Systém řízení kvality zdravotnického zařízení

Bankovní institut vysoká škola Praha Katedra Podnikání a oceňování Systém řízení kvality zdravotnického zařízení Vliv indikátorů kvality na kvalitu ošetřovatelské péče Bakalářská práce Autor: Bogdana Fabiszová Ekonomika a management zdravotních a sociálních sluţeb Vedoucí práce: Mgr. Nina Matějková Praha Duben, 2014

Prohlášení: Prohlašuji, ţe jsem bakalářskou práci zpracovala samostatně a v seznamu uvedla veškerou pouţitou literaturu. Svým podpisem stvrzuji, ţe odevzdaná elektronická podoba práce je identická s její tištěnou verzí, a jsem seznámena se skutečností, ţe se práce bude archivovat v knihovně BIVŠ a dále bude zpřístupněna třetím osobám prostřednictvím interní databáze elektronických vysokoškolských prací. V Karviné dne 14. dubna 2014 Bogdana Fabiszová

Poděkování: Poděkování bych chtěla věnovat paní Mgr. Nině Matějkové, za odborné vedení mé bakalářské práce, cenné rady, připomínky, podporu a skvělou spolupráci.

Anotace Bakalářská práce se zabývá řízením kvality ve zdravotnickém zařízení se zaměřením na vliv indikátorů kvality na ošetřovatelskou péči. V současné době se kaţdé zdravotnické zařízení snaţí poskytovat co nejkvalitnější péči. Kvalitních výsledků můţe dosahovat pomocí různých systémů hodnocení, zavedením standardů, měřením kvality a také vyhodnocením určitých indikátorů kvality. Cílem bakalářské práce je zjistit úroveň informovanosti nelékařských zdravotnických pracovníků o indikátorech kvality ve zdravotnickém zařízení, kde pracuji. Klíčová slova: Kvalita, kvalita ve zdravotnictví, systémy hodnocení, akreditace, ošetřovatelské standardy, ošetřovatelský audit, indikátory kvality. Annotation The bachelor thesis deals with quality management in healthcare organizations and is focused on impact of quality indicators on health care. Nowadays each healthcare organization attempts to provide the highest quality health care. High quality results can be achieved by using rating systems, by implementation of standards, quality measurement and also by evaluating of quality indicators. The aim of the bachelor thesis is to detect a level of nonmedical staff awareness of quality indicators in healthcare organization I work in. Key words: Quality, quality in healthcare, rating systems, accreditation, healthcare standards, healthcare audit, quality indicators.

OBSAH Úvod... 6 1 Kvalita... 7 1.1 Definice kvality... 7 1.2 Historie kvality... 7 2 Kvalita ve zdravotnictví... 9 2.1 Systémy hodnocení kvality... 10 2.2 Akreditace... 11 2.3 Měření kvality... 12 2.4 Standardy ošetřovatelské péče... 12 2.5 Ošetřovatelský audit... 13 2.6 Systémy řízení kvality na mezinárodní úrovni... 14 3 Indikátory kvality zdravotní péče... 17 4 Indikátory kvality ošetřovatelské péče... 19 4.1 Výskyt dekubitů... 19 4.2 Nozokomiální nákazy... 21 4.3 Neţádoucí události... 21 4.3.1 Pády... 23 4.4 Spokojenost pacientů... 24 5 Ekonomická a manaţerská rozvaha... 25 PRAKTICKÁ ČÁST... 26 6 Analýza úrovně informovanosti nelékařského zdravotnického personálu o indikátorech kvality ošetřovatelské péče... 26 6.1 Metoda šetření... 26 6.2 Charakteristika respondentů... 26 6.3 Ošetřovatelské standardy v praxi... 30 6.4 Informovanost nelékařského zdravotnického personálu o indikátorech kvality na jejich pracovišti... 32 6.5 Audit jako součást hodnocení kvality... 41 Závěr... 46 Seznam pouţité literatury... 48 Přílohy... 50 5

Úvod V současné době se mnoho zdravotnických zařízení zaměřuje na zvyšování kvality ošetřovatelské péče o pacienty. Jsou k tomu vedena různými motivy, například uspokojení poţadavků klientů, zajištění dobré pověsti, přeţití v tvrdších konkurenčních podmínkách a zároveň i touha personálu konat vše správně. Řízení kvality zahrnuje všechny činnosti, které vyplývají z integrované manaţerské funkce, které určují politiku kvality a její cíle. Povinností manaţerů zdravotnických zařízení je snaha uplatnit všechny nástroje, které zvyšují kvalitu poskytovaných sluţeb. Kvalita se týká celé soustavy zdravotnictví, a proto je závislá jak na kvalitě celku, tak na kvalitě jeho částí. Odpovědnost za kvalitu sluţeb poskytovaných celou institucí, má vrcholový a střední management instituce, zatímco odpovědnost za kvalitu péče poskytované jednotlivým pacientům náleţí odborným pracovníkům. Cílem systému řízení kvality je neustálé zlepšování kvality léčebné i ošetřovatelské péče poskytované v souladu s poţadavky a potřebami pacientů a jiných vnitřních a vnějších klientů. Cílem zlepšování kvality je také omezení chyb, neţádoucích výsledků, promarněného času a nákladů vzniklých při špatném provedení zdravotnického výkonu nebo sluţby. Kvalitu zdravotní péče lze rozdělit na dvě části. První část je kvantitativní, tzn. vyčíslitelná a můţeme ji měřit pomocí standardů a indikátorů. Druhá část je kvalitativní, tzn. měřitelná prostřednictvím zkušeností a spokojenosti pacientů. 1 Bakalářská práce se zabývá systémem řízení kvality ve zdravotnickém zařízení, se zaměřením na vliv indikátoru kvality na úroveň poskytované ošetřovatelské péče. Práce je rozdělena na část teoretickou a praktickou. V teoretické části bakalářské práce bylo čerpáno ze zdrojů tištěné monografie, internetových článků a časopisů. Práce charakterizuje kvalitu ve zdravotnictví, systémy jejího hodnocení a měření a také systémy řízení kvality na mezinárodní úrovni. Ostatní části jsou zaměřeny na ošetřovatelské standardy a indikátory kvality ošetřovatelské péče a jejich sledování. Praktická část je zaměřena na zjišťování úrovně informovanosti nelékařského zdravotnického personálu o indikátorech kvality ošetřovatelské péče. V rámci šetření byla pouţita metoda dotazování a výsledkem je analýza získaných informací. 1 MARX, D. a VLČEK, F. Národní akreditační standardy pro nemocnice. Praha: SAK; TIGIS, 2009. s. 13 6

1 Kvalita 1.1 Definice kvality Definovat kvalitu jako takovou není zrovna příliš jednoduché. Kvalita nepředstavuje pouze soubor metod, technik a pracovních postupů, ale v současnosti je vnímána jako filozofie, která je úzce spojena s organizační kulturou. 2 Autor Gladkij uvádí definici WHO jako souhrn výsledků dosažených v prevenci, diagnostice a léčbě, které jsou určeny potřebami obyvatelstva na základě poznatků lékařských věd a praxe nebo jako stupeň dokonalosti poskytované péče ve vztahu k soudobé úrovni znalostí a technologického vývoje. Následně Gladkij formuloval kvalitu zdravotní péče jako stupeň, v němž péče poskytovaná zdravotnickými institucemi jednotlivcům nebo specifickým populacím zvyšuje pravděpodobnost žádoucích zdravotních výsledků, je konzistentní se současnými odbornými znalostmi a současně přináší spokojenost pacientů i zdravotnických pracovníků. 3 Donabedian definuje kvalitu jako takový druh péče, při které lze očekávat maximální užitek pro pacientovo zdraví, a kdy očekávaný užitek je ve srovnání s náklady vyšší ve všech fázích léčebného procesu. 4 Tyto definice jsou stejně sloţité jako problematika sama. Jednodušší definici pojmu kvalita péče předkládají autoři Škrla, Škrlová: Dělat správné věci správně, na správném místě a se správnými lidmi. 5 Kvalita poskytovaných zdravotnických sluţeb je charakterizována následujícími vlastnostmi: účinnost, dostupnost a včasnost, bezpečnost, přiměřenost zdravotnímu stavu, soustavnost a návaznost, přijatelnost pro pacienty, ekonomická efektivnost vznikající dodrţováním jednoty medicínské a ekonomické racionality. 6 1.2 Historie kvality S pojmem kvalita ve zdravotnictví se setkáváme postupně v posledním desetiletí, ale samotný termín kvalita má svoji dlouhou historii. První organizace, které se zaměřovaly na kvalitu, byly cechy. Tyto organizace stanovily určitá kritéria plnění či neplnění práce. 2 ŠKRLOVI, P. a M. Kreativní ošetřovatelský management. Praha: Advent Orion, 2003. s. 36 3 GLADKIJ, I. Management ve zdravotnictví. Brno: Computer Press, 2003. s. 292 4 MÁŠOVÁ, R. a HAVRDLÍKOVÁ, M. Standardy ošetřovatelské péče podle Donabediana. Sestra. 2009, č. 9, s. 19 5 ŠKRLOVI, P. a M. Kreativní ošetřovatelský management. Praha: Advent Orion, 2003. s. 36 6 GLADKIJ, I. Management ve zdravotnictví. Brno: Computer Press, 2003. s. 292 7

