ÚZKOST A ÚZKOSTNÉ PORUCHY PANICKÁ PORUCHA A AGORAFOBIE ÚZKOST A STRACH adaptivní emoce, patří běžně k životu Úzkost nevím, čeho se bojím příprava na neurčité nebezpečí (kontextuální podmiňování) Strach vím, čeho se bojím rychlá mobilizace obrany nebo útěku (vrozený nebo klasické podmiňování) Problém: nadměrně intenzivní nadměrně častá v nepřiměřených situacích vede k maladaptivnímu chování (vyhýbání, zabezpečování, interpersonální problémy, abusus) Celoživotní prevalence úzkostných poruch je 15-24% ÚZKOSTNÉ PORUCHY Celoživotní prevalence úzkostných poruch panická porucha generalizovaná úzkostná porucha smíšená úzkostně-depresivní porucha agorafobie sociální fobie specifické fobie posttraumatická stresová porucha obsedantně kompulzivní porucha 1890 1680 1470 1260 1050 840 630 420 210 0 0 panpor 1. čtvrt. agoraf 2. socfob čtvrt. specfob 3. čtvrt. GAD PTSD 4. čtvrt. OCD Východ ženy Západ muži Sever LÉČBA ÚZKOSTNÝCH PORUCH Edukace / podpora Psychoterapie ALGORITMUS ÚZKOSTNÉ PORUCHY DIAGNÓZA psychopatologie osobnost sociální situace sociální adaptace FARMAKOTERAPIE SSRI, TCA, RIMA, SNRI, HYDROXYZIN malý efekt - + přidat PSYCHOTERAPIE KBT, KRÁTKODOBÁ DYNAMICKÁ, INTERPERSONÁLNÍ není efekt - změna malý efekt přidat FARMAKOTERAPIE lék jiné skupiny malý efekt přidat augmentace BZD, buspiron Farmakoterapie Tělesné cvičení ZMĚNA PSYCHOTERAPIE ZMĚNA KBT, SKUPINOVÁ, DYNAMICKÁ ZMĚNA PSYCHOTERAPIE ZMĚNA KBT, RODINNÁ, Změna přístupu rtms, elektrokonvulze, psychochirurgie nedostatečný efekt přidat Změna augmentace NL, antikonvulziva, lithium malý efekt přidat Změna augmentace dopaminergní látky kombinace antidepresiv 1
PANICKÁ PORUCHA Základní projevy: náhlé a nečekané záchvaty úzkosti vegetativní projevy anticipační úzkost vyhýbavé chování (agorafobie) Celoživotní prevalence = 3,5 % náhlý začátek, intenzivní strach, palpitace, bolesti na hrudníku, pocity dušení vedoucí k hyperventilaci, povrchní dýchání, závratě, slabosti či brnění končetin, pocity na zvracení nebo žaludeční nervosita, depersonalizace a derealizace, návaly horkosti nebo chladu, silné pocení a třes, úzkostné myšlenky pacienta, obava z omdlení, ze smrti či ze zbláznění Napětí PANICKÝ ZÁCHVAT Diagnostická kritéria MKN-10 pro panickou poruchu (1996) A. U jedince se vyskytují periodické ataky paniky, které nejsou logicky spojeny s žádnou specifickou situací nebo věcí a které se často vyskytují spontánně (tj. epizody nelze předvídat). Ataky paniky nejsou průvodním jevem značné námahy ani vystavení nebezpečným nebo život ohrožujícím B. Panická ataka je charakterizována všemi následujícími znaky: Provozní napětí 5-25 minut čas (1) je to samostatná ataka masivní úzkosti nebo neklidu, (2) začíná náhle, (3) dosahuje maxima v několika málo minutách a trvá alespoň SPOUŠTĚČE: cvičení starosti sex nonrem panikogeny KOGNICE BIOLOGICKÉ ZMĚNY ÚZKOST TĚLESNÉ REAKCE ÚZKOSTNÉ CHOVÁNÍ ADAPTAČNÍ REAKCE - ÚTLUM Anticipační úzkost a kognice vysoký arousal zabezpečovací a vyhýbavé chování interpersonální změny několik minut, (4) musí být přítomny alespoň 4 z následujících příznaků, přičemž jeden příznak musí být z položek (a) až (d): Diagnostická kritéria pro panickou poruchu - pokračování Příznaky vegetativní aktivace a) palpitace nebo bušení srdce nebo zrychlený tep, b) pocení, c) chvění nebo třes, d) sucho v ústech, Příznaky týkající se hrudníku nebo břicha e) obtížné dýchání, f) pocit zalykání se, pocity dušení g) bolesti nebo nepříjemné pocity v hrudníku, h) nausea nebo břišní nevolnost (např. neklid, víření v břiše), Příznaky týkající se duševního stavu i) pocit závratě, neklidu, mdloby, točení hlavy j) pocity, že objekty nejsou reálné (derealizace), nebo že jedinec je mimo, "není zde skutečně" (depersonalizace), k) strach ze ztráty kontroly, "zešílení", ztráty vědomí, l) strach ze smrti Celkové příznaky m) návaly horka nebo chladu, n) pocity znecitlivění nebo