Doc. MUDr. Milan Dastych, CSc., FN Brno Liverpool, Liver Birds and Clinical Biochemistry Kaleidoskop ze studijního pobytu (záøí 2004) Liver Birds, River Mersey, Water Front, Titanic, Beatles Story, FC Liverpool, Cathedrals, Liverpool Philharmonic Orchestra, University of Liverpool, Royal Liverpool University Hospital, Department of Clinical Biochemistry and Metabolic Medcine Liverpool je tøetí nejvìtší mìsto (500 tis. obyvatel) a významný námoøní pøístav ve Velké Británii. V roce 2007 oslaví 800 let své existence jako královské mìsto. Leží na ústí øeky Mersey, která je pouze 110 km dlouhá, ale svým hlubokým korytem a širokým ústím do Irského moøe vytváøí ideální podmínky pro významný námoøní pøístav. Nejvìtšího rozkvìtu zaznamenal Liverpool jakožto námoøní pøístav v 18. a 19. století, kdy patøil k nejvýznamnìjším ve Velké Británii jak pro nákladní (50 % britského importu), ale i osobní dopravu. Byl místem, ze kterého vyplouvaly plnì obsazené lodì do Ameriky v dobì mohutné emigraèní vlny. V letech 1830-1930 emigrovalo pøes Liverpool 10 milionù osob, pøevážnì Irù, do Ameriky. Mezi významné námoøní a loïaøské spoleènosti patøila spoleènost White Star, z jejichž lodìnic byl spuštìn v roce 1911 na moøe Titanic. Jeho první a poslední tragická transatlantická plavba skonèila po nárazu na ledovou kru 15. dubna 1912. Z doby rozkvìtu mìsta pocházejí i vznosné budovy na pravém bøehu øeky Mersey, tzv. Water Front, které vytváøejí proslulé a impozantní panorama Liverpoolu (foto 1.). Symbolem Liverpoolu je mýtický pták Foto 2: Liver Birds se zvednutými køídly. Dvojice tìchto symbolù Liverpoolu dosahující výšky 5,5m je umístìna na budovì Liver Building a je souèástí známého panaromatu mìsta (foto 2.). Rùznì ztvárnìné ptaèí kryptogramy - Liver Birds, jsou ve mìstì velmi rozšíøené. Lze je vidìt na autech i odpadkových koších, má je ve znaku mìsto, fotbalový klub i univerzita. Slavnou éru, svìtový úspìch a životní osudy èlenù hudební skupiny Beatles pøipomíná expozice Beatles Story (Albert Dock foto 3.). Nejnovìjší audiovizuální technologie, použití autentických zábìrù a nahrávek, stejnì jako svìdectví blízkých a spolupracovníkù hudebníkù pùsobivì dokumentují tuto fascinující éru Liverpoolu 60. let. Foto 1: Water Front pokraèování na str. 21 16 Labor Aktuell 02/05
Royal Liverpool University Hospital Univerzitní nemocnice byla postavena v roce 1978 a se svými 1200 lùžky je nejvìtším zdravotnickým zaøízením ve mìstì. Jejich nìkolik výškových monoblokù se nachází na okraji komplexu vìtšinou historických univerzitních budov (foto 7). Hlavní vchod je situován do rušné ulice s toènou pro taxíky a je trvale obsazen poèetnou skupinou pacientù-kuøákù. Ve vstupní hale je po stìnách rozmístìná obsáhlá fotogalerie vyhodnocených nejlepších pracovníkù mìsíce a nejlepších kolektivù roku vèetnì vyjádøení radostných pocitù ocenìných jednotlivcù i kolektivù. Department of Clinical Biochemistry and Metabolic Medicine Pøednostou oddìlení je prof. A. Shenkin, souèasný president britské spoleènosti klinických biochemikù, který je znám v odborných kruzích svými laboratorními a klinickými aktivitami, zvláštì v oblasti nutrice s akcentem na mikronutrienty. Osobnost prof. Shenkina pùsobí na celkovou klinickou orientaci oddìlení, která je zøetelná ve všech laboratorních i klinických aktivitách, které se v mnoha místech vzájemnì prolínají. Zøetelná je i pøítomnost respektu a prestiže klinické biochemie ze strany klinických pracoviš nemocnice. Souèástí klinického image oddìlení je i jeho zmìnìný a v UK ne zcela bìžný název Department of Clinical Biochemistry and Metabolic Medicine. Personální obsazení 2 profesoøi (lékaøi), 6 lékaøù, 8 analytikù, 57 ZL, 1 IT, 1 kvalita, 7 admin. prac. Foto 