Ve sledování kvality z historického hlediska představovaly pozitivní změnu především dvě období. Prvním obdobím byla manufakturní výroba ve sledování procesu na jednotlivých úsecích výroby. Druhým bylo období po druhé světové válce, kdy kvalita výrobku se stala hlavním faktorem konkurenčního boje. Koncem 80. let 20. století se management kvality začíná orientovat na zákazníka, který rozhoduje o tom, zda sluţba či výrobek je kvalitní. Významným krokem pro dosaţení vyšší kvality v organizaci bylo zjištění, ţe kvalitu je třeba řídit systematicky, tzn. zavést komplexní řízení kvality. Koncem 20. století se objevuje úsilí prosazovat management kvality zaváděním norem, udělováním akreditací a cen za jakost. Rozvojem managementu kvality se zabývalo nemálo osobností, které svými poznatky přispěly k dnešní podobě managementu kvality. Jedním z nich je W. Edwards Deming, který zformuloval 14 základních bodů řízení jakosti, ale zároveň tzv. 7 smrtelných nemocí (jednání vedoucích k zániku firmy). Další osobností je Joseph M. Juran, který je autorem Příručky řízení jakosti. 7 7 MADAR. J. Řízení kvality ve zdravotnickém zařízení. Praha: Grada, 2004. s. 27 29 8

2 Kvalita ve zdravotnictví Co je to kvalita ve zdravotnictví a jak ji lze měřit? To jsou otázky nejčastěji diskutované zdravotnickým managementem. Existuje mnoho definic pojmu kvalita, které jsem jiţ popsala v první kapitole, ale podle šéfa Centra pro řízení kvality ve zdravotnictví při Státním zdravotním ústavu p. Aleše Bourka je jednou z nejlepších tato: kvalita služby nebo produktu je schopnost uspokojit potřeby a očekávání klientů, v případě zdravotnictví tedy pacientů 8. Pod pojmem uspokojení potřeb a očekávání klientů rozumíme zajištění pocitu bezpečí a jistoty ve zdravotnickém zařízení. 9 Všichni zaměstnanci se neustále vzdělávají a zdokonalují ve svém oboru, aby péče, kterou poskytují, byla v souladu s nejnovějšími poznatky vědy. Zároveň aby byla tato péče účinná, včasná, dostupná a bezpečná. Cílem jejich úsilí je omezování chyb, neţádoucích výsledků, promrhaného času a zbytečných nákladů spojených se špatnou kvalitou poskytované péče. Abychom předcházeli těmto negativním výsledkům, jsou neustále vyhodnocovány a pravidelně analyzovány určité indikátory kvality spokojenost pacientů, spokojenost zaměstnanců, neţádoucí události pády, nozokomiální nákazy, dekubity apod. Kvalitu lze hodnotit z více úhlů pohledu. A to z pohledu lékařského a nelékařského personálu, z pohledu pacienta nebo z pohledu výstupů. Lékařský a nelékařský personál hodnotí stav pacienta, řídí terapii a poskytuje péči, uspokojuje potřeby vzniklé v souvislosti s onemocněním klienta a v neposlední řadě edukuje pacienta i sebe. Pacient hodnotí kvalitu na základě toho, zda je či není spokojen s nemocniční péči, prostředím, přístupem personálu k němu. Z pohledu výstupu je kvalita hodnocena na základě vyhodnocení provedených lékařských opatření a toho, zda u pacienta došlo ke zlepšení zdravotního stavu nebo kvality jeho ţivota. 10 Počet pochybení a rizik lze sníţit zavedením určitých pracovních postupů a organizačních opatření jako je systém řízení jakosti. K tomu slouţí také programy kvality, které zavádějí standardizované postupy v ošetřovatelské péči. Kvalitu zdravotní péče musíme chápat jako komplexní sluţbu, která je charakterizována následujícími vlastnostmi: maximální zlepšení zdraví v minimální době 8 SAK. Napsali o nás. Sakcr.cz [online]. 2010 [cit. 28-02-2014]. Dostupné z: www.sakcr.cz 9 SAK. Napsali o nás. Sakcr.cz [online]. 2010 [cit. 28-02-2014]. Dostupné z: www.sakcr.cz 10 ŠKRLOVI, P. a M. Kreativní ošetřovatelský management. Praha: Advent Orion, 2003. s. 18 9

důraz na včasnou diagnostiku a léčbu důraz na prevenci (primární, sekundární, terciální) informovanost a spolupráce ze strany klienta kvalifikované pouţití vhodných metod respektuje psychické zvláštnosti a potřeby klienta účast klienta v procesu péče efektivní vyuţití zdrojů zdravotnické péče dostatečná dokumentace Princip kvality poskytovaných zdravotnických služeb může být stručně vyjádřen také takto: konat správné věci ve správném čase, a to již napoprvé. 11 2.1 Systémy hodnocení kvality Zavedení systémů hodnocení kvality a bezpečí je standardním nástrojem zajišťujícím především kvalitu procesů, ke kterým ve zdravotní péči dochází. V roce 1997 Rada Evropy doporučila jeho zavedení na národních úrovních. Cílem hodnocení kvality a bezpečí je, mimo trvalého zvyšování kvality a bezpečí zdravotnických sluţeb a posílení důvěry klientů v poskytovatele zdravotních sluţeb, také zlepšení systému řízení ve zdravotnictví. Pokud zdravotní zařízení splní kritéria kvality poskytované péče, získá certifikát s platností na 3 roky. Tím je ukončeno komplexní hodnocení úrovně poskytovaných zdravotních sluţeb. 12 Hodnocení kvality a bezpečí zdravotních sluţeb je uvedeno v zákoně č. 372/2011 Sb., o zdravotních sluţbách a podmínkách jejich poskytování. Kvalitu lze hodnotit dvěma způsoby a to: Interní hodnocení kvality a bezpečí zdravotních sluţeb Ze zákona je zdravotnické zařízení povinno v rámci zajištění kvality provádět interní audity. Toto interní hodnocení provádí pověření pracovníci, tzv. auditoři, v rámci zdravotnického zařízení. 11 GLADKIJ, I. Management ve zdravotnictví. Brno: Computer Press, 2003. s. 292 12 MZČR. Hodnocení kvality a bezpečí zdravotních sluţeb. Mzcr.cz [online]. 2010 [cit. 2014-01-03]. Dostupné z: www.mzcr.cz 10

Externí hodnocení kvality a bezpečí zdravotních sluţeb Externí hodnocení kvality a bezpečí není povinné. Jedná se o dobrovolný proces, který je proveden na ţádost zdravotnického zařízení. Hodnocení kvality provádí akreditační realizační tým, který provedl šetření a kontrolu, zda kvalita péče odpovídá předepsaným akreditačním standardům. 13 2.2 Akreditace Akreditace zdravotnického zařízení je proces, který se týká celé organizace. Nemůţeme od sebe oddělovat péči ošetřovatelskou a lékařskou. Nelze hodnotit pouze jedno oddělení nebo jen skupinku lidí. Pokud chce zdravotnické zařízení zlepšit péči a mít lepší výsledky, musí se hodnotit nemocnice jako celek. Jak jsem se jiţ zmínila, akreditace je proces, při kterém externí organizace hodnotí, zda se procesy probíhající ve zdravotnickém zařízení shodují s akreditačními standardy s cílem zajistit kontinuální zvyšování kvality a bezpečí pacientů. Akreditační standardy Spojené akreditační komise (SAK) popisují činnosti a oblasti, které musí zdravotnické zařízení upravit vnitřním předpisem (směrnice, řády) a zajistit jejich standardizaci. Podstata akreditace spočívá v jejich sladění a správném, soustavném dodrţování. Pacienti vnímají akreditované pracoviště jako záruku toho, ţe zdravotnické zařízení splňuje určité základní poţadavky na kvalitu a bezpečnost poskytované péče. 14 SAK ČR provádí akreditaci zdravotnických zařízení od roku 1998 na národní úrovni. Proces akreditace začíná přihlášením zdravotnického zařízení do akreditačního řízení. Následně se nemocnice věnuje přípravě k akreditaci, která spočívá v uvedení svých vlastních standardů, směrnic a praxe do souladu s akreditačními standardy. Akreditační tým se zabývá základními aspekty provozu nemocnice, jeho strukturou, procesy a výstupy zdravotní péče. Údaje o kvalitě provozu zdravotnického zařízení získává akreditační tým auditem zdravotnické dokumentace, kontrolou jednotlivých oddělení a rozhovorem s personálem a pacienty. Audit trvá 2 3 dny, a pokud zdravotnické zařízení splňuje poţadavky akreditace, je mu uděleno akreditační vysvědčení na období aţ 3 let. 15 13 MZČR. Hodnocení kvality a bezpečí zdravotních sluţeb. Mzcr.cz [online]. 2010 [cit. 2014-01-03]. Dostupné z: www.mzcr.cz 14 ŠKRLOVI, P. a M. Kreativní ošetřovatelský management. Praha: Advent Orion, 2003. s. 73 15 ŠKRLOVI, P. a M. Kreativní ošetřovatelský management. Praha: Advent Orion, 2003. s. 74 11

