Univerzita Karlova, 1. lékal kařská fakulta Interní klinika Ústřední vojenská nemocnice Praha Oddělen lení gastroenterologie, hepatologie a poruch metabolismum Subkatedra gastroenterologie IPVZ Historie screeningu kolorektáln lního karcinomu v České republice Miroslav Zavoral
Sekundární prevence 1. screening (depistáž) časná diagnostika choroby u bezpříznakových jedinců 2. dispenzarizace (follow up, surveillance) dlouhodobé sledování vysokorizikových skupin Screening KRK se týká bezpříznakových jedinců od 50 let věku. 2
Obecná kriteria screeningu dle WHO léčitelná choroba levná, dostupná metoda malý podíl falešně pozitivních nálezů analýza nákladu/výtěžku/užitku compliance redukce mortality
Dvouetapové: Screeningové programy KRK 1. test na okultní krvácení ve stolici (TOKS) a u osob s pozitiivním výsledkem kolonoskopie 2. TOKS a flexibilní sigmoideoskopie Jednoetapové: 1. flexibilní sigmoideoskopie 2. kolonoskopie 3. CT - kolonografie 4
Hlavní cíle screeningu KRK diagnostika prekancerózních lézí (tzv. pokročilý adenom) polypy o velikosti > 10mm vilózní uspořádání z více než 25% přítomnost dysplastických změn vysokého stupně zvýšení podílu diagnostikovaných časných stadií KRK na úkor pokročilých snížení počtu paliativních (nekurativních) operací u pokročilých stádií karcinomů snížení nutnosti další onkologické terapie
Studie screeningu KRK v České republice 1979 1986 šest pilotoních studií s programem gtoks kolonoskopie 1985 1991 multicentrická prospektivní otevřená studie s více než 109.000 asymtomatickými jedinci (všechny kraje ČR) 1997 1998 Pražský projekt s 12.600 probandy Frič P et al. In Hardcastle JV: screening, 1986 Frič P, Zavoral M et al. Hepatogastroenterology, 1994 Frič P, Zavoral M et al. Endoskopie, 1999 6
Národní screeningový program KRK Screening sporadického KRK zahájen 1. 7. 2000 Akceptována doporučení EU pro screening zhoubných onemocnění Metoda: gtoks u asymptomatických jedinců ve věku nad 50 let ve dvouletém intervalu součást preventivní prohlídky praktickým lékařem gtoks pozitivní pacienti indikováni ke kolonoskopii Standardizace postupů doporučení ČGS Zavoral M et al: Colorectal Cancer Screening in the Czech Republic, Endoscopy, 2006 7
TOKS depistáž Greegor 1971 Nejrozšířenější metoda US Preventive Services Task Force (1995) European Group for CRC Screening (1998) 8
Výsledky screeningového programu nepřímá data 2000-2005 2000 2001 2002 2003 2004 2005 gtoks 13 716 139 575 159 575 206 098 232 930 239 795 Kolonoskopie 59 252 68 897 86 342 95 685 98 134 139 926 Endoskopická polypektomie 10 383 13 605 20 756 23 802 24 957 34 842 9
Výsledky screeningového programu 2005 Celkem gtoks (+) gtoks(+) % Kolonoskopie 139 926 14 885 10.6 Karcinomy 5 707 951 16.7 Adenomy 46 304 6 272 13.5 Pacienty s adenomy Endoskopické polypektomie 26 365 4 682 17.8 34 842 5 572 16.0 10
Výsledky screeningového programu přímá a nepřímá data 2000-2005 gtoks Karcinomy Adenomy 2001 139 575 252 1 926 2002 159 575 569 3 815 2003 206 098 621 4 623 2004 232 930 404 2 612 2005 239 795 951 6 272 Celkem 977 973 2 797 19 257 Závěr: V 5 letech bylo provedeno 977 973 gtoks, karcinom byl diagnostikován u 2 797 (0.29%) a adenomy byly odstraněny u 19 257 (1.97%) jedinců. 11
C18-C20 Epidemiologie: přehled Hrubá incidence a mortalita KRK (C18-C20) Stadium KRK v době diagnózy (C18-C20) Počet případů na 100 000 obyvatel Incidence Mortalita Year Počet nově diagnostikovaných KRK (C18-C20) v letech: 1980-2005: 160 876 1995-2005: 82 547 Stadium I Stadium II Stadium III Stadium IV Stadium neznámé objektivní klinické důvody Stadium neznámé nekompletní záznamy 12
