Zobrazovací metody v ORL Radiodiagnostická klinika 1.LF UK FN Na Bulovce, Praha Zuzana Ryznarová
Základní zobrazovací techniky Prostý snímek Kontrastní vyšetření Ultrasonografie Výpočetní tomografie Magnetická rezonance Intervenční metody
I. Spánkov nková kost II. Paranasáln lní dutiny, obličejový skelet III. Dutina ústní a orofarynx,, dutina nosní, nasofarynx IV. Slinné žlázy V. Larynx VI. Krk, štítná žláza a příšp íštítná tělíska
prostý snímek I. Spánková kost vždy snímky obou skalních kostí hodnotíme pneumatický systém spánkových kostí (tj. transparence, kontury a tloušťku mezisklípkových sept) posuzujeme šířku vnitřních zvukovodů, destrukci a osteolytická ložiska, linie lomu prosté snímky mají screeningovou hodnotu, mnohem podrobnější zobrazení spánkových kostí na CT PROJEKCE Schüllerova projekce (bočná, CP kaudálně 25 ) Stenversova projekce (poloaxiální, CP kraniálně 10-15 ) Rossmannova projekce u dětí
I. Spánková kost - anatomie Meatus acusticus internus et externus (promítají se do sebe) Horní kontura spánkové kosti Antrum mastoideum Sklípkový systém v proc. styloideus Sulcus sigmoideus Hlavička mandibuly Schüllerova projekce - normální nález
CT (HRCT) rovina axiální koronární scany 1-2 mm topogram CT posouzení pneumatizace a vzdušnosti sklípkového systému, zvukovodů, středoušní dutiny posouzení sluchových kůstek, kochley
I. Spánková kost CT anatomie Sinus sphenoidalis Hrot pyramidy Vnitřní zvukovod Zevní zvukovod Kochlea Středoušní dutina + sluchové kůstky Sklípkový systém v proc. mastoideus
Patologie Vývojové anomalie atrézie zevního zvukovodů, méněčasté jsou anomalie vnitřního ucha Traumatické změny příčné a podélné fraktury pyramidy Záněty Otitis media acuata a mastoiditis acuta zastření sklípkového systému na prostém snímku (zvýšení denzity na CT) způsobeno zduřením sliznice a výpotkem, později dekalcinace ztenčení stěn sklípků Komplikace: osteomyelitis, meningoencephalitis, intrakraniální absces, tromboflebitida splavů Otitis media chronica a mastoiditis chronica sklerotizace kostní tkáně a sklípků se zmenšením prostornosti sklípkového systému Komplikace: cholesteatom (dlaždicobuněčný epitel ze zevního zvukovodu vrůstá do středoušní dutiny perforovaným bubínkem) Nádory neurinom (expanze v oblasti vnitnřího zvukovodu) chemodektom (hypervaskularizovaný tumor s lokálně destruktivním růstem) karcinom (destruktivní změny na skeletu)
Fraktura squama temporalis vpravo u dítěte
Podélná fraktura pyramidy zasahující do středoušní dutiny a do zedního zvukovodu, prokrvácení středoušní dutiny
Lymfom axiální scany osteolýza klivu s tumorozními hmotami, kompletní zastření sklípkového systému Cholesteatom koronární scany osteolýza v tegmen tympani
MR zobrazení vnitřních zvukovodů a jimi procházejících nervů včetně jejich patologií zobrazení kochley kostěné části pyramidy nelze na MR hodnotit mají stejnou intenzitu signálu jako sklípkový systém neurinom
II. Paranasální dutiny, obličejový skelet prostý snímek speciální projekce paranasálních dutin - projekce poloaxiální Watersova - vzdušné dutiny mají transparenci srovnatelnou s transparencí orbit Indikace: zánět (ztluštělá sliznice, hladiny sekretu) nádor (destrukce skeletu) trauma speciální projekce na obličejový skelet nejčastěji bočný snímek nosních kůstek a snímek orbit Fraktura nosních kůstek
II. Paranasální dutiny, obličejový skelet - anatomie Snímek v poloaxiální projekci Sinus frontalis Sinus ethmoidalis Sinus maxillaris Os zygomaticum
