Diabetes mellitus
Diabetes - úvod Farmakoepidemiologie cca 500 000 diabetiků u nás, 3-5% populace vyspělých zemí DM II.typu - 93% (s věkem výskyt roste) terapie: dieta 40% PAD 40% Inzulin 15% Komplikace nekompenzovaného diabetu: diab. retinopatie 10% diabetická noha 8% diabet. neuropatie 5% nefropatie - pokud onemocnění probíhalo dlouhou dobu před klinickým záchytem
Diabetes - úvod Fyziologie glykoregulace: Glykémie nalačno v rozmezí 3-8mmol/l (pro udržení bazálního metabolismu (50%mozek, 25% játra a střevo, 25% svaly)- glukóza vzniká glukoneogenezí v játrech hormonální protiregulace- adrenalin, glukokortikoidy, tyreoidní hormony Glykémie postprandiálně glukózou i vyplaveným inzulinem bržděna syntéza glukózy v játrech, přestup glukózy do cílových tkání za pomoci inzulínu (nejdůležitějším odběratelem svalovina) význam cvičení sekrece inzulínu je pulzní (a 5-15 min), bazální je rovna 1j/hod, denní sekrece je 20-40j časná sekrece- vrchol do 5 min, trvá 10min pozdní- pozvolný vzestup nově syntetizovaného inzulínu daný přetrvávající hyperglykémií
Mechanismus vzniku diabetes Mechanismus vzniku NIDDM: 1. hyperglykémie kompenzovaná sekrecí inzulínu Mírná hyperglykémie nalačno (do 7 mmol/l)- hyperinzulinémie nalačno 2. mírná porucha glukózou stimulované sekrece- slinivka nereaguje na glukózu (ostatní stimulace zachovány)- hyperinzulinémie postprandiálně (vliv inzulinové rezistence)- pomalejší, déle přetrvává 3. těžší porucha sekrece hladina inzulinu postprandiálně=hladině nalačno (při glykémii nalačno nad 11mmol/l) IR- snížená odpověď tkání na inzulín, sekundární IR odpovídá za zhoršení tolerance glukózy v těhotenství, dospívání, ve stáří, při stresu syndrom inzulínové rezistence= metabolický syndrom X hyperinzulinémie na další metabolické pochody (esentiální hypertenze 50%, dyslipidémie, centrální obezita 60-90%, hyperurikémie, koagulopatie-poruchy fibrinolýzy, hyperlipidémie)
Diabetes - typy Vývoj NIDDM: prohlubování sekreční poruchy- nikdy neklesne k nule (dieta- PADinzulín) IR přítomna již při manifestaci NIDDM, kolísá během léčby v závislosti na tělesné hmotnosti, míře kompenzace diabetu, pohybové aktivitě Terminologie: DM I. typu - protilátky proti inzulínu, Langerhansovým ostrůvkům vývoj i po 40. roce z NIDDM (20-30% neobézních nemocných s NIDDM) DM II.typu - etiopatogenezí je IR spolu s poruchou sekrece, zachování alespoň části beta buněk - předpokládá se vliv genetiky a exogenních faktorů (kalorická dieta, kouření, málo pohybu, obezita, stres)
Terapie DM I. typu Léčba inzulínem Při selhání PAD (sekundární po 3-5 letech léčby, primární selhání je pomalu probíhající IDDM), neochota pacienta dodržovat režim, léky navozující hyperglykémii Jiné důvody: operace (převaha kontraregulačních hormonů), alergie na PAD, těhotenství, diabetická neuropatie a diabetická noha (IIR- intenzifikovaný inzulínový režim)
Terapie DM I. typu Snaha podávat: co nejnižší dávky inzulínu (1j/kg, fyziologicky 1j/hod)- navozuje využití glukózy, která se původně ztrácela močí, větší chuť k jídlu, pokles katabolismu, pacient tloustne (hrozí metabolický syndrom X) snaha o krátkodobě působící inzulíny (Actrapid, Humulin R, Insulin mono N)- méně závažné hypoglykémie MC insulíny (chromatograficky čištěné)- možná tvorba protilátek a HM (rekombinantní) ((insulín objeven 1922)) Insulínová pera (100 IU/ml, 40 IU/ml)
Terapie DM I. typu Inzulínové režimy: IIR- intenzifikovaný inzulínový režim jednotlivé dávky i celková dávka je nižší, fyziologičtější kontrola glykémie preprandiálně, podání krátkodobého inzulínu (nástup do 15 min, doba účinku max 6 hod) na noc ve 22 hod Insulatard, HUMULIN N- středně dlouze působící inzulíny (nástup do 1 hod přetrvává 10 hod) při těžkých ranních hyperglykémiích si pacient musí píchat i v noci mezi 1-2 hod (dlouhý inzulín ve 22 hod by vyvolal ranní hypoglykémii)! inzulín je aplikován do periferní krve- dávky jsou vyšší než potřebné (max 60j/den, jedna dávka by neměla překročit 28j.) Režim bazál-bolus Ráno navíc středně dlouze působící inzulín k pokrytí bazální glykémie Podávání premixovaných inzulínů- směsi krátkého a středně dlouhého inzulínu MIXTARD, HUMULIN M3 (směs amorfního a krystalického inzulínu) Inzulín + PAD
