinou méně než 1 litr za den. Průjem se mírní nebo utichá lačněním. K průjmu tohoto typu dochází: podá-li se špatně resorbovatelná, osmoticky aktivní látka (např. MgSO4 jako salinické projímadlo, některá antacida), při poruše vstřebávání látek normálně absorbovatelných. Jejich přítomnost ve střevním lumen podmiňuje tok vody z cévního řečiště do střeva. Příkladem je deficit laktázy. Podobně může dojít k osmotickému průjmu po požití většího množství sorbitolu nebo - 14 -

manitolu, které se užívají jako náhrady cukru v dietních potravinách, žvýkačkách atd. (12). 4.2.2 Sekreční průjem Ve sliznici tenkého i tlustého střeva dochází ke vstřebávání vody a elektrolytů. Za patologických okolností naopak může převažovat sekrece vody a elektrolytů nad jejich absorpcí. Jde tedy o aktivní sekreci vody a iontů do střevního lumen bez zánětlivé reakce na podkladě aktivace adenylátcyklázy resp. guanylátcyklázy buněk střevní sliznice bakteriálními enterotoxiny. Množství secernované tekutiny převýší schopnost reabsorpce v distálních partiích střeva. Obvykle ve stolici není přítomna krev, hnis ani leukocyty. Pro tento typ průjmu jsou charakteristické vodnaté stolice o velkém objemu (přesahuje 1 litr za 24 hodin) s difúzními bolestmi břicha. Průjem pokračuje i při lačnění. Střevní epitel nemusí být vůbec histologicky změněn. U sekrečního průjmu je neporušená absorpce glukózy a jeden z mechanismů absorpce sodíku. Klasickým příkladem sekrečního průjmu je asijská cholera, kdy je sekrece podmíněna cholerovým enterotoxinem. Podobně cestovatelský průjem je v řadě případů podmíněn toxinem enterotoxické bakterie Escherichia coli (ETEC). Hlavní mediátory sekrečního průjmu jsou tyto: 1. enterotoxiny (Escherichia coli, Vibrio cholerae, Cl. difficile, Yersinia enterocolitica, Campylobacter, Shigella, Salmonella aj.), 2. neresorbované žlučové kyseliny (např. po resekci ilea), 3. dekonjugované mastné kyseliny (syndrom slepé kličky), 4. laxativa (antrachinonové deriváty, ricinový olej), 5. hormony endokrinně aktivních nádorů (VIP, serotonin, calcitonin), prostaglandiny (12, 37). 4.2.3 Exsudativní průjem Zánětlivé změny, prosáknutí sliznice a její ulcerace mohou vést k exsudaci hlenu, sérových bílkovin a krve do střevního lumina (exsudativní enteropatie). Na genezi zánětlivého postižení sliznice tlustého střeva (případně distálního ilea) se podílí invazivita mikrobů a jejich cytotoxiny. Střevní sliznice je anatomicky poškozena s následnou exsudací tekutiny, průnikem leukocytů, sekrecí hlenu a s krvácením. Nezřídka bývá zvýšená teplota až horečka. Příkladem je shigelóza, - 15 -

infekce enteroinvazivními bakteriemi Escherichia coli (dále jen E. coli), C. jejuni a amébóza. Pro tento typ průjmu jsou charakteristické četné stolice o malém objemu doprovázené tenezmy s často viditelným hlenem, hnisem či krví. Tento průjem může být vyvolán i jinými příčinami: ischemická kolitida, idiopatická proktokolitida, Crohnova nemoc, postradiační kolitida, karcinom či tuberkulóza (12, 37). 4.2.4 Průjem při poruše motility Urychlená pasáž trávicím traktem omezuje možnost absorpce vody a elektrolytů a tímto mechanismem se podílí na vzniku průjmu. Nesporně však existuje primární urychlený čas průchodu z příčin nervových (dráždivý tračník), medikamentosních (prokinetika) a jinými látkami (prostaglandiny). Průjem může vzniknou také při hypomotilitě mechanismem stagnující (slepé) kličky. V řadě případů vzniká průjem komplexním mechanismem a výše uvedené děje se podílejí v různé intenzitě a kombinaci. Který z uvedených mechanismů se uplatní (nebo jejich kombinace), může záviset na mikrobním druhu i na individualitě bakteriálního kmene. Některé kmeny i notoricky invazivních druhů jako shigely a salmonely mohou mít zakódovanou produkci enterotoxinu a vyvolat nikoliv exsudativní, ale typický sekreční průjem. To je též jeden z důvodů, proč je často nemožné usoudit jen z klinického obrazu na etiologii (12, 37). - 16 -