mravenčení Diagnostická kritéria pro panickou poruchu - pokračování C. Nejčastější užívaná vylučovací doložka. Panické ataky nejsou vyvolány tělesnou poruchou, organickou duševní poruchou ani jinými duševními poruchami, jako je např. schizofrenie nebo příbuzné poruchy, poruchy nálady ani somatoformní poruchy Rozsah jednotlivých variací, pokud jde o obsah a tíži, je tak veliký, že se mohou specifikovat pátým znakem dva stupně středně těžký a těžký: F 41.00 Středně těžká panická porucha Alespoň 4 panické ataky v období 4 týdnů. F 41.01 Těžká panická porucha Alespoň 4 panické ataky za týden po dobu 4 týdnů. 2
Vývojově psychologické aspekty panické poruchy Nelles a Barlow (1988) Pro rozvoj PD je třeba splnění dvou hlavních podmínek: 1. zkušenost neočekávané abrupce somatických příznaků 2. jedinec musí být schopen tuto zkušenost vztáhnout k pojmu umírání, ztráty sebekontroly nebo zešílení (interní, katastrofická interpretace) Schopnost interní katastrofické interpretace se dostavuje až v adolescenci ( Psychofysiologické vysvětlení) Mattisův a Ollendickův vývojový model panické poruchy Biologická vulnerabilita: nižší práh pro arousal (behaviorální inhibice) Psychologická vulnerabilita: nejistý-ambivalentní attachment citlivost k úzkosti, sklon k interní interpretaci Mattis a Ollendick 1997 Biologická zranitelnost (Behaviorální inhibice) Nejdůležitější psychické poruchy v diferenciální diagnóze panické poruchy Stres (Opakovaná zkušenost separace) Psychologická zranitelnost I. (Nejisté - ambivalentní přimknutí) Poplachové reakce spojené s vnitřními podněty (Poplachová reakce se prodlužuje a zesiluje v situacích separace) Psychologická zranitelnost II. (Citlivost k úzkosti a interní interpretace v reakci na negativní události) Rozvoj panické poruchy a/nebo agorafobie poruchy nálady jiné úzkostné poruchy, ( sociální fobie, specifické fobie, PTSP, OCD, GAD) závislost na návykových látkách (alkohol, psychostimulancia, kokain) somatofomní poruchy poruchy osobnosti psychotické poruchy schizofrenního okruhu Typické fobické situace u agorafobie Dopravní prostředky (metro, vlak, autobus, tramvaj, výtah, letadlo, pohyblivé schody a chodníky, lodě) Nakupování (zejména obchodní domy, samoobsluhy) Volná prostranství (náměstí, parkoviště, hřiště) Široké ulice Sály (kina, restaurace, výstavy, koncertní sály, divadla, skladiště, stadióny) Tunely, podchody, mosty, viadukty Pobývat mimo domov, vzdálit se z domova Zůstat sám/sama doma Čekání v řadě, davu, frontě, na zastávce Dopravní zácpa Les, přehrada, neznámá či osamělá místa bez telefonu Diagnostická kritéria MKN-10 pro agorafobii - 1 Zřetelně a jednoznačně vyjádřený strach nejméně ze dvou následujících situací, nebo vyhýbání se jim: (1) pobyt v davu (2) pobyt na veřejném prostranství (3) cestování bez doprovodu (4) opuštění domova V zátěžové situaci se musí alespoň jednou společně vyskytnout nejméně dva příznaky úzkosti, přičemž jeden z nich musí patřit do skupiny příznaků vegetativního podráždění: 3
Diagnostická kritéria MKN-10 pro agorafobii - 2 Příznaky vegetativního podráždění (1) palpitace nebo bušení srdce nebo zrychlený puls, (2) pocení, (3) chvění nebo třes, (4) sucho v ústech, Příznaky týkající se hrudníku nebo břicha (5) obtížné dýchání, (6) pocit zalykání se, (7) bolesti nebo nepříjemné pocity v hrudníku, (8) nausea nebo břišní nevolnost (např. neklid, víření v břiše), Příznaky týkající se duševního stavu (9) pocit závratě, neklidu, mdloby, točení hlavy (10) pocity, že objekty nejsou reálné (derealizace), nebo že jedinec je mimo, není zde skutečně (depersonalizace), (11) strach ze ztráty kontroly, zešílení, ztráty vědomí, (12) strach ze smrti Celkové příznaky (13) návaly horka nebo chladu, (14) pocity znecitlivění nebo mravenčení Diagnostická kritéria MKN-10 pro agorafobii - 3 Vyhýbání se nebo úzkostné příznaky způsobují výraznou emoční nepohodu a jedinec