Terapie DM I. typu Chyby při podávání inzulínu: velké dávky inzulinu déle působících inzulínů místo přechodu na IIR váhání s nasazením inzulínu (zejména u neobézních osob) nedostatečná edukace- aplikace, selfmonitoring glykémie, glykosúrie a ketonúrie skladování v chladu 2-8 stupňů (ne v mrazu a nad 40 stupňů), při teplotě těla vydrží několik týdnů nesmí se aplikovat do předloktí, do oteklého místa, střídat místa stejné výše absorpci ovlivňuje řada faktorů (kouření (nižší), alkohol (vyšší), cvičení, teplo, dehydratace, chlad) vzácně lipoatrofie až lipodystrofie v místě vpichu!!! Glukagon KIT pro diabetiky upadající do těžkých hypoglykémií Terapie NIDDM Cíl: zlepšit kvalitu života spolu se snížením morbidity a mortality
Terapie DM I. typu Prevence komplikací Nezbytný je aktivní přístup režimová opatření- sledování glykosylovaného Hb časný záchyt- screening u osob nad 40 let, PGT 6-6,9, nad 7 mmol/l DM, u hraničních hodnot ogtt (nad 11 mmol/l (po 2 hodinách))! normoglykémie ve stáří je často nereálná sekundární prevence pozdních komplikací snížení mikroangiopatií snížení makroangiopatií nutná i prevence kouření, hypertenze, obezity a lipidů- komplexní přístup časný záchyt komplikací- kontroly očního pozadí, prevence diabetické nohy, funkce ledvin terciární prevence- bypassy, rekanalizace, ATB terapie diabetická noha, laserová fotokoagulace
Terapie DM II.typu redukční dieta 60% sacharidů (175 g/den, 225 g/den nebo 275 g/den), <30% tuků (1/3 nasycené, mononenasycené, polynenasycené) a 10% bílkovin omezení soli 7,5g/den cholesterol do 300mg/den vitamíny, minerály, stopové prvky stop kouření fyzická aktivita min 30 min rychlé chůze denně..snížení IR a snížení nadváhy u 90% obézních je snahou snaha dietou a pohybem redukovat pomalu hmotnost (0,5-2kg/měsíc)- selfmonitoring glykosúrie a hmotnosti
Perorální antidiabetika (PAD) nenahrazují dietu a redukci hmotnosti!!! A/ zlepšení poruchy sekrece inzulinu ( sekretagoga) deriváty sulfonylmočoviny (DSU) repaglinid NOVONORM rychlejší a kratší než DSU- lze časovat s jídlem B/ zlepšení IR ( úprava lipidů, diety, nehrozí riziko ztloustnutí) zlepšení lipidů, TK, nemocní netloustnou biguanidy thiazolidindiony ostatní C/ Inhibitory alfa-glukosidázy (nahradily málo účinnou vlákninu) anorektika - snížením hmotnosti se zvyšuje citlivost tkání k inzulinu- max 3 měsíční doplňková léčba k DSU nebo inzulínu, nevýhodou rebound fenomen
PAD ad A/ Deriváty sulfonylurey - uzavírají K+kanály, což vede k exocytóze inzulínu účinné jen u pacientů s dostatečnou sekrecí inzulínu nepodávají se obézním nemocným- přírůstek hmotnosti (vždy nejprve zkusit dietu, poté biquanidy) Vysoká vazba na bílkoviny- NSAID, antikoagulancia zvyšují účinek KI: snížená funkce jater, ledvin Riziko u dlouhodobě působících preparátů vzhledem k rpotrahovaným hypoglykémiím (glibenklamid- GLUCOBENE, MANINIL) Nepodávat u kritických stavů- operace, těhotenství, laktace, insuficience jater a ledvin, těžká oběhová a respirační insuficiencetam indikován insulín riziko proarytmogenního efektu intolerance alkoholu disulfiramová reakce fotosenzitivita I.generace tolbutamid (DIRASTAN), chlorpropamid, II.generace- glibenklamid, glipizid (MINIDIAB), glimepirid (AMARYL)
PAD ad B/ Biguanidy - mechanismus účinku zatím neobjasněn zvyšují citlivost tkání k inzulinu (stop glukoneogeneze, využití glukózy ve svalech pod.) vhodná alternativa DSU u obézních nemocných- snížení vstřebávání glu- nauzea, plynatost,průjmy, úbytek tukové tkáně, současně úprava lipidového spektra nízká vazba na proteiny, chybí biotransformace v játrech nepodávat při poškození ledvin, oběhové insuficienci a výrazné ischemii- riziko laktátové acidózy! intolerance alkoholu ad C/ Acarboza (Glucobay) pseudotetrasacharid, nevstřebává se užití limitují GIT potíže (zejména při porušení diety), k zvládnutí hypoglykémie nejde užít sacharózu, ale čistý Glucopur
Perorální antidiabetika: a) Deriváty sulfonylmočoviny: zvyšují citlivost beta-buněk pankreatu vůči glukóze a ty vyplavují více inzulinu; NÚ: dobře snášeny, epizody hypoglykémie, nevolnost, fotosenz.,kož.alerg. I.-III.generace (I.- chlorpropamid, tolbutamid; II.- glibenklamid,glipizid, gliklazid, glikvidon; III.-glimepirid) b) B) deriváty buquanidu: metformin, buformin; zvyšují citlivost periferních tkání (jater, koster. svalů) k inzulinu; NÚ: nevyvolávají hypoglykémii, ale vyšší toxicita 2. volba, GIT, laktátová acidóza až fatální komplikací!!velmi vzácně! u predisponovaných KI (kardiopulm.insuf, poruchy ledvin)