Patologie Traumata fraktury obličejového skeletu, může být přítomen haemosinus (hladina krve v dutině), pneumocephalus (fraktury pronikající paranasálními dutinami intrakraniálně), pneumoorbita (vzduch v orbitě nepřímá známka fraktury orbity) Záněty sinusitis acuta, chronica (zastření paranazální dutiny zánětlivě ztluštělou sliznicí, u akutní sinusitidy syté hmogenní zastření nebo hladina sekretu) Mukózní cysta (v čelistní dutině konvexně ohraničené zastření) Mukokéla (cystická degenerace výstelky s následným uzávěrem vývodu příslušné dutiny) Nádory (zastření dutiny s destrukcí skeletu, nejčastěji karcinom, z benigních nádorů osteomy)
Fraktura levé orbity Sinusitis maxillaris acuta l. sin. s hladinou sekreru
Sinusitis maxillaris acuta bilat. vlevo: kompletně zastřená levá maxilární dutina, vpravo hladina sekretu vpravo: hladiny sekretu v obou maxilárních dutinách
-vyšetření v koronární CT scany 3mm nebo v axiální rovině rovina koronární -u spirálních multislice přístrojů je možno vyšetřovat v jedné - CT má dnes základní axiální rovině s význam v diagnostice dutinových následnou rekonstrukcí onemocnění a patologií obličejového skeletu řezů v ostatních rovinách Fraktura spodiny P orbity Fibrozní dysplazie
Kazuistika Muž 22 let přichází pro bolesti hlavy, v anamnéze úraz v oblasti paranasálních dutin před rokem Pansinusitis bilat., ve frontálních dutinách hladiny sekretu oboustranně, postraumatické změny pravé maxilární dutiny, pneumocephalus CT
CT - pansinusitis bilat., epidurální absces na CT mozku vlevo frontálně, záněltivé změny ve frontálním laloku oboustranně Rozsáhlé poranění obličejového skeletu, linie lomu procházelá přes frontální sinus do přední jámy lební, došlo ke komunikaci frontální dutina s intrakraniálním prostorem a následně k šíření infekce z paranasálních dutin intrakraniálně
III. Dutina ústní, orofarynx, dutina nosní, nasofarynx Vyšetřovací metody klinicky těžko dostupná oblast CT (tumorozní expanze, rozsah jejich šíření) MR (měkkotkáňové expanze, rozsah, event. šíření intrakraniálně) UZ (měkké tkáně spodiny dutiny ústní a přilehlého krku, potvrzení cystických lézí) prostý snímek (omezená výpovědní hodnota) Tu kořene jazyka metastaticky postižená uzlina (žlutá šipka)
Flegmóna Absces Patologie neohraničená infiltrace šířící se řídkým pojivem mezi jednotlivými strukturami na krku v retrofaryngeálním a parafaryngeálním prostoru rozšíření prevertebrálních měkkých tkání na prostém snímku, DG: CT, MR Adenoidní vegetace faryngeální tonsily Benigní nádory Lymfangiom (kořen jazyka) Hemangiom (dutina ústní, farynx) Nasofaryngeální juvenilní angiofibrom (benigní hypervaskularizovaný tumor v nasofaryngu, většinou chlapci, výskyt mezi 10.-25. Rokem) Paragangliom (vycházející z glomus caroticum nebo glomus vagale hypervaskularizovaný tumor) Maligní nádory Karcinom (jazyka, hltanu), lymfomy ( v orofaciální oblasti nejčastěji postiženy patrové tonsily)
IV. Vyšetřovací techniky Slinné žlázy UZ (strukturální změny a expanze související se slinnou žlázou sialolithiasis, sialoadenitis, tumory) sialografie, digitální subtrakní sialografie (sialoektazie po zánětech, defekty a amputace vývodů u tumorů, sialografie byla nahrazena moderními postupy) MR sialografie, MR (posouzení rozsahu tumorů ) prostý snímek (nemá význam) Chronická sialoedenitida příušní žlázy - nepravidelný průsvit a rozšíření vývodů (sialografie)
