REGIONÁLNÍ ANESTEZIE

REGIONÁLNÍ ANESTEZIE

REGIONÁLNÍ ANESTÉZIE Centrální = neuroaxiální blokády (epidurální, kaudální, subarachnoidální) Periferní nervové blokády (končetinové, blokády jednotlivých nervů, IVRA, IARA, compartment blokády) porodnická anestézie a analgézie blokády anestetické, analgetické podání kontinuální nebo jednorázové (single shot)

CO POTŘEBUJEME? regionální anestézie = aplikovaná anatomie znalost komplikací a farmakologie LA orientace v operační technice, tzn. správně indikovat typ RA, ev. kombinace s CA neurostimulátor, USG LA, adjuvantní léky komunikační dovednosti, zajištění komfortu pro pacienta perioperačně, návaznost APS s výhodou, organizace operačního programu

RA, KOAGULAČNÍ PARAMETRY, RIZIKA Minimální hemostatické podmínky : funkční trombocyty > 50 x 10 / l, INR < 1,5, APTT <45s Rizika : riziko spinálního hematomu je 1:150 220 000 u epidurální punkce, u subarachnoidální punkce 1 : 220 320 000 za podmínek atraumatické punkce, odstranění epidurálního katetru znamená riziko stejné CAVE! riziko se výrazně zvyšuje při kombinaci léků ovlivňujích hemostázu a nedodržení dostatečného času od aplikace antikoagulační léčby, dále při traumatické punkci individualizace, liberálnější přístup k periferním nervovým blokádám

LÉKY OVLIVŇUJÍCÍ HEMOSTÁZU ASA není nutné vysazovat, nepodávat současně s LMWH NSAID není nutné vysazovat ADP antagonisté : ticlodipine vysadit 10-14 dní Clopidogrel 7dní, trombex 7 dní warfarin vysadit 5 dní, kontrola INR nová antikoagulancia vysadit na 24 hod LMWH interval pro vysazení po profylaktické dávce 12 hod., po terapeutické 24 hod., stejně postupujeme při extrakci epidurálního katetru ( cave renální funkce, zvážit čas, kdy nastupuje maximální účinek LMWH cca 2 4 hod.) další viz. recentní doporučení

KOMPLIKACE PODÁNÍ LA LA jsou látky, které blokují vznik a vedení vzruchu ve všech vzrušivých tkáních ( mícha, míšní kořeny, periferní nervy, ale také mozek, srdeční sval!), z toho vyplývá toxicita LA Neurotoxicita dle hladiny v CNS od zmatenosti, mravenčení okolo úst, kovové pachuti v ústech, opileckého chování až k záškubům svalů a tonicko- klonickým křečím Kardiotoxicita dle hladiny v krvi, zpočátku stimulace myokardu (tachykardie, hypertenze) po té deprese myokardu (snížení CO, bradykardie, hypotenze)

LÉČBA TOXICKÝCH REAKCÍ pokud RA, vždy i.v. vstup, resuscitační pomůcky v dosahu, přítomnost druhé osoby ukončíme podávání LA! symptomatická terapie zahrnuje zajištění oxygenace, podpora oběhu ( adrenalin 1: 100, 0,5 1 ug/kg i.v.), léčba arytmií),léčba křečí, KPR Intralipid 20 % i.v. úvodní bolus 1,5ml/kg tj. 100 ml 70 kg pacient pokračovat infuzí 0,25-0,5 ml/kg/min

CENTRÁLNÍ BLOKÁDY Subarachnoidální anestézie podání anestetika do mozkomíšního moku (1. SAA provedena A. Bierem v Kielu 1898) orientační body C7=vertebra prominens, T3= hřeben lopatky, T7= dolní úhel lopatky, L4 L5=spojnice hřebenů kostí kyčelních anatomie délka míchy cca 42 cm, dolní konec míchy u dospělého jedince L1-2 ( od dokončeného 1.roku dítěte) objem moku 2ml/kg dospělý, 4ml/kg novorozenec)

CENTRÁLNÍ BLOKÁDY Epidurální anestézie, analgézie epidurální prostor je prostor mezi spinální dura mater a stěnou páteřního kanálu ohraničení ventrálně lig. longitunale posterius, dorzálně lig. flavum, kraniálně foramen magnum, kaudálně hiatus sacralis (S2), do 1 roku dítěte k S4 předozadní rozměr epidurálního prostoru 3 5 mm, negativní tlak ( cca 80% osob) detekce metoda ztráta odporu nebo ( visící kapka )

