Farmakoterapie arteriální hypertenze u pacientû s diabetes mellitus 2. typu

arteriální hypertenze u pacientû s diabetes mellitus 2. typu Prof. MUDr. Renata Cífková, CSc. 1,2,3 1Centrum kardiovaskulární prevence, 1. LF UK v Praze a Thomayerova nemocnice 2 II. interní klinika klinika kardiologie a angiologie, 1. LF UK v Praze a VFN v Praze; 3 Mezinárodní centrum klinického v zkumu, Brno Souhrn Cífková R. arteriální hypertenze u pacientů s diabetes mellitus 2. typu. Remedia 2012; 22: 14 20. Pro diabetiky má zásadní význam snížení krevního tlaku. Léčba hypertenze má být vždy iniciována u diabetiků s krevním tlakem 140/90 mm Hg. U pacientů s vysokým normálním krevním tlakem (130 139/85 89 mm Hg) lze léčbu hypertenze doporučit, pouze pokud je přítomna mikroalbuminurie. Ve světle současných poznatků lze tedy doporučit cílovou hodnotu systolického krevního tlaku v rozmezí 130 139 mm Hg, pokud možno spíše k dolní hranici tohoto rozmezí. Pokud se cílových hodnot krevního tlaku nedosáhne režimovými opatřeními, je indikována farmakoterapie. Většina diabetiků potřebuje k dosažení cílových hodnot kombinaci antihypertenziv, jejíž součástí by měly být inhibitory ACE nebo AT 1 -blokátory. Součástí komplexní terapie je agresivní ovlivňování ostatních rizikových faktorů, zejména lipidů. Nízká dávka kyseliny acetylsalicylové není v současné době doporučována diabetikům bez manifestního kardiovaskulárního onemocnění. Klíčová slova: cílová hodnota krevního tlaku mikroalbuminurie nefroprotekce inhibitory ACE AT 1 -blokátory hypolipidemika antiagregační léčba. Summary Cifkova R. Drug therapy of arterial hypertension in patients with type 2 diabetes mellitus. Remedia 2012; 22: 14 20. A key component of diabetes management is a reduction in blood pressure (BP). Antihypertensive medication should be initiated in all diabetics with BP 140/90 mm Hg. In diabetic patients with high normal BP (130 139/85 89 mm Hg), antihypertensive therapy can be recommended only in those with microalbuminuria. Based on data emerging from the latest clinical trials, the systolic BP goal should be 130 139 mm Hg, if possible, closer to the lower limit of this range. In cases where lifestyle modifications have failed to achieve BP goals, drug treatment is indicated. To achieve BP goals, most diabetics require a combination of antihypertensive drugs which should include an ACE inhibitor or an angiotensin-receptor blocker. Comprehensive BP management includes aggressive modification of the other risk factors, in particular lipids. Low-dose aspirin is currently not recommended in diabetics without overt cardiovascular disease. Key words: goal blood pressure microalbuminuria nephroprotection ACE inhibitors angiotensin receptor blockers lipid-lowering drugs antiplatelet therapy. Úvod Diabetes mellitus je nezávisl m rizikov m faktorem kardiovaskulárních onemocnûní u obou pohlaví. American Heart Association uznala jiï v roce 1999 vysoké riziko diabetu a prohlásila diabetiky za osoby se stejn m absolutním rizikem koronární pfiíhody jako osoby bez diabetu s prokázanou ischemickou chorobou srdeãní [1]. Stejn pfiístup byl uplatnûn i v na ich spoleãn ch doporuãeních Prevence ischemické choroby srdeãní v dospûlém vûku [2] a Prevence kardiovaskulárních onemocnûní v dospûlém vûku [3]. Kardiovaskulární riziko spojené s diabetem je vy í u Ïen, u nichï pfiítomnost diabetu eliminuje jejich niï í náchylnost ke kardiovaskulárním