klasifikačního systému hospitalizačních případů v ČR

Transkript

1 Taxonomie a klíčové prvky nového klasifikačního systému hospitalizačních případů v ČR Podklady pro druhé zasedání Expertní rady projektu DRG Restart a zástupců referenční sítě nemocnic ČR Autor / Autoři: Hlavní autor: RNDr. Tomáš Pavlík, PhD. Spoluautoři: Doc. RNDr. Ladislav Dušek, PhD.; Mgr. Zbyněk Bortlíček; Mgr. Michal Uher; MUDr. Karolína Baloghová; Ing. Petr Mašek; Ing. Markéta Bartůňková Verze: Verze 1 Datum: Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR Palackého náměstí 4, P. O. Box 60, Praha 2 Nové Město e mail: uzis@uzis.cz; tel.:

2 Obsah Přehled použitých zkratek Cíl dokumentu Cíle nového klasifikačního systému hospitalizačních případů Taxonomie nového klasifikačního systému Využití rozkladu diagnóz do MDC Obohacení taxonomie klasifikačního systému o jednu úroveň Taxonomické jednotky klasifikačního systému Klíčové prvky nového klasifikačního systému Kritéria pro vytvoření homogenních skupin pacientů Klasifikační pravidla nového systému Zařazení do DRG báze s využitím hlavní diagnózy i procedur Zařazení do DRG báze a skupiny s využitím dalších proměnných Rozšíření sady proměnných popisujících hospitalizační případ Více typů diagnóz Rozšíření a zároveň redukce kritických výkonů Nahrazení seznamu výkonů klasifikací procedur Definiční list DRG báze Rozšíření typologie DRG bází Povinná náplň DRG báze Definiční list DRG báze Taxonomie a klíčové prvky nového klasifikačního systému hospitalizačních případů v ČR Stránka 2 z 21

3 Přehled použitých zkratek ASA American Society of Anesthesiologists CC Complication and Comorbidity ČCHS ČLS JEP Česká chirurgická společnost České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně DRG Diagnosis Related Groups JIP jednotka intenzivní péče MCC Major Complication and Comorbidity MDC Major Diagnostic Category MKN 10 Mezinárodní klasifikace nemocí, 10. verze MZ Ministerstvo zdravotnictví PZP plátci zdravotní péče ÚZIS Ústav zdravotnických informací a statistiky VZP Všeobecná zdravotní pojišťovna ZN zhoubný novotvar ZULP zvlášť účtované léčivé přípravky ZUM zvlášť účtovaný materiál ZUP zvlášť účtované přípravky ZZ zdravotnické zařízení Taxonomie a klíčové prvky nového klasifikačního systému hospitalizačních případů v ČR Stránka 3 z 21

4 1. Cíl dokumentu Cílem dokumentu je definovat klíčové prvky a taxonomii nového klasifikačního systému hospitalizačních případů akutní lůžkové péče v ČR. Klíčové prvky obsahují kromě stávajících principů českého DRG systému, které jsou v rámci návrhu modifikovány, i inovativní prvky, které jsou nově navrženy jako součást klasifikačního systému hospitalizačních případů v ČR. 2. Cíle nového klasifikačního systému hospitalizačních případů Klasifikační systémy hospitalizačních případů představují nástroje pro zařazování (třídění) jednotlivých hospitalizací do omezeného množství předem definovaných skupin. Hlavním cílem jejich použití je zjednodušení popisu často klinicky velmi heterogenního souboru hospitalizačních případů. Cíle nového klasifikačního systému hospitalizačních případů v ČR jsou následující: 1. Umožnit adekvátní monitoring a srovnání produkce jednotlivých zdravotnických zařízení (ZZ) ve strukturované podobě, 2. Vytvořit podklad pro optimalizaci poskytované akutní lůžkové péče, 3. Vytvořit podklad pro úhradu poskytované akutní lůžkové péče. Všechny tři cíle kladou vysoké nároky na klinickou a ekonomickou homogenitu jednotek klasifikačního systému. Klinická homogenita systému souvisí s klinickou srozumitelností jeho struktury, respektive klinickou definicí jednotlivých tříd systému. Klinicky srozumitelná definice a obsah jednotlivých tříd jsou klíčové zejména pro uživatele systému na straně poskytovatelů. Jedině strukturovaný systém pochopitelný managementem nemocnic, lékaři a kodéry může mít jejich podporu, která je zásadní pro validaci a kultivaci klasifikačních pravidel a s tím související validitu vykazovaných dat. Nesrozumitelnost a nejednoznačnost systému zbytečně zvyšuje chybovost, ať již úmyslnou či neúmyslnou, která se následně projeví ve zvýšené variabilitě neboli nehomogenitě systému. Ekonomická homogenita klasifikačního systému souvisí s nákladovou podobností hospitalizačních případů v rámci jednotlivých tříd systému. Schopnost klasifikačního systému predikovat náklady úzce souvisí s množstvím informací, které máme o hospitalizačním případu k dispozici, a metodikou nákladového oceňování. Systém tak musí využívat dostatečně detailní parametry (atributy) popisující hospitalizační případ, které bude možné analyticky hodnotit a modelovat s ohledem na variabilitu pozorovanou v nákladech případů stejné třídy (taxonomické jednotky). Kvantifikace nákladů na hospitalizační případ a jeho části je sama o sobě klíčovým prvkem každého systému úhrad a jde nad rámec tohoto textu. Metodika nákladového oceňování hospitalizačních případů tak není náplní tohoto dokumentu; jedná se o téma v gesci ekonomického týmu projektu DRG Restart. Taxonomie a klíčové prvky nového klasifikačního systému hospitalizačních případů v ČR Stránka 4 z 21

