Město Hlinsko, Odbor sociálních věcí, školství a zdravotnictví Poděbradovo nám. 1570, 539 01 Hlinsko, tel.: 469 315 371



Podobné dokumenty
ŽÁDOST o přidělení bytu v Domě s pečovatelskou službou dvojice

ŽÁDOST o přidělení bytu v Domě s pečovatelskou službou dvojice

Pravidla pro podávání a hodnocení žádostí o zařazení do evidence žadatelů o přidělení bytu v domě s pečovatelskou službou

ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU - BYTOVÝ DŮM DOLNÍ MLÝN BORŠICE Č.P. 731

1. ŽADATEL jméno... příjmení:... rodné číslo:... datum narození:... občanství (státní příslušnost):... rodinný stav žadatele ženatý/vdaná jiný

PEČOVATELSKÁ SLUŽBA VARNSDORF. Sídlo: Lesní 2970, Varnsdorf, Telefon:

Žádost o umístění do DPS Žebrák

ŽÁDOST o poskytnutí pečovatelské služby

Ž Á D O S T o nájem bytu v domě s pečovatelskou službou. Část A.

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY. Žadatel.. Jméno, příjmení (popř. rodné jméno) Narozen/a/*... Den, měsíc, rok, místo, okres, stát

DOMOV LAGUNA PSÁRY poskytovatel sociálních služeb se sídlem Jílovská 138, Psáry tel.: , ,

Žádost o poskytování sociální služby v Domově Stříbrné Terasy (dále jen DST)

Žádost o uzavření smlouvy o poskytování sociálních - pečovatelských služeb

Žádost o poskytování sociální služby v Domově Stříbrné Terasy (dále jen DST)

Ž Á D O S T o přidělení bytu v domě zvláštního určení, tj. v domech s pečovatelskou službou (DPS)

Druh služby: pečovatelská služba dle 40 zákona o sociálních službách

Organizační řád pečovatelské služby

Úřad městyse Klenčí pod Čerchovem

Žádost o poskytování pečovatelské služby

Žádost o umístění do Soc. sl. SOVY o.p.s., Vyšehradská 260, Český Krumlov (dům s pečovatelskou službou) (žádost pro jednotlivce)

Telefon:... mobil. nepobírám

Ceník služeb. Město Hlinsko

ŽÁDOST O NÁJEM BYTU ZVLÁŠTNÍHO URČENÍ V DOMĚ S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU V BLANSKU (DPS)

Mám přiznán průkaz OZP Pobírám příspěvek na péči stupeň:... Stručný popis zdravotního stavu:...

ŽÁDOST O DLOUHODOBÝ POBYT v Penzionu pro seniory ATRIUM Liberec

Výroční zpráva pečovatelská služba.

Výroční zpráva pečovatelská služba.

Žádost o poskytnutí sociální služby

Opatření obce č. 3/2007

Statutární město Přerov

Žádost o umístění do Soc. sl. SOVY o.p.s., Vyšehradská 260, Český Krumlov (dům s pečovatelskou službou) (žádost pro jednotlivce)

ŽÁDOST O DLOUHODOBÝ POBYT v Penzionu pro seniory DOMINO Mladá Boleslav

Uvedené údaje jsou přísně důvěrné a slouží výlučně k ochraně zájmů žadatele. ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ

Žádost o poskytování sociální služby v Domově seniorů TGM

ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMECH S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU MĚSTA MILEVSKA

Sociální služby města Žďár nad Sázavou, p.o.

Datum podání žádosti (podací razítko) Pořadové číslo žádosti/poznámka. jméno, příjmení, titul:.. trvalé bydliště (obec, část obce, ulice, PSČ):

SAZEBNÍK ÚHRAD PEČOVATELSKÉ SLUŽBY KROMĚŘÍŽ z.ú. PLATNOST OD

Obecní úřad Velká nad Veličkou ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMĚ S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU VELKÁ NAD VELIČKOU

Základní informace pro zájemce

Pravidla pro podávání a hodnocení žádostí o zařazení do evidence žadatelů o přidělení bytu v domě s pečovatelskou službou

Výroční zpráva o činnosti a hospodaření za rok 2014

Pečovatelská služba je poskytována v pracovní dny od 6.00 hod. do hod.

VÝROČNÍ ZPRÁVA O ČINNOSTI A HOSPODAŘENÍ ZA ROK 2012

SMĚRNICE SM/19/01/14

Mám přiznán průkaz OZP Pobírám příspěvek na péči stupeň:... Stručný popis zdravotního stavu:...

Údaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby

Datum podání žádosti (podací razítko) Pořadové číslo žádosti/poznámka ( 50 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách) jméno, příjmení, titul:..

Žádost o umístění do Domu s pečovatelskou službou (Dvojice)

ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMĚ S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU POLEŠOVICE

Dům Naděje Brno-Řečkovice (domov pro seniory)

Pravidla pro přidělování a užívání bytů

Pečovatelská služba OASA Opava Žádost o poskytnutí sociální služby. Žádost o poskytnutí terénní sociální služby. Datum Stát. příslušnost: příjmení:

Žádost o poskytování sociální služby: ODLEHČOVACÍ SLUŽBA 1

v Domě s pečovatelskou službou v majetku Města Bruntál (dále jen DPS)

Žádost o přijetí do domova pro seniory

jméno, příjmení, titul: adresa pro korespondenci s žadatelem, pokud se liší od adresy trvalého bydliště:

Žádost o zavedení pečovatelské služby Janáčkova 1003, Lanškroun

jméno, příjmení, titul: adresa pro korespondenci s žadatelem, pokud se liší od adresy trvalého bydliště:

Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Prostějov, p.o., služba: Domov pro seniory ( 49 zákona č.108/2006 Sb. o sociálních službách)

Číslo jednací: ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMĚ S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU PLANÁ NAD LUŽNICÍ

VÝROČNÍ ZPRÁVA O ČINNOSTI A HOSPODAŘENÍ ZA ROK 2011

ZÁKLADNÍ ÚKONY. Město Přeštice. SAZEBNÍK ÚKONŮ Pečovatelské služby Přeštice. Platný od ÚKONY POPIS ÚHRADY. Základní sociální poradenství

NÁZEV POSKYTOVANÉ SOCIÁLNÍ SLUŽBY: MÍSTO ZAŘÍZENÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY: Popis realizace poskytování sociální služby

ŽÁDOST O PŘIJETÍ PACIENTA

ŽÁDOST O PRONÁJEM BYTU V DOMĚ ZVLÁŠTNÍHO URČENÍ, V MALOMETRÁŽNÍCH BYTECH PRO SENIORY A PLNĚ INVALIDNÍ OBČANY

Předpis pro úhradu za činnosti a úkony pečovatelské služby platný od 1. července 2015

Adresa..., Kontaktní adresa., Telefon/mobil., . Stav..., (dále jen žadatel)

SKUPINA ÚKONŮ / JEDNOTLIVÉ ÚKONY 1. Pomoc při zvládání běžných úkonů o vlastní osobu

SAZEBNÍK ÚHRAD PEČOVATELSKÉ SLUŽBY KROMĚŘÍŽ z.ú. PLATNOST OD

Popis realizace služby. Pečovatelská služba Bánov Bánov 721

Popis realizace poskytované služby: PEČOVATELSKÁ SLUŽBA

Údaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby

Charita Valašské Klobouky Školní 944, Valašské Klobouky IČO

ŽÁDOST O PŘIJETÍ K ODLEHČOVACÍ SLUŽBĚ POBYTOVÉ

Závěrečná zpráva za 2017 pečovatelská služba

Ž Á D O S T o přidělení volného bytu v Domě s pečovatelskou službou

Dům Naděje Brno-Vinohrady (domov se zvláštním režimem)

Výroční zpráva pečovatelská služba.

Domov klidného stáří v Žinkovech, příspěvková organizace Žinkovy 89, Žinkovy

Ž Á D O S T o přidělení volného bytu pro pár v Domě s pečovatelskou službou

Smlouva o poskytování pečovatelské služby

Vyhláška č. 505/2006 Sb.

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY

Vnitřní předpis města Dvůr Králové nad Labem č. 2/2014. Pravidla pro umísťování občanů do domů s pečovatelskou službou ve Dvoře Králové nad Labem

ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMECH S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU MĚSTA MILEVSKA

Pečovatelská služba v Teplé, příspěvková organizace Pivovarská 333, Teplá IČO: , DIČ: CZ Výroční zpráva

Městský úřad Strakonice

Zásady pro přidělení bytů zvláštního určení v domě s pečovatelskou službou DPS-Senior

Sociální služby města Žďár nad Sázavou, p.o.