Patologie Sialodenitidy (akutní i chronické) normální žláza má na UZ jemně zrnitou hyperechogenní strukturu Akutní zánět - dochází ke snížení echogenity fokálního či difuzního charakteru, zvětšení žlázy, v parenchymu gl. parotis často zvětšené lymfatické uzliny komplikace : absces, flegmona krku, mediastinitida (v této lokalizaci možná i TBC.rozpadové kaverny, aktinomykoza nepravidelné píštěle) Chronický zánět - dochází k zmenšení žlázy, rozšíření vývodů a vazivově cystické přestavbě žlázy, možné kalcifikace Systémová onemocnění Sjögrenův syndrom DG : UZ, CT, MR Tumory (pleomorfní adenom, karcinom, lymfom) nejčastěji v glandula parotis DG : UZ hypoechogenní, maligní často neostře ohraničené, nehomogenní struktury, vždy nutná histologická verifikace tumoru (cílená punkce pod UZ kontrolou) CT a MR rozsah šíření tumoru především do parafaryngeálního prostoru Sialolithiasa většinou solitární konkrement s dilatací vývodu (UZ, CT)
V. Larynx CT (zobrazení glottis a supraglotické části laryngu 2-3 mm scany) MR (výhodou možnost zobrazení laryngu v koronární rovině) laryngografie dnes se již prakticky neprovádí Tumor laryngu
V. Larynx - anatomie Larynx Hlasivkové vazy Chrupavka štítná Arytenoidní chrupavky A. carotis communis V. jugularis interna A. vertebralis M. sternocleidomastoideus
Patologie Kongenitální divertikly Poranění (hltanu, hrtanu) rozšíření prevertebrálního prostoru na prostém snímku, intersticiální emfysém při perforaci, fraktury chrupavčitého skeletu laryngu Benigní nádory zpěvácký uzlík (nodulární zesílení hlasového vazu) Maligní nádory karcinom karcinoid (semimaligní endoluminálně rostoucí tumor)
VI. Krk, štítná žláza, příštítná tělíska prostý snímek snímek krku v bočné projekci zobrazení cizího těleso, kalcifikace ve štítné žláze, retrofaryngeální absces, krční žebro, patologie skeletu normální snímek metastáza s destrukcí dentu, dislokace C1-2, propagace tumorozních hmot do nasofaryngu
VI. Krk, štítná žláza, příštítná tělíska UZ diagnostika uzlinových a neuzlinových expanzí na krku, štítné žlázy, příštítných tělísek, možnost cílené punkce pod UZ kontrolou CT, MR - rozsah šíření tumoru, vztah k velkým cévám Fraktura chrupavky štítné hematom v okolí Tumor štítné žlázy dislokující tracheu a velké cévy, vlevo rekonstrukce v koronární rovině
Normální sonografie štítné žlázy Isthmus (štítné žlázy) Štítná žláza Trachea A. carotis communis V. jugularis interna
Patologie Štítná žláza Difuzní postižení struma diffusa (netoxická difuzní struma, tyreotoxikoza -Gravesbasedovova choroba, lymfoidní tyroiditida), struma nodosa (zvětšení žlázy s uzlovitou přestavbou- adenomatozní degenerativní uzly hyper i hypoechogenní) Ložiskové postižení cysty, posthemoragické pseudocysty, cysticky degenerované uzly, adenomatozní uzly, adenom, karcinom hyper, izo i hypoechogenní, hypoechogenní ložisko ve štítné žláze bývá častěji maligní, pouze sonograficky nelze karcinom, adenom či adenomatozní uzel rozlišit nutná cílená punkce ložiska pod UZ kontrolou DG : UZ, CT a MR rozsah šíření tumoru, vztah k velkým cévám a vaskularizace tumoru Příštítná tělíska adenomy, karcinomy, DG: UZ, CT
Ostatní patologie na krku Uzlinové syndromy Virové a bakteriální lymfadenitidy samostatně nebo provází flegmonozní a abscedující záněty v oblasti hlavy a krku Metastatické postižení uzlin na krku DG :UZ dle vzhledu uzlin lze do jisté míry odhadnou, zda jde o zánětlivé či metastatické postižení Neuzlinové expanze Mediální a laterální krční cysty DG: UZ Chemodektom typická lokalizace v karotické bifurkaci, hypervaskularizovaný tumor, zvyšuje denzitu po k.l. v CT obraze DG : UZ, CT, event. MR, angiografie