TRANSPLANTACE SRDCE INDIKACE

TRANSPLANTACE SRDCE INDIKACE L. Špinarová I.interní kardio-angiologická klinika, Brno

TRANSPLANTACE 1905 rohovka, Čech E.Zim 1936 ledvina, Rus S.Voronov 1963 játra, USA T.Starzl 1963 plíce, USA J.Hardy 1966 slinivka, USA R.Lillehei 1967 srdce, JAR, C.Barnard 1981 srdce + plíce, USA, B.Reitz, J.Wallworh

SRDEČNÍ TRANSPLANTACE

SRDEČNÍ TRANSPLANTACE

SRDEČNÍ TRANSPLANTACE 1967 první OTS 1968 102 OTS/rok od 1980 1500 OTS/rok od 1992 5000 OTS/rok celkem svět cca 100 000 OTS

POČTY TRANSPLANTACÍ SRDCE ZA ROK 5000 4500 4000 3500 3000 322 670 1 254 2 349 2 989 3 504 3 796 4 456 4 669 4 639 4 841 4 747 4 741 4 614 2500 187 4 516 4 258 3 992 3 855 3 830 3 725 3 650 3 608 3 708 3 764 3 765 3 720 3 742 2000 1500 1000 Number of Transplants 500 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 0 ISHLT 2011 J Heart Lung Transplant. 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132 NOTE: This figure includes only the heart transplants that are reported to the ISHLT Transplant Registry. As such, the presented data may not mirror the changes in the number of heart transplants performed worldwide

POČTY OTS BRNO počty 30 25 20 15 10 5 0 93 95 00 05 10

Transplantace srdce v ČR počty OTS v ČR/ rok 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 93 94 95 96 97 98 99 0 1 0 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Center of Cardiovascular Surgery and Transplantation Brno, Czech Republic

INDIKACE NYHA III nebo IV při plné farmakoterapii nemožnost konvenční kardiochirurgické léčby pvo2 méně než 14 ml/kg/min U BB méně než 12 ml/kg/min

INDIKACE Systolické CHSS ICHS s nezvladatenou AP Nezvladatelná arytmie Hypertrofická KMP- symptomy navzdory terapii NE Amyloid, sarkom Guidelines, Transpl. 2001:71:1189-1204

ISHLT Czech Republic Center of Cardiovascular Surgery and Transplantation Brno, Czech Republic

KONTRAINDIKACE fixovaná plicní hypertenze více než 3,5 Wj), T-P gradient >15 mmhg PVR = mpap-mpcwp/co IC malignita jiná než basaliom, remise více než 5 let I C CHRI: GFR < 40 ml/min IIaC Věk I C JHLT 2006:25(9):1024-42

KONTRAINDIKACE závažné plicní onemocnění (FEV 1 méně než 60%,FVC méně než 50%) závažná ICH DKK či postižení CNS IIbC DM s orgánovým postižením IIaC BMI > 30 kg/m2 IIaC JHLT 2006:25(9):1024-42

KONTRAINDIKACE čerstvá plicní embolizace-dočasně akutní vřed - dočasně Infekce - dočasně psychosociální nestabilita IIIC Alkoholismus,drogy IIIC JHLT 2006:25(9):1024-42

VYŠETŘENÍ Kardiologická: EKG ECHO srdce (event.dobutamin) koronarografie pravostranná katetrizace spiroergometrie

VYŠETŘENÍ Spiroergometrie: RQ > 1,05 pvo2 < 10 ml/kg/min ano pvo2 10 17 ml/kg/min šedá zóna pvo2 > 17 ml/kg/min ne VE/VCO2 > 35 predikovaný pvo2 < 50%

VYŠETŘENÍ Pravostranná katetrizace: Vstupně u všech, opakovat 3-6M kompenzovaný pac. CVP< 10mmHg u PG >15 mmhg nebo PVR > 3,5Wj Alprostan 100-200 ng/kg/min

VYŠETŘENÍ Nekardiologická: Zákl. biochemie, KO, LCTT, HLA Mikrobiologie, virologie Fokusy (ORL, zubní) Sono břicha Gynekologie nebo urologie Neurologie, včetně sono magistr. Psychologie

URGENTNÍ WL Nutnost i.v. terapie Mechanická podpora Nutnost testování PH Retransplantace Kombinovaná transplantace

