DÁVNÁ HISTORIE Hippokrates (460-377 př.k.) p.k.) popis něčn ěčeho, co byl nepochybně lumboischiadický syndrom Galén (130-200 n.l)- lordosis, kyfosis, scoliosis,, pokus o aktivní korekci Andreas Vesalius (1543)- detailní anatomie disku Domenico Cartugno (1764) klasický popis LI syndromu (domníval se, že jde o onemocnění nervu)
NOVĚJŠÍ HISTORIE Babinski- nevýbavnost rša při lézi kořene S1 Brissaud- ischiadická skolióza Lasegueův test (1880) popsán J.J. Forstemstudentem Charlese Laseguea Mixter and Barr (1934)- začali éru- dynasty of the disc
MODERNÍ HISTORIE Před rokem 1930 v odborné literatuře e 0 Většinou: Tuberkulóza, spináln lní deformace, následky poliomyelitidy. Před rokem 1950 minimáln lní socioekonomický dopad
CERVIKÁLN LNÍ SPONDYLÓZA 1928- Stockey- komprese krční míchy mnohočetnými ventrálními extradurálními chondromy =osteofyty a výhřezy destiček 1931- Elsberg- podrobný popis osteofytů jako tumorů 1934- Mixter a Barr- hernie nucleus pulposus 1953- Mair a Druckman- klasický popis komprese krční míchy protruzí disku
CHARAKTERISTIKA SCM Spastická chůze, Neobratné ruce (clumsy hands) někdy spastické ruce s atrofiemi, poruchy čití, sfinkterová nedostatečnost, významná cervikální spondylóza, (těžké cervikalgie méněčasté)
INTERAKCE TŘÍT VLIVŮ Stupeň míšní komprese, trvání komprese, konstantnost či přechodnost kompresivních sil
ETIOLOGIE SCM Akutní hernie disku, kostní změny (osteofyty), osteoartritické výrůstky z kloubních okrajů, hypermobilita páteře nebo segmentu, ztráta výšky meziobratlového disku (deformace varu obratlových těl, nařasení lig. flavum), spontánní fúze přemosťujícími se osteofyty.
ETIOLOGIE SCM Spinální trauma, osteoporóza, poškození kostních cév, degenerativní změny nasedající na kongenitální abnormality kongenitálně úzký kanál, Klippel-Feilova deformita, abnormity kaniocervikálního spojení, idiopatická osifikace PLL
Anatomické faktory Statické Úzký kanál osteofyty hernie disku nařasen asení LF Deformace meziobratlových kloubů Dynamické hypomobilita hypermobilita parodoxní pohyby abnormalní zátěž mechanické vlastnosti
OBTÍŽNOST DIAGNOSTIKY Proces stárnutí mozku, pohybového aparátu a periferního nervového systému. Varovné příznaky- bolest páteře je příliš frekventním symptomem, nález degenerativních změn i značného rozsahu mimořádné častý, i hrubé degenerativní změny často němé, z prostých snímků C páteře nelze často odhadnout míru míšní komprese
DIAGNÓZA SCM Poruchy chůze, slabost dolních končetin, sfinkterové poruchy =60% parézy HKK s atrofiemi, častá radikulopatie, přítomnost torticollis a atetózy
SILNĚ PODPORUJE Vrozeně úzký spinální kanál (index Pavlovové pod 0,8)
KLINICKÉ ŠKÁLY mjoa skóre Pacientova spokojenost s léčboul Chůze na 10 m
Podezřen ení na SCM poruchy chůze centrálního charakteru, neobratnost rukou, Lhermitteovo znamení
DOPROVODNÉ PŘÍZNAKY Parestézie a hypestézie horních i dolních končetin paraparéza dolních končetin, hemiparézy, smíšené parézy na horních a spastické na dolních končetinách radikulopatie na horních /i dolních / končetinách poruchy sfinkterů (15-20%)
PŘÍZNAKY ZAVÁDĚJÍCÍ od dg Chybění cervikalgií, současná přítomnost radikulopatií na HKK i DKK, současná polymorbidita, zvl. mozková AS, vyšší věk, nemocní obtížně popisují své poruchy chůze, i pro zkušeného je obtížné zachytit počínající poruchu chůze
PŘÍZNAKY ZAVÁDĚJÍCÍ K DG Přecenění nálezu intraspinálních osteofytů, nedocenění periferně neurogenní symptomatologie na DKK, nedocenění postižení MN, poruch řeči, poruch zraku.