chorobám. Hypertenze se ãastûji vyskytuje zhruba 1,5 2krát u diabetikû neï u nediabetické populace. Prevalence hypertenze i diabetu v raznû stoupá s vûkem, neboè s vûkem také stoupá zastoupení tukové tkánû, zejména viscerálního tuku, a u vût- iny osob znaãnû klesá i fyzická aktivita. Pfiítomnost hypertenze u diabetikû v znamnû zvy uje riziko kardiovaskulárních komplikací. V skyt hypertenze u diabetes mellitus V skyt a pfiirozen prûbûh hypertenze se v raznû li í podle typu diabetu. V dobû, kdy je diabetes 1. typu diagnostikován, je krevní tlak obvykle normální a pohybuje se v rozmezí normálních hodnot i dal ích 5 10 let. Diabetes mellitus 1. typu je provázen hypertenzí nejãastûji tehdy, objeví-li se nefropatie. Naproti tomu prevalence hypertenze u diabetikû 2. typu i v nepfiítomnosti mikroalbuminurie je velmi vysoká (71 %) a v raznû stoupá aï na 90 %, objeví-li se mikroalbuminurie. Vzestup krevního tlaku u diabetikû 2. typu má vztah k obezitû, sníïené fyzické aktivitû a stárnutí. Velmi ãasto se vyskytuje izolovaná systolická hypertenze. V patogenezi arteriální hypertenze u diabetu 2. typu se velmi pravdûpodobnû uplatàuje hyperinzulinemie. Riziko hypertenze a diabetu Souãasn v skyt hypertenze a diabetu (1. a 2. typu) v znamnû zvy uje riziko cévních mozkov ch pfiíhod, ICHS, srdeãního selhání a ischemické choroby dolních konãetin, a v dûsledku toho i riziko úmrtí. Mikroalbuminurie je ãasnou známkou renálního postiïení i indikátorem zv eného kardiovaskulárního rizika. Hypertenze také akceleruje rozvoj diabetické retinopatie. Hodnoty krevního tlaku pfii léãbû v znamnû ovlivàují prognózu diabetikû. Progresivní sniïování ledvinn ch funkcí u diabetikû s hypertenzí, zvlá tû pfii souãasnû pfiítomné proteinurii, mûïe b t zpomaleno léãbou hypertenze. Vût ina diabetikû umírá na makrovaskulární komplikace a nepfiítomnost hypertenze je spojena s lep ím dlouhodob m pfieïíváním. Léãebné cíle Základním cílem léãby hypertenze je sníïení kardiovaskulární morbidity a mortality. To vyïaduje kromû sníïení krevního tlaku i agresivní ovlivnûní v ech reverzibilních rizikov ch faktorû, jako je koufiení, dyslipidemie a diabetes, a odpovídající léãbu v pfiípadû po kození cílov ch orgánû nebo pfii pfiítomnosti manifestních kardiovaskulárních ãi renálních onemocnûní. Souãasná doporuãení Evropské spoleãnosti pro hypertenzi a Evropské kardiologické spoleãnosti pro léãbu arteriální hypertenze [4] 14 arteriální hypertenze u pacientů s diabetes mellitus 2. typu

uvádûjí pfii stanovení celkového kardiovaskulárního rizika diabetes jako samostatné kritérium, jehoï pfiítomnost je spojena s vysok m kardiovaskulárním rizikem, a to jiï v rozmezí hodnot vysokého normálního krevního tlaku (130 139/85 89 mm Hg). SníÏení krevního tlaku má u diabetikû zásadní v znam. Studie HOT nalezla u diabetikû s cílov m diastolick m tlakem < 80 mm Hg poloviãní v skyt velk ch kardiovaskulárních pfiíhod ve srovnání se skupinou s cílov m diastolick m krevním tlakem < 90 mm Hg (graf 1) [5]. Tento nález je i v souladu se studií UKPDS, která rovnûï prokázala niï í v skyt makro- i mikrovaskulárních komplikací u diabetikû s agresivnûji léãenou hypertenzí [6]. Studie UKPDS také prokázala, Ïe diabetici mají vût í pfiínos z léãby hypertenze neï z ovlivàování glykemie. Cílové hodnoty krevního tlaku a prahové hodnoty pro zahájení farmakologické léãby Poslední americká [7] a evropská doporuãení pro hypertenzi se shodují v