5. Symptomatologie Kromě častých stolic (dvě až desítky) se vyskytují abdominální křeče (střevní kolika), které předcházejí defekaci. Průvodním symptomem u akutního průjmu může být nauzea i zvracení, někdy úporné. Při onemocnění tlustého střeva zánětem nebo nádorem rozlišujeme 2 klinické obrazy: 1. rektální syndrom, který je charakterizován nutkavým pocitem na stolici. Při defekaci odejde jen malé množství stolice nebo krvavého hlenu. Pocit satisfakce po defekaci se nedostaví, nutkání zakrátko přijde znovu (tenezmy), 2. kolitický syndrom se vyznačuje tím, že nutkavá defekace je podmíněna řídkou až vodnatou stolicí s příměsí krve, hlenu a hnisu. Svědčí pro postižení orálnějších partií tračníku. Při průjmu může být celkový pocit slabosti až vyslovené nemoci. U vleklých průjmů bývá váhový úbytek, případně různé projevy malabsorpce. Velkou roli hraje vzhled stolice a patologická příměs ve stolici. Vzhled stolice je velmi rozdílný podle příčiny průjmu (steatorrhoe, krvavý průjem, vodnatý sekreční průjem) (12). 5.1 Extraintestinální komplikace Extraintestinální komplikace průjmových onemocnění se vyskytují prakticky ve všech věkových skupinách. Jde zpravidla o endogenní nákazy, k nimž dochází při oslabení odolnosti místní nebo celkové. U novorozenců převažují sepse a meningitidy (E. coli, Salmonella). U větších dětí jsou častější infekce močových cest (E. coli, Salmonella), žlučových cest, respirační infekce, osteomyelitidy (Salmonella), erythema nodosum - jako postižení kůže (Salmonella, Yersinia) a reaktivní artritidy (nejčastěji Salmonella). ERYTHEMA NODOSUM Onemocnění charakterizované tvorbou zánětlivých, bolestivých, zatvrdlých, jasně červených, teplých nodulárních uzlů, pravděpodobně na alergickém podkladě. Nemoc se vyskytovala u pacientů od 3. dekády a méně často u dětí mladších 6 let. V posledních letech se setkáváme s erythema nodosum i u dětí mladších než 4 roky. Příčiny mohou být infekční (salmonelózy, yersiniózy, kampylobakteriózy atd.) i neinfekční (colitis ulcerosa, sarkoidóza, Crohnova nemoc, alergie na sulfonamidy). - 17 -

Uzly mohou být různé velikosti, neostře ohraničené, palpačně bolestivé. Tvoří se často na extenzorových plochách končetin, na bércích, stehnech i předloktí. REAKTIVNÍ ARTRITIDY Jejich patogeneze zůstává nejasná. Předpokládá se, že v důsledku střevního zánětu dojde ke změně permeability střevní stěny způsobené lokální zánětlivou reakcí. V důsledku toho procházejí střevní stěnou antigeny různého původu. Ty pak vytvářejí cirkulující imunokomplexy, které mohou hrát významnou roli při rozvoji extraintestinálních manifestací. Termínem reaktivní artritida označujeme zánět kloubu, který vznikne po infekci bezprostředně proběhlé nebo současně probíhající kdekoliv v organismu. Mikrobiální agens nevstupuje do kloubu a nelze jej z kloubních tkání ani ze synoviální tekutiny izolovat. Ze střevních patogenů se nejvíce uplatňují salmonely, Yersinia enterocolitica, Yersinia pseudotuberculosis, Shigella flexneri a Campylobacter jejuni. Klinický obraz je u všech pacientů shodný. Děti přicházejí k hospitalizaci schváceny, mají septické teploty, dominují typické známky artritidy: bolestivý otok kloubu, zarudnutí, klouby na pohmat jsou teplé, je patrný výpotek a omezená hybnost. Nejčastěji bývá postižen kloub kolenní a hlezenní (7). 5.2 Intolerance kravského mléka u kojenců Malabsorpce laktózy se může objevit u dětí po proběhlé gastroenteritidě se závažným průběhem, která způsobila průjem trvající déle než 5 až 7 dní. Takový průběh není běžný u zdravých dětí se standardní stravou. Obdobně se dá říci, že děti s trávicími obtížemi v anamnéze, děti z rozvojových zemí, děti, u nichž proběhlo několik atak průjmu nebo trávicích obtíží a děti s jinými závažnými chorobami jsou náchylnější ke vzniku sekundární malabsorpce laktózy. Příčinou jejího vzniku je poškozená střevní sliznice, což vede k redukci enzymu laktázy v kartáčovém lemu střeva. V těchto případech je nezbytné zavedení speciální diety bez laktózy nebo bezlaktózové mléčné stravy. Lékaři mohou dokázat laktózovou malabsorpci stanovením ph stolice a stanovením množství redukujících substancí ve stolici. Normální stolice má ph 6 nebo vyšší a nejsou v ní přítomny redukující substance. Zdravé kojené děti mohou mít pozitivní výsledky, ale negativní výsledky testu stolice nevylučují značnou malabsorpci. Děti, u kterých došlo k rozsáhlému poškození střeva, například při šoku nebo při nekrotizující enterokolitidě, mohou - 18 -

mít nedostatek většiny enzymů kartáčového lemu, nejen pouze deficit laktázy. Většina dětí však během průjmové epizody laktózu toleruje. Největší podíl těchto komplikací je mezi malými dětmi, které dostávají jen zvířecí mléko nebo dětskou výživu a ty, které trpí persistujícím průjmem a jen zřídka se intolerance objevuje u dětí kojených mateřským mlékem. Pokud už dítě konzumuje pevnou stravu, laktóza by měla být v dietě nahrazena stejným způsobem jako u kojenců. Náhrada mléka se může smíchat s povařenými obilovinami a zeleninou. Pokud to nezlepší stav dítěte, veškeré mléko nehumánního původu by mělo být po čas laktózové intolerance z diety vyřazeno a měla by být podána potrava bohatá na proteiny a energii, například jemně mleté kuřecí maso. Léčba by měla pokračovat i několik dní po skončení průjmu. Při průjmovém onemocnění musíme myslet na možné komplikace s postižením kloubů a kůže. V kojeneckém věku však bývá častější komplikací akutních průjmových onemocnění neprospívání, poškození sliznice tenkého střeva s následnou intolerancí kravského mléka (4, 7, 29). Obrázek 2: Patofyziologie laktózové intolerance - 19 -

