Možnosti určení rozsahu povinného pojištění MUDr. Pavel Hroboň, M.S. Reformy zdravotnictví v nových členských zemích EU Praha, 8. září 2004
STAV TRADIČNÍCH SYSTÉMŮ ZDRAVOTNÍHO ZABEZPEČENÍ Zastaralé financování Očekávání spotřebitelů Stárnoucí populace Změna charakteru zdravotní péče DRAFT Narůstající poptávka Globální konkurence DRAFT Nové technologie Deficit (veřejných) financí Nespokojenost zákazníků DRAFT Snižující se daňová základna Jedním z možných parciálních řešení je omezení rozsahu zdravotní péče pokryté povinným pojištěním 1
PRINCIPY OVLIVŇUJÍCÍ VÝBĚR PÉČE POKRYTÉ POVINNÝM POJIŠTĚNÍM Vliv na zdravotní stav Spravedlnost jednotlivce Medicínská potřeba Společenská ochota k solidaritě Vliv pacienta na spotřebu péče Složitost administrace Je třeba zohlednit řadu částečně protichůdných zadání 2
HOLANDSKÝ NÁVRH KRITÉRIÍ PRO ZAŘAZENÍ PÉČE DO POVINNÉHO POJIŠTĚNÍ Vysvětlení kritéria Příklad péče nesplňující kritérium Vede daná péče ke zlepšení zdravotního stavu? Jsou občané ochotni podílet se na solidárním financování této péče? Odpovídají náklady dosaženému efektu? Je přímá úhrada této péče nedostupná pro většinu občanů? Významná část venofarmak, akupunktura? Umělé oplodnění u x tého dítěte?, plastická chirurgie?, transplantace plic u kuřáka? Intenzívní chemoterapie u (minimálně některých) metastazovaných nádorů? Významná část běžné péče poskytované po omezený čas: chřipka, lehčí úrazy, senná rýma, 3
PŘÍKLAD 1 - OREGON Hlavní kritérium výběru Naplnění kritérií Obsažena v kritériu nákladové účinnosti Ne explicitně, šlo o státní program pro chudé vrstvy obyvatelstva Sestavení pořadí kombinací nemoc - léčba dle jejich nákladové účinnosti (USD za QALY) Ne explicitně, šlo o státní program pro chudé vrstvy obyvatelstva Provedený výběr upřednostnil např. zubní výplně před některými život zachraňujícími zákroky Po odmítavé reakci veřejnosti byla kritéria výběru modifikována 4
PŘÍKLAD 2 - SLOVENSKO Hlavní kritérium výběru Naplnění kritérií Ano, zabudována do katalogizace, tj. přiřazení výkonů k diagnózám Ano, zjišťována pomocí průzkumu veřejného mínění Ano, je jedním z kritérií katalogizace a kategorizace výkonů, konkrétní případy rozhodují poskytovatelé, pojišťovny a Úřad pro dohled Ano, cílem reformy je cestou finanční stabilizace systému zajistit přístup k finančně nákladné péči Provedený výběr počítá s diagnózami (kombinacemi výkonů a diagnóz) plně a částečně hrazených a nehrazených z veřejného zdravotního pojištění 5
PŘÍKLAD 3 ZDRAVOTNÍ PLÁN POUŽÍVAJÍCÍ OSOBNÍ ÚČTY Hlavní kritérium výběru Naplnění kritérií Ano, sledována v rámci evidence based medicine Nebyla explicitním kritériem, finance jsou poskytovány zaměstnavateli Explicitně nestanovena, je posuzována poskytovatelem a pojišťovnou Ano, nemocniční péče pokryta pojištěním Zdravotní plán obsahuje pojištění nemocniční péče Ostatní péče hrazena z osobního účtu, po překročení výdajového stropu pokryta pojištěním Hlavními kritérii jsou možnost pacienta ovlivnit náklady a jednoduchost administrace 6
PŘÍKLAD 4 NÁVRH REFORMA ZDRAVOTNICTVÍ FÓRUM.CZ Naplnění kritérií Podmínka úhrady (nikoliv jen z povinného pojištění) U účinných finančně nedostupných zákroků je v Čechách předpokládána Explicitně nestanovena, je posuzována poskytovatelem a pojišťovnou, event. Úřadem pro dohled Ano, možnost přímé úhrady péče z osobního účtu v období cca 5 let Hlavní kritérium výběru Veřejná podpora není omezena na pokrytí povinného pojištění, ale zahrnuje i rizikově vážený příspěvek na nákup doplňkového pojištění nebo přímé platby poskytovatelům Tento fakt ulehčuje vymezení rozsahu povinného pojištění podle finanční e 7