Pilotní návrh nových DRG bází v MDC 06 Tomáš Pavlík, Ladislav Dušek a analytický tým DRG Restart 3. zasedání Expertní rady projektu DRG Restart a zástupců referenční sítě 23. 9. 2015
Struktura prezentace Shrnutí z minula: Taxonomie a klíčové prvky nového klasifikačního systému Etapy vývoje klasifikačního systému a datové podklady Změny v zastoupení diagnóz MDC 06 Návrh DRG kategorií MDC 06 DRG kategorie Nezařaditelné a DRG kategorie Problematické Příklad: navržené báze v rámci DRG kategorie Nemoci anorekta Příklad: navržené báze v rámci DRG kategorie ZN tlustého střeva a konečníku Typologie vedlejších diagnóz (nejen pro identifikaci DRG skupin) Od DRG bází k DRG skupinám 2
Shrnutí z minula: Taxonomie a klíčové prvky nového klasifikačního systému
Taxonomie klasifikačního systému návrh 4
Kritéria pro vytvoření homogenních skupin pacientů Kritéria pro vytvoření klinicky jednoznačně definované skupiny případů: 1. Případy odpovídající onemocnění, které je léčeno dle standardního protokolu schváleného příslušnou odbornou společností. 2. Případy odpovídající onemocnění, jehož léčba je vázána na centra vysoce specializované péče. 3. Případy odpovídající vzácným onemocněním (rare diseases). Konkrétní skupina pacientů splňujících alespoň jeden zbodů 1 3 budou tvořit izolovanou taxonomickou jednotku, která bude disjunktní vzhledem kostatním jednotkám (např. samostatnou DRG kategorii). Dalšími kritérii pro návrh DRG kategorií a DRG bází, jsou: 1. Chronická povaha onemocnění, 2. Invazivní povaha diagnostického nebo terapeutického přístupu. 5
Zařazení do DRG báze s využitím hlavní diagnózy i procedur Znalost toho, co a zároveň proč bylo (nebo nebylo) během hospitalizačního případu provedeno, popisuje klinický stav a kvantifikuje ekonomickou náročnost dvěma způsoby: přímo a nepřímo: CO reprezentované provedenými výkony přímo popisuje klinický stav a přímo kvantifikuje ekonomickou náročnost. PROČ reprezentované hlavní diagnózou nepřímo popisuje klinický stav a nepřímo kvantifikuje ekonomickou náročnost. Proto pro účely klasifikace hospitalizačních případů používáme pro zařazení do DRG báze hlavní diagnózu i vykázané procedury. 6
Zařazení do DRG báze a skupiny s využitím dalších proměnných Klinickou a potažmo i ekonomickou homogenitu systému může zvýšit využití dalších proměnných, které jsou relevantní vzhledem k jednotlivým onemocněním/stavům a stím souvisejícími náklady na hospitalizaci. Využíváme proto pro klasifikaci případů do DRG bází a DRG skupin i dalších proměnných s tím, že hlavní diagnóza a vykázané výkony jsou použity vždy (samozřejmě s výjimkou bází bez kritického výkonu): Hlavní klasifikační proměnné Vedlejší klasifikační proměnné Hlavní diagnóza Procedury Vedlejší diagnózy Věk Ukončení hospitalizace Délka hospitalizace atd. DRG báze X DRG báze Y... DRG báze Z Vedlejší proměnné mohou mít určitý gradient důležitosti pro klasifikaci 7
Stratifikace DRG skupin Navrhujeme zrušit plošné dělení DRG bází do tří skupin: bez CC, scc, s MCC. Navrhujeme toto paušální dělení nahradit individuálním přístupem vrámci jednotlivých MDC, který bude založen na využití statistických metod. Vykazování vedlejších diagnóz kritických pro klasifikační algoritmus navrhujeme dále logicky provázat shlavní diagnózou, případně hlavním kritickým výkonem. Typologie vedlejších diagnóz specifická dle MDC. 8
Více typů diagnóz Pro širší možnosti kódování navrhujeme rozšířit typy diagnóz využívané klasifikačním systémem, a to následujícím způsobem: 1. Doplnit hlavní diagnózu o tzv. specifikující diagnózu, která by umožnila blíže specifikovat podmínky vzniku hlavní diagnózy. 2. Rozdělit vedlejší diagnózu na dvě dle toho, zda se vztahují k období před hospitalizací a jsou známy při přijetí, tzv. komorbidity, případně zda vznikly až vprůběhu hospitalizace, tzv. komplikace. Návrh parametrizace vykázaných diagnóz hospitalizačního případu: Diagnóza dle MKN 10 Četnost Kódování Hlavní diagnóza Právě 1krát Povinné Specifikující diagnóza Maximálně 1krát Volitelné Komorbidity 0 a vícekrát Volitelné Komplikace 0 a vícekrát Volitelné 9
Etapy vývoje klasifikačního systému a datové podklady
Etapy vývoje klasifikačního systému hospitalizačních případů Redefinice stávajícího klasifikačního systému vychází ze stávajících primárních klasifikací (MKN 10, seznam hospitalizačních výkonů) a dané sady dalších proměnných. s využitím stejné datové základny nelze čekat jednorázové skokové zlepšení prediktivní síly systému. => Plánované tři fáze vývoje: 1. S využitím stávajících primárních klasifikací a bez nového nákladového ocenění, 2. S využitím stávajících primárních klasifikací a novým nákladovým oceněním, 3. S využitím nových primárních klasifikací, nových proměnných a novým nákladovým oceněním. 11
Datové podklady Primárními daty pro vývoj jsou produkční data zdravotnických zařízení akutní lůžkové péče za rok 2013 předaná ÚZIS plátci zdravotní péče: 1. Hospitalizační případy sestavené dle (zatím) platné metodiky NRC, 2. Výkonové položky, 3. Zvlášť účtované materiálové položky. Vycházíme z dat, která nejsou nákladově oceněná, náklady jsou tedy kalkulovány jako body (výkonové položky) + koruny (zvlášť účtované materiálové položky). S ohledem na redefinici DRG systému podle jednotlivých MDC není zásadním problémem nesrovnatelné bodové ohodnocení výkonů napříč odbornostmi. 12
Změny v zastoupení diagnóz MDC 06
Změny hlavních diagnóz pro MDC 06 1. Přidány diagnózy z: MDC 17 (Z510 Radioterapie, Z511/Z512 Chemoterapie) jako specifikující diagnózy s hlavní diagnózou ZN trávicí soustavy, MDC 09 (L05 Pilonidální cysta jako hlavní diagnóza), 2. Přesun diagnóz do: MDC 15 (P00 P96 Některé poruchy a stavy týkající se trávicí soustavy vzniklé v perinatálním období), MDC 05 (I774 Syndrom komprese tepny břišní), MDC 07 (D017 Carcinomain situ jiné určené trávicí orgány), MDC 17 (Zhoubné a nezhoubné nádory retroperitonea a peritonea), MDC 19 (F505 Zvracení spojené s jinými psychologickými poruchami). 14