PŘÍZNAKY ZPOCHYBŇUJ UJÍCÍ Retrobulbární neuritida, trvalé poruchy polykání, hojné fascikulace, zvl.. na DKK, normální elektrofyziologické nálezy, elektrofyziologický obraz axonálního či demyelinizačního postižení na dolních končetinách.
DIFERENCIÁLN LNÍ DIAGNOSTIKA SM ALS Syndrom karpálního tunelu Mnohočetné ikty Časná stadia extrapyramidových chorob Vaskulární malformace Revmatoidní artritida (atlanto-axiální subluxace,subaxiální subluxace) Neoplázie (meta z ca prsu, prostaty, ledvin, št. Žlázy, lymfom, myelom) Syringomyelie Funikulární myelóza Normotenzní hydrocefalus
VYVINUTÁ KOMPRESE Stačí jen malápřídatná komprese, změny viskoelastických vlastností degenerované páteře, vaskulární změny (ale pomalý klinický rozvoj), kombinace mechanického a vaskulárního faktoru.
PÁTEŘNÍ KANÁL Sagitální průměr (C5): normálně 17 mm (zvětšuje se ve flexi, snižuje v extenzi) Průměr míchy kolem 10 mm Index Pavlovové: normální > 0.8
Pavlov s ratio = x/y y x, yyy Normal> 0.8
P a t h o l o g i c a Sekundárn rní stenóza pátep teřního kanálu u krční spondylózy Deformace apophyseal kl.t Osteofyty, OPLL,disk Řasení l. flavum Deformace unkovertebrál.kl.
KOMPRESNÍ POMĚR R A PŘÍČNÁP PLOCHA MÍCHYM Sagitální průměr Plocha míchy Příčný průměr KP= sagitální průměr/příčný průměr CR can be measured on axial MRI or myelo/ct KP < 0.4 po dekompresi nejistá prognóza KP> 0.4 nebo >40 mm 2 příčná plocha míchy= dobrá prognóza (Jamjoom et al., 1991)
DIAGNOSTICKÝ POSTUP Klinické vyšet etření prosté snímky pátep teře e (AP,bočné,šikm ikmé, dynamické) MRI CT myelografie myelo/ct elektrofyziologická vyšet etření (EMG,
Nadměrně široký páteřní anál
MYELO/CT Výborné rozlišení mezi kostí a měkkými tkáněmi, velikost kanálu a stupeň zúžení neuroforamin, útlak kořenů
Deformation of spinal cord by herniated intervertebral disc Post-myelo-CT M.B. 56yoM
MRI Neinvazivní, strukturální změny míchy, měkké tkáně, vysoká pozitivita u asymptomatických jedinců Míšní komprese se může nacházet u 16% pacientů mladších 64 let, u 26% pacientů starších 64 let Dynamické MR v hyperflexi, neutralní poloze a hyperextenzi jsou užitečné
MR C pátep teře Tenké řezy (3-3,5 3,5 mm) malé prostory mezi řezy T1 i T2, proton density T1 špatně odlišuje CSF od degenerovaných disků,, od osteofytů, kalcifik.. lig. (proto T2 gradient echo) dobré (ještě lepší ší) ) odlišen ení na fast-spin. spin.- echo (RARE)
T2 vyžaduje delší expoziční čas, což zvyšuje podíl l artefaktů-pulsov pulsování CSF, gradient echo potřebuje méněm času- ale přeceňují hydrataci disku (oproti spin echu), přecep eceňují velikost osteofytů, horší vzhled míchym chy- proto lepší RARE -proto by se gradient-echo echo nemělo provádět t u C pátep teře e (mimo 3 D axiáln lní obrazy-pro zobrazeni neuroforamin)
MR C pátep teře RARE detaily měkkých m tkání o něco n horší než konvenční T2 Podání gadolinia nevykazovalo lepší obrazy než T1 bez kontrastu
