SPECT/CT neuroendokrinních tumorů P.Libus Oddělení nukleární medicíny Nemocnice Havlíčkův Brod
5 případů na 100 000 obyvatel/rok Pomalu rostoucí Vychází z neuroendokrinního systému Výskyt samostatný x součást syndromů MEN1, MEN2 Úvod
Diffuse neuroendocrine system DNES (APUD) GEP Confined neuroendocrine system CNES hypotalamus, hypofýza, štítná žláza, dřeň nadledvin Uvolňují biologicky aktivní látky hormonální povahy Neuroendokrinní systém
Klasifikace buněk neuroendokrinního systému Autor: Postgraduální medicína, prof Zamrazil
Klasifikace buněk neuroendokrinního systému Autor: Postgraduální medicína
Klasifikace buněk neuroendokrinního systému Autor: Postgraduální medicína prof Zamrazil
1. Dobře diferencovaný neuroendokrinní tumor (karcinoid) 2. Dobře diferencovaný neuroendokrinní karcinom (maligní karcinoid) 3. Nízce (špatně) diferencovaný neuroendokrinní karcinom (malobuněčný karcinom) 1. dobře diferencované endokrinní tumory s benigním chováním, 2. dobře diferencované endokrinní tumory s nejasným biologickým chováním, 3. dobře diferencované endokrinní karcinomy s nízkým stupněm malignity, 4. špatně diferencované endokrinní karcinomy s vysokým stupněm malignity, 5. neklasifikovatelné maligní endokrinně aktivní nádory). Histologická klasifikace NET
Projevy: 1. sekrecí hormonálně aktivních látek -tzv. flush syndrom, průjmy s tenezmy; 2. lokálními projevy (obstrukce střeva nebo bronchů, prorůstání do okolí, krvácení - jako běžné tumory GIT); 3. celkovými projevy maligního onemocnění - kachektizace atd. - až v pokročilých stadiích. Karcinoid
Kracinoid ilea, metastáza v játrech a v LU
Somatostatin neuropeptid Endokrinní nebo nervové buňky SSTR 1-5 Četné farmakologické účinky Inhibice sekrece růstového hormonu (somatotropinu) Výskyt v neuroendokrinních i neendokrinních nádorech Detekce primárních nádorů i metastáz Neznačené analogy somatostatinu terapie různých nádorů inhibici jejich růstu. Vlastnosti somatostatinu
Receptory somatostatinu Komplex radiofarmakum receptor internalizován Somatostatinová receptorová scintigrafie Somatostatin vázán na SSTR 1-5 (1-2min) Syntetické analogy somatostatinu Delší biologický poločas x vazba na SSTR Tektrotyd značený 99mTc 700 MBq, za 1 a 4 hodiny po aplikaci torzo, SPECT/CT s kontrastem p.os. případně i.v. Akumulace fyziologicky játra, slezina, ledviny, štítná žláza, močový měchýř, střeva 30% žlučník, problém metastázy v játrech a střevech, rektu Zobrazení
Recidiva karcinoidu v oblasti rekta
Karcinoid ilea, metastázy v játrech, 99mTc Tektrotyd
SRS-pozitivní pacienti (%) Karcinoid 87 Gastrinom 73 Glukagonom 100 Nefční islet cell TU 73 Insulinom 46 VIPom 88 Celkem u NET 80 Feochromocytom 85% Celková specificita 85% Oldřich Louthan, IV. interní klinika, VFN, 1. LF UK Praha Senzitivita a specificita SRS scintigrafie
Zvýšená hustota somatostatinových receptorů není specifická pouze pro NET Malobuněčný karcinomu plic, meningeom, lymfom. Tkáně se zvýšenou akumulaci lymfocytů (např. u subakutních zánětů). Granulomy a u léze při autoimunních onemocnění. Exprese SSTR některé kolorektální karcinomy, karcinomy mammy, exokrinního pankreatu a prostaty. SSTR byly také pozorovány na peritumorózním cévním systému řady nádorových typů nezávisle na stavu SSTR nemalobuněčný plicní karcinom hypotéza - obklopen leukocyty, které exprimují SSTR.. Oldřich Louthan, IV. interní klinika, VFN, 1. LF UK Praha Nenádorové stavy a non-net tumory