5 Vzájemná relace klinické a ekonomické homogenity a priorita jedné z nich při klasifikaci hospitalizačních případů je důležitým a kontroverzním tématem. V případě, že cílem vytvoření klasifikačního systému není pouze úhrada zdravotní péče, ale je jím i adekvátní popis poskytované zdravotní péče, nelze ekonomicky podobné ale přitom klinicky rozdílné případy řadit do stejných tříd. V tomto případě totiž zajištění ekonomické homogenity může nastat jen za předpokladu správného nastavení klinické homogenity pomocí adekvátní definice obsahu jednotlivých klasifikačních tříd, včetně stanovení jejich minimálního obsahu (s ohledem na produkci, více viz kapitola 4.3.2). Výše uvedený první cíl nového klasifikačního systému tedy vylučuje upřednostnění ekonomické homogenity před klinickou jakožto hlavního kritéria při návrhu nových jednotek systému, protože upřednostněním ekonomické homogenity nelze zároveň automaticky zajistit homogenitu klinickou. Návrh nového klasifikačního systému hospitalizačních případů se tedy nebude omezovat pouze na v současné době platné principy DRG klasifikace v ČR a při zachování základní myšlenky na klinicky i ekonomicky homogenní skupiny bude využívat různé způsoby popisu klinické praxe tak, aby výsledná klasifikace hospitalizačních případů co nejvíce odpovídala realitě poskytované péče. V této části a s ohledem na výše uvedené cíle je nezbytné zmínit význam diagnostických a klinických standardů. Jsou li řádně definovány a zavedeny v praxi, definují povinný obsah péče daného hospitalizačního případu a to buď zcela, nebo z větší části. Respekt k postupům definujícím lege artis péči velmi významně zvýší užitnou hodnotu klasifikačního systému a umožní exaktní kontrolu obsahu péče vykazované za účelem úhrad. Takový systém umožní monitorovat a predikovat výši úhrady za daný hospitalizační případ, ale i kontrolovat, zda je hrazena péče odpovídající svým obsahem platným standardům. 3. Taxonomie nového klasifikačního systému Požadavek na klinickou homogenitu nového klasifikačního systému vyplývající z výše uvedených cílů významně ovlivní jeho strukturu a pravidla pro návrh jednotlivých tříd. I přes to, že v dalším textu navrhujeme doplnit nový klasifikační systém hospitalizačních případů o prvky, které mají za cíl zvýšit homogenitu a predikční schopnost systému, budeme dále používat zkratky DRG (Diagnosis Related Groups) a MDC (Major Diagnostic Category), neboť se jedná o zavedené termíny, srozumitelné pro osoby pracující s vykazováním zdravotní péče. 3.1 Využití rozkladu diagnóz do MDC Pro první úroveň klasifikace případů využije nový systém členění do MDC (Major Diagnostic Categories). Dělení diagnóz do MDC představuje (až na výjimky v podobě Pre MDC, MDC 15 a 25) disjunktní rozklad množiny diagnóz klasifikačního systému MKN 10, kdy principem tohoto dělení je příbuznost hlavních diagnóz z hlediska orgánové soustavy nebo etiologie. Taxonomie a klíčové prvky nového klasifikačního systému hospitalizačních případů v ČR Stránka 5 z 21

6 Využití MDC v klasifikačním systému hospitalizačních případů tak podporuje základní vstupní předpoklad nového systému, kterým je dosažení klinické homogenity u klasifikovaných případů. Využití MDC úrovně dělení případů je výhodné také s ohledem na možnost mezinárodního srovnání, neboť MDC využívají téměř všechny klasifikační systémy pacientů založené na konceptu DRG. 3.2 Obohacení taxonomie klasifikačního systému o jednu úroveň S klinickou homogenitou klasifikačního systému jednoznačně souvisí i srozumitelnost jeho vnitřní struktury. Proto navrhujeme rozšíření taxonomické (hierarchické) struktury klasifikačního systému o jednu úroveň nazvanou DRG kategorie. DRG kategorie je definována jako taxonomický prvek klasifikačního systému, který je v taxonomii podřazen MDC a nadřazen DRG bázi (obr. 1). Výsledná taxonomie nového klasifikačního systému by tak hierarchicky využívala zařazení případu do MDC, v druhém kroku do DRG kategorie, následně do DRG báze a nakonec do výsledné DRG. DRG kategorie odpovídá klinicky a/nebo etiologicky definovanému onemocnění (stavu) a bude tedy definována na základě příslušných hlavních diagnóz. DRG kategorie se může skládat z jedné až několika DRG bází a z určitého pohledu představuje zastřešující platformu pro vybranou skupinu DRG bází, které spojuje dané onemocnění. Jedná se tak primárně o popisný prvek nového klasifikačního systému. MDC DRG kategorie (taxonomická jednotka nadřazená DRG bázi) DRG báze DRG Rostoucí detail členění Obrázek 1. Pozice DRG kategorie v taxonomii nového klasifikačního systému hospitalizačních případů Prvním příkladem DRG kategorie je Zhoubný novotvar (ZN) tlustého střeva a konečníku, která je definována jako taxonomická jednotka v rámci MDC 06 Nemoci a poruchy trávicí soustavy. Její součástí jsou pak DRG báze odpovídající hospitalizačním případům, které lze u těchto pacientů definovat. Konkrétně uveďme pacienta diagnostikovaného se ZN tlustého střeva a konečníku, který je v průběhu první hospitalizace řešen chirurgicky resekcí střeva (případ bude klasifikován do příslušné DRG báze), poté je pacient propuštěn. Po určité době pacient podstoupí za hospitalizace (v pořadí druhá) chemoterapii (případ bude klasifikován opět do příslušné DRG báze, nicméně odlišné od DRG báze předchozí). Po relapsu či progresi onemocnění může být tento pacient, v průběhu již třetí hospitalizace, znovu operován (a případ opět klasifikován). Tři výše zmíněné hospitalizace spolu klinicky i časově souvisí, budou proto zařazeny do jedné DRG kategorie. Taxonomie a klíčové prvky nového klasifikačního systému hospitalizačních případů v ČR Stránka 6 z 21