Mapování hlavních diagnóz z MDC 06 dle dat za rok 2013 I84, K351 Neplatné kódy dle MKN 10 n=25 n=51 P00 P97 Stavy týkající se trávicí soustavy vzniklé v perinatálním období do MDC 15 L05 Pilonidální cysta z MDC 09 Z510 Z512 Radioterapie /chemoterapie z MDC 17 jako specifikující dg. pro ZN n=1707 n=10 320 Všechny diagnózy řadící do MDC 06 dle stávající verze grouperu n=182 198 pro rok 2013 n=3 n=4 n=756 n=11 I774 Syndrom komprese tepny břišní do MDC 05 D017 Ca.in situ jiné určené trávicí orgány do MDC 07 Zhoubné a nezhoubné nádory retroperitonea a peritonea do MDC 17 F505 Zvracení spojené s jinými psychologickými poruchami do MDC 19 Pro redefinici klasifikace bylo do MDC 06 přidáno celkem 12 071 hospitalizačních případů, 825 případů bylo přesunuto a celkem 25 případů bylo vyjmuto pro vykázání na již neplatný kód hlavní diagnózy dle MKN 10. Dle nových kritérií, tedy jen na základě hlavní dg. spadá do MDC 06 celkem 193 375 hospitalizační případů. 15
Návrh DRG kategorií MDC 06
Taxonomie klasifikačního systému návrh 17
Dimenze pro definici DRG kategorií MDC 06 DRG kategorie byly definovány na základě příslušné sady hlavních diagnóz, které mají společný klinický základ (DRG kategorie jsou vzájemně disjunktní). Návrh seznamu DRG kategorií vychází z kombinace lokalizace onemocnění (dle postiženého orgánu nebo skupiny orgánů) a charakteru onemocnění (dle základních pravidel diferenciální diagnostiky). Orgány trávicí soustavy 1. Jícen 2. Žaludek 3. Dvanáctník 4. Tenké střevo 5. Tlusté střevo 6. Konečník 7. Řiť a řitní kanál Charakter onemocnění / postižení 1. Zánět / infekce 2. Funkční postižení 3. Novotvar 4. Vrozená vada 5. Trauma / poranění 6. Pomůcky týkající se trávicí soustavy 18
Mapa DRG kategorií pro MDC 06 část 1 MDC 06 CHARAKTER ONEMOCNĚNÍ ORGÁN JÍCEN ŽALUDEK DVANÁCTNÍK TENKÉ STŘEVO TLUSTÉ STŘEVO KONEČNÍK ŘIŤ ZÁNĚT / INFEKCE REFLUXNÍ ONEMOCNĚNÍ A ZÁNĚT JÍCNU PEPTICKÝ VŘED A GASTRITIDA STŘEVNÍ INFEKČNÍ NEMOCI CROHNOVA NEMOC A ULCERÓZNÍ KOLITIDA NEMOCI APENDIXU STŘEVNÍ MALABSORPCE DIVERTIKULÁRNÍ NEMOC SRŮSTY POBŘIŠNICE NEMOCI ANOREKTA FUNKČNÍ POSTIŽENÍ FUNKČNÍ PORUCHY JÍCNU A ŽALUDKU KÝLY VASKULÁRNÍ ONEMOCNĚNÍ STŘEVA A OBSTRUKCE TRÁVICÍ SOUSTAVY JINÉ NEMOCI A PORUCHY TRÁVICÍ SOUSTAVY 19
Mapa DRG kategorií pro MDC 06 část 2 MDC 06 CHARAKTER ONEMOCNĚNÍ ORGÁN JÍCEN ŽALUDEK DVANÁCTNÍK TENKÉ STŘEVO TLUSTÉ STŘEVO KONEČNÍK ŘIŤ NOVOTVAR ZN JÍCNU ZN ŽALUDKU ZN TENKÉHO STŘEVA ZN TLUSTÉHO STŘEVA A KONEČNÍKU ZN ŘITI NEZHOUBNÝ NOVOTVAR TRÁVICÍCH ORGÁNŮ VROZENÁ VADA VROZENÉ VADY TRÁVICÍ SOUSTAVY TRAUMA / PORANĚNÍ PORANĚNÍ, POPÁLENINA, POLEPTÁNÍ, CIZÍ TĚLESO V TRÁVICÍ SOUSTAVĚ POMŮCKY OŠETŘENÍ UMĚLÝCH VYÚSTĚNÍ 20
Sumarizace DRG kategorií pro MDC 06 Pro MDC 06 (Poruchy a onemocnění trávicí soustavy) byl navržen: počet DRG kategorií: 22 počet DRG bází: 118 * Počty hospitalizačních případů jednotlivých DRG kategorií za rok 2013 jsou sumarizovány na základě návrhu změn hlavních diagnóz pro MDC 06, bez dlouhodobých umělých plicních ventilací a hemofiltrací (MDC 00), polytraumat (MDC 25) a pacientů s HIV (MDC 24), n=367. DRG kategorie MDC 06 n 2013* A Střevní infekční nemoci 15 390 B Zhoubný novotvar jícnu 2041 C Zhoubný novotvar žaludku 3611 D Zhoubný novotvar tenkého střeva 425 E Zhoubný novotvar tlustého střeva a konečníku 20 446 F Zhoubný novotvar řiti a řitního kanálu 565 G Nezhoubný novotvar trávicích orgánů 7377 H Refluxní onemocnění a zánět jícnu 2839 I Funkční poruchy jícnu a žaludku 1566 J Peptický vřed a gastritida 11 784 K Nemoci apendixu 11 752 L Kýly 33 262 M Crohnova nemoc a ulcerózní kolitida 5649 N Obstrukce trávicího systému 6283 O Divertikulární nemoc střeva 5805 P Nemoci anorekta 10 599 Q Srůsty pobřišnice 1123 R Střevní malabsorpce 588 S Vrozené vady trávicí soustavy 338 T Poranění, popálenina, poleptání, cizí těleso v trávicím systému 1214 U Jiné nemoci a poruchy trávicí soustavy 46 614 21 V Ošetření umělých vyústění trávicí soustavy 859
DRG kategorie Nezařaditelné a DRG kategorie Problematické
Případy s hlavní diagnózou z MDC 06 a zásadně odlišným kritickým výkonem v rámci MDC 06 Po rozčlenění hospitalizačních případů dle nových kritérií pro MDC 06, zůstává neklasifikováno celkem 2 878 (1,5 %) hospitalizační případů. Pro tyto hosp. případy vytvořena dočasně kategorie Nezařaditelné. Kategorie Nezařaditelné, která vykazuje vysokou míru variability, je zahrnuta i do hodnocení prediktivní síly návrhu nového klasifikačního systému. 1. Hlavní diagnóza z MDC 06 + výkon nesouvisející s trávicí soustavou (např. kardiochirurgie nebo výkony na ženských pohlavních orgánech) vyřazení hospitalizačních případů z definovaných DRG kategorií a bází MDC 06 (případné zařazení do jiných MDC skupin). 2. Hlavní diagnóza z MDC 06 + velký výkon na trávicí soustavě (převážně resekční výkony), které nejsou kritickými výkony DRG bází příslušné DRG kategorie vyřazení z definovaných DRG kategorií a bází MDC 06, 23
Případy s hlavní diagnózou z MDC 06 a zásadně odlišným kritickým výkonem v rámci MDC 06 příklady 1. Hlavní diagnóza z MDC 06 + výkon nesouvisející s trávicí soustavou (např. kardiochirurgie nebo výkony na ženských pohlavních orgánech) 2. Hlavní diagnóza z MDC 06 + velký výkon na trávicí soustavě (převážně resekční výkony), které nejsou kritickými výkony DRG bází příslušné DRG kategorie Hlavní diagnóza R10 R10 R10 R10 Břišní a pánevní bolest Břišní a pánevní bolest Břišní a pánevní bolest Břišní a pánevní bolest Výkon K20 Zánět jícnu 51359 n 2013 90804 (drg) resekce ovaria laparoskopicky 53 90807 (drg) salpingektomie laparoskopicky 50 90808 (drg) ovarektomie laparoskopicky 4 90809 (drg) adnexektomie laparoskopicky 47 Resekce a anastomóza tlustého střeva nebo rektosigmatu břišním přístupem, kolomyotomie 1 K631 Perforace střeva 51215 K43 Břišní kýla 51355 Subtotální nebo totální resekce jícnu transtorakální Dvoj a vícenásobná resekce a (nebo) anastomóza tenkého střeva, strikturoplastika 24 1 12