2.3 Měření kvality Měření kvality je jedním z důleţitých prvků programu kontinuálního zvyšování kvality. Pokud nemůţeme vybrané parametry procesu měřit, je velice obtíţné rozhodnout, zda se daný proces nebo výstup zlepšuje nebo zhoršuje. Deming otec programu kontinuálního zvyšování kvality, říká Co nelze měřit, neexistuje 16. V tomto programu existují 4 zdroje dat, na základě kterých můţeme měřit a vyhodnocovat skutečnou kvalitu jak lékařské, ošetřovatelské péče, tak i kvalitu ostatních sluţeb poskytovaných zdravotnickým zařízením: informace od pacientů, lékařské, ošetřovatelské a jiné audity (audit znamená systematický proces vyhodnocování práce sestry nebo lékaře s důrazem na výsledky), indikátory zdravotnické péče klinické, ošetřovatelské a stráţní, analýzy provedené externími audity. 17 2.4 Standardy ošetřovatelské péče Standardy ošetřovatelské péče jsou odborníky popsané závazné normy, které umoţňují objektivně hodnotit poskytovanou péči. Pacientům zajišťují bezpečí a sestry chrání před právním postihem. Standard je pouţíván jako akreditační nástroj k posuzování úrovně zdravotní péče nemocnic a jiných zdravotnických zařízení. Jsou zpracovány ve formě volného textu a měly by vţdy obsahovat měřitelné a hodnotitelné parametry (doba trvání, výsledky). Pokud standard ošetřovatelské péče není dodrţován, můţe se samotná péče stát rizikem pro pacienta, ale zároveň i pro ošetřovatelský personál. 18 Historie ošetřovatelských standardů sahá aţ do období krymské války, kdy Florence Nightingalová sestavila první standardy zaměřené na ošetřovatelský proces a stanovila první indikátory kvality péče. První standardy začaly vznikat v USA v 70. letech jako reakce zdravotníků na první Chartu práv pacientů. Standardy jsou vytvářené na základě vlastních podmínek kaţdého zdravotnického zařízení. 16 ŠKRLOVI, P. a M. Kreativní ošetřovatelský management. Praha: Advent Orion, 2003. s. 101 17 ŠKRLOVI, P. a M. Kreativní ošetřovatelský management. Praha: Advent Orion, 2003. s. 102 18 MÁŠOVÁ, R. a HAVRDLÍKOVÁ, M. Standardy ošetřovatelské péče podle Donabediana. Sestra. 2009, č. 9, s. 19 12

Americký univerzitní profesor Avedis Donabedián určil model pro měření kvality a zlepšení zdravotní péče na celém světě. Schéma, které vytvořil se skládá ze 3 částí: struktury, procesu a výsledku. Podle Donabediána definice kvality zdravotní péče je takový druh péče, při které lze očekávat maximální užitek pro pacientovo zdraví, kdy očekávaný užitek je ve srovnání s náklady vyšší ve všech fázích léčebného procesu. 19 Standardy ošetřovatelské péče můţeme rozdělit na: Strukturální standardy, tzv. manaţerské standardy. Představují organizaci a regulaci ošetřovatelské praxe a sluţeb, prostory, vybavení, pomůcky a předpoklady zdravotnického personálu k výkonu péče (vzdělání, registrace atd.). Procesuální standardy představují standardy ošetřovatelských postupů při výkonech nebo v rámci ošetřovatelského procesu. Výsledkové standardy jsou standardy, pomocí kterých se celkově hodnotí kvalita poskytované péče v daném zdravotnickém zařízení, na konkrétním pracovišti. Centrální standardy vydává ministerstvo zdravotnictví jako zákonné normy. Jsou vydávány v podobě zákonů a vyhlášek. Definují základní cíle ošetřovatelské péče, vzdělávání a kompetence nelékařských zdravotnických pracovníků. Patří sem např. zákony, vyhlášky, etický kodex, koncepce ošetřovatelství. Lokální standardy vycházejí ze standardu centrálních a nesmí být v rozporu s nimi. Tyto standardy si vytváří zdravotnické zařízení. Na tvorbě těchto standardů se podílí management a následně nelékařští zdravotničtí pracovníci, kteří je pouţívají v praxi. 20 2.5 Ošetřovatelský audit Audity jsou nedílnou součástí měření kvality ve zdravotnickém zařízení. Týkají se ošetřovatelské i lékařské péče. Jedná se o kontrolu, revizi, prověřování a důkladné vyhodnocování jednotlivých kritérii struktury, procesu a výsledků. Porovnávají data a hledají shodu či neshodu mezi tím, co bylo naplánováno a tím, co bylo dosaţeno. Odkrývají problémové oblasti a poukazují na úspěchy, které mohou pomoci ostatním. Audity jsou zaměřené na poskytování kvality ošetřovatelské péče, vedení dokumentace, provádění odborných výkonů, zajištění bezpečnosti pacientů apod. 19 MÁŠOVÁ, R. a HAVRDLÍKOVÁ, M. Standardy ošetřovatelské péče podle Donabediana. Sestra. 2009, č. 9, s. 19 20 BRABCOVÁ, I. Management zdravotnických a ošetřovatelských služeb. České Budějovice, 2006. s. 106-107 13

Audity moţno rozdělit na interní či externí. Interní, neboli vnitřní audity jsou prováděny v rámci oddělení interními auditory a externí audity jsou prováděny kontrolními orgány. Ošetřovatelský audit je detailní kontrola zaměřená na ošetřovatelskou péči, její systematické vyhodnocení s cílem zlepšení kvality ošetřovatelské péče. Cílem auditu není vyhodnocení výkonu nelékařských zdravotnických pracovníků za účelem hledání chyb a následných disciplinárních opatření. Jde o nalezení slabých míst v systému/procesu a o zajištění co nejrychlejší nápravy. 21 2.6 Systémy řízení kvality na mezinárodní úrovni V současné době existuje několik systémů na mezinárodní úrovni, které se snaţí o vyhodnocování kvalitativní úrovně zdravotnických činností. Joint Commision on Accreditation of Health Care Organizations Společná komise pro akreditace zdravotnických zařízení vznikla v roce 1951 v USA, zabývá se akreditací zdravotnických zařízení. Je to nezávislá nezisková a nestátní organizace, která se neustále snaţí o zlepšování úrovně kvality poskytované zdravotní péče. Svoji činnost zaměřila na zpracování a vydání standardů, posuzování činnosti zdravotnických zařízení, které o to poţádají. Tato organizace provádí akreditace zdravotnických zařízení v těchto oblastech: primární péče domácí péče a péče v hospicích nemocnice laboratoře zařízení dlouhodobé péče 22 21 ŠKRLOVI, P. a M. Kreativní ošetřovatelský management. Praha: Advent Orion, 2003. s. 108 22 MASTILIAKOVÁ, D. Úvod do ošetřovatelství: Systémový přístup. Praha: Karolinum, 2002. s. 97 14