si uvědomuje, že tyto pocity jsou přehnané nebo nesmyslné. Příznaky jsou omezeny na obávané situace, nebo se v nich převážně vyskytují, nebo při jejich očekávání. Nejběžněji užívaná vylučovací kritéria: Strach nebo vyhýbání se (kritérium A) nejsou výsledkem bludů, halucinací nebo jiných poruch, jako jsou organické duševní poruchy, schizofrenie a příbuzné poruchy, poruchy nálady nebo obsedantně kompulzívní porucha, ani důsledkem ve společnosti se tradujících pověr. Přítomnost nebo chybění panické poruchy (F41.0) při většině agorafobických situací může být specifikována použitím pátého kódového čísla: F40.00 Bez panické poruchy F40.01 S panickou poruchou BLUDNÝ KRUH PANICKÉ PORUCHY SPOUŠTĚČE ZÁCHVATU: tělesné příznaky stresové reakce nebo hyperventilace, např. palpitace, pocit nedostatku dechu, mravenčení v akrech, lehká závrať, píchání na hrudníku, pocení, rozmazané vidění EMOCE: úzkost strach děs MYŠLENKY: Proboha, co to je? Co když mám infarkt? Nemůžu dýchat! Co když se udusím? TĚLESNÉ REAKCE: bušení srdce, silná závrať, lapání po dechu, hyperventilace, mravenčení kolem rtů, sevření žaludku CHOVÁNÍ: pobíhání po bytě, otevírání okna snaha volně prohloubit dech, volání pomocí ZABEZPEČOVACÍ CHOVÁNÍ VYHÝBAVÉ CHOVÁNÍ EVOLUCE A PŘÍZNAKY Tři hlavní skupiny příznaků související s evolucí: zvýšené nabuzení (hyperarousal) negativní emoční reakce a snaha se jim vyhnout posun v kognitivních procesech (hodnocení událostí) HORNÍ VRSTVA (kortex): komplexní zpracování informací, kontrola pohybu, komplexní myšlenkové procesy, ukládání vzpomínek dle kontextu kognitivní procesy SCHEMA EVOLUČNÍHO VÝVOJE 3 VRSTEV MOZKU Neomammalian Paleomammalian (limbic system) reptilian STŘEDNÍ VRSTVA (thalamus, basalní ganglia, limbický system): emocie, paměť, kontrola rychlosti a přesnosti pohybu a množství myšlenek emoční stavy a vyhýbání DOLNÍ VRSTVA (kmen a cerebellum): regulace arousalu, autonomních funkcí, vnitřního prostředí hyperarousal AROUSAL HADÍ MOZEK hypervigilita, nabuzení, číhání automatické zaměření pozornosti podrážděnost rychlé vybuzení emočních center při klíčovém podnětu udržování emočních stavů stejné modality SOUVISÍ S OČEKÁVÁNÍM KDY SE KLIČOVÁ UDÁLOST PŘÍHODÍ TERAPIE - EXPOZICE STÁVÁ SE TO ZNOVU V BEZPEČNÝCH PODMÍNKÁCH PO DOSTATEČNĚ DLOUHOU DOBU => HABITUACE (POKLES AROUSALU) - ANXIOLYTIKA - ANTIADRENERGNÍ LÁTKY (CLONIDIN, BETA-BLOKÁTORY) 4
NORADRENERGNÍ SYSTÉM EMOČNÍ STAVY TYGŘÍ MOZEK klíčová událost => prudký emoční stav vyhýbání se silným emocím (i co je spouští: myšlenky, aktivity a situace) suprese emočních stavů => výbuchy => kognitivní propracování je nedostatečné rigidní emoční reaktivita prudká iradiace emocí omezí kognitivní procesy horší tlumení emocí UDRŽOVACÍ FAKTOR: VYHÝBÁNÍ SE NEGATIVNÍM EMOCÍM => ZTRÁTA POZITIVNÍCH EMOCÍ TERAPIE ZABRÁNIT VYHÝBÁNÍ PROPRACOVAT EMOČNÍ STAVY ROZŠÍŘIT (POZITIVNÍ) EMOČNÍ PROŽÍVÁNÍ ANTIDEPRESIVA PSYCHODYNAMICKÝ POHLED AMYGDALA 1. fáze separace: 2. fáze separace: (Herman 2001 podle Kandel 1999) Krátkodobá separace Dlouhodobá separace Úzkost neklid nářek ÚZKOSTNÉ PORUCHY Bezmoc pasivita snížený výdej energie DEPRESIVNÍ PORUCHY mandle před a mediálně od hipokampu valenční centrum přidává afektivní barvu a sociální význam senzorickým informacím klíčová role: g úlekový reflex g generuje reakci boj nebo útěk g reguluje chuť k jídlu, náladu, agresi, sexuální a sociální chování, hodnotí sociální podněty g důležitá role ve formování emocionální paměti hyperaktivní u úzkostných poruch(pd, SF, GAD, PTSD, OCD) Tísňová reakce Senzorický kortex dlouhá cesta Výstupy amygdaly Amygdala Senzorický thalamus Senzorické / viscerální stimuly krátká cesta Amygdala Strachová reakce Hypothalamus PVN hypofýza nadledvinky Lat autonomní nervstvo Locus ceruleus NA Periaqueduktální šeď zmrznutí, obrana, vyhýbání nucleus parabrachialis pohotovost, pozornost Respirace 5