Případy s hlavní diagnózou z MDC 06 a nesouvisejícím výkonem v rámci MDC 06 příklady Z hlediska klinické klasifikace lze jako problematické případy uvést i případy s hlavní diagnózou z MDC 06 + pouze s menšími výkony na trávicí soustavě, které nejsou kritickými výkony DRG bází příslušné DRG kategorie. zařazení do příslušné terapeutické DRG báze bez kritických výkonů. Do DRG bází bez kritických výkonů bylo zařazeno celkem 6391 (3,3 %) hospitalizačních případů s menšími výkony na trávicí soustavě. Hlavní diagnóza Výkon n 2013 Hlavní diagnóza z MDC 06 + pouze s menšími výkony na trávicí soustavě, které nejsou kritickými výkony DRG bází příslušné DRG kategorie K601 Chronická řitní trhlina 51425 Hemoroidektomie 236 K603 Řitní píštěl 51425 Hemoroidektomie 73 K604 Konečníková píštěl 51425 Hemoroidektomie 107 25
Další problematické případy, které však byly zařazeny do DRG bází Celkem bylo zařazeno do DRG bází také 2232 (1,2 %) hospitalizačních případů do DRG bází, přestože nesplňovaly definovaná kritéria pro zařazení (hlavní nebo specifikující diagnózy). Hlavní diagnóza Výkon Zařazení případu do DRG báze n 2013 D371 D379 R10 R10 R10 Novotvar nejistého nebo neznámého chování trávicích orgánů Břišní a pánevní bolest Břišní a pánevní bolest Břišní a pánevní bolest Kritický výkony DRG báze odpovídající DRG kategorie ZN trávicí soustavy Laparoskopická apendektomie (kódy: 90795, 90819) Laparotomická apendektomie (kódy: 51367, 51369) Adheziolýza (kódy: 51353, 90783, 90817, 90836, 90847, 90860) DRG báze odpovídající kritickým výkonům DRG kategorií ZN trávicí soustavy Laparoskopická apendektomie při apendicitidě bez komplikující hlavní diagnózy Laparotomická apendektomie při apendicitidě bez komplikující hlavní diagnózy 1186 233 176 Uvolňování srůstů pobřišnice 526 26
Příklad: navržené báze v rámci DRG kategorie Nemoci anorekta
Taxonomie klasifikačního systému návrh 28
Hlavní diagnózy DRG kategorie Nemoci anorekta Do DRG kategorie Nemoci anorekta jsou zařazeny případy s následujícími hlavními diagnózami: K594 Řitní spazmus K600 K605 Trhlina a píštěl řitní a konečníkové krajiny K610 K614 Absces řitní a konečníkové krajiny K622 Anální výhřez K623 Výhřez konečníku K624 Stenóza řiti a konečníku K626 Vřed řiti a konečníku K627 Radiační proktitida K640 K649 Hemoroidy a perianální žilní trombóza L050 L059 Pilonidální cysta R15 Inkontinence stolice 29
Návrh DRG bází v rámci kategorie Nemoci anorekta ID DRG báze Typ DRG báze n 2013 06 P 01 Resekce a/nebo stomie tlustého střeva a konečníku pro nemoci anorekta Terapeutická chirurgická 94 06 P 02 Chirurgická léčba nemocí anorekta mimo resekce Terapeutická chirurgická 4065 06 P 03 Chirurgická léčba hemoroidů staplerovou metodou Terapeutická miniinvazivní 547 06 P 04 Chirurgická léčba hemoroidů klasickou metodou Terapeutická chirurgická 1789 06 P 05 Chirurgická léčba hemoroidů jednodenní chirurgie Terapeutická chirurgická jednodenní * 06 P 06 Konzervativní léčba nemocí anorekta mimo hemoroidy Terapeutická bez kritického výkonu 2467 06 P 07 Konzervativní léčba hemoroidů Terapeutická bez kritického výkonu 1326 * Jednodenní péče není v datových podkladech ÚZIS obsažena. 30
Sumarizace nákladů v rámci DRG bází kategorie Nemoci anorekta Náklady (body + Kč)* 100 000 90 000 80 000 70 000 60 000 50 000 40 000 30 000 20 000 10 000 99% percentil Průměr Medián 75% percentil 25% percentil 1% percentil 0 06 P 01 06 P 02 06 P 03 06 P 04 06 P 06 06 P 07 DRG báze* n Průměr Medián 1% percentil 99% percentil 06 P 01 Resekce a/nebo stomie tlustého střeva a konečníku 94 66 033 54 061 15 017 234 954 06 P 02 Chirurgická léčba nemocí anorekta mimo resekce 4065 10 381 9382 2879 40 360 06 P 03 Chirurgická léčba hemoroidů staplerovou metodou 547 22 715 22 869 8395 40 346 06 P 04 Chirurgická léčba hemoroidů klasickou metodou 1789 9335 8494 4613 31 352 06 P 06 Konzervativní léčba nemocí anorekta mimo hemoroidy 2467 7782 6450 1901 37 930 06 P 07 Konzervativní léčba hemoroidů 1326 6723 5380 1711 36 179 * Jednodenní péče (DRG báze Chirurgická léčba hemoroidů jednodenní chirurgie) není v datových podkladech ÚZIS obsažena. 31
Klasifikační pravidla DRG báze: Resekce a/nebo stomie tlustého střeva a konečníku pro nemoci anorekta Hlavní diagnózy K603 Řitní píštěl K614 Intrasfinkterický absces K604 Konečníková píštěl K622 Anální prolaps výhřez K605 Anorektální píštěl K623 Výhřez konečníku prolapsus recti K610 Absces řiti K624 Stenóza řiti a konečníku K611 Absces konečníku K626 Vřed řiti a konečníku K612 Anorektální absces K627 Radiační proktitida K613 Ischiorektální absces R15 Inkontinence stolice Kritické procedury 51357 Jejunostomie, ileostomie nebo kolostomie, antepozice tlustého střeva 51359 Resekce a anastomóza tlustého střeva nebo rektosigmatu břišním přístupem, kolomyotomie 51415 Abdominoperineální, vaginální, sakrální amputace rekta 90822 (drg) kolostomie laparoskopicky 90864 (drg) resekce tlustého střeva laparoskopicky 90880 (drg) nízká přední resekce rekta laparoskopicky Další definiční faktory 32
DRG báze Resekce a/nebo stomie tlustého střeva a konečníku pro nemoci anorekta příklad DRG kategorie Hlavní diagnóza = K623 Výhřez konečníku DRG kategorie Nemoci anorekta DRG báze 06 P 01 Výkon 51359 Resekce a anastomóza tlustého střeva nebo rektosigmatu břišním přístupem, kolomyotomie DRG báze Resekce a/nebo stomie tlustého střeva a konečníku pro nemoci anorekta DRG DRG 1 DRG 2 DRG 3 DRG 4 DRG 5 Zatím bez specifikace 33