Joint Commission International Accreditation Je dceřinou společností Joint Commision on Accreditation of Health Care Organizations, která v červenci 1999 vydala standardy pro mezinárodní akreditaci nemocnic. Standardy jsou rozdělené do dvou skupin. 1) Standardy související s potřebami pacienta práva pacientů, péče o pacienty, kontinuita péče, edukace pacientů a jejich rodin, diagnostický proces. 2) Standardy související s funkcí zdravotnického zařízení jako instituce řízení organizace a strategické plánování, řízení lidských zdrojů a personální management, bezpečnost a ochrana zdraví při práci, informatika, protiepidemická opatření, řízení kvality (spokojenost pacientů a zaměstnanců, sledování výstupů procesu kvality poskytované zdravotní péče). 23 European Foundation for Quality Management Evropská nadace pro řízení kvality byla zaloţena v roce 1998 a jejím posláním je vést organizace k sebehodnocení a následnému kontinuálnímu zvyšování kvality. Pojmem sebehodnocení rozumíme pravidelný a důkladný audit činností celého zařízení podle daných kritérií. Kritérií pro řízení organizace je celkem 9. Prvních 5 představuje předpoklady (tzn. co organizace dělá) vedení organizace, strategie rozvoje organizace, její poslání, řízení lidských zdrojů, finanční management, řízení provozu nemocnice. Zbylé 4 představují výsledky (tzn. čeho organizace dosáhne) spokojenost zákazníků a klientů, spokojenost zaměstnanců, vliv činnosti organizace na společnost, výstupy činnosti organizace. 24 The International Organization for Standardization ISO Mezinárodní organizace pro standardizaci sídlí od roku 1947 v Ţenevě a byla zaloţena za účelem vytvářet technické standardy skoro ve všech odvětvích průmyslu. Série ISO 9000, zabývající se kvalitou, vznikla aţ v roce 1987. Nejvýznamnějšími standardy byly ISO 9000 základy a terminologie, ISO 9001 poţadavky, ISO 9004 návod k zlepšování výsledků. V roce 2000 byly všechny standardy série 9000 zabývající se standardizací kvality sjednoceny a dnes jsou známy pod pojmem ISO 9001:2000. ISO 9001:2000 je zaměřeno na procesy, zákazníka, dokumentaci, na zaměstnance. Rovněţ se zaměřuje na systémové řízení kvality a odstranění odchylek ve výkonu. Získání 23 MASTILIAKOVÁ, D. Úvod do ošetřovatelství: Systémový přístup. Praha: Karolinum, 2002. s. 98 24 MASTILIAKOVÁ, D. Úvod do ošetřovatelství: Systémový přístup. Praha: Karolinum, 2002. s. 99 15

certifikace ISO 9001:2000 znamená, ţe organizace má funkční systém řízení kvality, který zajišťuje důslednost a spolehlivost. To znamená, ţe všichni zákazníci mohou očekávat stejné sluţby a produkty za všech okolností a vţdy. 25 Spojená akreditační komise ČR Komise vznikla roku 1997 a v roce 1998 vydala padesát akreditačních standardů. V září 2009 došlo k aktualizaci akreditačních standardů a jejich rozšíření z původních 50 na 74 standardů, které jsou rozděleny do deseti tematických oblastí. 1. Standardy řízení kvality a bezpečí 2. Standardy diagnostické péče o pacienty 3. Standardy péče o pacienty 4. Standardy kontinuity zdravotní péče 5. Standardy dodrţování práv pacientů 6. Standardy podmínek poskytované péče 7. Standardy managementu péče o zaměstnance 8. Standardy řízení lidských zdrojů 9. Standardy pro sběr a zpracování informací 10. Standardy protiepidemických opatření. 26 Spojená akreditační komise ČR realizuje ve zdravotnických zařízeních, která o to požádají takzvané akreditační šetření s cílem zjistit shodu mezi akreditačními standardy a aktuálním stavem zdravotnického zařízení. Prokáže-li se shoda, udělí zdravotnickému zařízení akreditační certifikát platný 3 roky. 27 25 ŠKRLOVI, P. a M. Kreativní ošetřovatelský management. Praha: Advent Orion, 2003. s. 46 26 MARX, D. a VLČEK, F. Národní akreditační standardy pro nemocnice. Praha: SAK; TIGIS, 2009. s. 9 27 ŠKRLOVI, P. a M. Kreativní ošetřovatelský management. Praha: Advent Orion, 2003. s. 49 16

3 Indikátory kvality zdravotní péče Žijeme v době, kdy jsme ze všech stran bombardování nejrůznějšími statistickými ukazateli neboli indikátory vztahujícími se k ekonomice, kvalitě či politice. 28 Ve zdravotnictví je vyuţíváno nejrůznějších indikátorů, ať uţ generických, nebo vytvořených na míru. Tyto indikátory můţou být nazvány měřitelnými kritérii, které v porovnání s určitým standardem, směrnici, ukazují, jak dalece bylo těchto norem dosaţeno. Podstatnou vlastnosti indikátorů je smysluplnost. Indikátor je kvantita, která nám říká něco o kvalitě, indikátor je vţdy číslo, jsou to výstraţné signály, které nás můţou varovat, nejsou neomylné, můţou být zaměřené na pozitivní nebo negativní jevy. Indikátory kvality můţou být rovněţ zaměřeny na lékaře, sestry, proces, klinickou událost nebo systém. Výsledek indikátoru musí být zasazen do numerického kontextu, pomocí kterého můţeme porovnávat úroveň kvality mezi zdravotnickými zařízeními nebo jednotlivými odděleními. Bez číselného kontextu jsou indikátory kvality jenom statistikou, ne nástrojem rozvíjení kvality. 29 Existují dva druhy indikátorů kvality. Prvním druhem jsou indikátory poměrové, které nám umoţňují sledovat různé opakující se jevy. Tyto indikátory jsou zaloţeny na sběru dat a můţou být vyjádřeny jako poměry nebo průměry. Příkladem poměrového indikátoru můţe být např. rehospitalizace pacientů, chirurgicky řešené porody, opakované rentgenové snímky, výskyt dekubitů. Dalším druhem jsou stráţní neboli sentinelové indikátory a ty se převáţně vztahují na mimořádné události. Jejich úkolem je sledovat ty jevy, které jsou vţdy kritické a neţádoucí pro dané zdravotnické zařízení. Jejich výskyt má vţdy za následek okamţité vyšetřování příčin. Příkladem stráţních indikátorů můţe být úmrtí pacienta během operačního výkonu, poţár nebo soudní proces. Indikátory kvality se mohou týkat struktury, procesu a výstupu. Do strukturálních indikátorů patří např. kvalifikace sester/lékařů, počet zaměstnanců, technické vybavení oddělení, protipoţární vybavení. Do indikátorů procesu patří čekací doba na příjem, výskyt nozokomiálních nákaz, shoda mezi dokumentací a specifickým akreditačním standardem. 28 ŠKRLOVI, P. a M. Kreativní ošetřovatelský management. Praha: Advent Orion, 2003. s. 100 29 ŠKRLOVI, P. a M. Kreativní ošetřovatelský management. Praha: Advent Orion, 2003. s. 101 17

Do výstupu patří například finanční náklady na lůţkoden, počet stíţností na kvalitu péče, mobilita pacienta při propuštění v porovnání s příjmem. 30 Indikátory je nutné kategorizovat podle jejich priority a závaţnosti. Do první kategorie priorit patří indikátory rizik. Tyto indikátory jsou velmi důleţité a musí být dokumentovány a vyhodnoceny co nejdříve. Jedná se např. o smrt pacienta, kriminální případ, infekci pooperační rány atd. Druhou kategorií priorit jsou klíčové indikátory, které vypovídají o práci oddělení. Jedná se např. o počet stíţností, délka hospitalizace pacienta, nemocnost zaměstnanců. Tyto indikátory by měly být sledovány kaţdý měsíc. Do třetí kategorie priorit patří popisné indikátory. Jsou uţitečné a mohou se stát důleţitými, pokud se jejich výsledná data výrazně mění. Čtvrtou kategorií priorit jsou nedůleţitá data. Jedná se o indikátory, které poskytují informace, které neříkají nic důleţitého. 31 V kaţdém zdravotnickém zařízení probíhá mnoho procesů najednou. Je však nemoţné všechny monitorovat. Kaţdé zdravotnické zařízení by mělo zvolit indikátory kvality, které bude sledovat, a zároveň stanovit, jak bude data sbírat a analyzovat z hlediska řízení kvality. Sledování indikátorů kvality není pouze dalším byrokratickým nástrojem v programu kontinuálního zvyšování kvality péče, ale je nástrojem, který efektivně umoţňuje monitorování výkonu. Vybrané indikátory lze snadno porovnávat s minulým rokem, měsícem, nebo jiným zdravotnickým zařízením a měly by být podkladem pro další šetření a zlepšování. Efektivní vyuţívání výsledků indikátorů kvality je dnes předpokladem kvalitní léčebné nebo ošetřovatelské péče. 32 30 ŠKRLOVI, P. a M. Kreativní ošetřovatelský management. Praha: Advent Orion, 2003. s. 103 31 ŠKRLOVI, P. a M. Kreativní ošetřovatelský management. Praha: Advent Orion, 2003. s. 105 32 ŠKRLOVI, P. a M. Kreativní ošetřovatelský management. Praha: Advent Orion, 2003. s. 106 18