6. Klinické dělení Průjmové epizody mohou být klasifikovány jako zánětlivé (dysenterie) a nezánětlivé. Klinická prezentace průjmových onemocnění může příčinnou diagnózu navrhnout. Průjmová onemocnění mohou být dále klasifikována podle trvání, jako akutní (trvající méně než 14 dní), persistující (s dobou trvání nad 14 dní) a chronická (trvající déle než 4 týdny). Jiné klinické dělení hovoří o průjmu prostém a toxickém. Průjem prostý U prostého průjmu jsou stolice řidší, častější, objevuje se mrzutost a nechutenství, eventuálně zvracení, nejsou známky dehydratace, tělesná hmotnost se snižuje maximálně o 1-2 %. Průjem toxický U toxického průjmu se objevuje dehydratace, acidóza a šok. Tyto poruchy ohrožují základní životní funkce CNS, srdce, krevního oběhu a činnost ledvin. U dětí vidíme četné vodové až stříkavé stolice, objevuje se horečka, pravidlem bývá zvracení, halonované oči, bledá kůže, na periferii chladná. Dítě bývá apatické, jindy dráždivé, neklidné, klesá krevní tlak, zrychluje se puls, dítě méně močí. Dehydratace bývá nejčastěji izotonická, kdy je stejnoměrná ztráta solí a vody, méně často hypertonická, kde převažuje ztráta vody, minimálně se vyskytuje hypotonická, kde převažuje ztráta solí. Nejzávažnější je dehydratace hypertonická, kde jsou děti ohroženy edémem mozku. Charakteristické je těstovité prosáknutí podkoží. Těžké dehydratace jsou provázeny metabolickou acidózou. Dehydratace je klasifikována do 4 stupňů: 1. minimální (1-2 %) zvýšená žízeň, lehká oligurie, 2. lehká (3-5 %) zvýšená žízeň, oligurie, oschlé rty, 3. střední (6 9 %) výrazná žízeň, suché rty a bukální sliznice, snížení množství nebo chybění slz, u kojenců vpadlá fontanela, podkroužené oči, snížený turgor, chabé podkoží, netečnost nebo iritabilita, 4. těžká (více jak 10 %) klinické známky středně těžké dehydratace a alespoň jeden z příznaků: cyanóza, chladná akra, nitkovitý rychlý puls, tachypnoe, namáhavé dýchaní letargie, koma (8). - 20 -

6.1 Akutní průjem V USA vede akutní průjem k více než 1,5 miliónu návštěv lékaře, 200 tisícům hospitalizací a zhruba 300 úmrtím ročně. Vhodná terapie při akutním průjmu sestává z rehydratace komerčně dostupnými orálními rehydratačními roztoky a nepřerušování příjmu potravy. Ačkoli děti běžně trpí nechutenstvím, je nutné udržet adekvátní hydrataci a příjem živin. U akutního průjmu uvažujeme o těchto možných příčinách: infekční příčina: u většiny průjmů krátké trvání a technické důvody ani neumožní kultivační verifikaci příčiny (patogenem mohou být salmonely, shigely, patogenní kmeny Escherichia coli, Yersinia, Campylobacter jejuni), vlivy nutriční: zátěž nevhodnou stravou, léky: laxativa, širokospektrá antibiotika, magnéziová antacida, cytostatika, perorální přípravky železa a jiné, emoční příčina: například strach, nervozita (10, 13). 6.1.1 Slizniční odpověď na akutní průjem Během akutní fáze průjmu dochází k význačnému zvýšení IgM střevní sliznice, o mnoho většímu než relativní vzestup IgA. Dále jsou zvýšené plazmatické proteiny, což je v souladu se zvýšenou propustností střeva při akutní gastroenteritidě u dětí. Otázkou je, proč je v akutní fázi průjmu nejvýznačnější odpovědí vzestup IgM. Jako součást vrozené imunitní odpovědi je IgM schopný chránit organismus proti patogenům, a to buď pomocí aktivace komplementu nebo aglutinací mikrobů. Velký vzestup IgM v časné fázi průjmového onemocnění snižuje patogenní zátěž. Z toho vyplývá, že IgM je důležitou složkou slizniční imunitní odpovědi (6). 6.2 Chronický průjem Chronický průjem je charakterizován délkou trvání větší než 4 týdny. Může mít velice rozdílné příčiny: 1. organická onemocnění tenkého nebo tlustého střeva: sprue, idiopatická proktokolitida, Crohnova choroba, kolorektální karcinom, 2. neurogenní hyperkinese trávicí trubice (dráždivý tračník a jiné funkční poruchy), 3. onemocnění jiných orgánů trávicího ústrojí mimo trávicí trubici: onemocnění pankreatu, - 21 -