Nemoci anorekta mapování stávajících a navrhovaných DRG bází Zařazení dle IR DRG Návrh nových DRG bází 06 P 01 06 P 02 Resekce a/nebo stomie tlustého střeva a konečníku pro nemoci anorekta DRG báze 0601 DRG báze 0609 DRG báze 0610 DRG báze 0638 MDC 09 Velké výkony na tlustém a tenkém střevu X Anální a stomické výkony Jiné výkony při poruchách a onemocněních trávicího systému Jiné poruchy trávicího systému Onemocnění a poruchy kůže, podkožní tkáně a prsou Chirurgická léčba nemocí anorekta mimo resekce X X X X 06 P 03 06 P 04 06 P 05 Chirurgická léčba hemoroidů staplerovou metodou Chirurgická léčba hemoroidů klasickou metodou Chirurgická léčba hemoroidů jednodenní chirurgie X X X 06 P 06 Konzervativní léčba nemocí anorekta mimo hemoroidy X X 06 P 07 Konzervativní léčba hemoroidů X 34
Příklad: navržené báze v rámci DRG kategorie ZN tlustého střeva a konečníku
Hlavní diagnózy DRG kategorie ZN tlustého střeva a konečníku Do DRG kategorie Nemoci anorekta jsou zařazeny případy s následujícími hlavními diagnózami: C180 C189 ZN tlustého střeva C19 ZN rektosigmoideálního spojení C20 ZN konečníku recta C260 ZN střeva, část NS C268 ZN léze přesahující trávicí soustavu C269 ZN nepřesně určené lokalizace v trávicím ústrojí C762 ZN břicho C785 Sekundární ZN tlustého střeva a konečníku C788 Sekundární ZN jiných a neurčených trávicích orgánů D010 D012, D014 Carcinoma in situ tlusté střevo a konečník D373 D375 Novotvar nejistého nebo neznámého chování tlustého střeva a konečníku 36
Navazující etapy průběhu chronického onemocnění Hospitalizace pacienta s chronickým onemocněním* * V rámci průběhu onemocnění u konkrétního pacienta může být určitá fáze vynechána (nenaplněna). ** Každá hospitalizace a jí příslušná DRG báze vždy odpovídá právě jedné z definovaných fází, DRG báze se tedy mezi jednotlivými fázemi nepřekrývají. Diagnostická fáze** Léčebná (terapeutická) fáze** Management pacientova stavu** Cílem hospitalizace v rámci diagnostické fáze je stanovit rozsah a tíži daného onemocnění a získání podkladů pro nastavení další léčby. Provedení diagnostických metod je hlavní a zároveň jedinou náplní diagnostické hospitalizace (nelze ji tedy kombinovat s hospitalizací s léčebným záměrem). Diagnostická hospitalizace tedy bude obsahovat vybrané diagnostické výkony, které budou mít status kritického výkonu. Cílem terapeutické hospitalizace je provedení konkrétního výkonu nebo podání léčby, vždy se však jedná o akutní péči. Samotná léčebná fáze může mít několik částí: Primární léčba Následná léčba neterminální Léčba terminálních stavů Cílem třetího typu hospitalizací je zvládnutí definovaných závažných komplikací léčby, vyžadujících specifickou péči. 37
ZN tlustého střeva a konečníku návrh DRG bází ID DRG báze Typ DRG báze n 2013 06 E 01 06 E 02 06 E 03 06 E 04 06 E 05 06 E 06 Rozsáhlý výkon pro ZN tlustého střeva a konečníku Amputace nebo resekce konečníku pro ZN tlustého střeva a konečníku Resekce tlustého střeva pro ZN tlustého střeva a konečníku Resekce tenkého střeva pro ZN tlustého střeva a konečníku Stomické a exploratorní výkony pro ZN tlustého střeva a konečníku Endoskopické a miniinvazivní výkony pro ZN tlustého střeva a konečníku Terapeutická chirurgická Terapeutická chirurgická Terapeutická chirurgická Terapeutická chirurgická Terapeutická chirurgická Terapeutická miniinvazivní 06 E 07 Diagnostika a staging ZN tlustého střeva a konečníku Terapeutická bez kritického výkonu 06 E 08 RT cyklus pro ZN tlustého střeva a konečníku Terapeutická bez kritického výkonu 06 E 09 Cílená léčba pro ZN tlustého střeva a konečníku Terapeutická bez kritického výkonu 06 E 10 CHT cyklus pro ZN tlustého střeva a konečníku Terapeutická bez kritického výkonu 06 E 11 Symptomatická a paliativní léčba ZN tlustého střeva a konečníku Terapeutická bez kritického výkonu * Informace o diagnostice a stagingu ZN a cílené léčbě není v datových zdrojích dostupná. 35 692 4659 249 719 915 * 759 * 7441 4863 38
Sumarizace nákladů DRG bází v rámci kategorie ZN tlustého střeva a konečníku Náklady (body + Kč) 300 000 250 000 200 000 150 000 100 000 50 000 99% percentil Průměr Medián 75% percentil 25% percentil 1% percentil 0 06 E 01 06 E 02 06 E 03 06 E 04 06 E 05 06 E 06 06 E 08 06 E 10 06 E 11 DRG báze n Průměr Medián 1% percentil 99% percentil 06 E 01 Rozsáhlý výkon pro ZN 35 192 942 178 530 69 017 540 956 06 E 02 Amputace nebo resekce konečníku pro ZN 692 116 566 104 699 46 785 432 112 06 E 03 Resekce tlustého střeva pro ZN 4659 99 410 86 798 33 064 382 396 06 E 04 Resekce tenkého střeva pro ZN 249 97 543 73 903 18 197 468 086 06 E 05 Stomické a exploratorní výkony pro ZN 719 60 054 47 176 13 461 274 384 06 E 06 Endoskopické a miniinvazivní výkony pro ZN 915 21 516 16 422 7530 92 549 06 E 08 RT cyklus pro ZN 759 55 183 33 680 2697 280 186 06 E 10 CHT cyklus pro ZN 7441 13 987 12 384 2338 50 946 06 E 11 Symptomatická a paliativní léčba ZN 4863 15 254 10 353 1808 107 621
Zařazení hospitalizačních případů do DRG kategorie ZN tlustého střeva a konečníku Zařazení pouze na základě hlavní diagnózy: Zařazení na základě kombinace hlavní diagnózy a specifikující diagnózy: C18 C19 C20 C260 C268 C269 C762 C785 C788 D010 D011 D012 ZN tlustého střeva ZN rektosigmoideálního spojení ZN konečníku (rekta) ZN střeva, část NS ZN léze přesahující trávicí soustavu ZN nepřesně určené lokalizace v trávicím ústrojí ZN břicho Sekundární ZN tlustého střeva a konečníku Sekundární ZN jiných a neurčených trávicích orgánů Carcinoma in situ tlusté střevo Carcinoma in situ rektosigmoideální spojení Carcinoma in situ konečník Hlavní diagnóza: D373 NNCH červovitý přívěsek D374 NNCH tlusté střevo D375 NNCH konečník D379 NNCH trávicí orgán NS Specifikující diagnóza: C180, C181, C785, D010 C18, C19, C785, D010, D011 C19, C20, C785, D011, D012 C260, C268, C269, C762, C788 Zařazení na základě kombinace hlavní diagnózy, specifikující diagnózy a výkonů: Hlavní diagnóza: K561 K567 Střevní neprůchodnost K561 K567 Střevní neprůchodnost K561 K567 Střevní neprůchodnost K561 K567 Střevní neprůchodnost Specifikující dg.: Výkony: C18 C20 Rozsáhlé výkony (kódy: 51363, 51810) C18 C20 Amputace a resekce rekta (kódy: 51415, 90880) C18 C20 Resekce tlustého střeva (kódy: 51359, 51361, 90864) C18 C20 Resekce tenkého střeva (kódy: 51355, 51388) 40