7: Royal Liverpool University Hospital Struktura oddìlení Core laboratory (MPA, MA Roche) Endokrinologie (RIA) Stopové prvky (AAS, ICP/MS) Chromatografie (HPLC, GC/MS) - léky, toxikologie a drogy PCR Tkáòové kultury Výzkum Jako vìtšina pracoviš klinické biochemie dospìlo i zdejší oddìlení k potøebì a realizaci stavebních úprav pro zajištìní dostateèných prostor pro novou robotizovanou laboratorní techniku. Novì vzniklá Core laboratoø byla øešena velkoryse instalací preanalytického (MPA) a analytického (MA) systému MODU- LAR Roche. I v souèasné dobì se jedná o nejvìtší instalaci tohoto systému v UK (MPA, MA-4xISE-modul, 2xD-modul, 3xPmodul, 3xE-modul úspoøádané ve dvou liniích). (obr.1 schéma, foto 8.) Dokumentace a laboratorní informaèní systém Na oddìlení i v celé nemocnici je dùslednì uplatòován systém øízení jakosti. Všechny èinnosti jsou velmi podrobnì popsány. Prvním kontaktem s øízenou dokumentací a SOPy je devítistránkový Induction booklet pro nové zamìstnance s informací o historii nemocnice a oddìlení, s povinností se seznámit s dokumenty o bezpeènosti práce, požární ochranì, stížnostech, mlèenlivosti a ochranì dat, ochranných pomùckách, pracovní dobì, absenci, nemoci, dovolené, kouøení atd., na konci dokumentu s uvedením, kdo a kdy provedl instruktáž. I host pøi delším pobytu je podroben zdravotnímu pohovoru s dùrazem na oèkování proti hepatitidì vèetnì ukázky jizvy po oèkování proti TBC. Systém øízení jakosti obsahuje cca 1000 øízených dokumentù. Na oddìlení je ustanoveno 10 správcù dokumentù, kaž- vstup ACU-1 ACU-2 DSP AQN BCL RSP AQS 2xISE D-2400 P-800 E-170 E-170 výstup ACU-1, 2 robotizovaná centrifuga DSP destopper AQN aliquoter BCL barcode laballer RSP restoper AQS aliquoter sorter 2xISE D-2400 P-800 P-800 E-170 výstup ISE Na, K, Cl D-2400 biochemický modul P-800 biochemický modul E-170 imunochemický modul Obr. 1: MODULAR Roche - schéma uspoøádání preanalytických a analytických modulù Labor Aktuell 02/05 17
Podrobný návod na provedení zátìžových testù: o-gtt a Dexametasonový supresní test. Foto 8: Department of Clinical Biochemistry and Metabolic Medcine-Core Laboratory-preanalytický a dvì linie analytického MODULARu dý má na starosti cca 100 dokumentù. Standardní operaèní postupy jsou velmi podrobné. Zvláštní pozornost je vìnována zaškolování nových pracovníkù. Souèástí pracovních návodù jsou check listy obsahující výèet èinností, nutných znalostí i ovìøení jejich zvládnutí. V pøípadì požadavku povinných periodických záznamù jsou pracovníkùm k dispozici sešitová vydání k jednoduchému zapisu monitorovaných skuteèností. Laboratorní a klinické aktivity Celkový dojem z celodenního provozu laboratoøe lze vyjádøit jako pohodový. Kromì zøetelného velmi pøátelského vztahu mezi všemi pracovníky je pracovní pohoda docílena i dostateènì dimenzovaným prostorovým, pøístrojovým i personálním vybavením pracovištì. Zaèátek denní smìny kolem osmé hodiny je vìnován pøípravì analytické techniky, reagencií, provedení a vyhodnocení první série kontrolních analýz. Rozhodnì zde chybí stresové rutinnì-statimové šílenství s návalem vzorkù již od ranního rozbøesku. Dennímu profilu pøíjmu vzorkù je pøizpùsoben i postupný nástup pracovníkù. jednoduchou informaci o zpùsobu odbìru, vèetnì grafické ukázky správné odbìrové nádobky (Sarsttedt), referenèní meze, obsah jednotlivých profilù, nejèastìjší interference, nejèastìjší chyby odbìru a transportu (jejich vliv na namìøené hodnoty), údaje o významných zmìnách laboratorních hodnot v èase, dodatek referenèních mezí-fertilita, gravidita, abnormální hodnoty podléhající telefonickému hlášení, léky (léèebné hladiny lékù, jejich poloèasy, doba dosažení steady state, toxické hladiny a pøíznaky). Denní