hepatobiliární onemocnění, achylický průjem, stavy po operacích, 4. příčina mimo gastrointestinální trakt: hypertyreóza, urémie, diabetická vegetativní enteropatie, hypokortikalismy, otravy (rtuť, olovo) aj., 5. intolerance potravin (mléko, tuky) (12, 13). 6.3 Persistující průjem Většina průjmových onemocnění je akutních. Příležitostně prolongují a vedou k bludnému kruhu malabsorpce, malnutrice a zpomalení růstu. Neinfekční průjmy mají tendenci vyvíjet se v persistující, protože je často příčinou nějaký chronický zdravotní problém. Většina persistujících průjmů má však původ v infekci nebo je jejím následkem. Infekce mohou vést k persistujícímu průjmu za těchto situací: 1. Některé patogeny vyvolávají chronické symptomy, obvykle paraziti nebo bakterie. 2. Imunosuprimovaní pacienti nemohou efektivně ničit patogeny a může se u nich tedy persistující průjem snadno vyvinout. 3. Někdy se infekce zničí, ale společně s průjmem se mohou rozvinout chronické symptomy, jako syndrom dráždivého střeva. Persistující průjem může vyvolat dehydrataci, malnutrici a systémové infekce. Průjem v kombinaci s vážným případem malnutrice (marasmus a kwashiorkor) je velmi nebezpečný a může vést k systémové infekci a smrti. Ačkoliv mnoho různých mechanismů může přispívat k persistujícímu průjmu, výsledkem je podobný patofyziologický syndrom - atrofie mukózy, zánět a malabsorpce. Terapeutické snahy by se měly soustředit na nutriční rehabilitaci (4, 7). Persistující průjem trvá déle než 14 dní a více. V rozvojových zemích je cyklus persistujícího průjmu, malabsorpce, nechutenství a malnutrice jednou z vedoucích příčin úmrtí u dětí mladších pěti let. Nutriční a medikamentózní léčba těchto pacientů je zaměřená na léčbu infekce, upravení acidózy a dehydratace, znovuobnovení enterální výživy a upravení deficitu mikroživin. V rozvinutých zemích by měl být průjem s malnutricí podnětem pro zhodnocení malabsorpce nebo systémového onemocnění. Kvůli extenzivnímu poškození gastrointestinální sliznice (v důsledku alergického průjmu, celiakie, nebo jiných střevních lézí), by měla nastoupit léčba enterální výživou. Ta je v zásadě bez laktózy (aby nedošlo k laktózové malabsorpci), založená na proteinech, nebo proteinových hydrolyzátech a izotonická (prevence osmotické zátěže zhoršující průjem). Příležitostně je indikována parenterální výživa, ale preferována je - 22 -

enterální cesta (10). 6.3.1 Imunitní odpověď na persistující průjem Buněčná imunita (zahrnující Th lymfocyty) je zodpovědná za poskytování primární rezistence vůči virům, bakteriím, prvokům a intracelulárním parazitům. Buněčná imunita prostřednictvím druhého typu Th lymfocytů (Th2) je primární imunitní odpovědí na extracelulární parazity jako jsou hlísti. Při infekci hlísty, Th2 lymfocyty vylučují řadu interleukinů, které podporují produkci IgE a IgG1. Th1 lymfocyty produkují interferon a interleukin-2 a podporují tak aktivitu makrofágů a produkci IgG2a, IgG2b a IgG3. Oba systémy mohou být ovlivněny nutričním stavem a je důležité si uvědomit, že GIT je prvním článkem v obraně proti invazivním organismům. Studie odpovědi střevní imunity proti infekčnímu agens se změnami nutričního stavu poskytují model pro porozumění interakcí výživy a imunity. Studie infekcí hlísty ukazují, že podvýživa je spojena se snížením buněčných odpovědí Th2 lymfocytů, IgE a IgG. Deficit příjmu energie a zinku potlačuje specifické buněčné odpovědi. Dále se ukázalo, že u laboratorních zvířat každý nutrient může nějak ovlivnit imunitní odpovědi a že záleží na živině, Obrázek 3: Indukce Th1 a Th2 imunitních odpovědí. infekčním agens a místě infekce. Časná expozice infekcím může hrát důležitou roli ve snížení zdravotního rizika budoucích průjmových epizod. Děti s častějšími gastroenteritidami mají obraz periferních krevních lymfocytů více podobný dospělým, než ty, které měly méně časté epizody gastroenteritid. Je - 23 -

možné, že děti, které byly v časném dětství podvyživené, nemají schopnost rychle rozvinout paměťové buňky, což je riziko pro budoucí infekce. Proto je časná a kontrolovaná expozice potenciálně infekčním agens důležitá, pokud má dítě dobrý nutriční stav a imunitní systém. Časná podvýživa v prvních letech života může zvýšit riziko úmrtnosti na průjem. Persistující průjem je spojen s těžkými změnami v mikroklcích a také propustností tenkého střeva. Několik studií ukázalo, že děti s persistujícím průjmem měly chronickou buněčnou enteropatii, vysoký počet intraepiteliálních lymfocytů a zvýšený počet B-lymfocytů. Jiné studie sledovaly imunitní odpověď dětí, u nichž se rozvinul persistentní průjem následně po akutním průjmu vyvolaným rotavirovou infekcí. Mezi všemi sledovanými parametry pro buněčnou imunitní odpověď, byla spojena s rozvojem persistentního průjmu ve srovnání s akutním průjmem pouze zvýšená hladina interferonů γ. Je zapotřebí více studií pro určení, které imunitní reakce hrají větší roli ve vývoji persistujícího průjmu (36). - 24 -