4 Indikátory kvality ošetřovatelské péče Indikátory kvality můţeme definovat podle jejich zaměření např. na indikátory manaţerských činností, indikátory léčebné nebo ošetřovatelské péče. Indikátory manaţerských činností jsou zaměřené na práci ekonomického oddělení, oddělení lidských zdrojů či provozního úseku. Indikátory léčebné péče se týkají mimořádných události, jako jsou: náhlé úmrtí pacienta, chybné ordinace, délka hospitalizace. K indikátorům kvality ošetřovatelské péče patří spokojenost pacientů s ošetřovatelskou péči, sledování dekubitů, spokojenost zaměstnanců, nozokomiální nákazy, neţádoucí události. Sledováním a vyhodnocováním indikátorů kvality získává zdravotnické zařízení výsledky, bez jejichţ efektivního vyuţívání si jen sotva můţeme představit kvalitní ošetřovatelskou nebo léčebnou péči. 33 4.1 Výskyt dekubitů Sledování výskytu dekubitů je důleţitým indikátorem kvality péče o pacienty. Vznik dekubitů je významným problémem ošetřovatelské péče. Vyskytují se ve všech zdravotnických nebo sociálních zařízeních u nás i ve světě, kde hospitalizování pacienti jsou částečně nebo úplně imobilní. Vznik dekubitů vede k utrpení pacientů, pocitu selhání zdravotnického personálu, prodlouţení hospitalizace a zároveň ke zvyšování nákladů na léčbu. 34 Dekubity (proleženiny, prosezeniny, tlakové léze, vředy) jsou rány vyvolané tlakem. Velikost dekubitu je dána vzájemným působením intenzity tlaku, dobou působení tlaku, celkovým stavem nemocného a zevními podmínkami. 35 Nejúčinnějším a nejefektivnějším způsobem řešení problematiky dekubitů je včasná prevence, která závisí na včasné identifikaci a vyhodnocení rizikových faktorů. Zdravotnické zařízení má k dispozici nejméně dva způsoby kontroly, které mají za úkol sníţit riziko vzniku dekubitu. Prvním způsobem kontroly je vstupní ošetřovatelské vyšetření, jehoţ součástí je jedna z hodnoticích škál rizika vzniku dekubitu a to na základě 33 Ošetrovateĺský Obzor. Význam indikátorů kvality v ošetřovatelské péči. Osetrovatelsky.herba.sk [online]. 2014 [cit. 2014-03-02]. Dostupné z: www.osetrovatelsky.herba.sk 34 FINKOVÁ, M. Sledování výskytu dekubitů v ÚVN. Florence. 2011, č. 9. s. 38 35 MIKULA, J. a MÜLLEROVÁ, N. Prevence dekubitů. Praha: Grada, 2008. s. 10 19

rozšířené stupnice podle Nortonové (viz příloha č. 1). V této fázi můţeme velice snadno zjistit rizikové pacienty a v rámci prevence předejít vzniku dekubitu zvýšenou péči. Druhý způsob kontroly spočívá ve sledování výskytu dekubitů v rámci jednotlivých zdravotnických zařízení. To můţeme provádět metodou incidenční nebo prevalenční. Díky tomuto způsobu kontroly můţeme zjistit, jak je na tom dané pracoviště s výskytem vzniklých dekubitů, a následně na tyto výsledky reagovat změnou, např. zlepšením preventivních opatření, jako např. pouţívání antidekubitních pomůcek, změnou kontrolních kritérií nebo změnou organizace práce na oddělení. Incidenční šetření je metoda, která vyţaduje průběţné hlášení rizikových pacientů i všech vzniklých dekubitů. Je náročná na čas ošetřovatelského personálu a existuje zde riziko častějších chyb v zadávání dat. Na druhé straně je nespornou výhodou neustálý přehled o všech rizikových pacientech a dekubitech vyskytujících se ve zdravotnickém zařízení. Ten je vţdy k dispozici u manaţera kvality. Tato metoda hlášení dekubitů je rovněţ pouţívána v Nemocnici s poliklinikou v Karviné - Ráji. Prevalenční šetření je méně náročné na čas, na ošetřovatelský personál a je tu menší riziko v chybovosti zadávaných dat. Výhodou tohoto šetření je rychlé zpracování dat v Národním referenčním centru (dále jen NRC) a jejich přehlednost v systému. Umoţňuje nám rychle reagovat na negativní výsledky, hledání jejich příčin a neustále zlepšování kvality péče o pacienty a zvyšování jejich bezpečí. Dalším přínosem prevalenčního šetření řízeného NRC je moţnost anonymně srovnat naše výsledky s jinými zdravotnickými zařízeními, které se do programu zapojily. Nevýhodou prevalenčního šetření je, ţe získaná data jsou pouze z jediného okamţiku v měsíci, a proto někteří pacienti nebo dekubity nejsou zaznamenány. 36 V době specifických ekonomických opatření je vznik dekubitu během hospitalizace jedním z důvodů prodlouţení pobytu pacienta v nemocnici, a tím i zvýšení nákladů na péči. Řada studií ukazuje, ţe zahájením včasných klinických preventivních opatření dochází k výraznému sniţování rizika vzniku dekubitů a zvyšování kvality ţivota pacientů během hospitalizace. 37 36 FINKOVÁ, M. Sledování výskytu dekubitů v ÚVN. Florence. 2011, č. 9. s. 38 37 NRC. Sledování dekubitu jako indikátoru kvality ošetřovatelské péče. Nrc.cz [online]. [cit. 2014-02-27]. Dostupné z: www.nrc.cz 20

nákaz. 39 Kaţdé zdravotnické zařízení je podle zákona č. 25/2000 Sb., o ochraně veřejného 4.2 Nozokomiální nákazy Nozokomiální nákazy jsou dalším ze sledovaných indikátorů kvality. Můţeme je definovat jako neţádoucí komplikace zdravotní péče a vznikají v souvislosti s diagnostickým, terapeutickým a ošetřovatelským postupem. Týká se to nejenom pacientů ve zdravotnickém, ale rovněţ i v sociálních zařízeních, léčebnách dlouhodobě nemocných, domovech pro seniory, ústavech sociální péče a také v kojeneckých ústavech. Mezi faktory, které podporují vznik nozokomiálních nákaz, můţeme řadit věk pacientů nad 60 let, hormonální poruchy (diabetes mellitus), hematologické onemocnění, maligní nádory, obezitu, popáleniny, dekubity a další. 38 Dalším z faktorů je podle ECDC (European Center for Disease Prevention and Control) vysoká spotřeba antibiotik. Uţívání antibiotik by mělo být účelné, aby se předcházelo stoupající rezistenci vůči antibiotikům v kontextu s problematikou nemocničních zdraví a vyhlášky č. 195/2005 Sb., kterou se upravují podmínky předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění a hygienické poţadavky na provoz zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče, povinné v rámci prevence nozokomiálni nákazy evidovat. V nemocnici, kde pracuji, vede evidenci nákaz referent kvality, který je pravidelně vyhodnocuje a následně vyvěšuje na Nemonetu zdravotnického zařízení. Nedodrţování či neznalost metod prevence nozokomiálních nákaz můţe vést k závaţnému ohroţení zdraví pacienta, prodlouţení doby hospitalizace a také výraznému zvýšení nákladů na léčbu. Přísné dodrţování preventivních opatření je povinností celého zdravotnického personálu i ostatních zaměstnanců zdravotnického zařízení. 40 4.3 Nežádoucí události Dalším ze systémů hodnocení kvality je sledování a hodnocení neţádoucích události. Pojem neţádoucí událost se charakterizuje jako událost nebo okolnost, která mohla vyústit nebo vyústila v tělesné poškození pacienta, kterému bylo moţné se vyhnout. Dále neţádoucí 38 MAĎAR, R. et al. Prevence nozokomiálních nákaz v klinické praxi. Praha: Grada, 2006. s. 16 39 PODSTATOVÁ, R. a MAĎAR, R. Nozokomiální nákazy. Florence. 2011, č. 2, s. 39 40 MLÝNKOVÁ, J. Pečovatelství 1. díl. Praha: Grada, 2010. s. 124 21