7 Druhým příkladem je DRG kategorie Obstrukce trávicího systému, která opět taxonomicky patří do MDC 06. Náplní této DRG kategorie jsou pak DRG báze odpovídající jednotlivým modalitám léčby neprůchodnosti trávicího traktu. Konkrétně uveďme pacienta přijatého pro střevní neprůchodnost, která se zprvu zdá být řešitelná konzervativně. Kvůli závažným komplikacím je však pacient následně přeložen do jiného ZZ akutní péče, kde je jeho stav řešen chirurgicky a pacientovi je dočasně vytvořena stomie. Po určité době je pacient znovu přijat pro revizi stavu a obnovení kontinuity střeva. Tyto tři hospitalizace spolu opět souvisí klinicky i časově, budou proto zařazeny do jedné DRG kategorie. 3.3 Taxonomické jednotky klasifikačního systému Taxonomické jednotky nového klasifikačního systému hospitalizačních případů jsou MDC obsahuje vždy alespoň jednu DRG kategorii, DRG kategorie obsahuje vždy alespoň jednu DRG bázi, DRG báze obsahuje vždy alespoň jednu DRG, DRG základní taxonomická jednotka klasifikačního systému hospitalizačních případů. MDC představuje první úroveň klasifikačního systému založenou na podobnosti případů z hlediska orgánové soustavy odpovídající danému onemocnění. V současné době je v českém DRG systému využíváno 25 MDC. V první fázi projektu DRG restart nepočítáme se zvýšením počtu MDC, nicméně počítáme se změnou jejich vnitřní struktury (viz dále). DRG kategorie je novým prvkem a druhou úrovní nového klasifikačního systému, která byla definována v kapitole 3.2. I jednotlivé DRG kategorie budou mít svou vnitřní hierarchickou strukturu, neboť DRG báze budou mít v rámci dané kategorie svoje pořadí dané jejich prioritou. Tu lze přirovnat ke stávající nadřazenosti chirurgických bází nad nechirurgickými bázemi, kdy stávající systém v první řadě klasifikuje případy do chirurgických bází a až když neuspěje, klasifikuje případy do bází nechirurgických. Více o typologii DRG bází uvádí kapitola DRG báze je třetím stupněm v plánované taxonomii nového klasifikačního systému. Jedná se o jednotku odpovídající klinicky homogenní skupině pacientů, definované nejen na základě společné hlavní diagnózy, ale i souvisejícího terapeutického postupu, která bude dále rozdělena dle metodiky a vybraných proměnných popisujících hospitalizační případ na jednotlivé DRG. V další části tohoto textu budou navrženy změny v klasifikačních pravidlech pro klasifikaci případů do DRG bází. DRG je základní taxonomickou jednotkou systému, do níž jsou klasifikovány co nejvíce klinicky a ekonomicky homogenní případy. Jako synonymum pro DRG bude v následujícím textu používán zažitý pojem DRG skupina. Navrhované změny v klasifikaci případů do DRG Taxonomie a klíčové prvky nového klasifikačního systému hospitalizačních případů v ČR Stránka 7 z 21

8 skupiny souvisí s těmi pro DRG báze a jsou uvedeny dále (více viz kapitola 4.2), jako zásadní změnu navrhujeme zrušit plošné dělení DRG bází do tří skupin (bez CC, s CC, s MCC) a nahradit ho individuálním přístupem v rámci jednotlivých MDC, který bude založen na využití statistických metod. Schematické znázornění taxonomie nového klasifikačního systému ukazuje obr. 2, konkrétní příklad pak ukazuje obr. 3. Obrázek 2. Taxonomie nového klasifikačního systému hospitalizačních případů Taxonomie a klíčové prvky nového klasifikačního systému hospitalizačních případů v ČR Stránka 8 z 21

9 Obrázek 3. Příklad taxonomické struktury na případu pacienta s kýlou 4. Klíčové prvky nového klasifikačního systému Následující text shrnuje v jednotlivých bodech hlavní prvky, které budou respektovány v rámci nového klasifikačního systému. 4.1 Kritéria pro vytvoření homogenních skupin pacientů Obecně lze říci, že v souboru všech hospitalizačních případů identifikujeme klinicky homogenní jednotky odpovídající taxonomickým jednotkám definovaným výše, které budou následně rozděleny dle vybraných parametrů případu (atributů) na ekonomicky homogenní pod jednotky. Kritéria pro vytvoření klinicky jednoznačně definované skupiny hospitalizačních případů (disjunktní s ohledem na další případy), které bude nový klasifikační systém v rámci MDC respektovat, jsou: 1. Případy odpovídající onemocnění, které je léčeno dle standardního protokolu schváleného příslušnou odbornou společností (např. Modrá kniha České onkologické společnosti pro léčbu solidních ZN, léčebná doporučení České hematologické společnosti pro léčbu různých ZN krve). Typickým příkladem spadajícím do této Taxonomie a klíčové prvky nového klasifikačního systému hospitalizačních případů v ČR Stránka 9 z 21

10 definice jsou nádorová onemocnění, stejně tak se však tato definice týká Crohnovy nemoci nebo roztroušené sklerózy. 2. Případy odpovídající onemocnění, jehož léčba je vázána na centra vysoce specializované péče nebo centra jinak definovaná pro léčbu tohoto onemocnění. (např. výměna hlezenního kloubu). 3. Případy odpovídající vzácným onemocněním (rare diseases). Je zřejmé, že konkrétní skupiny pacientů (případů) mohou splňovat více než jedno z výše uvedených kritérií, např. Crohnova nemoc splňuje body 1 a 2 a některá nádorová onemocnění dokonce všechny tři. Klíčovým předpokladem však zůstává, aby konkrétní skupina pacientů splňujících alespoň jeden z bodů 1 3 tvořila izolovanou taxonomickou jednotku, která bude disjunktní vzhledem k ostatním jednotkám. Výše uvedené skupiny případů tak budou mít vytvořenu vždy svou DRG kategorii, která bude následně s ohledem na povahu onemocnění obsahovat jednu nebo více DRG bází. U případů nesplňujících body 1 3 může být DRG kategorie definována jinak, např. na úrovni oddílů MKN klasifikace hlavních diagnóz. Dalšími kritérii, která budou brána v úvahu při návrhu DRG kategorií a DRG bází, jsou Chronická povaha onemocnění chronická onemocnění budou oddělena od akutních stavů, aby klasifikační systém byl lépe schopen postihnout průběh a vývoj onemocnění v čase a prognózu pacienta. Invazivní povaha diagnostického nebo terapeutického přístupu z klinického hlediska je smysluplné charakterizovat DRG báze co do obsahu provedených výkonů na terapeutické chirurgické a nechirurgické báze. Toto dělení lze navíc s ohledem na současný vývoj terapeutických metod rozšířit (více viz kapitola 4.3.1). I zde nicméně platí, že další dělení taxonomických jednotek klasifikačního systému pro případy nesplňující body 1 3 uvedené výše by mělo primárně vést k identifikaci klinicky homogenních jednotek. Toto rozdělení bude podloženo zpracováním dat plátců zdravotní péče (PZP) a ÚZIS ČR s ohledem na zajištění co nejlepší schopnosti systému predikovat náklady vynaložené na hospitalizační péči. Pro identifikaci těchto jednotek využijeme kombinovaný metodický přístup, který kombinuje statistické modelování a automatizovanou analýzu (viz níže), přičemž statistickými kritérii pro rozhodování o vytvoření nové DRG báze/skupiny budou: Dostatečná absolutní četnost skupiny v populaci za kalendářní období 1 roku (definovaná např. jako minimálně 100 případů) toto kritérium má zabránit tvorbě DRG skupin s příliš malým počtem případů, který by vedl jak k nepřehlednosti systému z klinického hlediska, tak by následně mohl vést k nestabilnímu odhadu průměrných nákladů a relativních vah. Minimální rozdíl průměrných nákladů nově definované skupiny případů a zbylých případů DRG kategorie/báze/skupiny (definovaný např. jako desetina průměru skupiny s vyššími náklady). Toto kritérium přispívá k postupné diferenciaci nákladů na Taxonomie a klíčové prvky nového klasifikačního systému hospitalizačních případů v ČR Stránka 10 z 21