7. Klasifikace průjmových onemocnění infekčního původu Průjem je vyvoláván mnoha různými původci. Nejběžnější jsou virové, bakteriální a protozoální infekce, které jsou normálně přítomny v gastrointestinálním traktu. Průjem však bývá vyvolán také infekcemi, které nejsou obvykle s GIT spojeny, jako je malárie. Epidemiologie infekčních agens, která vyvolávají průjem, se ve světě liší. Tabulka č. 1: Nejčastější příčiny průjmu a gastrointestinálních infekcí (4, 20, 36) Viry Rotavirus Adenovirus Astrovirus Calicivirus Cytomegalovirus Torovirus Coronavirus Picobirnaviry Bakteriální intoxikace Staphylococcus aureus Clostridium perfringens Bacillus cereus Protozoa Microsporidium Entamoeba histolytica Giardia lamblia Cryptosporidium Isospora belli Balantidium coli Bakterie Escherichia coli Salmonella typhi Shigella species Clostridium difficile Vibrio cholerae Campylobacter Yersinia Aeromonas Plesiomonas Edwardsiella Antibiotiky indukované Clostridium difficile Červi Ascaris lumbricoides (škrkavka dětská) Trichuris trichuria (tenkohlavec lidský) Ancylostoma duodenale (měchovec lidský) Strongyloides stercoralis (hádě střevní) Infekční dávka V infekční patologii obecně platí, že velikost infekční dávky je jedním z faktorů určujících, zda infekční nemoc vůbec vznikne a jaký bude její průběh. Existuje určitá minimální dávka, - 25 -

nutná ke vzniku nemoci, která může být u různých agens velmi různá od několika málo buněk až po hodnoty statisícové či milionové. Zvyšování infekční dávky nad tyto hodnoty je pak obvykle spojeno s rostoucí tíží nemoci (37). Tabulka č. 2: Infekční dávky běžných patogenů (37) Agens Minimální infekční dávka (infekčních buněk) Escherichia coli (VTEC) < 10 1 10 2 Shigella spp. 10 1-10 2 Entamoeba histolytica 10 1 10 2 cyst Cryptosporidium parvum < 102 Giardia intestinalis 101 102 cyst Salmonela spp. 10 4 10 5 Escherichia coli (jiné než VTEC) 10 3 Vibrio cholerae 10 1 Yersinia enterocolitica 103 105 7.1 Virové průjmy V průmyslově vyspělých krajinách patří mezi nejčastější původce průjmového onemocnění viry, a to rotaviry, Norwalk virus, adenoviry, enteroviry, coronaviry, caliciviry, astroviry a toroviry. Virová etiologie průjmů je určitě častější než odpovídá hlášení, protože průkaz etiologického agens zatím není rutinně prováděn, zejména u jednotlivých případů. Diagnostikují se obvykle v epidemiích. Počet zjišťovaných etiologických agens narůstá díky vývoji diagnostických možností. Viry se na rozdíl od bakterií nepomnožují mimo svého specifického hostitele. Jsou však v potravinách mimořádně stabilní a zůstávají infekčními, zvláště po zchlazení nebo zmrazení potravin. Tyto postupy jsou přitom považovány za vhodné způsoby skladování jídel. Kyselé žaludeční šťávy enteritické viry neinaktivují. Viry se usadí se v enterocytech tenkého střeva a po pomnožení v nich jsou opět stolicí vyloučeny. Nedostatečná sanitace a nerespektování hygienických požadavků může vést ke kontaminaci potravin a vody, je však možný i mezilidský přenos (fekálně-orální). Na přenosu se může podílet i fekáliemi kontaminovaná voda užitá k zálivce zemědělských kultur nebo k omytí ovoce a - 26 -

zeleniny. Vzácný není ani přenos od infikovaného personálu v kuchyni nebo v obchodech. Při onemocnění se zvracením je také možný přenos aerosolem zvratků, obsahujícím viry. Aerosol za vhodných klimatických a prostorových podmínek může pronikat i do vzdálených prostor a kontaminovat v nich potraviny (tzv. aerogenně-orální přenos). Oproti bakteriálním patogenům jsou viry v potravinách mimořádně stabilní vůči vlivům prostředí, odolávají celé řadě metod užívaných ke snížení množství bakterií a jsou vysoce infekční. Proto téměř jakákoliv potravina může být vehikulem jejich přenosu. Alimentární infekce virového původu se mohou vyskytovat jak sporadicky u jednotlivců a malých skupinek, tak hromadně v podobě explozivního nebo difúzního výskytu. Nejčastěji bývají postižena společná zařízení, jako jsou mateřské školky, školy, domovy důchodců, léčebny, nemocnice nebo námořní lodě (8, 20). 7.1.1 Rotaviry Jsou rozšířeny po celém světě a jsou nejčastější příčinou gastroenterokolitidy u dětí do 2 let, a to ve 30 60 % ze všech dětských průjmů (8). Téměř 95 % dětí prodělá tuto nákazu před ukončením třetího roku života bez ohledu na socioekonomickou situaci země. U novorozenců většinou probíhá latentně asi proto, že jsou chráněni protilátkami získanými od matky. Značný podíl rotavirové průjmy zaujímají i u cestovatelů a postihují i staré a imunosuprimované osoby. Inkubační doba se pohybuje se od 24 do 72 hodin. Virus se vylučuje stolicí delší dobu ještě před začátkem onemocnění. Ve stolici akutně nemocných dětí jsou rotaviry přítomny ve vysoké koncentraci (109 1011 virových partikulí v 1 ml stolice) v prvních čtyřech dnech onemocnění. Běžná infekční dávka se odhaduje na 0,001 ml filtrátu stolice. Přenáší se fekálně-orální cestou. Převládá přímý kontakt (ruce). Jde o onemocnění se značnou kontagiozitou. Vzhledem k tomu, že epidemiologie rotavirů mnohem více připomíná epidemiologii virových respiračních infekcí než infekcí enterálních šířících se fekálně orální cestou, nelze vyloučit uplatnění šíření prostřednictvím kapének, tj. dýchacími cestami, ale respirační patogenita viru prokázána nebyla. Infekce vrcholí v zimních měsících, zvláště v lednu a únoru zejména v oblastech mírného pásma v zemích s vyšší hygienickou úrovní. V subtropických a tropických oblastech světa tyto nákazy nevykazují sezónní trend. Onemocnění postihuje celé kolektivy dětí. V nemocnicích se objevují nozokomiální infekce především na kojeneckých odděleních (8, 33, 20). - 27 -