výkon laboratoøe Z celkového poètu cca 2300 vzorkù dennì tvoøí 2/3 pacienti z nemocnice (1200 rutina, 300 statim) a 1/3 pacienti praktických lékaøù v terénu (800). Statimové vzorky se od rutinních oddìlují na pøíjmu. K identifikaci primárních odbìrových nádobek slouží pøedtištìné štítky s èarovým kódem urèující pouze èíslo vzorku a druh biologického materiálu, Li-heparin-plazma, laktát+glukóza, moè, pøípadný aliquot. Štítek s identickým èarovým kódem se lepí na žádanku. Požadavky se zadávají ruènì zkratkami, nebo svìtelným perem (každá metoda má vytištìný èarový kód). Velmi malý poèet žádanek pøichází s èarovým kódem s údaji o pacientovi. V dobì hlavního provozu (12-18hod) 4 pracovníci rozbalují a tøídí materiál, 9 zadává data pacientù a požadavky, 4 obsluhují analytické pøístroje vèetnì zpracování statimových vzorkù (foto 9). Žádanka Existuje jenom jeden formuláø pro všechny požadavky vèetnì statimu. Zaškrtnout lze pouze 10 požadavkù v plazmì a 8 požadavkù v moèi vèetnì profilù. Všechno ostatní vèetnì všech speciálních vyšetøeních se musí vypsat Preanalytický proces Laboratorní pøíruèka je dostupná v elektronické podobì v rámci nemocnièního informaèního systému. Obsahuje Foto 9: Terminály pro zadávání dat do LIS 18 Labor Aktuell 02/05
na žádanku ruènì na oddìlení. Laboratoø se tak brání hromadnému zatrhávání požadavkù z nabídky na žádance. Diagnózy slovnì, pøípadnì další informace o pacientovi se rovnìž dopisují na žádanku ruènì. Všechny žádanky jsou po zadání skenovány. Jsou tak archivovány a dostupné pøi supervizi v elektronické podobì. Interní kontrola kvality Pro úèely interní kontroly kvality se používají kontrolní materiály Platinum 1,3 (biochememie), BioRad 1,2,3 (imunochemie). Biochemické metody se kontrolují na 2 hladinách, každé 3 hodiny za plného provozu (tj. 8,00-22,00 hod), prùmìrnì 4x dennì. Imunochemické metody se kontrolují na 3 hladinách ráno pøed zahájením denní smìny, potom se po 3 hodinách støídají L, M a H kontrola. Dennì je provedeno v rutinním provozu asi 2.500 kontrolních analýz (kontroluje se 12 modulù). Používaná Westgardova pravidla jsou 2s, 3s, 4s, a 10 nad prùmìrem. Výsledky kontrolních analýz jsou prùbìžnì on-line zobrazovány na dvou velkých obrazovkách (Traffic light) s èíselnými hodnotami barevnì odlišující získanou hodnotu kontrolní analýzy (< 2SD zelená, > 2SD žlutá, > 3SD èervená). Je možné pøehledné grafické znázornìní výsledkù kontrol na jednotlivých modulech (foto 10. a,b). Tyto hodnoty jsou dostupné pro všechny uživatele sítì LIS. Zvláš pro analytickou a lékaøskou supervizi je tento systém velmi užiteèné a èasto používaný. Firma Roche zakoupila licenci na tento software. Odmítnutí série Pokud nevyjdou opakovanì kontroly, opakuje se celá série od poslední správné kontroly. Pokud se výsledky opakovaných mìøení již shodují s pùvodními, opakuje se ještì další 10. a 20. vzorek zpìt. Pokud je shoda i v tìchto pøípadech, je zbytek série pøijat. Mezi tím se opravují chybné výsledky telefonickým hlášením na oddìlení. Foto 10a: Trafic lights Aktuální zobrazení výsledkù kontrolních analýz na všech modulech Foto 10b: Detail obrazovky Trafic lights Vydávání nálezù Výsledky, které vyhovují nastavení v LIS, se prùbìžnì tisknou a pøenášejí se do vnitøního informaèního systému nemocnice. Do dokumentace na oddìleních se pøepisují ruènì. Patologické nálezy vèetnì delta-check jsou zachyceny v supervizi. Supervizi provádìjí analytici i lékaøi ve dvou smìnách, vèetnì So, Ne a svátkù. Všechny telefonické kontakty s klinickými pracovišti se evidují v informaèním systému (obsah, kontaktovaná osoba, tel. èíslo, èas, identifikace supervizora). Statimy Vzorky s požadavkem na statimové vyšetøení se zpracovávají v analytické