Příloha 1A Obsah a rozsah služby

Smlouva o poskytnutí sociální služby pečovatelská služba

Cíle a způsoby poskytování sociálních služeb

Žádost o pobytovou službu domova pro seniory ( 49 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách)

MĚSTO ÚPICE ZÁSADY Č. 3 /2016. Pravidla pro přidělování bytů v domech s pečovatelskou službou v Úpici

Tento dokument je majetkem Městského ústavu sociálních služeb Jirkov Strana 1

Žádost o poskytnutí pobytové sociální služby v Charitním domově Moravec

SLEZSKÁ DIAKONIE Středisko BETANIA Komorní Lhotka Domov pro seniory

Město Světlá nad Sázavou odbor sociálních věcí náměstí Trčků z Lípy 18, Světlá nad Sázavou

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO*

Transkript:

Město Hlinsko, Odbor sociálních věcí, školství a zdravotnictví Poděbradovo nám. 1570, 539 01 Hlinsko, tel.: 469 315 371 Žádost o zařazení do evidence žadatelů o přidělení bytu v Domě s pečovatelskou službou I. ŽADATEL/KA: Příjmení a jméno:. 1) Datum narození:..místo narození:... Telefon: 2) Bydliště (obec, ulice, č.p., PSČ):... II. ŽADATEL/KA Příjmení a jméno:. Datum narození: Místo narození:. Telefon: Bydliště (obec, ulice, č.p., PSČ):... KONTAKTNÍ OSOBA (dítě, jiný příbuzný): Příjmení a jméno, bydliště (obec, ulice, č.p., PSČ), telefon, e-mail, vztah k žadateli: ZÁJEM O BYT: pouze v DPS Adámkova třída 677, Hlinsko pouze v DPS Erbenova 1621, Hlinsko v jakémkoliv z uvedených 1

V NÁSLEDUJÍCÍCH BODECH OZNAČTE ODPOVĚĎ, KTERÁ SE VÁS TÝKÁ: 3) Žadatel/ka bydlí: s rodinou sám, rodina bydlí v jiné obci sám, rodina bydlí ve stejné obci sám, na samotě (mimo dopravní obslužnost) 4) Žadatel/ka je držitelem/držitelkou průkazu osoby se zdravotním postižením: NE ANO TP ZTP ZTP/P 5) Žadatel/ka má přiznán příspěvek na péči: NE ANO I. stupeň II. stupeň III. stupeň IV. stupeň 6) Při pohybu je žadatel/ka: samostatný/á závislý/á na holích chodítku invalidním vozíku 7) Pokud žadatel/ka potřebuje v péči o svou osobu pomoc druhého, uveďte, kdo tuto péči nyní poskytuje: nikdo pomoc druhého nepotřebuje osoba blízká příbuzný pečovatelská služba soused/ka jiný poskytovatel jaký...... 8) V DPS bude žadatel/ka využívat těchto pečovatelských služeb: pomoc při zvládání běžné péče o vlastní osobu (pomoc při podávání jídla a pití, při oblékání a svlékání, při pohybu, při prostorové orientaci, při přesunu na lůžko, vozík apod.) pomoc při osobní hygieně nebo poskytnutí podmínek pro osobní hygienu (pomoc při osobní hygieně, při základní péči o vlasy a nehty, při použití WC apod.) pomoc při zajištění stravy (donáška obědů, pomoc při přípravě jídla a pití) pomoc při zajištění chodu domácnosti (běžný úklid domácnosti, velký úklid např. po malování, běžné nákupy, větší nákupy, pochůzky, praní a žehlení prádla) zprostředkování kontaktu se společenským prostředím (doprovod k lékaři, na úřady apod.) 2

9) Odůvodnění podání žádosti vypište velmi podrobně: 10) Způsob vytápění v současném bydlišti: tuhá paliva plyn, elektřina 11) Ohřev teplé vody v současném bydlišti: tuhá paliva plyn, elektřina 12) Sociální zařízení bytu: vyhovuje nevyhovuje (důvody uveďte v odůvodnění) 13) Byt je umístěn v domě (poschodí), v němž není výtah: ANO NE 14) Žadatel/ka má možnost (dostupnost) v místě bydliště využívat pečovatelských služeb: ANO NE PROHLÁŠENÍ: Souhlasím s použitím osobních údajů (zejména příjmení a jméno, adresa, datum narození, skutečnosti spojené se zdravotním stavem, bytové podmínky, rodinné poměry apod.) za účelem vedení evidence ohledně přidělení bytu v DPS města Hlinska. S osobními údaji bude nakládáno v souladu se zák. č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů. Souhlasím s provedením ověření údajů prostřednictvím pověřených osob Městského úřadu Hlinsko, resp. Sociálně zdravotní komise Rady města Hlinsko za účelem zjištění potřebnosti přidělení bytu. Čestně prohlašuji, že nemám žádné nesplacené závazky vůči městu Hlinsko. Nedílnou součástí této žádosti je příloha: Vyjádření lékaře k umístění žadatele do bytu DPS Hlinsko. Datum vyplnění žádosti: Podpis/y žadatele/ů:. 3