Patogeneze Rotaviry jsou invazivní patogeny, které napadají zralé epiteliální buňky vrcholků klků v horních dvou třetinách tenkého střeva, zejména v duodenu a proximální části jejuna. Výsledkem je lýza těchto zralých buněk odpovědných za absorpci tekutin a živin. Po odloučení jsou nahrazovány nezralými epiteliemi z krypt, které hypertrofují a vykazují zvýšenou sekreční aktivitu. Z poškozených epitelií jsou viry uvolňovány do střevního lumina a podstupují další replikaci v distálních oblastech tenkého střeva. Infekce zůstává obvykle omezena na střevní sliznici. Postižení epitelií klků vede ke snížení absorpce cukrů. Nevstřebané disacharidy spolu se štěpnými produkty zvyšují osmolalitu v luminu střevním, což vede k urychlení peristaltiky a dilataci střeva. Regenerace sliznice střevní probíhá postupně a její úplná obnova trvá 2 8 týdnů. V patogenezi se kromě invazivity viru významně uplatňuje enterotoxin NSP4. Enterotoxin imobilizuje ionizovaný vápník v buňkách a vyvolává tak transepiteliální sekreci chloridů a na cyklických nukleotidech nezávislou sekreci tekutin s rozvojem sekrečního průjmu (33). Klinický průběh Onemocnění probíhá s vysokými horečkami, intenzivním zvracením, které trvají nejčastěji 2 3 dny. Během 1. až 3. dne se objevuje vodnatý průjem, který trvá 4 7 dní. Děti jsou schváceny, odmítají tekutiny, dehydratace se velmi rychle prohlubuje. Časté jsou i závažné poruchy vnitřního prostředí. Vnímavost k nákaze rotaviry a symptomatickému onemocnění je celoživotní. U novorozenců a kojenců do dvou měsíců věku jsou průjmová onemocnění vyvolaná rotaviry pozorována spíše ojediněle a ve většině případů infekce proběhne asymptomaticky. Předpokládá se, že příčinou lehce nebo bezpříznakově probíhajících nákaz u novorozenců jsou látky obsažené v kolostru a mateřském mléce. Asi u 1/3 dětí probíhá onemocnění poměrně lehce s krátkou dobou hospitalizace, u více jak poloviny dětí je průběh onemocnění velmi těžký, s výraznou dehydratací a metabolickou acidózou. V těchto případech se doba hospitalizace výrazně prodlužuje. Obecně lze říci, že protrahovaný průběh nebo relaps průjmu (pro malabsorpci) se vyskytují častěji u virových než u bakteriálních průjmových onemocnění. Nejčastější komplikací rotavirové enterokolitidy u kojenců a batolat bývají různé malabsorpce nesnášenlivost kravského mléka, gliadinu, dále hepatopatie, hyperosmolární dehydratace, méně často extrarenální poruchy funkce ledvin, meningeální příznaky a toxiinfekční encefalopatie. - 28 -

Laboratorní vyšetření nepomáhají k etiologické diagnóze, jsou však nezbytně nutná ke zjištění stupně a typu dehydratace, stavu elektrolytové a acidobazické rovnováhy, ledvinného, eventuálně jaterního postižení. Výsledky vyšetření pak umožňují zavedení odpovídající rehydratační léčby nebo její aktuální změnu. Diagnóza přímý průkaz rotavirového RNA genomu ze stolice elektronovou mikroskopií, ELISA metodou, imunofluorescencí, latex aglutinací, průkaz sérových protilátek ELISA metodou, metodou KFR (komplement fixační reakce), imunofluorescencí. Terapie dieta, perorální realimentace přípravky se sníženým obsahem nebo bez laktózy, střevní desinficiens cloroxinum (Endiaron), probiotika Lactobacillus, antibiotická terapie u dětí, u kterých byl průběh komplikovaný jiným onemocněním, rehydratační terapie u průjmu se středně těžkou až těžkou dehydratací, s korekcí metabolické acidózy (obtížné řešení v případě těžkého zvracení) (8, 20, 22, 24, 33). 7.1.2 Virus Norwalk Spojuje se se zimním zvracením, ale může být i příčinou průjmových stolic. Onemocnění trvá 2 dny a je charakterizováno nauzeou, zvracením, křečovými bolestmi břicha. Může být zvýšená teplota. Patogeneze je stejná jako u rotavirů. V rodinných kontaktech se zpravidla další onemocnění objevuje do 48 hodin (8). 7.1.3 Torovirus Virové gastroenteritidy bývají časté jako nozokomiální průjmy, asi u poloviny chybí etiologická diagnóza. Torovirus byl prokázán u osob imunokompetentních jako původce průjmového onemocnění. V klinickém obraze převládaly spíše krvavé průjmové stolice než zvracení (8). - 29 -