Základní výstup: dlouhodobé odhady přežívání C18 C20 Do roku1982 nebylo stadium zaznamenáváno (nebyla definována TNM klasifikace) Dlouhodobá monitorace přežívání Rok diagnózy Změny v C18-C20 TNM klasifikaci způsobené změnami v proporci stadia I and II - K dispozici dlouhodobé sběry dat (1977 2005) - Umožňuje prediktivní vyhodnocení prevalence Stadium I Stadium II Stadium III StadiumIV - Umožňuje prediktivní vyhodnocení populační zátěže Počet pacientů s KRK žijících v roce 2007 : 42 000 13
Pilotní projekt sběru dat: 2006-2008 2000-2005: agregovaná data 2006-2008: sběr individuálních dat on-line (www.registry.cz) Endoskopická pracoviště v celé ČR: 207 celkem, 180 aktivních (80%) 50 zadalo více jak 40 jedinců (24%) Vysoká kvalita individuálních dat, možnost auditu Pravidelné reporty dat, statistické analýzy výsledků 14
Rok Počet vyšetření Adenomov é polypy Podíl Karcinomy Podíl 2006 5337 1579 29,6% 334 6,3% 2007 5592 1594 28,5% 336 6,0% 2008 7403 2348 31,7% 437 5,9% 2009* 5786 1727 29,8% 247 4,3% Celkem 24 118 7248 30,1% 1354 5,6% 15
Nejlepší screeningový test je ten, který se provádí! 16
Kaskádový komplex základní pravidla využití dostupných aktuálních vědomostí ke zlepšení zdravotní péče aplikace veškerých dostupných doporučení preference populačních charakteristik respekt i k ostatním prioritám zdravotní péče využití fungujících programů Bill Gates & J. Krabshuis 17
Kaskádový komplex screeningu KRK Možnosti screeningu hierarchicky uspořádané dle dostupných zdrojů (finanční, profesionální, materiální) Úroveň 1 Úroveň 6 Největší zdroje Minimáln lní zdroje WGO 18
Úroveň 6 Minimální zdroje jedinci s průměrným rizikem: TOKS od 50 let věku každoročně jedinci s vysokým rizikem stejné jako u jedinců s běžným rizikem, pokud nejsou zdroje pro kolonoskopii WGO 19
Úroveň 1 Největší zdroje jedinci s průměrným rizikem: kolonoskopie od 50 let věku v intervalu 10 let jedinci s vysokým rizikem RA+, EPE v OA, FAP, HNPCC, ISZ zvláštní doporučení dispenzarizace pro každou skupinu WGO 20
Screeningové metody KRK 1. testování stolice na přítomnost okultního krvácení (TOKS) guajakové (gtoks) imunohistochemické (itoks, FIT) porušené nebo metylované DNA 2. endoskopická vyšetření flexibilní sigmoideoskopie kolonoskopie 3. radiologická vyšetření CT kolografie irigografie (double contrast barium enema DCBE) 21
Guajakový TOKS (gtoks) nejužívanější screeningový test detekuje peroxidázovou reakci hemoglobinu modré zabarvení detekčního papírku dietní opatření senzitivita 50 60% při jednorázovém použití senzitivita 90% při opakovaném používání rehydratace snižuje specificitu snížení mortality 15-33% Mandel JS, Bond JH, Church TR,et al. N Engl J Med 1993, 329(9): 672 22
Imunochemický TOKS (itoks, FIT) reaguje na humánní hemoglobin není nutná dietní restrice odběr i vyhodnocení vzorků stolice je snadnější vyšší compliance kvalitativní nebo kvantitativní testy kvantitativní test cut off limit 75 100 ng/ml van Rossum LG, van Rijn AF, Laheij RJ, et al. Gastroenterology 2008, 135(1): 82-90 23
Vyšetření stolice na DNA studie cílené na charakteristiky testu vysoká senzitivita i specificita vysoká cena Alhquist DA, Sargent DJ, Loprinzi CL, et al. Ann Intern Med 2008,7,149: 441 24
flexilbilní sigmoideoskopie rektum lienální flexura doporučený interval 3 5 let riziko závažných komplikací 0 0.03% UK Flexible Sigmoideoscopy Screening Trial Investigators. Lancet 2002, 359(9314): 1291 25
screeningová kolonoskopie (1) nejlepší metoda pro detekci polypů zřejmě nejvyšší náklady: nejsou cost effectiveness studie riziko závažných komplikací 2-3/1000 nekompletní vyšetření 2 12% polypů do 1cm nenalezeno neúplně odstraněný polyp velké množství vysoce kvalifikovaných endoskopistů Lieberman D, DDW, GE 2008, 4, A 295, S 112 26