Klasifikační pravidla DRG báze: Amputace nebo resekce konečníku pro ZN tlustého střeva a konečníku Hlavní diagnóza Specifikující diagnóza Výkon C18 C20 ZN tlustého střeva, rektosigmoideálního spojení a konečníku 51415 C260 ZN střeva, část NS 51415 C268 ZN léze přesahující trávicí soustavu 51415 C269 ZN nepřesně určené lokalizace v trávicím ústrojí 51415 C762 ZN břicho 51415 C785 Sekundární ZN tlustého střeva a konečníku 51415 C788 Sekundární ZN jiných a neurčených trávicích orgánů 51415 D373 NNCH červovitý přívěsek C180, C181, C785 51415 D374 NNCH tlusté střevo C18 C19, C785 51415 D375 NNCH konečník C19 C20, C785 51415 D379 NNCH trávicí orgán NS C260, C268, C269, C762, C788 51415 K561 K567 Střevní neprůchodnost bez kýly C18 C20 51415 C18 C20 ZN tlustého střeva, rektosigmoideálního spojení a konečníku 90880 C260 ZN střeva, část NS 90880 C268 ZN léze přesahující trávicí soustavu 90880 C269 ZN nepřesně určené lokalizace v trávicím ústrojí 90880 C762 ZN břicho 90880 C785 Sekundární ZN tlustého střeva a konečníku 90880 C788 Sekundární ZN jiných a neurčených trávicích orgánů 90880 D373 NNCH červovitý přívěsek C180, C181, C785 90880 D374 NNCH tlusté střevo C18 C19, C785 90880 D375 NNCH konečník C19 C20, C785 90880 D379 NNCH trávicí orgán NS C260, C268, C269, C762, C788 90880 K561 K567 Střevní neprůchodnost bez kýly C18 C20 90880 * 51415 Abdominoperineální, vaginální, sakrální amputace rekta * 90880 (drg) nízká přední resekce rekta laparoskopicky 41
Klasifikační pravidla DRG báze: Amputace nebo resekce konečníku pro ZN tlustého střeva a konečníku Hlavní diagnóza Specifikující diagnóza Výkon C18 C20 ZN tlustého střeva, rektosigmoideálního spojení a konečníku 51415 C260 ZN střeva, část NS 51415 C268 ZN léze přesahující trávicí soustavu 51415 C269 ZN nepřesně určené lokalizace v trávicím ústrojí 51415 C762 ZN břicho 51415 C785 Sekundární ZN tlustého střeva a konečníku 51415 C788 Sekundární ZN jiných a neurčených trávicích orgánů 51415 D373 NNCH červovitý přívěsek C180, C181, C785 51415 D374 NNCH tlusté střevo C18 C19, C785 51415 D375 NNCH konečník C19 C20, C785 51415 D379 NNCH trávicí orgán NS C260, C268, C269, C762, C788 51415 K561 K567 Střevní neprůchodnost bez kýly C18 C20 51415 C18 C20 ZN tlustého střeva, rektosigmoideálního spojení a konečníku 90880 C260 ZN střeva, část NS 90880 C268 ZN léze přesahující trávicí soustavu 90880 C269 ZN nepřesně určené lokalizace v trávicím ústrojí 90880 C762 ZN břicho 90880 C785 Sekundární ZN tlustého střeva a konečníku 90880 C788 Sekundární ZN jiných a neurčených trávicích orgánů 90880 D373 NNCH červovitý přívěsek C180, C181, C785 90880 D374 NNCH tlusté střevo C18 C19, C785 90880 D375 NNCH konečník C19 C20, C785 90880 D379 NNCH trávicí orgán NS C260, C268, C269, C762, C788 90880 K561 K567 Střevní neprůchodnost bez kýly C18 C20 90880 * 51415 Abdominoperineální, vaginální, sakrální amputace rekta * 90880 (drg) nízká přední resekce rekta laparoskopicky 42
DRG báze Amputace nebo resekce konečníku pro ZN tlustého střeva a konečníku příklad klasifikace DRG kategorie Hlavní diagnóza = C20 ZN konečníku DRG kategorie Zhoubný novotvar tlustého střeva a konečníku DRG báze 06 E 02 Výkon 51415 Abdominoperineální, vaginální, sakrální amputace rekta DRG báze Amputace nebo resekce konečníku pro ZN tlustého střeva a konečníku DRG DRG 1 DRG 2 DRG 3 Zatím bez specifikace 43
ZN tlustého střeva a konečníku mapování stávajících a navrhovaných DRG bází Zařazení dle Návrh IR DRG DRG bází DRG báze 0601 Velké výkony na střevu DRG báze 0603 Menší výkony na střevu DRG báze 0609 Anální a stomické výkony DRG báze 0610 Jiné výkony na trávicím systému DRG báze 0630 Maligní onemocnění DRG báze 0638 Jiné poruchy trávicího systému MDC 17 Radioterapie/ chemoterapie 06 E 01 Rozsáhlý výkon X 06 E 02 Amputace nebo resekce konečníku X 06 E 03 Resekce tlustého střeva X 06 E 04 Resekce tenkého střeva X 06 E 05 06 E 06 Stomické a exploratorní výkony X X X Endoskopické a miniinvazivní výkony X X X X 06 E 08 RT cyklus X 06 E 10 CHT cyklus X 06 E 11 Symptomatická a paliativní léčba X 44
Typologie vedlejších diagnóz (nejen pro identifikaci DRG skupin)
Vedlejší diagnózy z pohledu stávajícího DRG systému Výskyt vedlejších diagnóz (komorbidit a komplikací) je v současnosti jediným faktorem pro klasifikaci případů do výsledných DRG skupin (bez CC, s CC, s MCC), které by měly být co nejvíce klinicky a především ekonomicky homogenní. Současná CCseverity klasifikace závažnosti vedlejších diagnóz (převzatá z IR DRG a AP DRG bez výraznějších úprav) však není vyhovující zejména z těchto důvodů: 1. Nejasná interpretace míry závažnosti dané diagnózy Nejsou odlišeny závažné diagnózy, které jsou spojeny s vyššími náklady a zároveň vyšším rizikem úmrtí, od diagnóz, jejichž závažnost je spojena jen s vyššími náklady na léčbu, anebo jen vyšší mírou rizika úmrtí. 2. Nespecifičnost vzhledem khlavní diagnóze hospitalizace Diagnóza má vždy stejný stupeň závažnosti bez ohledu na to, co je hlavní příčinou hospitalizace (případně je pouze vyřazena dle pravidel ze seznamu C) a nelze zohlednit skutečnost, že některé diagnózy mohou mít různou míru závažnosti, vyskytnou li se při léčbě různých orgánových soustav. Nedostatky stávající CCseverity klasifikace komorbidit a komplikací mohou následně vést ke snížení kvality celého klasifikačního DRG systému. 46