KOMPLIKACE PO OTS ČASNÉ SELHÁNÍ ŠTĚPU INFEKCE REJEKCE

KOMPLIKACE PO OTS INFEKCE REJEKCE POZDNÍ VASKULOPATIE METABOLICKÉ (DM,CHRI..) HYPERTENZE OSTEOPOROZA MALIGNITY

POTRANSPLANTAČNÍ MORBIDITA Kumulativní prevalence přežívajících 1, 5 a 10 let po HTX (Follow-ups: April 1994 - June 2010) Outcome Within 1 Year Total N with known response Within 5 Years Total N with known response Within 10 Years Hypertension* 72.9% (N = 25,435) 92.9% (N = 11,156) - Total N with known response Renal Dysfunction 26.6% (N = 26,918) 30.3% (N = 13,239) 36.0% (N = 4,274) Abnormal Creatinine < 2.5 mg/dl 18.1% 20.5% 24.4% Creatinine > 2.5 mg/dl 6.7% 7.0% 5.3% Chronic Dialysis 1.5% 2.3% 4.8% Renal Transplant 0.3% 0.4% 1.5% Hyperlipidemia* 58.2% (N = 26,773) 87.9% (N = 12,483) - Diabetes* 26.9% (N = 26,913) 37.4% (N = 12,195) - Cardiac Allograft Vasculopathy 7.8% (N = 24,361) 30.6% (N = 8,988) 51.1% (N = 2,137) ISHLT 2011 * Data are not available 10 years post transplant J Heart Lung Transplant. 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132

SLEDOVÁNÍ PO OTS SRDEČNÍ BIOPSIE 1. měsíc 1x týdně 2.- 3.měsíc 1x za 2 týdny 3.- 6.měsíc 1x měsíčně 6.-12.měsíc 1x za 3 měs. 2.rok 1x za 4 měs po 2 letech po roce

Transplantace srdce pozdní komplikace po OTS Neinvazivní diagnostika akutní rejekce versus EMB echokardiografie hodnocení ekg B-natriuretické peptidy troponin T TNF alfa, IL 1, 6 DNA apoptotické markery vs. Existuje spolehlivá neinvazivní metoda diagnostiky akutní rejekce???

ISHLT klasifikace a revize 0 bez rejekce OR IA fokální inf. bez nekrózy 1R IB difuzní inf. bez nekrózy 1R II 1 fokus agresivní inf., myocyt. léze 1R III A multifokální agres. inf., myocyt. léze 2R III B IV dif. zánět. proces s nekrózou 3R dif. agres. polymorfonukl. inf., 3R nekróza,hemorrhagie Billingham J Heart Tr 1990:9:587-93

VASKULOPATIE Příčiny: imunologické neimunologické

VASKULOPATIE ICHS -koncentrická difuzní proliferace intimy - dlouhé úseky cév - vyvíjí se rychle - malé větve - kalcifikace zřídka - kolaterály zřídka - asymetrické plaky - fokální léze - vyvíjí se pomalu - prox. úseky - kalcifikace často - kolaterály často

T E R A P I E Farmakologie Invaziva A S A A C E - I Ca antagonisté re OTS Statiny nová imunosuprese?

KOMBINAČNÍ LÉČBA PO TRANSPLANTACI SRDCE A) kombinace imunosupresiv navzájem B) kombinace imunosupresiv s jinými léky C) kombinace jiných léků navzájem

Tacrolimus FKBP12

KLASICKÁ IMUNOSUPRESE cyklosporin azathioprin prednison

CYKLOSPORIN interakce cyklosporinu cyklosporinu amiodaron ciprofloxacin steroidy Ca blokátory H2 blokátory orální kontracepce gancyclovir erytromycin carbamazepin cholestyramin ethambutol isoniazid fenobarbital fenytoin rifampicin sulfamethoxazol

CYKLOSPORIN nežádoucí účinky hypertenze hyperlipoproteinémie nefrotoxicita/ funkční+morfologická/ neuropatie hyperplasie dásní hepatopatie, cholelithiasis

NOVÉ MOŽNOSTI IMUNOSUPRESE tacrolimus FK 506 mykofenolát mofetil everolimus (sirolimus)

NOVÉ MOŽNOSTI IMUNOSUPRESE kombinace cyklosporin + mykofenolát tacrolimus + mykofenolát everolimus + mykofenolát reduk.everolimus + CNI

MOŽNOSTI PŘEVEDENÍ Z CNI NA EVEROLIMUS nefrotoxicita malignity vaskulopatie

Sirolimus and MMF as new possibility of immunosuppression for late HTX patients with renal dysfunction. p < 0.01 300 190.5 ± 41.3 162.8 ± 57.1 250 Cr [µmol/l] 200 150 100 50 0 preconversion 12 months postconversion Hude et al.:eur J Heart Fail 2007:6(S1):132