11 hospitalizaci mezi výslednými skupinami, ale nemusí být aplikováno striktně v případě, že rozdělení vede k tvorbě skupin, které se mezi sebou klinicky významně liší, byť jsou z hlediska celkových nákladů podobné. Neklesání koeficientu homogenity (HC) celkových nákladů nových taxonomických jednotek oproti původní nerozdělené jednotce toto kritérium má zabránit neefektivnímu způsobu dělení skupin, kdy jedna z nově definovaných jednotek může být vysoce nákladově homogenní, zatímco druhá naopak homogenní významně méně. Koeficient homogenity je transformací koeficientu variace (CV, odráží míru relativního kolísání dat vzhledem k odhadu střední hodnoty), kdy HC je definován jako 1/(1 + CV). Koeficient homogenity nabývá hodnot od 0 do 1, přičemž čím vyšší hodnota, tím méně se v datech vyskytují hodnoty extrémní (odlehlé) vzhledem ke střední hodnotě daného rozdělení a daná skupina je homogennější. Automatizovaná analýza algoritmicky zkoumá množinu různých alternativ, na základě kterých mohou být definována pravidla pro vytvořeny nové klinicky či nákladově homogenní skupiny případů. Stabilní částí této množiny je tzv. sada standardních parametrů, kterou tvoří základní parametry (atributy) hospitalizačního případu, které lze považovat za důležité prediktory ovlivňující náklady napříč segmentem akutní lůžkové péče. Standardní parametry lze v rámci vybraných taxonomických jednotek doplnit ad hoc relevantními parametry. Jako příklad standardních parametrů uveďme věk (např. v dělení do 15 let a více než 15 let) a pohlaví pacienta (muž, žena). Kombinováním jednotlivých možných hodnot stanovených parametrů lze dojít ke všem možným algoritmům, které definují způsob rozdělení stávající taxonomické jednotky. U příkladu výše jsou výsledné možnosti následující: Muži vs. ženy, Věk do 15 let vs. věk více než 15 let, Muži do 15 let vs. ostatní, Muži nad 15 let vs. ostatní, Ženy do 15 let vs. ostatní, Ženy nad 15 let vs. ostatní. Všechny takto navržené alternativní algoritmy pro nové rozdělení dané taxonomické jednotky budou výpočetně simulovány nad daty PZP a ÚZIS ČR a z těch, které budou splňovat výše popsaná statistická kritéria, bude vybrána optimální varianta, která nejvíce přispívá ke zlepšení schopnosti klasifikačního systému predikovat celkové náklady a zároveň je z klinického či ekonomického pohledu dostatečně homogenní. Jako příklad koeficientu pro hodnocení predikční schopnosti systému s ohledem na celkové náklady zde uvádíme mezinárodně využívaný koeficient determinace (R 2, jinak také redukce rozptylu), který vyjadřuje procento variability nákladů, které je systém schopen vysvětlit pomocí klasifikace jednotlivých případů do taxonomických jednotek. Koeficient R 2 nabývá hodnot od 0 do 1, přičemž čím je hodnota R 2 vyšší, tím lépe klasifikační systém vysvětluje variabilitu v pozorovaných datech. Koeficient determinace je dán vztahem Taxonomie a klíčové prvky nového klasifikačního systému hospitalizačních případů v ČR Stránka 11 z 21

12 R 2 K j n n j 2 ( x i ij x j ) 1 1 1, 2 ( x i i x) 1 kde x i jsou pozorované náklady i tého případu, x ij jsou pozorované náklady i tého případu klasifikovaného do j té jednotky, x j jsou průměrné náklady j té jednotky, x jsou průměrné náklady všech případů klasifikovaných systémem, K je počet jednotek, n je počet všech případů klasifikovaných systémem a n j je počet případů klasifikovaných do j té jednotky. V každé MDC lze očekávat, že některé případy nebudou vyhovovat výše uvedeným kritériím a nebudou tedy jednoznačně klasifikovány do jedné DRG báze/skupiny. V každé MDC tak téměř jistě vznikne skupina nezařazených případů, které bude třeba popsat, vyhodnotit heterogenitu jejich nákladů a následně rozhodnout, zda budou tvořit skupinu s pracovním označením ostatní nebo zda budeme dále hledat řešení pro jejich roztřídění do menších klasifikačních jednotek. 4.2 Klasifikační pravidla nového systému Následující text představuje změny v novém systému týkající se klasifikačních pravidel, tedy algoritmických pravidel pro zařazování jednotlivých případů do taxonomických jednotek systému (DRG bází a skupin) Zařazení do DRG báze s využitím hlavní diagnózy i procedur Stávající systém klasifikuje případy v rámci MDC nejčastěji pouze na základě vykázaných výkonů nebo hlavní diagnózy, zřídka pak na základě informace o výkonech i hlavní diagnóze. Tento způsob je jednoduchý a praktický, nicméně vede k tomu, že výsledné DRG báze obsahují klinicky a často i ekonomicky heterogenní případy. Toto tvrzení lze doložit dvěma příklady: 1. Prvním příkladem je chirurgická (tedy výkonová) DRG báze 0601 Velké výkony na tlustém a tenkém střevu, která zahrnuje resekce střeva. Klasifikační algoritmus však již neřeší příčinu resekčního výkonu, tedy zda bylo pacientovi střevo resekováno z důvodu např. ZN nebo Crohnovy nemoci. I za předpokladu, že resekční výkon v obou indikacích neznamená rozdílné náklady, představují obě diagnózy klinicky rozdílné stavy s výrazně odlišnou prognózou. Vzhledem k tomu, že u obou diagnóz lze dále očekávat i rozdílné komplikace a spektrum následných hospitalizací, je žádoucí kvůli možnosti monitoringu a srovnání produkce jednotlivých ZZ rozlišovat důvod podstoupeného výkonu. 2. Druhým příkladem je nechirurgická DRG báze 0638 Jiné poruchy trávicího systému, která obsahuje případy bez kritických výkonů vykázané na celou řadu různých Taxonomie a klíčové prvky nového klasifikačního systému hospitalizačních případů v ČR Stránka 12 z 21