SEROTONERGNÍ SYSTÉM DOPAMINERGNÍ SYSTÉM locus coeruleus KOGNITIVNÍ PROCESY LIDSKÝ MOZEK Míra úzkosti/strachu a kognitivní proměnné UMOŽŇUJE KOGNITIVNÍ ZPRACOVÁNÍ UDÁLOSTI A REGULACI PODKOROVÝCH CENTER tlumen hyperarousalem pod vlivem prudkých emočních stavů nebo depersonalizace kognice opačné než emoční stav jsou potlačeny UDRŽOVACÍ MECHANISMUS - MALADAPTIVNÍ KOGNITIVNÍ PROCESY hodnocení událostí (automatické i záměrné myšlenky a představy výběr a zpracování informací rigidní maladaptivní postoje a očekávání TERAPIE UMOŽNIT KOREKCI A ROZŠÍŘENÍ KOGNITIVNÍHO ZPRACOVÁNÍ Míra úzkosti/strachu = Kognitivní schémata pravděpodobnost ohrožení zvládání + X negativní důsledky faktory záchrany KOGNITIVNÍ MODEL PANICKÉHO ZÁCHVATU Zpracování strachových podnětů (Charney 1999) SPOUŠTĚČ: tělesná senzace katastrofická myšlenka situace dříve asociovaná s panikou Interpretace senzací jako katastrofy Pocit náhlého ohrožení Napjaté očekávání Zpracování podnětu Primární senzorická kůra Asociační oblasti AMYGDALA Eferentní systémy Striatum n.trigemini n.facialis n.parabrachialis Reakce úzkosti a strachu Motorická aktivace výraz strachu hyperventilace Boj nebo útěk častější močení defekace bradykardie Tělesné a psychické příznaky Vegetativní reakce Hyperventilace Prožívaný nedostatek dechu Pokusy zvýšit respiraci Locus coeruleus Nucleus paragigantocelularis n. vagus laterální hypothalamus n. paraventricularis hypothalami aktivace parasympatiku aktivace sympatiku neuroendokrinní a neuropeptidová odpověď tachykardie pocení piloerekce dilatace zornic zvýšený TK hormonální odpověď na stres 6
Aktivace locus coeruleus - noradrenergního systému - externími i interními podněty hippocampus hypotalamus neokortex Primární cíle: Cíle léčby snížit úzkost v situacích, kterých se pacient obává odstranit vyhýbavé a zabezpečovací chování hypoglykémie senzorické podněty amygdala stres nebo ohrožení LOCUS COERULEUS snížení TK Střednědobé cíle: řešení životní situace zvýšení adaptace Dlouhodobé cíle: distenze: močový měchýř, termoregulační změny žaludek, střevo hyperkapnie i hypokapnie prevence relapsu prevence sekundárních důsledků (abusus, deprese, sociální ztráty) KDY PODÁVAT LÉKY? psychoterapie není k dispozici pacient psychoterapii odmítá intenzita příznaků znemožňuje psychoterapii ohrožení z prodlení (rychlé zhoršování životní situace, pracovní neschopnost, hrozící invalidita, riziko suicidia apod.) psychoterapie nepomohla dostatečně potíže jsou chronické komorbidita s jinou poruchou Skupina léků Antidepresiva tricyklická Antidepresiva SSRI Antidepresiva RIMA Antidepresiva IMAO Antidepresiva SNRI Benzodiazepiny Léky úspěšně používané při léčbě panické poruchy Generický název Počáteční Rychlost Terapeutická Nejdůležitější vedlejší dávka zvyšování dávka účinky v mg Imipramin 25 50 25 mg za 150 250 Ortostatické kolapsy, Clomipramin 25 50 týden 100 250 zácpa, sucho v ústech, 25 mg za rozmazané vidění, týden tachykardie, potíže s močením, prodloužení síňokomorového vedení Paroxetin 10 10 mg za 20 50 Nauzea, únava, sexuální Citalopram 10 týden 20 60 dysfunkce, pocity Fluoxetin 5 20 80 nervozity, nespavost, Fluvoxamin 25 25 mg za 100 200 bolest hlavy Sertralin 25 týden 50-200 escitalopram 5 5 za týden 10-20 Moclobemid 150 150 mg za 3 600-900 Nauzea, průjem nebo dny zácpa, nespavost, sucho v ústech Tranylcypromin 5 5 mg za 3 dny 20 50 Lékové interakce!! Dieta! Únava, nespavost, závratě, palpitace, kolísání TK, bolest hlavy Venlafaxin 37,5 37,5 mg za 3 75 375 Nauzea, nechutenství, dny nespavost nebo ospalost, únava, bolest hlavy, zvýšení krevního tlaku, Alprazolam 2 Po 2 týdnech 4 8 Únava, ospalost, Clonazepam 1 při chybějícím 1 6 rozmazané vidění, poruchy efektu koordinace, hypotenze, zdvojnásobit snížení libida, poruchy močení Kognitivně behaviorální terapie strukturovaný program stanovení konkrétních problémů a cílů zaměření na součastné příznaky a problémy