cílovém krevním tlaku pro diabetiky < 130/80 mm Hg. U pacientû s proteinurií > 1 g/den je podle tûchto doporuãení Ïádoucí dosaïení je - tû niï ích hodnot krevního tlaku. Evropská spoleãnost pro hypertenzi uvefiejnila v roce 2009 své stanovisko t kající se pfiehodnocení nûkter ch aspektû léãby arteriální hypertenze [8]. V pfiípadû diabetu je v tomto dokumentu konstatováno, Ïe chybí dûkazy pro zahajování antihypertenzní léãby u pacientû s vysok m normálním krevním tlakem. Léãba hypertenze má b t vïdy iniciována u diabetikû s krevním tlakem 140/90 mm Hg. Léãbu hypertenze u pacientû s vysok m normálním krevním tlakem lze doporuãit, pokud je pfiítomna mikroalbuminurie, kterou mûïe antihypertenzní léãba pfiíznivû ovlivnit. RovnûÏ tradiãnû doporuãovaná cílová hodnota krevního tlaku < 130/80 mm Hg není podloïena dûkazy z velk ch klinick ch studií a uveden ch cílov ch hodnot nebylo ve vût inû tûchto studií dosaïeno. Nedávno byla dokonãena studie ACCORD-BP (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes-Blood Pressure) [9], ve které byli pacienti s diabetem 2. typu náhodn m zpûsobem zafiazeni do skupiny s cílov m systolick m krevním tlakem < 120 mm Hg (intenzivní léãba), nebo do skupiny standardnû léãené s cílem dosáhnout systolického krevního tlaku < 140 mm Hg. Intenzivní léãba hypertenze nebyla provázena vût ím sníïením poãtu sledovan ch kardiovaskulárních pfiíhod. ZávaÏné neïádoucí úãinky v souvislosti s antihypertenzní léãbou se naopak vyskytovaly ãastûji v intenzivnû léãené skupinû. Ve svûtle souãasn ch poznatkû lze tedy doporuãit cílovou hodnotu systolického Graf 1 Výsledky studie HOT u diabetiků. krevního tlaku v rozmezí 130 139 mm Hg, pokud moïno spí e k dolní hranici tohoto rozmezí [10]. Pfiesná cílová hodnota krevního tlaku v ak zatím nebyla definována. Nefarmakologická léãba Základem léãby hypertenze pfii diabetu jsou reïimová opatfiení, která lze doporuãit v em diabetikûm 2. typu bez ohledu na v i krevního tlaku. DÛslednû provádûná reïimová opatfiení mohou vést k normalizaci hodnot krevního tlaku u diabetikû s vysok m normálním tlakem (STK 130 139 mm Hg nebo DTK 85 89 mm Hg) nebo s hypertenzí 1. stupnû (STK 140 159 mm Hg nebo DTK 90 99 mm Hg). U pacientû léãen ch antihypertenzivy pfiispívají reïimová opatfiení k lep í kontrole hypertenze, eventuálnû ke sníïení dávek ãi poãtu antihypertenziv. Podle americk ch smûrnic pro léãbu diabetu, vydávan ch kaïdoroãnû American Diabetes Association [11], je zahájení medikamentózní léãby hypertenze, navíc k reïimov m opatfiením, doporuãováno jiï pfii hodnotách STK 140 mm Hg nebo DTK 90 mm Hg. Naprostá vût ina diabetikû s hypertenzí potfiebuje k dosaïení cílov ch hodnot krevního tlaku kombinaci antihypertenziv, je moïno pouïít v echny úãinné a dobfie tolerované látky. Metaanal za velk ch klinick ch studií u diabetikû [12] ukazuje, Ïe v echny základní skupiny antihypertenziv zabraàují vzniku kardiovaskulárních komplikací, a lze je tedy doporuãit pro léãbu. Pokud jsou v kombinaci pouïity men í dávky dvou lékû, je men í pravdûpodobnost Obr. 1 Algoritmus léčby hypertenze u pacientů s diabetem; ACEI inhibitor ACE arteriální hypertenze u pacientů s diabetes mellitus 2. typu 15