lince. Zkrácení TAT (garance do 2 hod.) je dosaženo vytøídìním statimových vzorkù na pøíjmu, pøednostním zadáním do LIS a operativním vložením do analytické linky. Pokud je preanalytická linka obsazená provede pracovník na pøíjmu centrifugaci ruènì na centrifuze v laboratoøi. Vzorek je potom vložen buï do stojánku obcházející centrifugaci v preanalytické lince, nebo spíše pøímo na vstup do analytické linky Modularu. Personální zajištìní a organizace smìnného provozu pracovištì Pracovní doba v EU je 37 hod/týden, maximálnì jednorázovì 45 hod/týden, prùmìrnì vychází 40 hod/týden. Maximální délka denní smìny je 13 hod/ 24 hod. Zaøazení do smìnného provozu je dobrovolné. Je o nì velký zájem vzhledem k finanènímu zvýhodnìní pracovníkù zaøazených ve smìnném provozu. Noví a ménì zkušení pracovníci nejsou do smìnného provozu zaøazeni. Pøi nekvalitní práci mohou být naopak pracovníci ze smìnného provozu vyøazeni. Rozpis smìn je proveden na rok dopøedu. Za akutnì chybìjící (nemoc atd.) ochotnì pøebírají smìny ostatní - není to žádný problém. Prùmìrný roèní plat ZL je 22.000 BL. Platové zvýhodnìní za smìnný provoz + 7.000 BL. Organizace supervizní èinnosti POCT Glukometry V celé nemocnici je evidováno asi 250 glukometrù (Roche). Každý obsluhující zdravotnický pracovník je individuálnì zaškolen se zápisem. Každé 2 mìsíce jsou rozesílány kontrolní vzorky a výsledky vyhodnocovány (kontrolní materiály a vyhodnocovací program Roche) s individuálními zásahy pøi chybách mìøení. ABR a krevní plyny Supervidováno je 9 analyzátorù (Bayer). Všechny analyzátory jsou na- Labor Aktuell 02/05 19
pojeny a monitorovány systémem Rapidlink (Bayer). Všechna chybová hlášení jsou zobrazována na PC v laboratoøi vèetnì výsledkù a vyhodnocení kontrolních analýz. U nìkterých typù je možná diagnostika a ovládání na dálku. Všechen zdravotnický personál (sestry, lékaøi), až 50 osob na jeden analyzátor, je individuálnì proškolován se zápisem a pøidìlením ID. Mìøené hodnoty jsou vèetnì ID pacienta a èasových údajù pøenášeny do LIS a NIS. sestra, ošetøující lékaø. Vedoucí týmu je kliniky biochemik. Nutrièní tým øídí TPN u potøebných chirurgických pacientù. Ústavní lékárna pøipravuje 16 typù nutrièních vakù, které je možné ještì modifikovat podle aktuální potøeby pacienta. Nutrièní tým v kompletním složení provádí vizity u sledovaných pacientù 3x týdnì. Sledování a rozbor komplikovaných biochemických nálezù. Dennì jsou ráno v kolektivu lékaøù a analytikù diskutovány významné patologické nálezy pacientù z pøedchozího dne. Referující lékaøi poskytují anamnestické údaje i výsledky ostatních vyšetøení pacientù. Bývají pøítomni i studenti. Diskutuje se pøedevším patobiochemický podklad klinicko biochemického nálezu. Z diskuse mohou vzejít podnìty pro konzultaci konkrétního pøípadu na klinickém pracovišti. Tato možnost není pravidelná, spíše ojedinìlá. Diskuse nad laboratorním nálezem a dostupnými klinickými informacemi pacientù má spíše pouze edukaèní charakter. Klinické aktivity pracovištì Oddìlení provozuje ambulanci pro poruchy lipidového metabolismu, osteoporózu a Pagetovu chorobu, pøipravuje obezitologickou ambulanci. Stacionáø (5 lùžek) využívaný zvláštì pro parenterální medikaci osteoporózy a rychlou laboratorní diagnostiku. Nutrièní tým je velmi aktivní ve složení: 2 kliniètí biochemici, farmaceut, dietní Foto 5: Catholic Cathedral Pracovištì je akreditováno CPA (Clinical Pathology Accreditation (UK) Ltd. Podle materiálu Standards for the Medical Laboratory a The Conduct of CPA (UK) Ltd. Medical Laboratory Assessments. Standardy CPA jsou tìsnì navázány na jednotlivé prvky norem ISO 9001:2000, 17025:1999, 15189:2003. Foto 6: University of Liverpool Foto 4: Anglican Cathedral 20 Labor Aktuell 02/05