13 hlavních diagnóz, jako jsou např. nespecifická bakteriální střevní infekce (A049) a polyp tlustého střeva (K635). Klinický rozdíl mezi oběma stavy je zřejmý, potenciální rozdíl v nákladech je dán faktem, že stávající systém neumí rozlišit mezi pacientem léčeným antibiotiky pro střevní infekci a pacientem, který podstoupil endoskopický zákrok potenciálně komplikovaný krvácením. Ve chvíli, kdy klasifikační algoritmus nezaznamenává menší diagnosticko terapeutické intervence, nelze předpokládat kvalitní prediktivní schopnost systému s ohledem na hospitalizační náklady. Znalost toho, co a zároveň proč bylo (nebo nebylo) během hospitalizačního případu provedeno, nám totiž popisuje klinický stav a kvantifikuje ekonomickou náročnost dvěma způsoby: přímo a nepřímo. Co bylo provedeno, lze dokumentovat provedenými výkony, které jsou přímo ekonomicky kvantifikovatelné a navíc přímo vypovídají o potřebě konkrétního řešení pacientova zdravotního stavu. Proč to bylo provedeno, lze dokumentovat zaznamenanou hlavní diagnózou (případně dalšími diagnózami), která nám nepřímo vypovídá o pacientově zdravotním stavu a zároveň nepřímo odráží i ekonomickou náročnost případu. Z výše uvedených důvodů navrhujeme pro účely klasifikace hospitalizačních případů použití hlavní diagnózy i vykázaných procedur pro zařazení do DRG báze Zařazení do DRG báze a skupiny s využitím dalších proměnných Stávající klasifikační systém vychází v jednotlivých MDC ze stejné sady klasifikačních proměnných, výjimku představují velmi závažné výkony a stavy (Pre MDC) a novorozenci (MDC 15). Klinickou a potažmo i ekonomickou homogenitu systému však může zvýšit i využití dalších proměnných (atributů), které jsou relevantní vzhledem k jednotlivým onemocněním/stavům a s tím souvisejícími náklady na hospitalizaci. Navrhujeme proto využití dalších proměnných pro klasifikaci případů do DRG bází a DRG skupin s tím, že hlavní diagnóza a vykázané výkony jsou použity vždy (viz 4.2.1). Využití dalších proměnných je z technického hlediska relativně jednoduché, neboť s sebou nenese nároky na rozšíření výkaznictví PZP. Schematicky je znázorněno využití dalších proměnných pro klasifikaci případů v rámci vybraných DRG bází na obrázku 4. Taxonomie a klíčové prvky nového klasifikačního systému hospitalizačních případů v ČR Stránka 13 z 21

14 Hlavní klasifikační proměnné Vedlejší klasifikační proměnné Hlavní diagnóza DRG báze X Procedury Vedlejší diagnózy Věk Ukončení hospitalizace Délka hospitalizace atd. DRG báze Y... DRG báze Z Vedlejší proměnné mohou mít určitý gradient důležitosti pro klasifikaci Obrázek 4. Schematické znázornění využití dalších proměnných pro klasifikaci případů do různých DRG bází. Konkrétním příkladem je jednodenní chirurgická péče, která je vždy plánovaná a omezená na jednodušší výkony u nekomplikovaných pacientů. Chirurgické řešení v rámci jednodenní péče je nutně jednodušší a méně nákladné. Vyčlenění těchto případů v rámci klasifikačního systému tak dává smysl klinicky i ekonomicky. K zařazení do DRG báze, případně DRG skupiny, odpovídající jednodenní péči lze využít nejen konkrétní výkon schválený v režimu jednodenní péče, ale i délku hospitalizace (lze definovat jako 1 den, případně 24 hodin). Jako další příklad lze uvést pacienty, kteří jsou hospitalizováni s kýlou. Stávající systém rozlišuje pouze typ výkonu (laparotomický a laparoskopický), nicméně v případě řešení kýl hraje významnou roli i věk. Řešení kýl v dětském věku je oproti kýlám v dospělosti z řady důvodů jednodušší a ve výsledku také méně nákladné, což dokládá, že použití věku jako klasifikační proměnné je opodstatněné. Ze stávajících proměnných sbíraných v rámci výkaznictví PZP (mimo hlavní diagnózy a kritických výkonů) tedy navrhujeme pro klasifikaci hospitalizačních případů využít následující: Pohlaví; Vedlejší diagnózy v detailním členění na komplikace a komorbidity (viz kapitola 4.2.4); Délka hospitalizace použití pouze ve specifických případech jako je např. jednodenní chirurgická péče (v kombinaci s vybranými výkony) nebo velmi časné úmrtí (např. do tří dnů v kombinaci s ukončením hospitalizace) při jasně definovaných závažných stavech (akutní infarkt myokardu, selhání srdce, apod.); Věk pacienta pro identifikaci onemocnění, kde léčba dětí a seniorů představuje jiné léčebné postupy a/nebo významné navýšení, respektive snížení, hospitalizačních nákladů; Ukončení hospitalizace pro identifikaci hospitalizací s velmi časným úmrtím. V evropských klasifikačních systémech je ukončení hospitalizace využíváno i pro definici jednodenní péče (pacient musí být na konci hospitalizace naživu). Taxonomie a klíčové prvky nového klasifikačního systému hospitalizačních případů v ČR Stránka 14 z 21