neïádoucích úãinkû. Blokátor systému renin-angiotenzin by mûl b t vždy součástí kombinace vzhledem k jeho v jimeãnému nefroprotektivnímu úãinku. Praktick návod pro kombinaci antihypertenziv je uveden na obr. 1. Kombinace inhibitoru ACE a AT 1 -blokátoru není standardnû doporuãována, protoïe nebylo prokázáno dal í sníïení kardiovaskulárního rizika a naopak tato duální blokáda systému renin-angiotenzin byla spojena s vy ím v skytem neïádoucích úãinkû, zejména renálních komplikací [13]. Studie ADVANCE [14] prokázala, Ïe rutinní podávání fixní kombinace perindoprilu (2 4 mg dennû) a indapamidu (0,625 1,25 mg dennû) diabetikûm 2. typu sniïuje riziko úmrtí, mikro- a makrovaskulárních komplikací o 9 %. Rozdíly v krevním tlaku mezi aktivnû léãenou a placebovou skupinou ãinily 5,4/2,2 mm Hg. Studie ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovascular events through COMbination therapy in Patients LIving with Systolic Hypertension), do které bylo zafiazeno 60 % diabetikû, ukázala, Ïe léãba fixní kombinací benazeprilu a amlodipinu byla spojena s v raznû vût ím sníïením rizika kardiovaskulárních pfiíhod ve srovnání s léãbou fixní kombinací benazeprilu a hydrochlorothiazidu [15]. Význam blokády systému renin-angiotenzin-aldosteron Nefroprotektivita u diabetikû 2. typu byla nejprve prokázána pro inhibitory ACE, blokátory kalciov ch kanálû nebo pro jejich kombinaci, pozdûji pro AT 1 -blokátory (sartany). Studie HOPE prokázala v razn pfiínos léãby ramiprilem u diabetikû [16]. Ravidova studie [17] ukázala, Ïe diabetici s proteinurií mají i pfii normálních hladinách krevního tlaku v razn pfiínos z dlouhodobé léãby enalaprilem. Blokáda systému renin-angiotenzin- -aldosteron má zásadní v znam v léãbû hypertenze u diabetikû se zvlá È vysok m kardiovaskulárním rizikem. Ve studii LIFE [18], která zahrnula hypertoniky s hypertrofií levé komory, byla u podskupiny diabetikû zji tûna vy í úãinnost losartanu (ve srovnání s atenololem) na sníïení kardiovaskulární morbidity a mortality. V sledky studie BENEDICT [19] dokumentují vy í úãinnost inhibitoru ACE neï blokátoru kalciov ch kanálû v prevenci nebo zpomalení progrese mikroalbuminurie u hypertonikû s diabetem. Byla publikována fiada studií, které nalezly niï í incidenci diabetu u hypertonikû léãen ch novûj ími antihypertenzivy (nejãastûji inhibitory ACE nebo AT 1 -blokátory, event. blokátory kalciov ch kanálû) ve srovnání s placebem nebo s konvenãní léãbou, nejãastûji pfiedstavovanou diuretiky nebo betablokátory, pfiípadnû v kombinaci (tab. 1). Nûkteré studie také prokázaly, Ïe léãba hypertenze inhibitory ACE nebo AT 1 -blokátory sniïuje riziko fibrilace síní, zejména u pacientû po infarktu myokardu a se srdeãním selháním, pfiíp. u pacientû s EKG hypertrofií levé komory. Na základû v sledkû studie ONTARGET [13] byla schválena nová indikace pro podávání telmisartanu, kterou je kardiovaskulární prevence u pacientû s diabetes mellitus 2. typu a prokázan m orgánov m po kozením. Preventivní podávání telmisartanu je rovnûï indikováno u pacientû s manifestním aterotrombotick m kardiovaskulárním onemocnûním (anamnéza ischemické choroby srdeãní nebo cévní mozkové pfiíhody nebo onemocnûní periferních tepen). Diuretika Podávání mal ch dávek thiazidov ch diuretik (tj. 12,5 25 mg hydrochlorothiazidu ãi chlorthalidonu) je spojeno pouze s urãit m mal m rizikem metabolick ch odchylek (zásah do metabolismu glycidû, lipidû, hypokalemie, hypomagnezemie). Studie SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program) [20] prokázala, Ïe diabetici s izolovanou systolickou hypertenzí léãení chlorthalidonem (12,5 25 mg dennû) mûli pfiínos z léãby dokonce vût í neï hypertonici