7.2 Bakteriální průjmy Nejčastějšími původci průjmového onemocnění u nás je Salmonella, Campylobacter jejuni, méně často se jako patogeny vyskytuje Shigella, patogenní kmeny E. coli (EPEC, EIEC, ETEC, VTEC), Yersinia. 7.2.1 Salmonelózy Existuje více než 2000 sérotypů salmonel. V ČR se na vzniku jednotlivých onemocnění podílí asi 15 sérotypů, nejčastěji Salmonella enteritidis, Salmonella typhi murium, Salmonella infantis a další. K vyvolání příznaků salmonelózy je nutné obrovské množství živých mikrobů. Udává se infekční dávka 105 až 109. Původci těchto nákaz jsou odolní vůči vyschnutí, dlouho přežívají ve vodě a v mléce, snášejí nízké teploty pod bodem mrazu. Jsou ničeni kyselým prostředím, teplotou nad 60 C i běžnými desinfekčními prostředky. Zdrojem nákazy jsou zvířata, ptáci, hlodavci, zvířecí produkty, kontaminované produkty, dále potraviny, které nejsou zpracované za vyšších teplot. U nás jsou nejčastějším zdrojem nákazy slepičí vejce a výrobky z nich. Rezervoárem nákazy jsou teplokrevní i studenokrevní obratlovci. K zamořování drůbeže a dobytka dochází jednak kontaminovaným krmivem, jednak nákazu šíří hlodavci a ptáci. Inkubační doba je u gastroenteritické formy 6 48 hodin. Patogeneze K nákaze dochází perorální cestou, značná část mikrobů je v žaludku zničena. Salmonely se pomnožují v tenkém střevě a jen u malého počtu nemocných při jiném závažném onemocnění mohou proniknout do krevního oběhu. Výskyt Salmonely se vyskytují na celém světě. V posledních pěti letech je v ČR hlášeno zhruba 30 tisíc případů ročně, v roce 2006 je to 25 051 osob (EPIDAT SZÚ). Diagnóza bakteriologické vyšetření stolice, eventuálně i moče, hnisu sérologické vyšetření krve Widalova reakce - 30 -

Klinický obraz asymptomatická forma - bezpříznakové nosičství gastroenteritická forma - od lehkého průjmu až k cholera nostras, postiženo je hlavně tenké střevo tyfoidní, event. septická forma forma s lokální manifestací - méně než 1 % Mimostřevní systémová salmonelóza se vyskytuje zpravidla u pacientů se sníženou obranyschopností - pacienti oslabeni např. diabetem, kolagenózou, nemocí krvetvorby, maligním nádorem. Dále u pacientů s lymfoproliferací a imunosupresí, včetně AIDS, dále u novorozenců s malformacemi CNS a pacientů s kostními nebo kloubními poruchami. Salmonelóza může při nízké infekční dávce proběhnout asymptomaticky, kdy klinické příznaky chybí a dochází pouze k vylučování salmonel stolicí (8, 35). 7.2.2 Kampylobakteriózy Od r. 1977 se u akutních průjmů v mírném pásmu a v tropech stále častěji zachycuje ve stolici některý z kampylobakterů, a to nejčastěji Campylobacter jejuni. U dětí v ČR je jeho výskyt asi 6 7 %. Postiženy jsou většinou děti do 5 let. Zdroj nákazy nepasterizované mléko, kontaminovaná voda, kontaminovaná strava (nedostatečně tepelně zpracované drůbeží maso, především grilovaná kuřata), kontakt s nemocnými zvířaty (štěňata, koťata, ptáci), nemocný člověk profesionální nákazy u pracovníků s hovězím dobytkem a drůbeží laboratorní nákazy infikovaným materiálem Epidemiologie Jde o zoonózu s celosvětovým rozšířením, sezónním výskytem s maximem v letních měsících a v době časného podzimu. V potravinách se Campylobacter jejuni nepomnožuje, proto nedochází k explozivním epidemiím. Má sporadický nebo familiární výskyt. Výskyt Za posledních pět let bylo hlášeno od 8 600 případů do 14 300. V roce 2006 bylo hlášeno 10 235 případů, zatímco v roce 1997 bylo zaznamenáno jen 1357 případů. Vzestupný trend je - 31 -