edukace kognitivní rekonstrukce nácvik dovedností (kontrola dechu, relaxace) expozice (interoceptivní, in vivo) systematické řešení problémů v životě změna dysfunkčních přesvědčení příprava na budoucnost Cílené zaměření při vyšetření charakter atak, kdy, kde, jak, s kým a s kým nikoliv se objevují; jak strach probíhá, čeho se nejvíce obává, jaké tělesné reakce se objevují, jak se chová; čemu se pacient díky panice vyhýbá a jak se proti záchvatům zabezpečuje, zda se naučil nějaké strategie, jak si pomoci; anticipační úzkost; co strach modifikuje (lék, jiná osoba apod.); jak je to s užíváním kofeinových nápojů ( včetně silného čaje) a jaké užívá léky (např. antiastmatika); v čem ho panická porucha omezuje v životě (pracovně, v rodinném životě, ve volném čase). 7
Kognitivní model panického záchvatu (Asmundson a Taylor 2003) Chybná katastrofická interpretace ( Zblázním se! ) Spouštěcí podnět: vnitřní nebo zevní Pocit ohrožení ( Něco špatného se děje! ) senzace (např. palpitace, silnější závratě) Napjaté očekávání Kognitivně behaviorální model panické poruchy Rané zkušenosti Nadměrná pozornost matky při tělesných onemocněních. Babička, se kterou se cítila dobře, zemřela na mozkovou příhodu. Dysfunkční předpoklady Každý tělesný příznak znamená vážné ohrožení. Je nutné stále sledovat to, co člověk v těle cítí. Musím stále kontrolovat, zda jsem zdravá. Klíčová událost Náhlé pocity na omdlení v premenstruu Negativní automatické myšlenky Proboha, co se to děje? Co když omdlím? Co když dostanu infarkt? Udusím se, nikdo mi nepomůže! Rychle musím k lékaři! Příznaky: Behaviorální: Útěk na pohotovost, vyhýbání se samotě. Somatické: Bušení srdce, zrychlené dýchání, pocení, třes, brnění. Afektivní: Úzkost, obavy z dalšího záchvatu, pocity viny a studu. Kognitivní: Zabývání se obavnými myšlenkami, uvažování, kde je nejbližší pomoc, zhoršené soustředění se na běžnou činnost. Problémy: Praktické problémy: manžel hodně pracuje, sama vychovávám 2 děti Interpersonální problémy: nedůvěra k cizím lidem, nedostatek přátel Intrapersonální problémy: ztráta sebejistoty,sebekontroly, pocitů samozřejmosti KBT model panické poruchy a bludný kruh fungování příznaků Problémy v životě, životní změny nebo stresující životní události Příklad bludného kruhu fungování příznaků u agorafobie SPOUŠTĚČE: cestování autobusem, tramvají, metrem, nákup v samoobsluze, obchodním domě, cesta autem v dopravní zácpě, jít sama do lesa nebo na místo, kde to neznám ROZVOJ STRESOVÉ REAKCE TĚLESNÉ PŘÍZNAKY STRESU EMOCE Úzkost Strach panika MYŠLENKY Proboha, co se to děje? Co když je to infarkt?! Musím rychle sehnat pomoc! Proboha, co když se udusím?! TĚLESNÉ REAKCE Bušení srdce Zrychlené dýchání Mravenčení končetin Dušnost Třes Pocení apod. CHOVÁNÍ Hledání pomoci Vyhýbání se samotě Opakovaná vyšetření DŮSLEDKY: anticipační úzkost, vyhýbavé chování, selektivní zaměření pozornosti na tělesné příznaky stresu, interpersonální důsledky AUTOMATICKÉ MYŠLENKY (obavy): Co když mi bude špatně? Co když omdlím? Budu tam ležet! Nikdo mi nepomůže! To bude trapné, udělám si ostudu! To nevydržím!rychle musím pryč! EMOCE: Strach, úzkost, bezmoc, panika TĚLESNÉ REAKCE: Bušení srdce, závratě, pocity na omdlení, slabost v nohách, vibrace v žaludku, zrychlení dechu, pocení, pocit, že mi praskne hlava CHOVÁNÍ: Útěk ze situace Vyhýbání se těmto situacím Nutnost doprovodu při cestování DŮSLEDKY: závislost na doprovodu partnera, sama necestuje, nenakupuje, snížení sebevědomí, spory v rodině, hrozící ztráta zaměstnání pro nemožnost cestovat do práce sama INTERPRETACE tělesných pocitů jako příznaků vážné tělesné nemoci UDRŽOVACÍ MECHANISMY Spouštěč: (informace, událost, nemoc, myšlenka) POCIT OHROŽENÍ Zvýšené sledování tělesných projevů Zvýšené sledování pociťovaných změn a odchylek v tělesných pocitech a funkcích Fyziologická aktivace OBAVY Kontrolování a hledání ujištění