bez diabetu. V neposlední fiadû thiazidová diuretika v raznû potencují úãinek inhibitorû ACE. Nethiazidová chlorosulfamoylová diuretika (metipamid, indapamid) nezasahují do lipidového ani glycidového metabolismu a lze je s v hodou pouïít rovnûï u diabetikû. Betablokátory Betablokátory jsou látky s prokázanou kardioprotektivitou. Kardioselektivní betablokátory jsou lékem volby u diabetikû s ICHS, ktefií mají z této léãby dokonce vût í pfiínos neï nediabetici. Léãba betablokátory je ov em provázena urãit mi negativními metabolick mi úãinky, mohou maskovat hypoglykemii a u osob s ICHDK mohou zhor it klaudikace tím, Ïe sniïují periferní prûtok. Betablokátory mohou maskovat nûkteré pfiíznaky hypoglykemie, jako jsou palpitace, tremor a anxieta. Naproti tomu pocení, jako dal í symptom hypoglykemie, mûïe b t dokonce zv raznûno. Hypoglykemie se vyskytuje velmi vzácnû u nemocn ch s diabetem 2. typu. MÛÏe se vyskytovat u nûkter ch diabetikû 1. typu. Maskování hypoglykemie je v ak ménû ãasté pfii léãbû kardioselektivními betablokátory. Inzulinová rezistence a hyperglykemie jsou potenciálními neïádoucími úãinky uvádûn mi v souvislosti s podáváním betablokátorû. V dfiíve citované studii UKPDS [6] nebyl rozdíl v hladinách HbA 1c mezi atenololovou a kaptoprilovou vûtví po devíti letech sledování. Betablokátory navozují mírné zv ení sérové koncentrace triglyceridû a sníïení hladiny HDL cholesterolu. Tyto negativní vlastnosti jsou opût více vyjádfieny u neselektivních betablokátorû. Postavení betablokátorû jako jedné z pûti základních skupin antihypertenziv pro iniciaci léãby hypertenze se v posledních letech v raznû oslabilo. Kromû v sledkû studie LIFE a ASCOT [21] k tomu pfiispûlo i nûkolik metaanal z, které ukázaly, Ïe betablokátory nebyly schopny úãinnû zabránit komplikacím hypertenze, zejména cévním mozkov m pfiíhodám. Pfies v echny tyto v hrady by betablokátory rozhodnû nemûly b t odpírány diabetikûm s manifestní ischemickou chorobou srdeãní. Mohou b t kontraindikovány u nûkter ch velmi labilních diabetikû 1. typu. Podle souãasn ch evropsk ch doporuãení jsou betablokátory indikovány u všech diabetiků s akutními koronárními syndromy [22]. Blokátory kalciového kanálu Blokátory kalciového kanálu jsou v hodné díky své metabolické neutralitû, v kombinaci s inhibitory ACE dokonce zlep ují inzulinovou senzitivitu. Obavy z vy í kardiovaskulární morbidity a mortality pfii podávání blokátorû kalciov ch kanálû u diabetikû zcela rozpt lily studie SYST-EUR [23] a INSIGHT [24]. Studie INVEST [25] prokázala, Ïe u hypertonikû s ICHS je léãba zaloïená na kombinaci verapamilu SR a trandolaprilu srovnatelná s léãbou kombinující atenolol a hydrochlorothiazid. Kardiovaskulární morbidita a mortalita byla srovnatelná v obou léãen ch skupinách i u diabetikû. Alfablokátory Z metabolického hlediska jsou pro léãbu hypertenze u diabetikû velmi v hodné alfablokátory, protoïe jsou buì metabolicky neutrální, nebo je jejich úãinek dokonce pozitivní. Postavení doxazosinu bylo silnû otfieseno pfiedãasn m ukonãením doxazosinové (9067 pacientû) a chlorthalidonové vûtve (15 268 pacientû) studie ALLHAT [26], do níï bylo zafiazeno celkem 42 448 hypertonikû. Na základû v sledkû studie ALLHAT není doxazosin doporuãován v monoterapii jako antihypertenzivum prvé linie, rozhodnû by nemûl b t podáván nemocn m s manifestním nebo latentním srdeãním selháním. I nadále je doxazosin indikován pfii benigní hypertrofii prostaty. ZÛstává v ak velmi uïiteãn m lékem v kombinaci antihypertenziv, zejména jako ãtvrt nebo pát lék do kombinace u nemocn ch se závaïnou nebo rezistentní hypertenzí. 16 arteriální hypertenze u pacientů s diabetes mellitus 2. typu