15 4.2.3 Rozšíření sady proměnných popisujících hospitalizační případ S využitím nových proměnných pro klasifikaci do DRG báze, respektive DRG skupiny, souvisí i potenciální rozšíření výkaznictví PZP, které by vedlo k obohacení parametrické struktury hospitalizačního případu. Větší dostupnost relevantních proměnných je nezbytná pro zlepšení výkonnosti jakéhokoliv klasifikátoru a vezmeme li v úvahu vývoj klinických znalostí a zdravotní péče v posledních letech, pak i v případě klasifikačních pravidel pro akutní lůžkovou péči je tento požadavek opodstatněný. Zejména ignorování významných a mezinárodně uznaných prognostických faktorů (jako např. klinické stadium u ZN) je nepřijatelné, neboť systém tak maskuje závažné informace o skutečném stavu onemocnění pacienta. Navrhujeme proto rozšíření sady proměnných popisujících hospitalizační případ o proměnné, které nesou potenciální informaci o prognóze pacienta a s tím souvisejícími hospitalizačními náklady. Pilotní (a zatím omezený) návrh takových proměnných je: Tíže onemocnění u onemocnění s mezinárodně uznanou/publikovanou klasifikací závažnosti (např. klinické stadium u ZN), kterou pro využití v klasifikačním systému hospitalizačních případů schválí příslušná odborná společnost. ASA skóre je celosvětově používaná klasifikace stavu nemocného využívaná pro vyjádření jeho fyzického stavu před operací. Vyšší hodnoty ASA skóre budou korelovat s vyšším výskytem pooperačních komplikací a delší hospitalizací. Typ přijetí k hospitalizaci umožňuje identifikovat plánovanou jednodenní péči a dále také akutní případy, které byly přijaty k hospitalizaci cestou záchranné služby. Typ operace/chirurgického výkonu rozlišení plánovaných a akutních operací opět umožní stratifikovat případy dle akutní povahy. Je známo, že akutní operace mají statisticky významně vyšší procento komplikací, což lze následně korelovat i se souvisejícími náklady Více typů diagnóz Současný systém využívá pro klasifikační účely pouze dvou typů diagnóz, jednu hlavní a různý počet vedlejších. Opět se jedná o jednoduchý způsob popisu pacienta, který však vede k nejednoznačnému kódování, což komplikuje klinickou srozumitelnost zápisu a následné využití těchto údajů v modelování. Navrhujeme proto rozšířit typy diagnóz využívané klasifikačním systémem, a to následujícím způsobem: Doplnit hlavní diagnózu o tzv. specifikující diagnózu, která by umožnila blíže specifikovat podmínky vzniku hlavní diagnózy. Specifikující diagnózou tedy myslíme volitelnou položku, která by ve vybraných případech hrála roli (respektive její přítomnost/nepřítomnost) při klasifikaci případu. Taxonomie a klíčové prvky nového klasifikačního systému hospitalizačních případů v ČR Stránka 15 z 21

16 Rozdělit vedlejší diagnózu na dvě dle toho, zda se vztahují k období před hospitalizací a jsou známy při přijetí, tzv. komorbidity, případně zda vznikly až v průběhu hospitalizace, tzv. komplikace. Pacient může mít zlomenou nohu a má tedy frakturu (např. S72) jako komorbiditu, kterou si nese s sebou do ZZ, nebo může pacient v ZZ upadnout a frakturu (opět kódováno jako S72) mít jako komplikaci stávající hospitalizace. Parametrizace vykázaných diagnóz hospitalizačního případu by pak vypadala takto: Diagnóza* Četnost Kódování Hlavní diagnóza Právě 1krát Povinné Specifikující diagnóza Maximálně 1krát Volitelné Komorbidity 0 a vícekrát Volitelné Komplikace 0 a vícekrát Volitelné * kódování dle MKN 10 Příkladem využití výše zmíněného rozšíření diagnóz případu může být resekce střeva pro ZN tlustého střeva a konečníku, kdy jsme s pomocí specifikující diagnózy schopni odlišit pacienty s plánovaným výkonem a ty, u nichž byl ZN identifikován až v průběhu operace. Nejprve uvažujme pacienta, kterému byl ZN diagnostikován před hospitalizací a za hospitalizace je mu odstraněn i s částí střeva. Tento případ bychom kódovali pomocí kódu C18, C19, případně C20, jako hlavní diagnózy s tím, že specifikující diagnóza nebude využita. Dále uvažujme pacienta, který byl v akutním stavu přijat pro střevní neprůchodnost (K56) a kterému byl v průběhu operace identifikován a odstraněn ZN. Tento případ také souvisí s diagnózou C18 C20, nicméně primárním léčeným stavem byla střevní neprůchodnost. Tento případ tedy navrhujeme kódovat s hlavní diagnózou střevní neprůchodnost (K56) a specifikující diagnózou ZN tlustého střeva a konečníku (C18, C19, nebo C20). Vykazování vedlejších diagnóz kritických pro klasifikační algoritmus, tedy výše uvedených komorbidit a komplikací, navrhujeme navíc logicky provázat s hlavní diagnózou, případně hlavním kritickým výkonem. Jinými slovy navrhujeme specifikovat situace, kde která vedlejší diagnóza opravdu hospitalizaci klinicky komplikuje a prodlužuje. To je rozdíl oproti stávajícímu DRG systému, který vybrané diagnózy vyhodnocuje jako paušálně komplikující (případně nekomplikující) a následně specifikuje, u kterých hlavních diagnóz jde o výjimku. Jako příklad lze uvést anémii, která nemusí být nutně komplikujícím faktorem napříč všemi MDC, nicméně lze předpokládat, že se bude jednat o komplikující faktor u onemocnění doprovázených krvácivými projevy (např. akutní peptický vřed s krvácením). Taxonomie a klíčové prvky nového klasifikačního systému hospitalizačních případů v ČR Stránka 16 z 21