Jako mnoho jiných vìcí v Anglii se mùže chlubit dlouhou tradicí i známý fotbalový klub FC Liverpool, který byl založen již v roce 1892. Rivalita s neménì známým fotbalovým klubem z blízkého Manchesteru se neomezuje pouze na fotbal. Cathedrals Dominantami mìsta jsou dvì katedrály. Anglikánská katedrála postavená v neogotickém slohu (1904-1960), nejvìtší ve Velké Británii a Metropolitní Øímskokatolická katedrála (Metropolitan Cathedral of Christ the King) 1933-1978 z betonu a skla.(foto 4., 5.) Royal Liverpool Philharmonic Orchestra Hudební tìleso pùsobí od roku 1840 a patøí tak k nejstarším svìtovì proslulým orchestrùm. V repertoáru filharmonie mají stálé pravidelné místo díla Antonína Dvoøáka, Leoše Janáèka a Josefa Suka. Souèasnou naši umìleckou pøítomnost reprezentuje v Liverpoolu velmi oblíbený a vážený dirigent Libor Pešek. University of Liverpool Rok 1881 je poèátkem univerzitní historie Liverpoolu. V tomto roce byla založena University College Liverpool se 45 studenty. V roce 1899 byla založena Liverpool School of Tropical Medicine, na které pùsobil pozdìjší nositel Nobelovy ceny a objevitel pùvodu malárie prof. Ronald Ross. V roce 1903 vznikla University of Liverpool. (foto 6.). Další tøi Nobelovy ceny za fyziku získali vìdci Liverpoolské univerzity v letech 1917, 1935 a 1995). Foto 3: Beatles Story Ze zahranièního tisku n The New York Times 26/4/2005: Herceptin snižuje výskyt recidivy rakoviny prsu o polovinu. The National Cancer Institute a výrobce Herceptinu oznámili, že tento lék proti rakovinì snižuje poèet recidiv rakoviny prsu o polovinu. Experti tvrdí, že výsledky dvou provedených klinických studií jsou natolik výmluvné, že bude u nìkterých žen Herceptin brzy zaveden ve spojení s chemoterapií jako standardní souèást postchirurgické léèby. Studie byly zastaveny o dva roky døíve, než byl pùvodní zámìr, protože už je dostateènì prokázáno, že Herceptin snižuje riziko recidivy nemoci a zlepšuje prognózu pøežití. Je to výsledek, který zmìní praxi, øekla dr. A. Perezová z Mayo Clinic v Jacksonvillu na Floridì, která øídila jednu ze studií. Dr. Perezová øekla, že taková redukce opakovaného nástupu nemoci je zatím nejvìtší pokrok za celou dobu mého pùsobení v klinickém výzkumu rakoviny prsu. Tyto výsledky klinických studií se ovšem bohužel týkají pouze asi 20ti až 30ti procent žen s rakovinou prsu urèité genetické mutace, na kterou Herceptin zabírá. Herceptin je v souèasné dobì schválen jako léèba opakované rakoviny prsu a metastáz. Herceptin, užívaný v kombinaci s klasickými metodami chemoterapie a dalšími již zavedenými léèivy, snížil recidivu nemoci o 52 %. Po ètyøech letech se nemoc znovu projevila pouze u 15 % žen, které braly lék v kombinaci s tradièní chemoterapií, zatímco u žen, které podstoupily pouze chemoterapii, to bylo 33 %, tvrdí Perezová. n Business Week - 2/5/2005: Tarceva: Testy urèí pacientovi vhodný lék Revolucí v léèbì rakoviny se jeví nová generace lékù proti rakovinì, které pùsobí pøímo na zhoubné buòky. Jenže tyto léky málokdy pùsobí na více než 25 % pacientù trpících rakovinným bujením urèitého typu. A protože tato cílená léèba stojí mnohdy více než 10 tisíc USD, doktoøi se ze všech sil snaží vymyslet test, který by vybral pacienty, u nichž léèba zabere. Výzkumní pracovníci z M.D. Anderson Cancer Center v Houstonu vymysleli test pro Tarcevu, lék urèený k léèbì rakoviny plic výrobcù Genentech, Roche a OSI Pharmaceuticals. Dr. Naoto Ueno sdìlil na setkání Americké asociace pro výzkum rakoviny (The American Association for Cancer Research), že test mìøí aktivitu rùstového enzymu ve vzorcích nádoru. Za pouhých pár dnù výsledek ukáže, kterému pacientovi lék pomùže. Catherine Arnst Labor Aktuell 02/05 21