Hypolipidemická a protidestičková léčba Hlavním cílem léãby hypertenze u diabetikû je sníïení kardiovaskulárních komplikací. Souãástí komplexního pfiístupu k tûmto vysoce rizikov m nemocn m je protidestiãková a hypolipidemická léãba. Podle na ich souãasn ch doporuãení pro diagnostiku a léãbu hypertenze [27] by statiny mûly b t podávány hypertonikûm s manifestní ICHS, ICHDK, po probûhlé CMP nebo TIA a diabetikûm (v em diabetikûm 2. typu, diabetikûm 1. typu s mikroalbuminurií), u kter ch není nefarmakologickou léãbou dosaïeno cílové hodnoty ani hladiny celkového cholesterolu < 4,5 mmol/l a LDL cholesterolu < 2,5 mmol/l. U pacientû s velmi vysok m rizikem (napfi. pfii pfiítomnosti manifestního kardiovaskulárního onemocnûní a diabetes mellitus) je Ïádoucí dosáhnout je tû niï ích hodnot (LDL cholesterol < 2,0 mmol/l [3], eventuálnû < 1,8 mmol/l [28]). Protidestiãková terapie (zejména kyselinou acetylsalicylovou ASA v nízk ch dávkách) je indikována u pacientû s jiï prodûlanou kardiovaskulární pfiíhodou (pokud u nich nehrozí zv ené riziko krváciv ch komplikací), neboè bylo prokázáno, Ïe sni- Ïuje riziko cévní mozkové pfiíhody a infarktu myokardu. Podávání nízk ch dávek ASA je u hypertonikû vhodné zahájit aï po dosa- Ïení uspokojivé kontroly krevního tlaku. Postavení protidestiãkové léãby u osob bez manifestního kardiovaskulárního onemocnûní bylo v poslední dobû v raznû oslabeno. Byl prokázán ãast v skyt neïádoucích úãinkû, zejména závaïného velkého krvácení. Metaanal za 157 studií u diabetikû bez manifestního kardiovaskulárního onemocnûní neprokázala jasn pfiínos z léãby; aspirin sniïoval riziko infarktu myokardu u muïû, ale nikoliv u Ïen [29]. Nízká dávka kyseliny acetylsalicylové není v současné době doporučována u osob s diabetem bez průkazu kardiovaskulárního onemocnění [28]. Tab. 1 P EHLED ÚâINKÒ LÉKÒ NA RIZIKO INCIDENCE DIABETES MELLITUS studie léãba trvání relativní p (roky) riziko -blokátory vs. placebo CHARM AT 1 -blokátory vs. placebo 3,1 0,78 0,02 HOPE ACEI vs. placebo 4,5 0,66 < 0,001 PEACE ACEI vs. placebo 4,8 0,83 0,01 SCOPE ACEI vs. placebo (konvenãní léãba) 3,7 0,81 0,09 SOLVD ACEI vs. placebo 2,9 0,26 < 0,0001 -blokátory vs. konvenãní léãba ALLHAT ACEI vs. diuretikum 4 0,70 < 0,001 ALPINE AT 1 -blokátory vs. diuretikum 1 0,13 0,30 CAPPP ACEI 6,1 0,86 0,39 LIFE AT 1 -blokátor vs. betablokátor 4,8 0,75 < 0,001 STOP-2 ACEI 4 0,96 0,77 blokátory kalciov ch kanálû vs. konvenãní léãba ALLHAT blokátor kalciov ch kanálû 4 0,84 0,04 vs. diuretikum INSIGHT blokátor kalciov ch kanálû 3 0,77 0,02 vs. diuretikum INVEST blokátor kalciov ch kanálû 2,7 0,85 0,004 vs. betablokátor NORDIL blokátor kalciov ch kanálû 4,5 0,87 0,14 STOP-2 blokátor kalciov ch kanálû 4 0,97 0,83 ASCOT blokátor kalciov ch kanálû 5,5 0,70 0,001 -blokátory vs. blokátory kalciov ch kanálû STOP-2 ACEI vs. blokátor kalciov ch 4 0,98 0,91 kanálû VALUE AT 1 -blokátor vs. blokátor kalciov ch 4,2 0,77 < 0,0001 kanálû ACEI inhibitor ACE; podle [30] Nilsson, et al. 2006 Závûr Pro diabetiky má zásadní v znam sní- Ïení krevního tlaku. Léãba hypertenze má b t vïdy iniciována u diabetikû s krevním tlakem 140/90 mm Hg. Léãbu hypertenze u pacientû s vysok m