17 4.2.5 Rozšíření a zároveň redukce kritických výkonů Stávající klasifikační systém rozlišuje jako kritické výkony pro zařazení do chirurgických DRG bází pouze vybrané operační výkony. V posledních letech však byla do klinické praxe zavedena řada terapeutických výkonů, které se staly standardem v řešení určitých onemocnění/stavů a nesou s sebou nezanedbatelné náklady. Stávající klasifikační pravidla je ale za kritické výkony nepovažují. Navrhujeme proto rozšíření souboru kritických výkonů pro klasifikaci hospitalizačních případů, jako příklad uvádíme následující: Terapeutické endoskopické výkony příkladem jsou výkony Endoskopická mukózní resekce a odstranění přisedlých polypů a Polypektomie endoskopická, které představují časově náročné a zároveň finančně nákladné výkony pro řešení časných stadií ZN gastrointestinálního systému. Terapeutické výkony intervenční radiologie příkladem je výkon Radiofrekvenční ablace metastáz či primárních nádorů, jehož význam v protinádorové léčbě je nezpochybnitelný, neboť tento výkon má potenciál u pacientů se solitérními jaterními metastázami změnit paliativní záměr léčby na kurativní. Diagnostické výkony některá chronická onemocnění (např. nádorová) vyžadují provedení sekvence specifických diagnostických vyšetření, která mohou být jediným a hlavním cílem dané hospitalizace. Dané výkony mohou sloužit také pro přešetření (kvantifikaci rozsahu onemocnění) pacienta za hospitalizace v průběhu jeho dispenzarizace. Například při diagnostice a přešetřování stavu zánětu u Crohnovy choroby resp. ulcerózní kolitidy, při kterém je nutné provést diagnostické endoskopické vyšetření (výkon Totální koloskopie, nebo Enteroskopické vyšetření části tenkého střeva) v kombinaci s odběrem materiálu pro bioptické vyšetření (výkon Odběr bioptického materiálu při endoskopii). S rozšířením souboru kritických výkonů lze současně provést i jeho redukci, neboť seznam výkonů obsahuje i již nepoužívané chirurgické výkony (četnost používání jednotlivých kódů v praxi lze ověřit frekvenční analýzou dat PZP), které je s ohledem na klinickou srozumitelnost systému třeba identifikovat a z klasifikačních pravidel vypustit Nahrazení seznamu výkonů klasifikací procedur Český seznam výkonů v akutní lůžkové péči je velmi neflexibilní a úplně postrádá základní prvky klasifikačního systému, kterými je hierarchická struktura a vnitřní logika kódování jednotlivých výkonů. Navrhujeme proto pro potřeby klasifikačního systému hospitalizačních případů nahrazení stávajícího seznamu výkonů klasifikačním systémem procedur, který bude splňovat standardní kritéria klasifikačních systémů procedur používaných v zahraničí. Těmi jsou především využití více klasifikačních os (multidimenzionalita), věcná správnost, standardizovaná terminologie a jednotný způsob tvorby názvu a kódu výkonu. Taxonomie a klíčové prvky nového klasifikačního systému hospitalizačních případů v ČR Stránka 17 z 21

18 Alternativním řešením je převzetí jiného (zahraničního) klasifikačního systému procedur, tato varianta je však z dlouhodobého hlediska nestabilním řešením a s ohledem na nutnost mapování stávajícího seznamu výkonů na nové kódy procedur je i z hlediska krátkodobého příliš časově náročná. Potřeba vytvoření vlastního národního klasifikačního systému procedur vychází i z toho, že neexistuje jednotný mezinárodní standard pro klasifikaci procedur (tak jako např. v případě MKN) a řada států přizpůsobuje prvky klasifikace procedur specifikům svých zdravotních systémů. Návrh klasifikačního systému procedur není náplní tohoto dokumentu; jedná se o téma v gesci klinického týmu projektu DRG Restart. 4.3 Definiční list DRG báze S výše uvedenými návrhy na změnu klasifikačních pravidel souvisí i nutnost rozšíření parametrického popisu hospitalizačního případu a DRG bází. Tato kapitola se věnuje parametrickému popisu DRG báze (jejím atributům), který bude obsažen v tzv. definičním listu DRG báze Rozšíření typologie DRG bází Stávající DRG systém rozlišuje DRG báze v souladu s přítomností kritického výkonu na chirurgické a nechirurgické. Vzhledem k současnému vývoji terapeutických metod by rozšíření této typologie umožnilo lépe zohlednit gradient akutní lůžkové péče a přispět tak ke zvýšení klinické srozumitelnosti systému. Navrhujeme proto v novém klasifikačním systému rozlišovat více typů DRG bází, které by stejně jako současné členění měly svoji hierarchickou strukturu a prioritu. To znamená, že v rámci DRG kategorie by se klasifikační algoritmus vždy v první řadě snažil zařadit hospitalizační případ do DRG báze s nejvyšší prioritou. Pokud by neuspěl, následovala by kontrola příslušnosti do DRG báze, která je druhá v pořadí, a tak dále. Navržená typologie DRG bází obsahuje následující typy (uvedené v pořadí dle priority pro klasifikaci): Typ báze terapeutická chirurgická typ báze s nejvyšší prioritou, kam budou klasifikovány případy s vybranými chirurgickými výkony, které budou mít status kritického výkonu. Typ báze terapeutická chirurgická jednodenní typ báze druhý v pořadí, odpovídající jednodenní hospitalizaci s vybranými chirurgickými výkony (dle stanoviska ČCHS ČLS JEP a VZP), které budou mít status kritického výkonu. Typ báze terapeutická miniinvazivní bude obsahovat hospitalizační případy bez výše uvedených chirurgických výkonů, ale s vybranými terapeutickými miniinvazivními, např. endoskopickými, výkony, které budou mít status kritického výkonu. Typ báze diagnostická ve vybraných případech, kdy provedení diagnostických metod je hlavní a zároveň jedinou náplní hospitalizace, bude tento typ báze Taxonomie a klíčové prvky nového klasifikačního systému hospitalizačních případů v ČR Stránka 18 z 21