Nežádoucí účinky imunosupresiv po OTS Kortikosteroidy (prednison) diabetes mellitus hypertenze hyperlipoproteinemie vředová choroba GD osteoporóza Cushingoidní obesita akné TOR Inhibitory (sirolimus, everolimus) útlum krvetvorby (leukopenie..) hypelipoproteinemie GIT toxicita infekce prodloužení hojení operační rány lymfokély akné

MMF a AZATHIOPRIN Nežádoucí účinky útlum krvetvorby ( leukopenie,anemie, trombocytopenie) GIT toxicita infekce hepatotoxicita malignity myalgie

FARMAKOTERAPIE HYPERTENZE PO OTS 1. CA blokátory prevence vaskulopatie 2. ACE-I(ARB) prevence vaskulopatie 3. Beta blokátory 4. Diuretika 5. ostatní

% LÉČBA HYPERTENZE 10 KOMBINACE 2003 15 33 1 lék 2 léky 3 léky 4 léky 42

% 15,6 LÉČBA HYPERTENZE KOMBINACE 2010 3,9 11,6 30 38,9 1 lék 2 léky 3 léky 4 léky více

GUIDELINES ČSH 2012 Doporučené dvojkombinace jsou : ACE-I nebo ARB + Ca blokátor ACE-I nebo ARB + diuretikum Ca blokátor + diuretikum Nedoporučené dvojkombinace jsou: Betablokátor + diuretikum ACE-I + ARB

HYPERLIPOPROTEINÉMIE příčiny cyklosporin clear. prednisolonu LDL, clear.ldl TGC, LP lipázy kortikosteroidy syntéza VLDL inzulínorezistence

% 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 KOMPLIKACE cyklosporin ** ** ** ** ** ** před OTS 1 rok 3 rok 5 rok hypertenze HLPP * p < 0.05 ** p < 0.01

HYPERLIPOPROTEINÉMIE léčba InhibitoryHMG-CoA reduktázy inhibice: proliferace T lymfocytů aktivace B lymfocytů chemotaxe a aktivace makrofágů migrace a proliferace hl. sval.bb indukce: NO syntázy redukce: agregace trombocytů snížení: plazmat. koncentrace fibrinogenu

VLASTNOSTI STATINU Fluva Lova Prava Simva Atorva metaboliz ace 2C9 3A4 0 3A4 3A4 lipofilita - + - + + ledviny% 6 30 60 13 2 J.Widimský, Cor et Vasa 2003

MALIGNITY PO TRANSPLANTACI SRDCE Kumulativní prevalence u přežívajících (Follow-ups: April 1994 - June 2010) Malignancy/Type 1-Year Survivors 5-Year Survivors 10-Year Survivors No Malignancy 27,316 (97.3%) 11,751 (85.9%) 3,122 (71.3%) Malignancy (all types combined) 764 (2.7%) 1,933 (14.1%) 1,256 (28.7%) Malignancy Type Skin 373 1,293 896 Lymph 161 154 87 Other 177 548 393 Type Not Reported 53 37 12 Other includes: prostate (11, 35, 21), adenocarcinoma (7, 7, 4), lung (6, 4, 1), bladder (4, 5, 4), Kaposi's sarcoma (0, 3, 1), breast (2, 7, 2), cervical (2, 5, 2), colon (2, 4, 2), and renal (2, 7, 2). Numbers in parentheses are those reported within 1 year, 5 years and 10 years, respectively. NOTE: Multiple types may be reported; sum of types may be greater than total number with malignancy. ISHLT 2011 J Heart Lung Transplant. 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132

Incidence hlavních příčin úmrtí (Deaths: January 2000 - June 2010) 50 40 CAV Malignancy (non-lymph/ptld) Graft Failure Renal Failure Acute Rejection Infection (non-cmv) Multiple Organ Failure Percentage of Deaths 30 20 10 0 0-30 Days (N=1,852) 31 Days 1 Year (N=1,814) >1 Year 3 Years (N=1,402) >3 Years 5 Years (N=1,285) >5 Years 10 Years (N=3,802) >10 15 Years (N=3,138) >15 Years (N=1,752) ISHLT 2011 J Heart Lung Transplant. 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132

SRDEČNÍ TRANSPLANTACE kvalita života prognóza komplikace

OTS přežití 1 rok 85% přežití 10 let 50% NYHA IV přežití 1 rok 50%