zabezpečování Příklad hodnocení u panické poruchy 1. Topografie úzkosti - tělesné příznaky: bušení srdce, lapání po dechu, mravenčení, tlak do hlavy, - Frekvence: jednou až dvakrát za týden - Trvání: mezi 5-12 minutami - Anticipační úzkost: obává se záchvatu v situacích, kdy bude sama 2. Antecedenty - Situace: samota, spánek, místa, kde je daleko do nemocnice nebo k lékaři, horká vana, - Tělesné fenomény: zrychlení tepu, zadýchání se, závrať - Vnitřní kognitivní: myšlenky, že dostane infarkt, že je daleko pomoc - Vnitřní emoční: úzkost - Aktivity: tělesné cvičení, sex, koupání v horké vodě - Stimulancia: káva, noc po večerním napití alkoholu 3. Kognice: - Tělesné: mám infarkt, praskne mi srdce, - Mentální: nevydržím to, zblázním se 8
Příklad hodnocení u panické poruchy - 2 4. Behaviorální reakce na úzkost - Útěk: hledání blízkého člověka, ukončení aktivity spojené se záchvatem - Hledání pomoci: volání pohotovosti - Ochrana: být vždy v blízkosti ochraňující osoby 5. Behaviorální reakce na očekávání úzkosti - Vyhýbání se: tělesné cvičení, sex, samota, koupání v horké vodě - Signály bezpečí: být s někým, mít u sebe mobil, kontroly tlaku a tepu několikrát denně, opakovaná vyšetření u lékaře, kardiologů včetně EKG, laboratorních nálezů 6. Konsekvence - Rodina: maminka s ní musí bydlet, musí se střídat v přítomnosti s ní s manželem, vyčítají ji to, dochází k hádkám, pobyty omezené na místa v blízkosti nemocnice nebo lékařů, děti si ji méně váží - Práce: nepracuje - Volný čas: omezený pozornosti zaměřenou na tělesné příznaky, vyhýbání se pohybovým aktivitám i aktivitám mimo bezpečné osoby - Sociální: kromě blízkých a lékařů s nikým už 2 roky nestýká 7. Všeobecná úzkost: celý den napjatá, podrážděná 1. Topografie úzkosti Příklad hodnocení agorafobie - 1 - Vnímání: parestézie, zkrácení dechu, pocení, palpitace, - Frekvence: vždy při vytavení se situaci: dopravní prostředky - Trvání: dokud neuteče, nejdéle zatím vydržela 10 minut v tramvaji - Obavy předem: myslí na to 50 % času 2. Antecedenty Situace: obchodní domy, fronta v obchodě, restaurace, tramvaj, autobus, metro, kino. - Vnitřní tělesné: změny srdečního rytmu, úzkostně pocity, na omdlení - Vnitřní kognitivní: myšlenky, že se přestane ovládat - Vnitřní emoční: úzkost - Aktivity: delší stání na místě, zůstávání v užším prostoru - Stimulancia: káva 3. Obavné myšlenky - ohledně tělesných příznaků: Můžu z toho dostat infarkt! - ohledně mentálních příznaků: Přestanu se úplně ovládat, zešílím. - ohledně sociálních důsledků: Znemožním se před lidmi, když omdlím, řeknou, že jsem opilá, nikdo mi nepomůže. Příklad hodnocení agorafobie - 2 4. Behaviorální reakce na úzkost - Útěk: rychlý útěk z obchodu, z dopravného prostředku - Hledání pomoci: u manžela nebo u matky - Ochrana: být doma, spolknout Neurol 5. Behaviorální reakce na očekávání úzkosti - Vyhýbání se situaci: už 3 roky nejezdí dopravními prostředky, nakupuje jen v malém obchodě, nejezdí do práce, zůstává v domácnosti, nejezdí na dovolenou, nenavštěvuje známe - Vyhýbání se aktivitám: neřídí auto, nechodí do práce - Kognitivní vyhýbání: snažení se nemyslet na úzkost - Signály bezpečí: nošení Neurolu u sebe, zůstávání v bytě 6. Důsledky - Rodina: manžel všechno zařizuje, nakupuje, občas nadává, když má toho dost, pak hádky - Práce: zůstává díky agorafobii v domácnosti, tam toho zvládne málo, netěší ji to - Volný čas: tráví doma - Sociální: výrazně omezila styky s lidmi mimo rodinu 7. Všeobecná úzkost: Potíže s koncentrací, potíže s usínáním, bolesti hlavy, časté průjmy Všeobecné léčebné cíle vytvořit terapeutický vztah edukace pacienta (a blízkých osob) stanovit přiměřené cíle, kontrakt o nich a způsobech jejich dosahování zmírnit příznaky úzkosti, eliminovat panické záchvaty postupně odstranit vyhýbavé chování v případě problémů v životě jejich systematické řešení rehabilitace udržování dosaženého