Typologie vedlejších diagnóz pro klasifikační systém Navrhujeme nahradit stávající CCseverity klasifikaci pomocí nové typologie vedlejších diagnóz, která bude: vycházet z analýzy reálných dat doplněné o poznatky expertů (zejména v případě málo četných diagnóz a za účelem kritického zhodnocení analýzy z klinického pohledu), interpretovat míru závažnosti jednak ze strany nákladnosti péče spojené spřítomností vedlejší diagnózy, ale také s ohledem na riziko vyšší mortality, lépe predikovat zvýšení nákladů spojené s výskytem vedlejší diagnózy, definovat míru závažnosti specificky pro MDC a bude logicky provázána shlavní diagnózou, použita pro zařazení hospitalizačních případů do výsledných DRG skupin společně s dalšími faktory, tak aby bylo dosaženo maximální ekonomické homogenity při zachování jednoduché klinické interpretace. 47
Metodika pro vytvoření typologie vedlejších diagnóz 1. Selekce vedlejších diagnóz vykazovaných společně s hlavní diagnózou z dané MDC. 2. Kvantifikace proměnných souvisejících se zvýšením nákladů na péči a nárůstem rizika úmrtí v souvislosti s výskytem dané vedlejší diagnózy (stanovení minimálního významného zvýšení nákladů a mortality). 3. Využití vícerozměrných statistických metod pro transformaci dat do dvourozměrného prostoru, jehož jedna dimenze představuje standardizovanou míru zvýšení nákladů a druhá dimenze míru zvýšení rizika úmrtí. 4. Identifikace základních shluků diagnóz s podobnými charakteristikami závažnosti a jejich následná validace pomocí vícerozměrných analýz doplnění/přesun/vyřazení diagnóz napříč základními shluky, tak aby bylo dosaženo maximálně klinicky konzistentní typologie. 48
Typologie vedlejších diagnóz pro MDC 06 Diagnózy spojené s vyšším rizikem úmrtí bez minimálního navýšení nákladů. (N=616) 1A Diagnózy spojené s velkým zvýšením nákladů ( 100 %) a vyšším rizikem úmrtí. (N=88) M 2A Diagnózy spojené se středním zvýšením nákladů ( 66 %) a vyšším rizikem úmrtí. (N=65) Dimenze asociovaná s vlivem diagnózy na celkové náklady 3A Diagnózy spojené s mírným zvýšením nákladů ( 33 %) a vyšším rizikem úmrtí. (N=104) Ø 2B 1B Diagnózy nesplňující kritérium minimálního významného navýšení nákladů a mortality nejsou v grafu zobrazeny. Dimenze asociovaná s vlivem diagnózy na hospitalizační mortalitu Diagnózy spojené s mírným zvýšením nákladů ( 33 %). (N=97) 3B Diagnózy spojené se středním zvýšením nákladů ( 66 %). (N=14) Diagnózy spojené s velkým zvýšením nákladů ( 100 %). (N=20) Jednotlivé body grafu představují pozice vedlejších diagnóz ve dvourozměrném prostoru a velikost každého bodu odpovídá četnosti výskytu dané diagnózy. Za minimální významné navýšení mortality je považován nárůst o 5%. Za minimální významné navýšení nákladů je považován absolutní nárůst o 5000 Kč/bodů a zároveň relativní navýšení o jednu třetinu.
Příklad: typ 1A/1B vedlejších diagnóz pro MDC 06 1B 1A Typ 1A diagnózy spojené s velkým zvýšením nákladů ( 100 %) a vyšším rizikem úmrtí (N=88): Enterokolitida: Clostridium difficile Sepse Akutní infarkt myokardu Pokračující infarkt myokardu Srdeční zástava s úspěšnou resuscitací Mozkový infarkt Pneumonie Pneumotorax Akutní plicní nedostatečnost Respirační selhání Selhání ledvin Kardiogenní šok Šok během nebo následující po výkonu Roztržení disrupce operační rány Typ 1B diagnózy spojené s velkým zvýšením nákladů ( 100 %) bez navýšení mortality (N=20): Nedostatek koagulačních faktorů Von Willebrandova nemoc Diabetes mellitus s ketoacidózou Poruchy dýchací soustavy po výkonech Výhřez konečníku, vřed řiti a konečníku Pooperační malabsorpce, neprůchodnost střev Erythema nodosum Infekce po infuzi, transfuzi a injekci Rezistence na methicilin Rezistence zprostředkovaná ESBL 50
Srovnání CCseverity klasifikace a nové typologie diagnóz Srovnání je provedeno pomocí kvantifikace nákladů (body + Kč) v jednotlivých kategoriích obou klasifikačních systémů a jejich průniků (v rámci kontingenční tabulky) toto umožňuje odhalit případnou zvýšenou heterogenity na úrovni některých kategorií. Kategorie stávajícího CCseverity systému jsou: MCC: výskyt závažné komplikace CC: výskyt komplikace Bez CC: bez výskytu komplikace Kategorie nové typologie diagnóz jsou: 1A/1B: výskyt komplikace spojené s velkým zvýšením nákladů 2A/2B: výskyt komplikace spojené se středním zvýšením nákladů 3A/3B: výskyt komplikace spojené s mírným zvýšením nákladů 0/M: bez výskytu komplikace zvyšující náklady Protože závažnost vedlejších diagnóz je faktor, který se používá při zařazení do DRG skupiny, má smysl takové srovnání provést pouze na úrovni bezprostředně nadřazené jednotky = DRG báze. 51
Srovnání CCseverity klasifikace a nové typologie diagnóz DRG báze: Laparotomické výkony při tříselné, stehenní, pupeční nebo břišní kýle u dospělých Srovnání nákladů (body + Kč) při dělení DRG báze dle stávajícího systému a s využitím nové typologie. CCseverity Typ diagnózy 1A/1B 2A/2B 3A/3B 0/M Celkem MCC CC bez CC Celkem 74 431 (n=92) 34 237 (n=124) 18 157 (n=100) 13 797 (n=76) 26 149 (n=392) 54 003 (n=21) 31 389 (n=156) 19 731 (n=654) 13 878 (n=1 330) 16 005 (n=2 161) 118 260 (n=2) 24 934 (n=80) 15 873 (n=1 001) 11 845 (n=13 119) 12 072 (n=14 202) 69 905 (n=115) 31 899 (n=360) 17 302 (n=1 755) 12 009 (n=14 525) 12 582 (n=16 755) Uveden je medián celkových nákladů. Stávající CCseverity sama o sobě sice dělí případy do nákladově odlišných celků, avšak v rámci výsledných skupin ponechává značnou heterogenitu, kterou lépe popisuje nová typologie diagnóz. CCseverity klasifikace vedlejších diagnóz není za účelem ekonomické homogenity DRG skupin dostatečná. 52