událostí můţe být případ, kdy poškození pacienta je pouze psychické či socioekonomické a také případ, kdy poškozeným je samotné zdravotnické zařízení nebo jeho zaměstnanec. Poskytovatel zdravotních sluţeb dále můţe tuto definici doplnit o další události či okolnosti, které jsou sledovány jako neţádoucí události v jeho zdravotnickém zařízení, ačkoliv nesplňují výše uvedená kritéria. Do této oblasti můţe spadat dle uváţení zdravotnického zařízení například pouţití omezovacích prostředků nebo nedostavení se pacienta na objednaný termín. Zdravotnické zařízení si můţe určit kritéria pro klasifikaci neţádoucí události a zároveň určí osoby, které tuto klasifikaci budou provádět. Rovněţ můţe stanovit proces zpracování hlášení neţádoucí události. Zdravotnickým zařízením byla podle zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních sluţbách a podmínkách jejich poskytování, ustanovena povinnost zavést interní systém hodnocení kvality a bezpečí poskytovaných zdravotních sluţeb. Minimální poţadavky pro zavedení tohoto systému poskytovaných zdravotních sluţeb byly vydány ve Věstníku MZ ČR č. 5/2012. Ministerstvo zdravotnictví v rámci sledování neţádoucích událostí na úrovni jednotlivých zdravotnických zařízení provozuje prostřednictvím Ústavu zdravotnické informatiky a statistiky ČR (ÚZIS ČR) Národní systém hlášení neţádoucích událostí. Součástí tohoto systému je i elektronický nástroj pro interní evidenci hlášení neţádoucích událostí, který je zdarma poskytován zájemcům. Tento nástroj umoţňuje zdravotnickým zařízením sledovat jednotným způsobem jak neţádoucí události, tak i další případy klasifikované jako neţádoucí události. V současnosti tato metodika nevyţaduje pouţití tohoto produktu pro interní evidenci neţádoucích událostí, ani předávání anonymizovaných dat o neţádoucích událostech do Národního systému hlášení neţádoucích událostí. Tento stav však můţe být v budoucnu změněn vývojem legislativy a dalších předpisů. Nedostatečná bezpečnost pacientů představuje závaţný problém pro veřejné zdraví a vysokou finanční zátěţ pro jiţ omezené zdroje ve zdravotnictví. Řadě neţádoucích událostí u hospitalizovaných i ambulantních pacientů se dá předejít, neboť většina z nich je očividně způsobena systémovými faktory. Pochybení jako taková však nelze nikdy zcela eliminovat, neboť jsou neodmyslitelně spojena s účastí lidského faktoru ve zdravotnictví. 41 41 MZCR. Klasifikace neţádoucích události. Mzcr.cz [online]. 2010 [cit. 2014-02-01]. Dostupné z: www.mzcr.cz 22

Poskytovatelé zdravotních sluţeb by se proto měli zaměřit na minimalizaci rizik a jejich dopadů a zlepšení metod předcházení těchto pochybení. 42 4.3.1 Pády Pády jsou jedním z indikátorů kvality sledovaných na národní úrovni. Pozornost je zaměřena na dvě věkové skupiny pacientů a to do 65 let a nad 65 let. Důvodem je srovnání s publikovanými výsledky v literatuře. Indikátor se vztahuje na skupiny oborů: chirurgické, interní, pediatrické obory a lůţka následné péče. Pobyt pacienta ve zdravotnickém zařízení je pobytem ve vysoce rizikovém prostředí. Zdravotní obtíţe, které vedly k hospitalizaci, ještě zhoršují jejich schopnost soustředění. Proto je kladen důraz na význam prevence pádů pacientů ve zdravotnickém zařízení. Pády představují u seniorů a chronicky nemocných pacientů nejčastější a zároveň nejrizikovější neţádoucí událost komplikující hospitalizaci či ambulantní léčbu. 43 Pádem je nezamýšlená událost, kdy se člověk ocitne na zemi nebo na niţším povrchu. Pád není způsoben ţádným záměrným pohybem nebo jinou příčinou, kterou můţe být epileptický záchvat, mdloba apod. K vyhodnocení rizika pádu jsou pouţívány následující kritéria. 1. Pohyb neomezený, s pouţitím pomůcek, potřebuje pomoc, neschopen pohybu 2. Vyprazdňování samostatný, v anamnéze nykturie/inkontinence, potřebuje pomoc 3. Medikace nemá rizikové léky, má léky ze skupiny diuretik, antiparkinsonik, antikonvulziv, antihypertenziv, benzodiazepiny, psychotropní léky. 4. Smyslové poruchy ţádné, vizuální, sluchové, smyslové. 5. Mentální status pacient je orientován, občasná nebo noční dezorientace, v anamnéze demence nebo dezorientace 6. Věk 19-65 let, 65 let a výše 7. Pád v anamnéze. 42 MZCR. Klasifikace neţádoucích události. Mzcr.cz [online]. 2010 [cit. 2014-02-01]. Dostupné z: www.mzcr.cz 43 JOINT COMMISSION RESOURCES. Prevence pádů ve zdravotnickém zařízení, cesta k dokonalosti a zvyšování kvality. Praha: Grada, 2007. s. 7 23

Při přijetí pacienta zhodnotí nelékařský zdravotnický pracovník riziko pádu, a pokud činí výsledek 3 a více bodů, je pacient zařazen do rizika pádu a zůstává v něm po celou dobu hospitalizace. Pokud není v riziku pádu, pak se riziko přehodnocuje při kaţdé změně stavu. Kaţdý pacient, u kterého je vyhodnoceno riziko pádu, je edukován nelékařským zdravotnickým pracovníkem, aby byl schopen se vyhnout pádu. 44 4.4 Spokojenost pacientů Dalším z důleţitých indikátorů kvality je spokojenost pacientů. Míra spokojenosti klientů ve zdravotnickém zařízení je podstatnou informací o úrovni jeho celkové kvality. Kvalita není pouze schopnost profesionálů poskytovat nejlepší zdravotní péči, ale především schopnost uspokojovat potřeby a očekávání pacienta - klienta. Pacient hodnotí kvalitu nejen podle objektivních, ale především subjektivních kritérii. Klient od zdravotnických pracovníků očekává: profesionální chování, humánní přístup a ne pouze medicínský, vstřícnost, efektivní komunikaci, poskytování informací, respektování práv pacienta právo na soukromí, lidskou důstojnost. V současné době poskytování zdravotní péče vychází z přesvědčení, ţe by péče měla být zaměřena především na uspokojování potřeb pacientů a zejména těch aktuálních, které souvisí s jejich onemocněním. Spokojenost pacientů můţe být do jisté míry ovlivněna výsledkem léčby. Pokud jsou pacienti s průběhem léčby spokojeni, mají větší důvěru k lékařům i sestrám a věří v jejich kompetence a snahu. 45 Znát názor pacienta na úroveň kvality poskytované péče je důleţité nejenom pro lékaře a ošetřující personál, ale výsledky spokojenosti jsou zároveň zpětnou vazbou pro management zdravotnického zařízení, jsou tedy vyuţívané jako dobrý zdroj podnětů pro zlepšení kvality zdravotnické péče. 46 44 ČAS. Pády. Cnna.cz [online]. 2008 [cit. 2014-03-18]. Dostupné z: www.cnna.cz 45 GLADKIJ, I. et al. Kvalita zdravotní péče a metody jejího soustavného zlepšování. Brno: IDV PZ, 1999. s. 115 46 PAYNE, J. et al. Kvalita života a zdraví. Praha: Triton, 2005. s. 236 24