způsoben jednak dokonalejší diagnostikou, jednak zvýšenou spotřebou drůbežího masa. Patogeneze Kampylobakterióza je infekce invazivními mikroby, které napadají sliznici ilea a tlustého střeva a některé produkují i termostabilní toxin. Inkubační doba je 2 5 dní. Klinický obraz 1. střevní forma horečky, průjem s příměsí krve ve stolici, třesavka, ústup do 2 dnů, 2. septická forma teplota 40 C, postižení CNS, zvracení, bolest hlavy, blouznění, noční pocení, pokles váhy, hepatosplenomegalie, ikterus, 3. lokalizovaná forma endokarditida, artritida, pleuritida, flebitida, meningitida, infekce močového traktu, apod. Bolesti břicha bývají lokalizovány v pravém dolním břišním kvadrantu a mohou imitovat apendicitidu. Diagnóza kultivace sérologie (1, 8, 35) 7.2.3 Shigelózy Výskyt Onemocnění má klesající trend. V roce 2000 bylo zaznamenáno ještě 238 onemocnění, zatímco v roce 2006 bylo už jen 56 hlášených případů (EPIDAT SZÚ). Jejich výskyt je přímo spojen se socioekonomickou úrovní obyvatel. Dnes se objevují menší epidemie především v psychiatrických léčebnách. Přenáší se přímým kontaktem (nemoc špinavých rukou), kontaminovanou vodou, potravinami a je možný také přenos shigel hmyzem. Patogeneze Infekční dávka je 10 100 bakterií. K nákaze dochází perorální cestou, část bakterií je ničena v žaludku. Pomnožení probíhá v tenkém střevě, k morfologickým změnám v tlustém střevě. Dochází k destrukci buněk po invazi toxinů. Inkubační doba je 3 dny. - 32 -

Klinický obraz Typický je akutní začátek, bolesti břicha, tenezmy, bolestivé nutkání na stolici, stolice kašovité, vodové s hlenem a krví až 30x za den, nauzea a horečka (8, 35). 7.2.4 Patogenní kmeny Escherichia coli Dle vlastností, zastoupení faktorů virulence, účinku na buněčné kultury, sérologické typizace a patogeneze onemocnění, je popisováno 5 hlavních skupin patogenních E. coli: EAggEC enteroagregativní E. coli - vyvolává u dětí perzistentní průjem trvající až 14 dní EHEC enterohemoragické E. coli (VTEC, STEC) - způsobuje krvavé průjmy a v některých případech i těžké postižení ledvin. Tento typ je vážným problémem především v Severní Americe a Japonsku, Jižní Africe, Austrálii a také v některých oblastech Evropy. V ČR zatím nepředstavuje vážné nebezpečí. ETEC enterotoxinogenní E. coli - představuje riziko pro turisty, kteří se často nakazí v tropických a subtropických oblastech s nízkou hygienickou úrovní. Vyvolává tzv. průjem cestovatelů a klinicky připomíná choleru. EIEC enteroinvazivní E. coli - připomíná bacilární dyzentérii (shigelózu). EPEC enteropatogenní E. coli - ohrožuje zejména novorozence, kojence a děti do 2 let věku. Převládají vodnaté průjmy, zvracení, horečka. Tento typ onemocnění vyvolává zejména nemocniční nákazy na novorozeneckých, kojeneckých a dětských odděleních. Přenos nákazy vyvolané E. coli se děje především fekálně orální cestou, špinavýma rukama nebo kontaminovanými potravinami či vodou. Výskyt tohoto akutního průjmového onemocnění se ročně pohybuje mezi 2 3 tisíci hlášených případů a trend výskytu je po mnoho let neměnný. Vyšší výskyt infekce pozorujeme v letních měsících (38). 7.3 Parazitární průjmy K parazitárním průjmovým onemocněním dochází nejčastěji požitím kontaminované potravy a pitné vody. Mohou je vyvolat Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Balantidium coli a Schistosoma manson. U nás se nejčastěji setkáváme s onemocněním způsobeným Giardia lamblia, vyvolávající u dětí bolesti bříška, nauzeu a někdy také chronické průjmy, které mohou vést až k - 33 -

malabsorpčnímu syndromu. Ostatní parazitární onemocnění způsobující průjmy se u nás vyskytují méně často. Velmi důležité je parazitologické vyšetření stolice (8). 7.4 Průjmy vyvolané bakteriálními toxiny V ČR je ročně je hlášeno zhruba 600 1000 případů. Bakteriální toxiny jsou schopny vyvolat průjmové onemocnění a dělí se na termostabilní a termolabilní. Termostabilní toxin způsobuje nauzeu, křeče v břiše a zvracení. Termolabilní toxin aktivuje střevní enzymy, což způsobuje sekreci tekutin do střeva s následným průjmem. Tato onemocnění jsou rozlišena podle délky inkubační doby: onemocnění s velmi krátkou inkubační dobou do 6 hodin - toxiny jsou již v potravě (stafylokoková enterotoxikóza, otrava toxinem Bacillus cereus), onemocnění se středně dlouhou inkubační dobou - do 18 hodin - toxin vzniká teprve v trávicím ústrojí člověka (toxin Bacillus cereus a Clostridium perfringens typu A), onemocnění s dlouhou inkubační dobou - způsobuje botulotoxin. Vedle toho toxické produkty uvedených mikrobů, nebo i dalších, vyvolávají onemocnění, která nejsou nebo nemusí být v přímém vztahu s potravou, jako je pseudomembranózní enterokolitida, enteritis necrotisans a nekrotizující enterokolitida nedonošenců a novorozenců (8, 13). - 34 -