Standard pro diagnostické angiografické vyšetření u dospělých I. Úvod Diagnostická angiografie je zavedenou, bezpečnou a přesnou metodou vyšetření cévních onemocnění. Smí se provést jen ze závažných medicínských důvodů a s minimální radiační zátěží potřebou k dosažení optimálních výsledků vyšetření. Arteriografie se považuje za diagnostický standard ( zlatý standard ), podle kterého jsou poměřovány ostatní vaskulární zobrazovací metody. Jedná se nicméně o invazivní vyšetření s jistým, i když malým rizikem komplikací. Vyžaduje perkutánní zavedení katetru za skiaskopické kontroly do tepen vyšetřované oblasti následované injekcí kontrastní látky se současným digitálním záznamem obrazových dat. II. Indikace a kontraindikace, alternativní diagnostické postupy Indikace Plicní angiografie podezření na akutní plicní embolii, zvláště tehdy, jsou-li ostatní vyšetření nekonkluzivní nebo v rozporu s klinickým nálezem; suspektní chronický plicní embolus; jiné plicní abnormality jako vaskulitidy, kongenitální a získané anomálie, tumorózní infiltrace a vaskulární malformace; před intervencí v pulmonálním řečišti Spinální arteriografie nádory páteře a míchy; vaskulární malformace; před intervenčními výkony Bronchiální arteriografie hemoptýza; suspektní kongenitální kardiopulmonální malformace; před intervenčními výkony Aortografie transekce, disekce, aneuryzma, obliterující postižení, aortitida, kongenitální anomálie; přehledné vyšetření před selektivní katetrizací; před intervenčními výkony Abdominální viscerální arteriografie akutní a chronické gastrointestinální krvácení; tupé nebo penetrující abdominální trauma; nitrobřišní nádory; akutní a chronická střevní ischémie; portální hypertenze a varixy; primární vaskulární abnormality jako výdutě, vaskulární malformace, okluzivní nemoc nebo vaskulitida; před intervenčními výkony Renální arteriografie renální okluzivní nemoc; renální vaskulární trauma; primární vaskulární abnormality jako aneuryzma, vaskulární malformace a vaskulitidy; renální nádory; hematurie neznámého původu; před intervenčními výkony
Pánevní arteriografie aterosklerotické aorto-iliacké onemocnění; gastrointestinální nebo genitourinární krvácení; trauma; primární vaskulární abnormality jako výdutě, vaskulární malformace a vaskulitidy; mužská vaskulogenní impotence; nádory v pánvi; před intervenčními výkony Končetinová angiografie aterosklerotické cévní onemocnění včetně výdutí, embolií, okluzivního onemocnění a trombózy; vaskulární trauma; předoperační plánování a pooperační vyšetření v cévní rekonstrukční chirurgii; vyšetření chirurgických bypassů, dialyzačních graftů a píštělí; jiné primární vaskulární abnormality jako vaskulární malformace, vaskulitidy, entrapment syndrom, thoracic outelt syndrom atd.; nádory; před intervenčními výkony Kontraindikace - nejzávažnější kontraindikací je přecitlivělost na jodové kontrastní látky používaným v angiografické diagnostice, tedy údaj o závažné reakci po podání kontrastní látky v anamnéze. Jedná se však o kontraindikaci relativní, protože výjimečně a jen z velmi naléhavé zdravotní či vitální indikace lze i u takovýchto nemocných angiografii provést. Avšak pouze po anesteziologickém konziliu, po náležité přípravě ordinované anesteziologem, pod jeho dohledem a v jeho přítomnosti. Vždy je nutné zvážit, není-li možné nemocného vyšetřit alternativní zobrazovací metodou bez zátěže jodovou kontrastní látkou. - další závažné a relativní kontraindikace jsou: jiné alergie a podobná onemocnění těžké celkové stavy (kardiální insuficience, plicní edém, akutní infarkt myokardu, plicní hypertenze, těžší systémová hypertenze se systolou nad 27 kpa tj. 200 mmhg) hypertyreóza, akutní a chronická renální a jaterní insuficience, dehydratace, myelom, hyperurikémie, dekompenzovaný diabetes; koagulopatie a jiné krvácivé stavy, antikoagulační léčba; některá onemocnění pojivové tkáně (např Ehlers Danlos syndrom); těhotenství - ženy v reprodukčním věku (15 50 let) musí být cíleně dotázány na možnost gravidity a datum posledních menses. Péče o pacienta se musí soustředit na tyto kontraindikace a pokud lze, je nutno je odstranit nebo kontrolovat před vyšetřením. Péče o pacienta se musí soustředit na tyto kontraindikace a pokud lze, je nutno je odstranit nebo kontrolovat před vyšetřením. Alternativní diagnostické postupy