5 Ekonomická a manažerská rozvaha Management kvality je pro zdravotnické zařízení samozřejmou a důleţitou součástí managementu. Vedle zvyšování úrovně ošetřovatelské péče na straně jedné má za úkol minimalizovat náklady na straně druhé. Všichni zaměstnanci neustále pracují na tom, aby jejich dovednosti a znalosti byly na takové úrovni, aby péče, kterou poskytují, byla v souladu s nejnovějšími poznatky vědy. Zároveň aby byla účinná, včasná, bezpečná, přiměřená zdravotním potřebám pacientů a také ekonomicky efektivní. Důleţitými předpoklady pro efektivnost léčby a pro co nejniţší náklady jsou zejména respektování léčebného reţimu pacientem a přesné dodrţování dávek léků. Přímé ztráty se projevují přímo v provozu zdravotnického zařízení a to např. prodlouţením hospitalizace, zvýšením rehospitalizací. 47 Jednou z oblastí, kde můţeme ovlivnit finanční náklady, je ošetřovatelská péče týkající se ošetřování dekubitů. Tato činnost je velmi nákladná a zároveň zatěţuje rozpočet daného oddělení. Kromě finanční zátěţe přinášejí dekubity také větší nároky na ošetřovatelskou péči. Vzniku dekubitů se dá předcházet prevencí a pouţíváním antidekubitních matrací. Výskyt dekubitů je velmi vysoký a dekubity mají váţné důsledky pro pacienty i finanční zdroje zdravotnického zařízení. Abychom předcházeli vzniku dekubitů je důleţité pouţívání pomůcek zmírňující tlak. Je sice známo, ţe tyto pomůcky jsou nákladnější neţ matrace standardně pouţívané v nemocnici, ale investice vloţené do antidekubitních pomůcek můţou sníţit výskyt dekubitů a náklady na jejich léčbu, které můţou být poměrně vysoké. I přesto, ţe oddělení vynaloţí zvýšené náklady na pořízení těchto pomůcek, vynahradí se mu to tím, ţe nevzniknou náklady na terapii dekubitů. Plánovaný přístup k prevenci dekubitů můţe přispět ke sníţení negativního dopadu terapie dekubitů na rozpočet nemocnice, ke zvýšení efektivity ošetřovatelské péče a v neposlední řadě zlepšení ţivota pacientů. 48 47 BÁRTLOVÁ, S. Sociologie medicíny a zdravotnictví. Praha: Grada, 2005. s. 78 48 Nursing Times. Do jaké míry mohou pomůcky zmírňující tlak vést ke sníţení nákladů na ošetřování dekubitů? Florence. 2012, č. 4, s. 31-34. ISSN 1801-464X 25

PRAKTICKÁ ČÁST 6 Analýza úrovně informovanosti nelékařského zdravotnického personálu o indikátorech kvality ošetřovatelské péče Kaţdé zdravotnické zařízení se snaţí zvyšovat kvalitu péče. Ke sledování, měření kvality slouţí indikátory kvality. Indikátory jsou měřitelným kritériem, které v porovnání s určitým standardem nebo směrnici ukazuje, jak dalece bylo těchto norem dosaţeno. Ve své bakalářské práci analyzuji úroveň informovanosti nelékařského zdravotnického personálu týkající se právě indikátorů kvality. 6.1 Metoda šetření V rámci praktické části bakalářské práce jsem pouţila typ kvantitativního šetření metodou dotazování, technikou anonymního dotazníku. Dotazník je způsob řízeného psaného rozhovoru. Na dotazy se vyţadují písemné odpovědi. Dotazník byl zaměřen na informovanost zdravotnického personálu o indikátorech kvality. Byl určen pro střední nelékařský zdravotnický personál pracující na lůţkové části nemocnice. Dotazovanými byly všeobecné sestry, porodní asistentky a zdravotní asistenti. Dotazník obsahoval celkem 16 otázek (viz příloha č. 2) a bylo osloveno 100 respondentů. Respondenti mohli volit z navrhovaných odpovědí, mohli uvést i více odpovědí nebo napsat vlastní odpověď. 6.2 Charakteristika respondentů Šetření probíhalo v Nemocnici s poliklinikou Karviná Ráj, p. o., která má dvě pracoviště v Karviné a Orlové, v období říjen aţ listopad 2013. Výzkumnému šetření předcházelo schválení náměstkyní pro ošetřovatelskou péči této nemocnice. Dotazovanými byli nelékařští zdravotničtí pracovníci různé věkové kategorie, pracující na různých pracovních pozicích. Bylo rozdáno 100 dotazníku se 100% návratností. 26

Otázka č. 1 - Věk respondentů Tabulka č. 1 - Věk respondentů Odpověď Počet Počet v % do 25 let 11 11 26-35 let 23 23 36-45 let 30 30 nad 46 let 36 36 celkem 100 100 Graf č. 1 Věková kategorie do 25 let je zastoupena u dotazovaných respondentů 11 %. Věk 26 35 let je označen u 23 % dotazovaných, věková hranice 36 45 let je označena 30 % respondentů. Z grafu je zřejmé, ţe nejpočetněji je zastoupena věková kategorie nad 46 let a to 36 % respondentů. 27

Otázka č. 2 - Pracovní pozice zdravotnických pracovníků Tabulka č. 2 - Pracovní pozice Odpověď Počet Počet v % všeobecná sestra 78 78 porodní asistentka 10 10 zdravotnický asistent/ka 12 12 celkem 100 100 Graf č. 2 Z celkového počtu dotazovaných zdravotnických pracovníků pozici všeobecné sestry uvádí 78 %, na pozici porodní asistentky pracuje 10 % a pozice zdravotnických asistentů je zastoupena 12 %. 28

Otázka č. 3 - Délka praxe Tabulka č. 3 - Délka praxe Odpověď Počet Počet v % do 5 let 12 12 6-10 let 15 15 11-20 let 23 23 21 a více let 50 50 celkem 100 100 Graf č. 3 Praxi do 5 let má 12 % dotazovaných, praxi v rozmezí 6-10 let vykonává 15 % účastníků výzkumu. Délku praxe 11 20 let označilo 23 % respondentů a 21 a více let uvedlo 50 % dotazovaných zdravotnických nelékařských pracovníků. 29

6.3 Ošetřovatelské standardy v praxi Standardní ošetřovatelské postupy jsou závazné normy, které umoţňují objektivní hodnocení poskytované péče. Pacientům zajišťují bezpečí a sestry při jejich dodrţování chrání před právním postihem. Standard je akreditační nástroj, který se pouţívá k posuzování úrovně zdravotní péče nemocnic a jiných zdravotnických zařízení. Mají podobu volného textu a měly by obsahovat měřitelné a hodnotitelné parametry. V případě nedodrţení standardu ošetřovatelské péče, můţe být péče pro pacienta rizikem, ale zároveň i pro ošetřovatelský personál. K šetření v této oblasti jsem pouţila otázky č. 4. a 5. dotazníku. Otázka č. 4 - Máte na pracovišti standardní ošetřovatelské postupy? Tabulka č. 4 - Máte na pracovišti standardní ošetřovatelské postupy? Odpověď Počet Počet v % ano 99 99 ne 1 1 celkem 100 100 Graf č. 4 ne. Šetřením bylo zjištěno, ţe 99 % dotazovaných odpovědělo ano, pouze 1 % odpovědělo 30

Otázka č. 5 - Dodržujete pracovní postupy dle standardů? Tabulka č. 5 - Dodrţujete pracovní postupy dle standardů? Odpověď Počet Počet v % ano, vţdy 78 78 někdy 22 22 nikdy 0 0 celkem 100 100 Graf č. 5 78 % dotazovaných respondentů odpovědělo ano, vţdy dodrţují pracovní postupy a 22 % dotazovaných pracovníků odpovědělo, ţe postupy dle standardů dodrţují jen někdy. Z výsledků šetření v oblasti standardů ošetřovatelské péče a jejich dodrţování bylo zjištěno, ţe skoro všech 100 % dotazovaných ví, ţe mají standardy na pracovišti a 78 % respondentů je dodrţuje. Je překvapivé, ţe zbylých 22 % dodrţuje pracovní postupy jen někdy. Nedodrţování standardních ošetřovatelských postupů můţe být způsobeno časovou tísní, neznalostí nebo nezájmem ze strany nelékařského zdravotnického personálu. 31

6.4 Informovanost nelékařského zdravotnického personálu o indikátorech kvality na jejich pracovišti Indikátor kvality, jak jsem se uţ dříve zmínila, je definován jako měřitelné kritérium, které v porovnání s určitým standardem, směrnicí, poţadavkem, ukazuje, jak dalece bylo těchto norem dosaţeno. Podstatnou vlastností indikátorů kvality je jejich smysluplnost. Indikátor představuje návod pro monitorování, zlepšování a hodnocení kvality. Je to výstraţný signál, který nás varuje, ţe něco není v pořádku. Můţe být zaměřen na lékaře, sestry, proces, klinickou událost nebo systém. Výsledek indikátoru musí být zasazen do numerického kontextu, pomocí kterého můţeme porovnávat něco s něčím. Zjišťováním této problematiky byly zaměřeny otázky 6 12 dotazníku. Otázka č. 6 Co znamená pojem indikátor kvality ošetřovatelské péče? Tabulka č. 6 - Co znamená pojem indikátor kvality ošetřovatelské péče? Odpověď Počet Počet v % měřitelné kritérium, které sleduje určité jevy nebo události počet zdravotnických pracovníků na oddělení 100 100 0 0 počet ošetřených pacientů 0 0 nevím 0 0 celkem 100 100 32