pokroku a prevence relapsu Příklad stanovení konkrétních problémů a cílů Posuzování zlepšení panické poruchy PROBLÉMY Mám strach jít sám mimo domov, vyhýbám se hlavním ulicím, obchodům, metru, autobusům a tramvajím. Do práce a z práce mě přivádí manželka nebo děti. Bojím se manželce říci, když s ní nesouhlasím v zacházení s penězi či ve výchově děti, protože se bojím, že mě přestane vodit. Nechodím do kina, divadla ani na koncerty protože se bojím, že v sále mi bude špatně. CÍLE Chci se naučit samostatně cestovat do práce a používat všechny dopravní prostředky v městě. Chci umět manželce říci, když s ní nesouhlasím, konkrétně, když utrácí na svoje věci moc peněz a když kritizuje nadměrně dceru. Na konci léčby bych chtěl dokázat chodit do kina, divadla nebo na koncert. Pět dimenzí: Panické ataky Anticipační úzkost Fobie (včetně agorafobie) Postižení v roli (pracovní / rodinné / společenské) Celkové zdraví 9
jméno: datum: společně s pocity (zaškrtni): bušení srdce sevření lapání po dechu Χ _ závratě třes jiné příznaky: Příklad záznamu panických záchvatů Sylva J. 1. prosince příbuzný: stresová situace: ano/ne Maximum úzkosti: 0----------1---------2---------3---------4---------5---------6---------7---------8 žádná střední extrémní Χ Χ -_Χ čas: 2 hodiny ráno přítel: očekávaný: ano/ne pocení _ knedlík v krku na zvracení nereálno mravenčění Myšlenky nebo představy, které běžely v tom čase hlavou: trvání: 16 minut cizinec: Χ Χ Χ _ strach ze smrti pocení Ztratím kontakt s okolním světlem, zblázním se. sama: Χ návaly chladu/zimy Χ Χ _ strach ze zbláznění Χ _ strach ze ztráty kontroly_ Χ ČÁST: 1 2 Jednotlivé kroky terapie STRATEGIE: A. KONTROLA SYMPTOMŮ: 1. Edukace: poučení o povaze panické poruchy a stresové reakci 2. Edukace: Model panické poruchy 3. Práce s myšlenkami - identifikace 4. Práce s myšlenkami - přerámování 5. Dechový trénink 6. Interoceptivní/exteroceptivní expozice B-ŘEŠENÍ PROBLÉMŮ SEZENÍ: 1-12 1 1-2 3 4-12 5-12 6-12 12-16 Formulace případu predisponující a precipitující faktory Predisponující faktory: V dětství byl Petr vychováván nadměrně kritickým otcem, kterého se bál, a úzkostnou matkou, která jeho nemoci prožívala velmi úzkostně. Společně s matkou prožíval obavy o své zdraví. V adolescenci mu náhle zemřel otec na infarkt myokardu. Petr nedokázal prožít přirozený proces smutnění (pro silně ambivalentní vztah k otci), naopak převzal na svá bedra starost o rodinu. Náhlá otcova smrt posílila jeho dětské obavy o zdraví. Kontextuální antecedenty, zvyšující citlivost ke stresu: V době počátku potíží prožíval složitou vztahovou situaci, rozvedl se, měl pocity viny z mimomanželského vztahu, znovu se oženil a objevily se konflikty v novém manželství. Dalším faktorem bylo oslabení boreliózou a léčba antibiotiky. Precipitující - spouštěcí faktory: První záchvat se objevil v noci po konfliktu s novou manželkou v době, kdy se po nemoci vrátil do práce a byl zavalen úkoly, takže byl v silném stresu. Formulace případu bludný kruh Bludný kruh panických atak: Spouštěče: Být sám doma či v autě, obchodní domy, dopravní zácpa, spánek v druhé polovině noci probouzí ho bušení srdce Kognice: Obavy z infarktu, udušení, náhlé smrti, myšlenky na únik Emoce: Úzkost a strach vystupňované do paniky, vztek na sebe Tělesné reakce: Bušení srdce, zrychlené dýchání, brnění prstů, třes, pocení, napětí ve svalech, zvedání žaludku Chování: Vyhýbání se situacím, kde hrozí samota a nemožnost úniku (obchodní domy, dopravní zácpa, být sám), zabezpečování a ujišťování být s druhou osobou, kontrolování tlaku a pulsu, řada somatických vyšetření, ujišťování u lékařů Důsledky: Bezprostřední: Dlouhodobé: úleva z negativních emocí zúžení aktivit pracovních i sportovních, omezení příjemných aktivit, snížení sebevědomí Udržovací faktory: Problémy nemohou ustoupit, dokud má Petr nadměrné obavy o zdraví a nedůvěřuje tomu, že by mohlo