LA, OPIOIDY, ADJUVANCIA SAA - LA s různou baricitou ( sedlový blok, SC) kolik? 2 3 ml, 3 4 ml, poloha pacienta, fixace anestetika ( 40 60 minut) ( v poloze naznak L3 nejvýše, T7 9 nejníže) opioidy morphin purifikovaný, sufentanil subarachnoidálně je off label zlepšuje kvalitu a trvání pooperační analgézie adjuvancia do SAA již ne

LA, OPIODY, ADJUVANCIA EDA LA izobarická kolik? jde o objem, 1,5 ml na segment + 0,1 ml na každých 5 cm výšky nad 150 cm korelace s věkem, žena před porodem epidurální prostor je funkčně menší opioidy sufentanil, fentanyl, morphin nepurifikovaný adjuvancia klonidin, adrenalin, ketamin, dormicum

VEDLEJŠÍ ÚČINKY CENTRÁLNÍCH BLOKÁD hypotenze, bradykardie ev. až synkopa hypoventilace retence moči,po podání opiátů do moku či epidurálně sedace, pruritus a nauzea po morfinu, sklon k hypotermii snížení krevních ztrát, ale snížení MAP nižší incidence hluboké žilní trombózy optimalizuje pooperační analgézii

KOMPLIKACE CENTRÁLNÍCH BLOKÁD NEUROLOGICKÉ postunkční cefalea - ostrá bolest za čelem s vazbou na polohu těla, ve stoje se zhoršuje, může být i diplopie, tinitis, bolest šíje, meningismus, nauzea, zvracení léčba : tekutiny, kofein, nevertikalizovat, blood patch krvácení do SA či EPI prostoru neodeznívající motorický blok, či nově se rozvíjející, syndrom kaudy, syndrom art. spinalis ant. léčba : CT vyšetření, neurochirurgický zákrok infekce, vzácně vznik epidurálního abcesu, poranění míchy či nervu punkční jehlou, bolesti v zádech suspekce na neurologickou komplikaci = neurologické konzilium

LÉČBA POSTPUNKČNÍ BOLESTI HLAVY prevence!!!, včas rozeznat, nejčastěji gynekologie a porodnictví, méně všeobecná chirurgie, minimálně ortopedie a traumatologie doporučení z praxe 24 hod. konzervativní terapie, pak blood patch ( 10 15 ml autologní krve) novější konzervativní postupy..

KONZERVATIVNÍ POSTUPY V LÉČBĚ PBH režimová opatření klid na lůžku, hydratace, postupy k zvýšení intraabdominálního tlaku farmakologické NSA, paracetamol, sumatriptan, gapapetin, pregabalin, methylxantiny káva nebo léky na CHOPN, astma CAVE kojení blokáda ggl. sphenopalatinum roztok lidokainu nebo lidokainová mast???

PREVENCE KOMPLIKACÍ použití atraumatických spinálních jehel ( Sprott, Quinke), max. 25 G, standart 26 G ( mladí pacienti, gyn. por. odd.) při nechtěné punkci SA prostoru epidurální jehlou (18G), zavést v jiném prostoru epidurální katetr dodržení managementu podávání antikoagulancií vzhledem k aplikaci centrálních blokád včetně extrakce epidurálního katetru dodržování sterilních kautel

KONTRAINDIKACE NEUROAXILÁRNÍ BLOKÁDY lokální infekce a těžká sepse poruchy hemokoagulace nekorigovaná hypovolemie odmítnutí techniky pacientem nedostatečně kvalifikovaný personál problematická může být u některých neurologických chorob (sclerosis multiplex). Případné zhoršení stavu pacienta může být dáváno do souvislosti s blokádou.

PERIFERNÍ NERVOVÉ BLOKÁDY Cíl : RA podání správného množství LA na správné místo Jak? Periferní nervová stimulace a orientace podle povrchově zřetelných anatomických struktur USG umožňuje vizualizovat nervy a okolní struktury, zaváděnou jehlu a šíření toku LA Výhody- snížení rizika intraneurálního podání, snížení množství LA, zlepšení kvality blokády, možnost blokád na trupu

NEUROSTIMULACE PERIFERNÍHO NERVU elektrická stimulace motorických nebo smíšených nervů vyvolává kontrakce příslušných svalů elektrická stimulace senzorických nervů vyvolává parestézie v inervované oblasti neurostimulátor ( nastavení intenzity proudu a frekvence) intenzita proudu 0,5 1 ma, frekvence 1 2Hz izolovaná jehla ev. katetr pro kontinuální analgézii. Ad komplikace: nepoškodit pacienta, intraneurální aplikace LA poškodí nerv v.s. navždy.