Graf č. 6 Definici pojmu indikátor kvality určilo správně všech 100 % dotazovaných zdravotnických nelékařských pracovníků. Otázka č. 7 - K čemu slouží indikátor kvality? Tabulka č. 7 - K čemu slouţí indikátor kvality? Odpověď Počet Počet v % k hodnocení kvality 100 100 k hlášení chyb 0 0 ke zjištění nákladů oddělení 0 0 celkem 100 100 33

Graf č. 7 Opět všech 100 % účastníků výzkumu odpovědělo správně a to, ţe indikátor kvality slouţí k hodnocení kvality. Otázka č. 8 - Jaké indikátory kvality ošetřovatelské péče jsou sledovány v nemocnici? Tabulka č. 8 - Jaké indikátory kvality ošetřovatelské péče jsou sledovány v nemocnici? Odpověď Počet Počet v % výskyt dekubitů 100 100 pády pacientů 94 94 hlášení neţádoucích události 86 86 výskyt nozokomiálních nákaz spokojenost pacientů s ošetřovatelskou péči 94 94 53 53 spokojenost zaměstnanců 29 29 ţádné 0 0 34

Graf č. 8 U této otázky bylo moţné zvolit více odpovědí. Nejvíce sledovaným indikátorem kvality ošetřovatelské péče je podle dotazovaných výskyt dekubitů, ten označilo 100 respondentů. Dalším nejsledovanějším byly zároveň pády pacientů a nozokomiální nákazy, ty označilo 94 dotazovaných. 86 respondentů označilo sledování hlášení neţádoucích událostí. Indikátor kvality spokojenost pacientů s ošetřovatelskou péči uvedlo 53 zdravotnických pracovníků a spokojenost zaměstnanců označilo pouze 29 dotazovaných. 35

Otázka č. 9 - Je některý z indikátorů kvality sledován na národní úrovni? Tabulka č. 9 - Je některý z indikátorů kvality sledován na národní úrovni? Odpověď Počet Počet v % ano, uvést který 30 30 ne 4 4 nevím 66 66 celkem 100 100 Graf č. 9 Z celkového počtu dotazovaných odpovědělo 30 % kladně, z toho 15 uvedlo, ţe sledovaným indikátorem kvality na národní úrovni jsou nozokomiální nákazy, 8 respondentů uvedlo dekubity a 7 účastníků označilo pády. Podle 4 % respondentů není ţáden indikátor kvality sledován na národní úrovni a 66 % dotazovaných označilo odpověď nevím. 36

Otázka č. 10 Má podle vás sledování indikátorů kvality vliv na úroveň ošetřovatelské péče? Tabulka č. 10 - Má podle Vás sledování indikátorů kvality vliv na úroveň ošetřovatelské péče? Graf č. 10 Odpověď Počet Počet v % ano - jaký/proč? 75 75 ne - proč? 25 25 celkem 100 100 75 % dotazovaných odpovědělo kladně a na dotaz jaký/proč jsem obdrţela následující odpovědi: Sledováním indikátorů kvality - dochází ke zkvalitnění ošetřovatelské péče, upozornění na chyby a moţnost nápravy - brání se neţádoucím událostem a je moţno se vyvarovat chybám - zjistí, v čem zlepšit kvalitu práce a čemu věnovat větší pozornost 25 % dotazovaných odpovědělo záporně s následujícími odpověďmi: - není vţdy správná návaznost - zaměření managementu na papír, ne však na skutečný stav pacientů, a na to, zda se péče dle standardů dá uskutečnit 37

- z nedostatku času a materiálu a nadmíry papírové práce - nelze to ovlivnit Otázka č. 11 Jste informování o výsledcích monitorování indikátorů kvality? Tabulka č. 11 - Jste informování o výsledcích monitorování indikátorů kvality? Odpověď Počet Počet v % ano, vţdy 75 75 občas 16 16 nikdy 0 0 nevím 9 9 celkem 100 100 Graf č. 11 Na otázku, zda jsou nelékařští zdravotničtí pracovníci informování o výsledcích monitorování indikátorů kvality, odpovědělo 75 % dotazovaných ano, vţdy, 16 % uvedlo občas a 9 % respondentů označilo odpověď nevím. Ţádný z dotazovaných neuvedl odpověď nikdy. 38

Otázka č. 12 Jakým způsobem jste informování o výsledcích hodnocení indikátorů kvality? Tabulka č. 12 - Jakým způsobem jste informování o výsledcích hodnocení indikátorů kvality? Odpověď Počet Počet v % na Nemonetu 90 90 na poradách vedení 4 4 na seminářích oddělení 6 6 celkem 100 100 Graf č. 12 90 % respondentů označilo odpověď, ţe informace získává z Nemonetu, 4 % dotazovaných uvedlo na poradách vedení a 6 % označilo odpověď na seminářích oddělení. 39

Na základě výsledků šetření v oblasti indikátorů kvality můţeme říct, ţe všichni dotazování respondenti vědí, co jsou indikátory kvality. Zároveň ví, ţe indikátory kvality slouţí k hodnocení kvality a mají přehled i o tom, které indikátory kvality jsou v nemocnici sledované. Sledováním indikátorů kvality na národní úrovni se nelékařský zdravotnický personál jiţ tolik nezabývá, protoţe pouze 30 % uvedlo alespoň jeden ze sledovaných indikátorů. Nejzajímavější část v této oblasti tvoří odpovědi na otevřenou otázku, zda sledování indikátorů kvality má vliv na úroveň ošetřovatelské péče. Odpověď 75 % respondentů byla kladná, a zdůvodnili to tím, ţe sledováním dochází, ke zkvalitnění ošetřovatelské péče, brání se neţádoucím událostem, můţou se vyvarovat chybám a zjistí v čem zlepšit kvalitu práce a čemu věnovat větší pozornost. 25 % respondentů odpovědělo záporně z těchto důvodů: není vţdy správná návaznost, management soustředí svou pozornost víc na papír, ne na skutečný stav pacientů a na to, zda se péče dle standardů dá uskutečnit. Dalším důvodem byl nedostatek času a materiálu a nadmíra papírové práce. Co se týče informovanosti o výsledcích hodnocení a monitorování indikátorů kvality, tak většina dotazovaných má přehled o tom, kde výsledky hledat. 40

6.5 Audit jako součást hodnocení kvality Audit je nedílnou součástí hodnocení kvality. Je zaměřen na ošetřovatelskou, ale i lékařskou péči. Porovnává údaje a hledá shodu či neshodu v tom, co bylo naplánované a tím, čeho bylo dosaţeno. Audity se zaměřují na vedení dokumentace, poskytování kvality ošetřovatelské péče, provádění odborných výkonů, zajištění bezpečnosti pacientů. Audity můţeme rozdělit na interní, neboli vnitřní, ty jsou prováděné interními auditory v rámci oddělení a na externí, které jsou prováděny kontrolními orgány. Na tuto problematiku z pohledu nelékařského zdravotnického personálu se zaměřovaly otázky č. 13., 14., 15. a 16. Otázka č. 13 Jak často jsou ve Vaší nemocnici prováděny audity? Tabulka č. 13 - Jak často jsou ve Vaší nemocnici prováděny audity? Odpověď Počet Počet v % podle ročního plánu auditu 73 73 podle kvartálního plánu 7 7 kaţdý měsíc 13 13 nevím 7 7 celkem 100 100 41

Graf č. 13 Na otázku, jak často jsou v nemocnici prováděny audity, odpovědělo 73 % dotazovaných podle ročního plánu, 7 % označilo odpověď podle kvartálního plánu, 13 % odpovědělo, ţe audity jsou prováděny kaţdý měsíc a odpověď nevím označilo 7 % respondentů. Otázka č. 14 - Je v nemocnici prováděn mimořádný audit? Tabulka č. 14 Je v nemocnici prováděn mimořádný audit? Odpověď Počet Počet v % ano 68 68 ne 32 32 celkem 100 100 42

Graf č. 14 Na tuto otázku odpovědělo kladně 68 % účastníků výzkumu a zbylých 32 % respondentů odpovědělo záporně. Otázka č. 15 - Jak se připravujete na audit? Tabulka č. 15 - Jak se připravujete na audit? Odpověď Počet Počet v % přečtením směrnice 65 65 kolektivně 21 21 proškolení vedoucím pracovníkem 14 14 celkem 100 100 43

Graf č. 15 65 % dotazovaných odpovědělo přečtením směrnice, kolektivně se připravuje 21 % a proškolení vedoucím pracovníkem označilo 14 % respondentů. Otázka č. 16 - Který z prováděných auditů je podle Vás efektivnější? (otevřená otázka) Tabulka č. 16 - Který z prováděných auditů je podle Vás efektivnější? Odpověď Počet Počet v % plánovaný - proč? 84 84 mimořádný - proč? 16 16 celkem 100 100 44