- duplexní ultrazvukové vyšetření - MRI včetně MR angiografie - CT včetně spirálního CT a CT angiografie - metody nukleární medicíny včetně PET - funkční angiologická vyšetření Je na lékaři, aby určil relativní prospěch a riziko diagnostické angiografie ve srovnání s přínosem a riziky alternativních technik před indikací nebo před provedením angiografického vyšetření. Některé z alternativních postupů lze využít jako doplněk k angiografii. III. Kvalifikace a odpovědnost personálu Minimální tým pro diagnostickou angiografii pracuje ve složení lékař, rentgenový laborant a sestra. Lékař Vyšetřující lékař musí umět integrovat angiografické nálezy pacienta v kontextu s jeho anamnézou, fyzikálním nálezem, klinickými informacemi a specifickou otázkou, kterou má zodpovědět vyšetření před vlastním vyšetřením, aby je naplánoval a provedl bezpečně a efektivně. Vyšetřující musí být plně obeznámen s indikacemi a kontraindikacemi metody, předprocedurálními vyšetřeními, přínosem, alternativami a riziky výkonu. Musí znát dokonale vaskulární anatomii (včetně kongenitálních a vývojových variet a kolaterálního oběhu), angiografické zařízení, vybavení pro monitoraci nemocného, zásady radiační bezpečnosti, farmakologii kontrastních látek a léčebný postup při nežádoucích reakcích, musí ovládat techniku vyšetření a umět rozpoznat a řešit periprocedurální komplikace, být dostatečně vybaven spotřebním materiálem pro vyšetření a mít k dispozici kvalifikovaný personál pro bezpečné vyšetření. Musí umět interpretovat výsledky vyšetření a být obeznámen s postprocedurálním ošetřováním nemocného zejména při rozpoznání a léčbě komplikací souvisejících s vyšetřením. Angiografii musí provádět a interpretovat lékař s nejméně první atestací z radiodiagnostiky a nejméně ročním praxí pod vedením zkušeného lékaře s atestací druhého stupně s dostatečným počtem úspěšných diagnostických vyšetření a s přijatelným počtem komplikací. Znalosti o nových poznatcích, technikách a vybavení musí doplňovat v postgraduálním studiu. Rentgenový laborant nebo asistent
Má odpovědnost za uložení pacienta. Odpovídá za obsluhu injektoru, angiografického zařízení, akvizici a ukládání dat a pomocné přístroje sleduje během vyšetření nemocného. Má adekvátní vzdělání a praxi (jak je specifikováno ve standardu AOP.6.3.). Sestra Spolupodílí se na přípravě pacienta před vyšetřením, sledování během a ošetřování nemocného po vyšetření. Podle pokynů lékaře podává nemocnému léky a zaznamenává je do dokumentace. Odpovídá za spotřební materiál a jeho sterilitu a bezpečnost v nakládání s kontaminovaným materiálem. Podle svých schopností a potřeb vyšetřujícího asistuje při angiografii. Má adekvátní vzdělání a praxi (jak je specifikováno ve standardu AOP.6.3.). IV. Specifikace vyšetření Pro provedení úspěšného a bezpečného angiografického vyšetření je třeba řady technických podmínek. Vybavení angiografických zařízení a vyšetřoven - minimálně 14-i palcový zesilovač s televizním řetězcem a obrazovou matrix 1024, digitální angiografický systém s ukládáním dat na elektronická paměťová média a odpovídajícími radiační bezpečnostními limity; - spotřební materiál jako jsou katetry, vodiče, jehly a sheathy; - angiografický injektor s nastavitelným objemem a rychlostí podání kontrastní látky a bezpečnostním zajištěním proti vstřiku neadekvátního množství; - dostatečně velká a vybavená vyšetřovna umožňující přístup s lůžkem, místo pro instrumentační stolek, místo pro monitorovací zařízení, pohyb ostatního personálu a prostor pro vyšetřujícího na obou stranách vyšetřovacího stolu; - pomocné prostory pro přípravu pacienta před vyšetřením a místo pro ošetření a pozorování nemocného po angiografii. Fyziologické monitorování a resuscitační zařízení - musí být přístup k pomůckám (defibrilátor, centrální rozvod kyslíku, masky, pomůcky pro intubaci, odsávačka, žilní kanyly, atd.) a lékům pro neodkladnou resuscitaci a léčbu alergických reakcí; - mělo by být k dispozici dostatečné vybavení pro monitoraci tepové frekvence, srdečního rytmu, krevního tlaku a pulzní oxymetr. Chirurgické zajištění