ŽADATEL/KA: Město Hlinsko, Odbor sociálních věcí, školství a zdravotnictví Poděbradovo nám. 1570, 539 01 Hlinsko, tel.: 469 315 371 Vyjádření lékaře k umístění žadatele do bytu v Domě s pečovatelskou službou (příloha žádosti) Příjmení a jméno:. Datum narození:... Bydliště (obec, ulice, č.p., PSČ):. Podle pravidel pro přidělování bytů v DPS nelze byt přidělit v případech, kdy: - žadatel/ka má celkovou ztrátu soběstačnosti, je trvale upoután na lůžko a je odkázaný na celodenní péči a dohled druhé osoby - žadatel/ka je postižen psychózami a jinými psychiatrickými poruchami a v pod jejich vlivem ohrožují sebe nebo své okolí - žadatel/ka trpí přenosnými chorobami - žadatel/ka má takové povahové vlastnosti nebo návyky, že by jimi narušovali soužití v DPS (narkomani, alkoholici, psychopati s rysy nesnášenlivosti a asociálním jednáním apod.). Obyvatelům DPS jsou pracovníci pečovatelské služby (nezdravotnický personál) k dispozici od pondělí do neděle v době od 6:00 do 20:00 (včetně svátků). Pracovníci pečovatelské služby však nejsou v uvedené době nepřetržitě přítomni v DPS. Pracovníci PS rovněž nezajišťují zdravotní ošetřovatelskou péči. 15) Potvrzuji, že žadatel/ka není kontraindikací pro přidělení bytu v DPS a současně je plně soběstačný (nepotřebuje pomoc pečovatelské služby) potřebuje pomoc druhé osoby při zajištění základních životních potřeb je kontraindikací pro přidělení bytu v DPS a vyžaduje péči poskytovanou v domově seniorů nebo ve specializovaném zdravotnickém zařízení Jiná sdělení důležitá pro rozhodnutí o umístění v Domě s pečovatelskou službou Hlinsko: datum razítko a podpis lékaře 4

Město Hlinsko, Odbor sociálních věcí, školství a zdravotnictví Poděbradovo nám. 1570, 539 01 Hlinsko, tel.: 469 315 371 Kritéria a bodové hodnocení pro posuzování žádostí o přidělení bytu v Domě s pečovatelskou službou Příjmení a jméno žadatele/ky... Bydliště Kritéria Bodové ohodnocení 1 Věk nad 75 let 20 2 Trvalé bydliště Hlinsko 30 Mikroregion Hlinecko 10 Jinde 0 3 Osamělost bydlí na samotě 30 bydlí sám rodina jiná obec 20 bydlí sám rodina stejná obec 10 bydlí s rodinou 0 4 Osoba se zdravotním postižením průkaz TP, ZTP, ZTP/P 10 5 Příspěvek na péči I., II. stupeň 30 III., IV. stupeň 0 6 Závislost na kompenzační pomůcce na holích nebo chodítku 10 na invalidním vozíku 20 7 Pomoc druhé osoby v současnosti využívá 20 8 Využití PS po přidělení bytu v 1 2 bodech 30 ve 3 5 bodech 60 9 10 až 14 15 Zdůvodnění žádosti důvody zvlášť hodné zřetele až 20 Bytové podmínky vytápění na tuhá paliva 10 ohřev vody na tuhá paliva 10 nevyhovující sociální zařízení 10 dům (poschodí) bez výtahu 10 v místě bydliště není dostupnost PS 20 Potvrzení lékaře potřeba pomoci druhé osoby 30 Počet získaných bodů Změna Datum a podpis/y hodnotitele/ů:.. 5

POZNÁMKY O KONTAKTECH S ŽADATELEM: Přidělení bytu v DPS schváleno usnesením RM Hlinska č. ze dne... 6