normálním krevním tlakem lze doporuãit, pokud je pfiítomna mikroalbuminurie. Ve svûtle souãasn ch poznatkû lze tedy doporuãit cílovou hodnotu systolického krevního tlaku v rozmezí 130 139 mm Hg, pokud moïno spí e k dolní hranici tohoto rozmezí. Pfiesná cílová hodnota krevního tlaku v ak zatím nebyla definována. Pokud se cílov ch hodnot krevního tlaku nedosáhne reïimov mi opatfieními, je indikována farmakoterapie. Vût ina pacientû potfiebuje k dosaïení cílov ch hodnot kombinaci antihypertenziv, jejíï souãástí by mûly b t inhibitory ACE nebo AT 1 -blokátory. Souãástí komplexní terapie hypertonikû s diabetem je agresivní ovlivàování ostatních rizikov ch faktorû, zejména lipidû. Protidestiãková léãba (zejména kyselinou acetylsalicylovou v nízk ch dávkách) je indikována u pacientû s jiï probûhlou kardiovaskulární pfiíhodou, pokud u nich nehrozí zv ené riziko krváciv ch komplikací. Nízká dávka kyseliny acetylsalicylové není v souãasné dobû doporuãována diabetikûm bez manifestního kardiovaskulárního onemocnûní. 18 arteriální hypertenze u pacientů s diabetes mellitus 2. typu

Literatura [1] A Joint Editorial Statement by the American Diabetes Association; the National Heart, Lung, and Blood Institute; the Juvenile Diabetes Foundation International; the National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease; and the American Heart Association. Circulation 1999; 100: 1132 1133. [2] Cífková R a ãlenové spoleãné pracovní skupiny. Prevence ischemické choroby srdeãní v dospûlém vûku. Cor Vasa 2000; 42: K225 K234. [3] Cífková R a ãlenové spoleãné pracovní skupiny. Prevence kardiovaskulárních onemocnûní v dospûlém vûku. Spoleãné doporuãení ãesk ch odborn ch spoleãností. Cor Vasa 2005; 47 (suppl): 3 14. [4] Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, et al. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2007; 25: 1105 1187. [5] Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al. Effect of intensive blood pressure lowering and low dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomized Trial. Lancet 1998; 351: 1755 1762. [6] UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. Br Med J 1998; 317: 703 713. [7] Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. JAMA 2003; 289: 2560 2572. [8] Mancia G, Laurent S, Agabiti-Rosei E, Cifkova R, et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. J Hypertens 2009; 27: 2121 2158. [9] ACCORD Study Group, Cushman WC, Evans GW, Byington RP, et al. Effects of intensive blood- -pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2010; 362: 1575 1585. [10] Nilsson PM, Cifkova R, Kjeldsen SE. Treatment of hypertension in patients with Type 2 diabetes mellitus. ESH Scientific Newsletter 2010; 11: 1R (revised version); www.eshonline.org. [11] Standards of Medical Care in Diabetes 2012. Diabetes Care 2012; 35 (suppl 1): S11 S63. [12] Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration. Effects of different blood pressure- -lowering regimens on major cardiovascular events in individuals with and without diabetes mellitus. Arch Intern Med 2005; 165: 1410 1419. [13] Yusuf S, Teo KK, Pogue J, et al. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med 2008; 358: 1547 1559. [14] ADVANCE Collaborative Group. Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVAN- CE trial): a randomised controlled trial. Lancet 2007; 370: 829 840. [15] Weber MA, Bakris GL, Jamerson K, et al. for the ACCOMPLISH Investigators. Cardiovascular events in patients with diabetes and hypertension receiving renin angiotensin system blockade plus diuretic or a calcium channel blocker. J Am Coll Cardiol 2010; 56: 77 85. [16] The HOPE Investigators. Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Lancet 2000; 355: 253 259. [17] Ravid M, Land R, Rachmanini R, Lischner M. Long term renoprotective effect of angiotensin- -converting enzyme inhibition in non-insulin- -dependent diabetes mellitus: a 7-year follow-up study. Arch Intern Med 1996; 156: 286 289. [18] Lindholm LH, Ibsen H, Dahlöf B, et al. Cardiovascular morbidity and mortality in patients with diabetes in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet 2002; 359: 1004 1010. [19] Ruggenenti P, Fassi A, Ilieva AP, Bruno S, Iliev IP, Brusegan Bergamo Nephrologic Diabetes Complication Trial (BENEDICT) Investigators. Preventing microalbuminuria in type 2 diabetes. N Engl J Med 2004; 351: 1941 1951. [20] Curb JD, Pressel SL, Cutler JA, et al. Effect of diuretic based antihypertensive treatment on cardiovascular disease risk in older diabetic patients with isolated systolic hypertension. JAMA 1996; 276: 1886 1892. [21] Dahlöf B, Sever P, Poulter NR, et al. for the ASCOT Investigators. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2005; 366: 895 906. [22] Rydén L, Standl E, Bartnik M, et al. Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases: executive summary: The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J 2007; 28: 88 136. [23] Tuomilehto J, Rastenyte D, Birkenhäger WH, et al. Effect of calcium-channel blockade in older patients with diabetes and hypertension. N Engl J Med 1999; 340: 677 684. [24] Brown MJ, Palmer CR, Castaigne A, et al. Morbidity and mortality in patients randomised to double blind treatment with a long acting calcium channel blocker or diuretic in the International Nifedipine GITS Study: Intervention as a goal in Hypertension Treatment (INSIGHT). Lancet 2000; 356: 366 372. [25] Pepine CJ, Handberg EM, Cooper-DeHoff RM, et al. A calcium antagonist vs a non-calcium antagonist hypertension treatment strategy for patients with coronary artery disease. The International Verapamil-Trandolapril Study (INVEST): A randomized controlled trial. JAMA 2003; 290: 2805 2816. [26] Antihypertensive Therapy and Lipid Lowering Heart Attack Trial (ALLHAT) Collaborative Research Group: Major cardiovascular events in hypertensive patients randomized to doxazosin vs chlorthalidone: the Antihypertensive and Lipid- -Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 2000; 283: 1967 1975. [27] Widimsk J jr, Cífková R, pinar J. Doporuãení diagnostick ch a léãebn ch postupû u arteriální hypertenze verze 2007. Doporuãení âeské spoleãnosti pro hypertenzi. Cor Vasa 2008; 50: K5 K22. [28] Perk J, et al. European Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (version 2012). Eur Heart J 2012 (in press). [29] De Berardis G, Sacco M, Strippoli GF, et al. Aspirin for primary prevention of cardiovascular events in people with diabetes: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2009; 339: b4531. [30] Nilsson PM, Cifkova R, Kjeldsen SE, et al. Update on Hypertension Management: Prevention of type 2 diabetes mellitus with antihypertensive drugs. Eur Soc Hypertens Newsletter 2006; 7: Nr. 27. J Hypertens 2006; 24: 2478 2482. 20 arteriální hypertenze u pacientů s diabetes mellitus 2. typu