I když komplikace diagnostické angiografie zřídka vyžadují urgentní chirurgický zákrok, je v NNH v případě potřeby okamžitě dostupný cévní chirurg a anesteziologická péče. Péče o pacienta - Před vyšetřením by měla být dokumentována indikace pro elektivní angiografické vyšetření, informovaný souhlas nemocného, klinicky významná anamnestická a laboratorní data, fyzikální nález a měly by být dostupné nálezy jiných diagnostických zobrazovacích a funkčních metod. Je vyžádán informovaný souhlas. - Při vyšetření by měl mít pacient monitorován oběh případně saturaci a zajištěný žilní přístup. K dispozici by měla být možnost krvavého monitorování krevního tlaku. - Vyšetřující lékař bezprostředně po vyšetření zajistí, že je dosaženo hemostázy v místě punkce a že je pacient dostatečně oběhově stabilní, aby mohl být převezen na oddělení k další péči. Dále učiní vyšetřující lékař stručný zápis do pacientovy dokumentace, kde uvede datum, čas a typ vyšetření, podané léky a kontrastní látky, ordinace, doporučení pro další péči a případné komplikace a záznam v dekurzu podepíše a označí svojí jmenovkou. - Po vyšetření je nemocným ordinován klid na lůžku a periodické kontroly zkušeným ošetřovatelským personálem se zaměřením na místo punkce, stav periferie končetiny, diurézu, stav oběhu, bolest, neurologický nález a jiné ukazatele celkových i lokálních komplikací. Propuštění nemocného je možné až po svolení ošetřujícího lékaře a nemocný má být poučen, jak rozpoznat potenciální další komplikace a jak má při nich postupovat. - Vyšetřující lékař nebo určená osoba (službu mající lékař) zkontroluje nemocného po vyšetření a učiní o tom záznam do dekurzu. V. Kontrola kvality, komplikace Nejdůležitějšími metodou postupu je výběr pacienta, provedení výkonu a sledování nemocného. Hlavními ukazateli úspěchu diagnostické angiografie je úspěšnost vyšetření a výskyt komplikací. Úspěšnost vyšetření, tj. kompletní zobrazení nebo vyloučení patologie, by měla být větší než 95%. Méně závažné komplikace jsou takové, které nevyžadují další léčbu nebo jen nominální léčbu a observaci a nezanechávají následky (např. malý hematom v místě punkce, mírné projevy alergie jako urtika apod.). Závažné komplikace jsou takové, které vyžadují další léčbu, prodloužení hospitalizace nebo způsobí trvalé následky nebo smrt. Při diagnostické angiografii se
jedná o lokální komplikace v místě punkce (hematom vyžadující evakuaci a/nebo krevní převod, falešné aneuryzma, arteriovenózní píštěl, trombóza tepny, infekce apod.), systémové komplikace (závažné alergické reakce, nefrotoxický efekt kontrastních látek, aj.) a komplikace indukované katetrem mimo místo punkce (distální embolizace, disekce, perforace cévy, subintimální podání kontrastní látky apod.). Tyto závažné komplikace by neměly přesahovat 1% ze všech diagnostických angiografií. VI. Dokumentace Po provedení výše uvedeného vyšetření je vyhotovena zpráva obsahující všechny náležitosti dle obecných pravidel, specificky technické aspekty a použitý materiál. Pokud se vyskytnou komplikace, jsou náležitě zmíněny jak v radiologické zprávě, tak v dokumentaci pacienta. Dodatek: Výše uvedené standardy nejsou striktními pravidly, spíše snahou o definici optimální praxe, která by měla ve svém důsledku vést ke zkvalitnění péče. Lékař a spolupracující personál může existující standardy modifikovat v závislosti na individuálním pacientovi, momentální situaci a dostupnosti zdrojů. Přísné plnění výše uvedených pokynů nemůže zaručit ve všech případech optimální výsledek. Odchylka od výše uvedených bodů neznamená pochybení v lékařské péči či postup non lege artis.