Srovnání CCseverity klasifikace a nové typologie diagnóz DRG báze: Sutura žaludku a/nebo duodena pro peptický vřed a gastritidu Srovnání nákladů při dělení DRG báze dle stávajícího systému a s využitím nové typologie. CCseverity Typ diagnózy 1A/1B 2A/2B 3A/3B 0/M Celkem MCC CC bez CC Celkem 108 239 (n=94) 76 439 (n=23) 82 229 (n=34) 46 055 (n=177) 60 431 (n=328) Uveden je medián celkových nákladů (v Kč + body). 75 946 (n=3) 91 056 (n=9) 63 951 (n=20) 49 195 (n=48) 54 502 (n=80) (n=0) 43 143 (n=2) 81 827 (n=9) 40 851 (n=211) 41 350 (n=222) 106 717 (n=97) 78 383 (n=34) 80 516 (n=63) 43 806 (n=436) 51 671 (n=630) Typ diagnózy 1 Typ diagnózy 2/3 Bez diagnózy zvyšující náklady Stávající CCseverity sama o sobě sice dělí případy do nákladově odlišných celků, avšak v rámci výsledných skupin ponechává značnou heterogenitu (především v případě MCC), kterou lépe popisuje nová typologie diagnóz. CCseverity klasifikace vedlejších diagnóz není za účelem ekonomické homogenity DRG skupin dostatečná (stávající CCseverity: R 2 = 0,073 vs. nová typologie: R 2 = 0,243). Vyšší počet výchozích kategorií vedlejších diagnóz navíc umožňuje dodatečně sloučit výsledné nákladově podobné skupiny.
Srovnání CCseverity klasifikace a nové typologie diagnóz DRG báze: Sutura žaludku a/nebo duodena pro peptický vřed a gastritidu Srovnání nákladů při dělení DRG báze dle stávajícího systému a s využitím nové typologie. CCseverity Typ diagnózy 1 2/3 Bez diagnózy zvyšující náklady Celkem MCC CC bez CC Celkem 108 239 (n=94) 81 042 (n=57) 46 055 (n=177) 60 431 (n=328) Uveden je medián celkových nákladů (v Kč + body). 75 946 (n=3) 71 861 (n=29) 49 195 (n=48) 54 502 (n=80) (n=0) 61 737 (n=11) 40 851 (n=211) 41 350 (n=222) 106 717 (n=97) 80 327 (n=97) 43 806 (n=436) 51 671 (n=630) Stávající CCseverity sama o sobě sice dělí případy do nákladově odlišných celků, avšak v rámci výsledných skupin ponechává značnou heterogenitu (především v případě MCC), kterou lépe popisuje nová typologie diagnóz. CCseverity klasifikace vedlejších diagnóz není za účelem ekonomické homogenity DRG skupin dostatečná (stávající CCseverity: R 2 = 0,073 vs. nová typologie: R 2 = 0,243 vs. nová typologie se sloučenými skupinami: R 2 = 0,243). Sloučení skupin individuálně na úrovni DRG báze vede ke zjednodušení systému při zachování predikční schopnosti.
Od DRG bází k DRG skupinám
Principy stratifikace DRG skupin Plošné dělení DRG bází do tří skupin (bez CC, scc, s MCC) bude nahrazeno individuálním přístupem spoužitím více vysvětlujících proměnných tak, aby výsledná struktura klasifikačního systému lépe odpovídala realitě klinické praxe a zároveň také maximalizovala ekonomickou homogenitu výsledných skupin. o Rozdělení DRG báze do skupin bude založeno na využití simulačních algoritmů a statistických metod. o Počet výsledných skupin mezi bázemi se může lišit (cílem je vždy optimalizovat celý systém pokud rozdělení báze nezvyšuje kvalitu klasifikačního systému, nebude báze dále dělena, a naopak pokud se dělení prokáže jako přínosné, bude moci vzniknout i více než tři skupiny). o Místo stávající CCseverity klasifikace bude použita nová typologie vedlejších diagnóz. o Faktory použité pro dělení do DRG skupin budou vedle závažnosti komorbidit a komplikací individuálně rozšířeny o další proměnné (pohlaví, věk, tíže onemocnění, časné úmrtí, ). 56
DRG báze Konzervativní léčba peptického vředu a gastritidy bez krvácení a perforace rozdělení na DRG skupiny DRG báze DRG skupina Bez výskytu komplikace zvyšující náklady (n = 6757) Konzervativní léčba peptického vředu a gastritidy bez krvácení a perforace (n = 7870) Výskyt komplikace spojené se zvýšením nákladů (n = 1113) Analyzované faktory pro rozdělení jsou pohlaví věk závažnost komorbidit a komplikací. Optimální rozdělení bylo vybráno pouze na základě faktoru závažnosti komorbidit a komplikací. DRG báze byla na základě navržených kritérií rozdělena do dvou skupin (další dělení nebylo podle navržených kritérií přijato). 95% perc. Celkové náklady (v tis.) 75% perc. Medián 25% perc. 5% perc. Báze n Průměr Medián DRG báze 06 J 05 7870 10 656 7933 Bez výskytu komplikace zvyšující náklady Výskyt komplikace spojené se zvýšením nákladů Průměr a medián je uveden v Kč + body. 6757 9 149 7 193 1113 19 811 16 098 Bez výskytu komplikace zvyšující náklady Výskyt komplikace spojené se zvýšením nákladů
DRG báze Amputace nebo resekce konečníku pro ZN tlustého střeva a konečníku příklad rozdělení na DRG skupiny DRG báze DRG skupina Bez výskytu komplikace zvyšující náklady n = 459 Amputace nebo resekce konečníku pro ZN tlustého střeva a konečníku n= 676* Výskyt komplikace spojené s mírným/středním zvýšením nákladů n = 144 Výskyt komplikace spojené s velkým zvýšením nákladů n = 73 Analyzované faktory pro rozdělení jsou pohlaví věk závažnost komorbidit a komplikací. Optimální rozdělení bylo vybráno pouze na základě faktoru závažnosti komorbidit a komplikací. DRG báze byla na základě navržených kritérií rozdělena do tří skupin (další dělení nebylo podle navržených kritérií přijato). 95% percentil 75% percentil Medián 25% percentil. 5% percentil. Báze n Průměr Medián DRG báze 06 E 02 676 118 121 104 699 Celkové náklady (v tis.) Bez výskytu komplikace zvyšující náklady 459 101 436 97 281 Výskyt komplikace spojené s mírným/středním 144 126 911 118 847 zvýšením nákladů Výskyt komplikace spojené s velkým zvýšením nákladů 73 205 694 163 678 Bez výskytu komplikace zvyšující náklady Výskyt komplikace spojené s mírným/středním zvýšením nákladů Výskyt komplikace spojené s velkým zvýšením nákladů Průměr a medián je uveden v Kč + body. * Pro rozdělení na skupiny bylo použito pouze 98 % případů.