C 3/4 Sch.D. 68yoM cervical stenosis/ myelopathy
Cervikální míšní komprese z hernie disku Hernie disku C6-7
CHIRURGICKÁ LÉČBA
Nepoměr r mezi klinickým nálezem n a rtg Spondylogenní cervikáln lní myelopatie s těžkou míšm íšní kompresí ve výši i C 5-65 hernií disku a osteofyty, v klinickém obraze zcela mírnm rně progredující kvadrupyramidové postižen ení,, dominuje zhoršen ení chůze s max. postižen ení PDK. JOA 13, operován n nebyl, odmítá,, rozvoj asi od r. 1995
KONSENSUS SPOLEČNOSTI PRO CM (1988) Přední i zadní přístup je efektivní (individuální přístup), není rozdílu v úspěšnosti obou přístupů, optimální timing je kontroverzní-obecně: při klinické deterioraci, není rozhodnuto, zda indikací je pouhá přítomnost myelopatie.
VÝVOJ CHIRURGICKÝCH METOD 1955- Robinson a Smith přední diskektomie a fúze 1958- Cloward z Honolulu- válcovitý štěp pro přední cervikální fúzi 1960- Bailey and Bagdley- přední cervikální štěp pro víceúrovňovou fúzi 1971- Hattori- laminoplasty 1988- Hirsch-diskektomie bez fúzef ze- vhodné pro výhřezy meziobratlového disku
I. fáze f operací pro SCM 1960-1968 Smith -Robinsonova metoda
II. fáze f operací pro SCM 1968-1980 na jedné úrovni : Clowardova metoda na více úrovních: subtotální spondylektomie /Iouneova metoda/ + odstranění zadního podélného vazu
III.fáze operací pro SCM 1980-1987 jedna úroveň: přední přístup více úrovní (do 3) -bez zúžení kanálu: přední přístup -s úzkým spinálním kanálem (pod 11 mm): zadní přístup (Chibova metoda), více úrovní (přes 3): zadní přístup d/ více úrovní spojené s úzkým spinálním kanálem (přes 3): kombinovaný přední a zadní přístup
IV. fáze f operací pro SCM 1988-1990 Spondylóza či výhřez disku v jedné úrovni : přední přístup Víceúrovňové postižení: bez úzkého spinálního kanálu : přední přístup s úzkým spinálním kanálem (pod 13 mm) s výraznou přední kompresí: přední přístup bez výrazné přední komprese: zadní přístup s kyfotickým zvratem: přední přístup s hyperlordózou: zadní přístup. nemocní starší a v celkově špatném stavu: zadní přístup.
Operační indikace u SCM Law a spol.,1994: Absolutní indikace-progrese neurol.. deficitu Nezlepšen ení stavu konzervativní léčbou-zvl. když trvá déle než 6 měsícům dříve než kompresní poměr r dosáhne 0.4 dříve než příčná plocha míchy m klesne ke 40 mm2 U nemocných přes p 70 roků-individu individuálně Při i současn asné L stenóze, operaci prvně v C oblasti
Operační indikace Braakman,, 1994 Pacienti bez velkého deficitu a bez známek progrese by pp měli být léčeni l konzervativně a sledováni Středn edně až těžce postiženi při p i prvním m vyšet etření- obvykle operovat Dekomprese je indikována na u progresivního horšen ení bez remisí Málo vhodní:pokro :pokročilý deficit, DM,alkoholismus, vysoký věkv
Míšní komprese s hyperintenzitou v T2WI V T1WI bez hyperintenzity