19 odpovídat hospitalizaci s cílem kompletní diagnostiky a stanovení rozsahu a tíže daného onemocnění a získání podkladů pro nastavení další léčby. Tento typ báze tedy bude obsahovat vybrané diagnostické výkony, které budou mít status kritického výkonu. Typ báze terapeutická bez kritického výkonu typ báze s nejnižší prioritou v rámci klasifikačního systému, která obsahuje hospitalizace bez výše uvedených atributů. Nejnižší priorita tohoto typu báze v rámci klasifikace však automaticky neznamená, že tento typ DRG báze bude asociován s minimální relativní váhou, tedy minimální úhradou péče (myšleno v rámci dané DRG kategorie). DRG báze odpovídající jednodenní terapeutické chirurgické hospitalizaci může ve výsledku vykazovat nižší průměrné celkové náklady, které povedou k nižší relativní váze, a to i přes to, že typ báze terapeutická chirurgická jednodenní má v rámci klasifikace vyšší prioritu Povinná náplň DRG báze Současný systém DRG má velmi omezené nástroje, jak hodnotit náplň jednotlivých hospitalizačních případů ve vztahu ke specifikaci konkrétní DRG báze. V rámci DRG báze 0804 Velké výkony replantace dolních končetin a jejich kloubů tak lze najít případy bez vykázaného materiálu apod. Navrhujeme proto definovat tzv. povinnou náplň DRG báze, kterou je myšlen soubor výkonů (léčivých přípravků, materiálových položek), který musel být u pacienta proveden (spotřebován) s ohledem na jeho příslušnost do dané DRG báze a který jde nad rámec pravidel pro zařazení do DRG báze. Jedná se o formu validace hospitalizačního případu, vykázání výkonů v souladu s povinnou náplní DRG báze bude tedy sloužit jako parametr validity příslušného hospitalizačního případu a podklad pro jeho uhrazení. Cílem zavedení povinné náplně DRG báze a potažmo i jednotlivých DRG je zajistit u pacienta provedení definovaných zdravotních výkonů (nikoliv však nutně kritických), které mají jednoznačnou vazbu na zdravotní stav/onemocnění pacienta. Povinná náplň DRG báze by tak byla vázána na léčebné standardy v souladu se stanoviskem příslušných odborných společností. Konkrétním příkladem standardů, které mohou sloužit k definici povinné náplně vybraných DRG bází, jsou klinické standardy v registru Národní sady klinických standardů zdravotních služeb (vytvořen kolektivem autorů v rámci projektu řešeného na Národním referenčním centru s podporou Interní grantové agentury MZ ČR). Pro ilustraci povinné náplně DRG báze uveďme opět pacienta se ZN tlustého střeva a konečníku. Standardním primárně léčebným postupem v případě operabilního onemocnění je chirurgické řešení, kdy je pacientovi ZN resekován i s částí tlustého střeva a/nebo konečníku. Uvažujme tedy DRG bázi Resekce tlustého střeva a/nebo konečníku pro ZN. V tomto případě je logické, aby do této báze byl pacient klasifikován na základě přítomnosti hlavní diagnózy (MKN kódy C18, C19 nebo C20) a příslušného resekčního výkonu. Podle doporučených postupů pro chirurgické řešení ZN tlustého střeva a konečníku je však Taxonomie a klíčové prvky nového klasifikačního systému hospitalizačních případů v ČR Stránka 19 z 21

20 samotný resekční výkon nedostatečný, neboť by měl být doprovázen odstraněním a vyšetřením spádových lymfatických uzlin, který je nezbytný pro exaktní stanovení stadia onemocnění, podle něhož se odvíjí následná onkologická léčba. V takovém případě by měl být povinnou náplní DRG báze také příslušný výkon lymfadenektomie Definiční list DRG báze Definiční list DRG báze je parametrický dokument definující a popisující danou DRG bázi a jednotlivé její DRG skupiny. Parametry definičního listu lze shrnout následovně: LIST I: Specifikace klasifikačního algoritmu DRG báze Taxonomické zařazení DRG báze v klasifikačním systému obsahuje zařazení do hierarchické struktury dané MDC skupiny a kódové označení dle pravidel systému. Dále obsahuje zařazení v rámci typologie DRG bází, která určuje hierarchii v rámci příslušné DRG kategorie (pro detailní popis typologie viz 4.3.1). Slovní popis a odůvodnění vzniku DRG báze slovní specifikace skupin pacientů, kteří budou tvořit DRG bázi a odůvodnění, proč byli vyčleněni v rámci vyšší taxonomické jednotky do samostatné DRG báze. Definice DRG báze algoritmický popis klasifikačních pravidel, která budou zařazovat hospitalizační případy do DRG báze: o Hlavní diagnózy dle MKN 10, případně doplněné o specifikující diagnózy (viz kapitola 4.2.4), o Kritické výkony, v první fázi projektu dle stávajícího seznamu výkonů, v další fázi projektu budou nahrazeny kódy nového klasifikačního systému procedur (s mapováním na stávající seznam výkonů), o Další definiční parametry z finální množiny proměnných popisujících hospitalizační případ, které budou vybrány jako klasifikační parametry (atributy) používané v rámci dané MDC skupiny. Povinný obsah případu DRG báze u onemocnění, u kterých existují standardy léčebné péče, navrhujeme definovat s pomocí vybraných zástupců odborných společností povinnou náplň hospitalizačního případu dané DRG báze. Povinnou náplní je myšlen soubor výkonů, které nejsou součástí klasifikačního algoritmu pro zařazení do dané DRG báze, ale jejichž přítomnost v rámci případu bude kontrolována validačními pravidly. Více o povinném obsahu DRG báze viz kapitola LIST II: Definice DRG skupin a vyjádření odborných společností Definice jednotlivých DRG skupin algoritmický popis klasifikačních pravidel, která budou zařazovat hospitalizační případy dané DRG báze do jednotlivých DRG skupin: o Definiční parametry, o Povinný obsah DRG skupiny obdobně jako u DRG báze, Taxonomie a klíčové prvky nového klasifikačního systému hospitalizačních případů v ČR Stránka 20 z 21

21 Vyjádření odborných společností souhlasné stanovisko vybraných zástupců odborných společností s klinickou definicí DRG báze a skupin a s jejich povinnou náplní. LIST III: Sumarizace případů DRG báze a základní struktura nákladů nákladové ocenění DRG bází a skupin by mělo vycházet z dat referenčních ZZ. Ta však nejsou v první fázi projektu k dispozici, proto budou DRG báze zřejmě nejprve ohodnoceny na základě dat PZP, která má k dispozici ÚZIS ČR. Základní sumarizace případů obsahuje základní popis struktury hospitalizačních případů DRG báze s ohledem na vývoj v čase: o Počet případů, o Počet DRG skupin, o Délka hospitalizace, o Věk, o Typ ZZ, o Obvykle spotřebovaný zvlášť účtovaný materiál/léčiva. Základní sumarizace nákladů na hospitalizační případy obsahuje sumarizaci celkových nákladů a jejich jednotlivých částí s ohledem na vývoj v čase: o Celkové náklady, o Osobní náklady, o Materiálové náklady, o ZUM, o ZULP, o Struktura nákladů dle typů hospodářských středisek. LISTY IV VI: Sumarizace nákladů dle parametrů (atributů) případu obsahuje sumarizaci celkových nákladů na případ v čase celkem pro danou DRG bázi a dále pro jednotlivé DRG skupiny: Sumarizace nákladů dle hlavních diagnóz (případně kapitol MKN), Sumarizace nákladů dle nejčetnějších vedlejších diagnóz (případně kapitol MKN), Sumarizace nákladů dle kritických výkonů, Sumarizace nákladů dle věkových kategorií, Sumarizace nákladů dle způsobu ukončení hospitalizace, Sumarizace nákladů dle typu ZZ (případně jednotlivých anonymních ZZ). Taxonomie a klíčové prvky nového klasifikačního systému hospitalizačních případů v ČR Stránka 21 z 21