DRG báze Apendektomie při komplikující hlavní diagnóze rozdělení na DRG skupiny DRG báze DRG skupina Sk. A: Bez výskytu komplikace zvyšující náklady, věk 16 60 let (n = 189) Apendektomie při komplikující hlavní diagnóze (n = 424) Sk. B: Bez výskytu komplikace zvyšující náklady, věk <16 nebo 60+ let (n = 135) Sk. C: Výskyt komplikace spojené se zvýšením nákladů, věk 16 60 let (n = 52) Sk. D: Výskyt komplikace spojené se zvýšením nákladů, věk <16 nebo 60+ let (n = 48) Analyzované faktory pro rozdělení jsou pohlaví věk závažnost komorbidit a komplikací DRG báze byla na základě navržených kritérií rozdělena do čtyř skupin DRG skupiny byly rozděleny pomocí kombinace závažnosti vedlejší diagnózy a věku. Celkové náklady (v tis.) 95% perc. 75% perc. Medián 25% perc. 5% perc. Báze n Průměr Medián DRG báze 06 K 01 424 49 975 42 141 Sk. A: Bez výskytu komplikace zvyšující náklady, věk 16 60 let Sk. B: Bez výskytu komplikace zvyšující náklady, věk <16nebo60+let Sk. C: Výskyt komplikace spojené se zvýšením nákladů, věk 16 60 let Sk. D: Výskyt komplikace spojené se zvýšením nákladů, věk <16 nebo 60+ let Průměr a medián je uveden v Kč + body. 189 38 323 32 892 135 46 856 42 765 52 59 953 51 921 48 93 817 78 296 Skupina A Skupina B Skupina C Skupina D
DRG báze Chirurgická léčba hemoroidů staplerovou metodou rozdělení na DRG skupiny Chirurgická léčba hemoroidů staplerovou metodou (n = 536) Chirurgická léčba hemoroidů staplerovou metodou (n = 536) DRG báze DRG skupina Analyzované faktory pro rozdělení jsou pohlaví věk závažnost komorbidit a komplikací Báze je dostatečně homogenní a žádné dělení dle uvažovaných faktorů nevede k vytvoření nákladově odlišných skupin. Výsledkem je jedna DRG skupina shodná s DRG bází. Báze n Průměr Medián Četnosti Staplerová metoda 536 22 707 22 854 Průměr a medián je uveden v Kč + body. Celkové náklady
Děkuji za pozornost!
Hodnocení homogenity nákladů v rámci MDC 06 na úrovni DRG bází a skupin
MDC 06 Pro MDC 06 (Poruchy a onemocnění trávicí soustavy) byl navržen: počet DRG kategorií: 22, počet DRG bází: 118, počet DRG skupin: IR DRG systém měl v datech za rok 2013 v rámci MDC 06 Poruchy a onemocnění trávicí soustavy 20 DRG bází a 60 DRG skupin. Stávající DRG báze MDC 06 n 2013 0601 Velké výkony na tlustém a tenkém střevu 11 372 0602 Velké výkony na žaludku, jícnu a dvanáctníku 1999 0603 Menší výkony na tlustém a tenkém střevu 1769 0604 Uvolňování srůstů pobřišnice 1616 0605 Výkony na apendixu 8538 0606 Laparoskopické výkony při tříselné, stehenní, umbilikální nebo epigastrické kýle 7735 0607 Menší výkony na žaludku, jícnu a dvanáctníku 588 0608 Laparotomické výkony při tříselné, stehenní, umbilikální nebo epigastrické kýle 23 122 0609 Anální a stomické výkony 5803 0610 Jiné výkony při poruchách a onemocněních trávicího systému 3001 Stávající DRG báze MDC 06 n 2013 0611 Výkony na apendixu při komplikující hlavní diagnóze 2396 0630 Maligní onemocnění trávicího systému 8831 0631 Peptický vřed a gastritida 11 030 0632 Poruchy jícnu 4336 0633 Divertikulitida, divertikulóza a zánětlivé onemocnění střeva 9642 0634 Vaskulární insuficience gastrointestinálního systému 263 0635 Obstrukce gastrointestinálního systému 3612 0636 Závažné infekce gastrointestinálního systému 571 0637 Jiná gastroenteritida a bolest břicha 27 452 0638 Jiné poruchy trávicího systému 48 529 63
Metodika hodnocení homogenity nákladů Koeficient determinace, R 2 (coefficient of determination, R squared) odráží procento variability dat vysvětlené na základě vysvětlující proměnné. Nabývá hodnot od 0 do 1, přičemž čím je hodnota R 2 vyšší, tím daná proměnná (klasifikační systém) lépe vysvětluje variabilitu vpozorovaných datech. n i i K j n i j ij x x x x R i 1 2 1 1 2 2 ) ( ) ( 1. 64
Scénáře pro hodnocení homogenity nákladů Uvažované scénáře Scénář 1: Všechny hospitalizační případy Scénář 2: Po odstranění 1 % hospitalizačních případů s nejnižšími a 1 % s nejvyššími náklady Hodnocené taxonomické jednotky 1) DRG kategorie 2) DRG báze 3) DRG skupiny Scénář 1 Scénář 2 MDC 06 dle IR DRG MDC 06 dle DRG restart n= 182 198 n= 193 419 Všechny hosp. případy Všechny hosp. případy Odstranění 1 % hospitalizačních případů s nejnižšími a 1 % s nejvyššími náklady 98% hosp. případů 98% hosp. případů 65
Porovnání R 2 u IR DRG a nově navrhovaného klasifikačního systému MDC 06 dle projektu DRG restart 1.0 IRG DRG DRG restart MDC 06 IRG DRG DRG restart R 2 koeficient determinace 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.501 0.441 0.403 0.149 0.088 Kategorie Báze Skupina Kategorie Báze Skupina 0.621 0.565 0.537 0.493 0.116 Scénář 1 Všechny hospitalizační případy DRG kategorie 0,088 DRG báze 0,149 0,403 DRG skupiny 0,441 0,501 Scénář 2 Po odstranění 1 % hospitalizačních případů s nejnižšími a 1 % s nejvyššími náklady DRG kategorie - 0,116 DRG báze 0,493 0,537 DRG skupiny 0,565 0,621 0.0 Kategorie Báze Skupina Kategorie Báze Skupina 66