Solitární plicní uzel exprimující SSTR
Fibroskopie+ ultrasonografie, počítačová tomografie (CT), méně často magnetická rezonance nebo pozitronová emisní tomografie (FDG PET/CT +- nádory s vyšší proliferací) somatostatinová receptorová scintigrafie senzitivita 80-90 % chromogranin A v séru Prof. MUDr. Václav Zamrazil, DrSc. Diagnostika
111 In nebo 99mTc analogy somatostatinu 18F-FDG neg. SRS a nádory s vysokou proliferací Léčba: 177Lu nebo Radiofarmaka 90Y-DOTA-TATE
123 I MIBG 99mTc Tektrotyd
SPECT/CT MIP NET pankreatu, 99mTc Tektrotyd, 4 hodiny po aplikaci
SPECT/CT MIP NET pankreatu 123I MIBG
Zvýšená exprese SSTR v L nadledvině
Karcinoid céka, metastázy v uzlinách 99mTc Tektrotyd
99mTc Tektrotyd 123 I MIBG Feochromocytom nadledviny
cislo jmeno 1 2 3 4 5 6 7 8 9 r.c. datum dg. 13.7.2011 Feochromoctom nadledviny, histologie - feochromocytom, odoperovan, MIBG stejna aktivita 13.7.2011 Tumor plic susp meta jater, lozisko se zvetsuje, bude operace, jatra 0 Kracinoid ovaria, recidiva v pankreatu, endosonografie negativni, CT s kontrasatem neg,., 21.7.2011 chromogranin a NSE norma 27.10.201 1 neakumulujici tu plic, +- hilus LU 27.10.201 neuroendokr TU meta leva nmadledvina a hilus jater II, vzsetreni jatra neg., nadledvina vlevo akumuluje 1 vice bey loz zmen +40 9.11.2011 St.p. resekci TU leve nadledviny feochromocytom, nyni bpn, nalez v norme 16.11.201 1 Susp. APUDom kaudy pankreatu, II. Vys norma 30.11.201 1 negativni nalez susp. feochromocytom 10 25.1.2012 KARCINOID ILEA, METASTAZY V LU V 10 LU MESENTERIU ca plic vpravo s metastazami paratrachealne a v hilu a paraaortalne, histologie neurcena, pri punkci 15.2.2012 negat. 11 15.2.2012 medularni ca stitne zlazy, recidiva v luzku a metastazy v LU na krku + MIBI 12 7.3.2012 13 7.3.2012 14 15 ADENOM NADLEDVIN OBOUSTRANNE, NEGATIVNI AKUMULACE RFA Karcinoid ilea po resekci, meta v jatrech, potvrzeno histol po biopsii Susp. Endokrinni tumor pankreatu, Tek pos, MIBG neg, expanse nadledviny - neg T I M, stp. resekci 14.3.2012 colon pro tu Karcinoid ilea po resekci, nyni posit tektro v jatrech meta a neakumulujici expanse v male panvi - ca 27.3.2012 endometria 16 27.3.2012 Karcinoid - dolni lobektomie vpravo, vys pro bol bricha, negativni nalez, MR neg. 17.4.2012 adenom kury nadledvin vlevo - znaceno 131 I Norcholem 17 25.4.2012 kontrola pro susp APUDOM pankreatu - neg 18 17.4.2012 Lozisko v plicich akumulujici tektrotyd mozna operace zatim odmita 19 30.4.2012 KARCINOID REKTA, RECIDIVA+-, META NADLEDVINA+- PROVEDENA POUZE POLYPEKTOMIE 20 30.4.2012 NET appendix a coecum, zvysena exprese v oblasti L nadledviny bez morfo na CT
Somatostatinová receptorová scintigrafie je dobrou diagnostickou metodou pro detekci NET tumorů a jejich sledování. Indikace v GIT: negativní endoskopie, primární ložisko, metastázy, hormonálně aktivní adenomy, léčba radionuklidy Indikace mimo GIT solitární plicní uzel, feochromocytom, medulární ca štítné žlázy, tu hypofýzy..., hypertense nereagující na léčbu, metabolické a endokrinní syndromy Závěr
Peroperační scintigrafické vyšetření. Navigace gamasondou. Zkoumá se využití dalších izotopů a analogů somatostatinu. VIP-R - scintigrafie pomocí vasoaktivního intestinálního peptidu VIP značeného 123I. 11C-5-hydroxytryptophan, 68 Ga somatostatin, 18 F fluorodopamin, 18 F dihydroxyfenylalanin Léčba: 177Lu nebo Budoucnost 90Y-DOTA-TATE