screeningová kolonoskopie (2) v USA jsou dodržována AGA guidelines screeningu KRK jen u poloviny pacientů, nespolupráce zejména PL jedinci s vysokým rizikem KRK by měli být kolonoskopováni v kratších intervalech než běžná populace u jedinců mladších 50 let jen ojedinělé adenomy, bez nálezu karcinomu u 10% pacientů dochází ke zpoždění diagnózy, zejména díky inkompletním kolonoskopiím Crainich P, DDW, GIE 4/2008, W 1514 Wilschut J, DDW, GIE 4/2008,T 1514 Tobal F, DDW, GIE 4/2008,T 1564 Singh A, DDW, GIE 4/2008,T 1544 27
Program Test Screening interval Age eligible national population Type Status Type Years or times in LT Age (years) Persons (x1000 ) Austria nonpb Natw 1 or 2 50+ 2 860 nonpb natw CS 10 50+ 2 860 Belgium no prog Bulgaria nonpb natw 1 31+ 5 940 Cyprus PB natw-plan 1 in LT 50 10 PB natw-plan CS 1 in LT 55 10 Czech Republic nonpb natw 1 and 2 50+ 3 670 nonpb natw CS 10 55+ 3 150 Denmark no prog Estonia no prog Finland PB natw 2 60 69 570 France PB natw 2 50 74 16 590 Germany nonpb natw 1 and 2 50+ 31 410 nonpb natw CS 10 (2 in LT) 55 74 18 840 Greece nonpb natw 5 50+ 2 150 nonpb natw CS 5 50+ 2 150 Hungary PB natw-pilot 2 50 70 100 (7), + FS (1), + colonoscopy (6), colonoscopy (1) 28
Program Test Screening interval Age eligible national population Type Status Type Years or times in LT Age (years) Persons (x1000 ) Ireland no prog Italy PB natw 2 50 69 (70-75) 14 220 PB reg FS 1 in LT 58 or 60 80 Latvia nonpb natw 1 50+ 790 Lithuania no prog Luxembourg no prog Malta no prog Netherlands no prog Poland PB natw CS 10 50 65 7 500 Portugal PB natw-plan 2 50 70 2 520 Romania PB natw-plan 2 50 74 5 800 Slovak Republik nonpb natw 50+ 1 630 nonpb natw-plan CS 10 50+ 1 630 Slovenia PB natw 2 50 69 490 Spain PB reg-pilot 2 50 69 210 Sweden PB reg 2 60 69 220 UK PB natw 2 (50) 60 69 (74) 7 600 dual prog/test Total -28 720 104 280 29
Národní screeningový program KRK - 2009 (1) od 1.1.2009 asymptomatičtí jedinci: ve věku 50 54 let: každoroční TOKS (v případě pozitivity následuje screeningová kolonoskopie) ve věku nad 55 let: možnost volby primární screeningová kolonoskopie (v 10letém intervalu) TOKS ve dvouletém intervalu 30
Region TOKS+ Primární screeningové kolonoskopie Celkem Podíl PSK Praha - východ 336 118 454 35,1% Praha - jih 322 68 390 21,1% Plzeňský 434 72 506 16,6% Královéhradecký 413 61 474 14,8% Ústecký 297 31 328 10,4% Karlovarský 159 14 173 8,8% Vysočina 231 19 250 8,2% Ostravský 510 41 551 8,0% Pardubický 220 14 234 6,4% Jihočeský 269 10 279 3,7% Jihomoravský 685 19 704 2,8% Olomoucký 536 14 550 2,6% Zlínský 422 10 432 2,4% Liberecký 258 6 264 2,3% Praha - západ 196 1 197 0,5% Celkový součet 5288 498 5786 9,4% 31
Název Jméno Národní screeningový program KRK - 2009 (2) Komise pro screening KRK MZ ČR Rada pro screening KRK ČGS Rada pro včasnou diagnostiku KRK VIZE 97 Věstník Ministerstva zdravotnictví ČR, ročník 2009, částka 1, vydán v 02/2009 Centra pro screeningovou kolonoskopii IBA Masarykovy Univerzity Brno 32
Budoucnost screeningového programu v ČR září 2009 východiska kontinuální vylepšování organizace programu příprava nového designu programu (itoks) 33
Poděkování K. Balihar, M. Beneš, J. Bureš, P. Dítě, Z. Dostalík, J. Hájek, A. Hep, J. Hnaníček, P. Igaz, J. Janků, R. Keil, M. Kment, O. Májek, P. Pokorný, M. Pročke, V. Procházka, J. Roubalík, O. Shonová, B. Seifert, J. Stehlík, A. Šachlová, J. Špičák, J. Štuksa, T. Švestka, M. Tomanová, P. Zdeněk 34