POUŽITÍ ULTRASONOGRAFIE frekvence MHz, Dopplerův jev, tvar sondy, depth setting, gain, zoom setting, orientace sondy hypoechogenní (tmavý), hyperechogenní (světlý) různé tkáně různé USG vlastnosti práce se sondou a jehlou zobrazení in plane a out of plane hydrolokace a hydrodisekce USG v kombinaci s neurostimulací

PRINCIPY PRÁCE S USG PŘÍSTROJEM používáme lineární sondu s frekvencí 10MHz přednastavení small parts orientace sondy a hledáme známé útvary UZ obraz nervů, cév, šlach, svalů in plane zobrazení x out of plane ergonomie pracovního postupu nejdříve nastudovat, pečlivě použít UZ i dobrovolníků, zhlédnout instruktážní videa www.nysora.com

KOMPLIKACE PERIFERNÍCH NERVOVÝCH BLOKÁD Neurologické přímé poranění, ischemie nervu a jiné mechanismy (poloha, turniket, komprese, hematomem, kompartment syndrom) Blokáda u anestezovaného pacienta? Krvácivé komplikace ( zvážit benefit a riziko), poranění cévy může být příčinou disekce či pseudoaneurysmatu Infekční komplikace Toxická myopatie Toxická reakce na podání LA

ABY TO SPRÁVNĚ FUNGOVALO. anesteziologie medicína perioperačního období příprava pacienta k výkonu anestezie k operaci pooperační období typ lůžka z hlediska intenzity péče, analgetická terapie ( regionální analgézie, neopiátová analgetika, opioidy)

PŘEHLED PERIFERNÍCH BLOKŮ Blokády na hlavě retrobulbární blok, blokády užívané stomatology Blokády na krku - cervikální plexus (hluboká, povrchová) Blokády na horní končetině brachiální plexus C5 Th1 - interskalenický blok (rameno) supraklavikulární blok (paže, předloktí, ruka) infraklavikulární blok (paže, předloktí, ruka) axilární blok, midhumeral blok( předloktí, ruka) blok nervus ulnaris, wrist blok, prstový blok Blokády na trupu paravertebrální blok, pleurální blok USG naváděné TAP blok, rectus sheat blok, PECS blok, FICB

BLOKÁDY NA DOLNÍ KONČETINĚ Lumbální plexus L1 L4 (+ TH12, L5) Zadní přístup psoas kompartment blok, přední přístup blok 3 v 1 ( n. femoralis, n. obturatorius, n. cutaneus femoris lateralis) nebo s USG FICB Sakrální plexus N. ischiadicus ( n. tibialis a n. peroneus communis) blok dle Labata, blok dle Raje distální blokáda n. ischiadicus - popliteální blok, blokády v oblasti kotníku

BLOKÁDY NA TRUPU Hrudní paravertebrální blokáda, interkostální blokáda, infiltrace TAP blok, Rectus sheat blok Ilioinguinální blokáda, iliohypogastrická blokáda

INTERSKALENICKÝ BLOK

INTERSKALENICKÝ BLOK Indikace: operace ramenního kloubu, fraktura pažní kosti, úrazy loketního kloubu Technika: neurostimulátor, USG, USG + neurostimulátor Lokální anestetikum: anestetická blokáda- Marcaine 0,5% 30 ml + Dexona 8 mg analgetická blokáda- Marcaine 0,375% 20 ml + Dexona 8 mg + Mesocaine 1% 10 ml Komplikace: punkce art. vertebralis, krční epidurální blokáda, Hornerův syndrom

USG NAVÁDĚNÉ BLOKY PERIFERNÍCH NERVŮ Interskalenický blok Femorální blok Axilární blok

POUŽITÍ USG PŘI INVAZIVNÍCH VÝKONECH!!! Všude, kde si nejsme jisti anatomií!!! kanylace v. jugularis interna!!! punkce výpotku v hrudníku

Good Luck and Have Fun