jít o psychickou poruchu, protože má dále tendence se vyhýbat, zabezpečovat a ujišťovat. Toto chování vede k tomu, že se nemůže přesvědčit o tom, že jde o příznaky paniky, které nejsou nebezpečné, ale jen nepříjemné. EDUKACE Bludný kruh panických záchvatů MODEL PORUCHY stresová reakce a její příznaky fungování příznaků vzájemné ovlivňování udržování pomocí vyhýbání se a zabezpečování SPOUŠTĚČ: Náhlé bušení srdce MYŠLENKY Co když je to infarkt?! Proboha, nemůžu chytnout tep! Co to mám s rukama? Umírám! Potřebuji pomoc! LÉČBA A SMYSL JEDNOTLIVÝCH KROKŮ medikace nácvik dovedností expozice (v imaginaci a in vivo) změna pohledu a postojů řešení problémů v životě EMOCE Strach Rozčílení panika TĚLESNÉ REAKCE Bušení srdce Návaly do hlavy Lapání po dechu Mravenčí prsty a rty CHOVÁNÍ Pobíhání po bytě Měření tepu Telefonování na pohotovost DŮSLEDKY: úzkostné očekávání, kdy přijde další záchvat - distres 10
KOGNITIVNÍ REKONSTRUKCE práce s automatickými myšlenkami: identifikace propojení do bludného kruhu testování alternativní myšlenky a postoje behaviorální experimenty a expozice kognitivní restrukturalizace identifikace dysfunkčních jádrových schémat ujasnění jejich vlivu na chování a prožívání v různých oblastech života vytváření adaptivnějších postojů testování jejich vlivu v životě Automatické myšlenky Maladaptivní přesvědčení Dysfunkční schémata Příklady typických maladaptivních kognicí u agorafobie Pravděpodobnost Určitě tam zkolabuji! V těchto situacích reagují vždy stejně! V zátěži vždy selžu! Cena Bude to strašné, umřu nebo se zblázním! Nepříjemné tělesné příznaky zaviňují smrt! Mně se stávají nejhorší věci! Zvládání Pomočím se tam a nebudu vědět, co s tím dělat! Musím se vyhnout věcem, které neumím zvládnout! Jsem bezmocný! Záchrana Nikdo mi nepomůže! Budou se mi pohrdavě smát! Nikdy nesmím ukázat, že jsem slabý a bezmocný! Lidé pohrdají neschopnými! Souvislost kognicí a emocí KARTIČKY SITUACE: MYŠLENKA: EMOČNÍ REAKCE: Líc: a) úzkostná varianta Náhlé závratě Co když mám mrtvičku? Vystupňovaná úzkost BUŠÍ MI SRDCE - CO KDYŽ DOSTANU INFARKT? Rub: b) varianta bez úzkosti Náhlé závratě Mám asi nízký tlak, nic se neděje Zklidnění ZKLIDNI SE! NENÍ TO INFARKT, ALE STRESOVÁ REAKCE! Testování automatické myšlenky CO SVĚDČÍ PRO? MYŠLENKA: URČITĚ SE ZBLÁZNÍM! Mám divné pocity, jako bych to ani nebyla já, jakoby to bylo ve filmu. Nejraději bych někam utíkala, ale nevím kam. Takhle se přece normální lidé nechovají, nepobíhají zbytečně po bytě, nemají takovou hrůzu. Matčina sestřenice zemřela v blázinci. Máme to v rodině. CO SVĚDČÍ PROTI? Opakovaně jsem měla tyto pocity a nic se mi nestalo. Jsou akorát nepříjemné a přicházejí nečekaně. To je pravda. Ale přesto nikam nakonec neuteču. Tady to svědčí spíše proto, že nám strach a ne proto, že bych bláznila. Nevím jak se chovají jiní lidé, když mají velký strach, ale je možné, že podobně. To je pravda. Ale ve vysokém věku a byla dementní. Ještě tak stará nejsem. A i kdyby byl kdokoliv v rodině blázen, ještě to neznamená, že se zblázním já. RACIONÁLNÍ ODPOVĚĎ: Mám strach, abych se nezbláznila, nicméně jde jen o moje obavy, důkazy proto, že bych se měla zbláznit, žádné nemám. Mám však silné záchvaty úzkosti, a ty prožívám nepříjemně. KOGNITIVNÍ REKONSTRUKCE Situace Myšlenky Emoce Racionální odpověď Myslela jsem na děti, náhle mi začaly mravenčit ruce až na předloktí, začalo mi bušit srdce. Proboha, co to se mnou je? Vypadá to jako mrtvička! Musím rychle do nemocnice! Co když umřu Úzkost Hrůza panika Už to znám. Měla jsem to hodněkrát, přežiji to. Je to záchvat paniky. Zpomalit dech, už to umím. Zbytečně se straším. Výsledek Klidně jsem dýchala zmírnilo se to a přestala jsem mít tak velký strach. Když se to objeví příště, opět zklidním dech hned od začátku. 11
Datum a čas Středa 9:30 Situace Co jsem právě dělala? Co se právě dělo? Co jsem zažívala nejdříve? Byla jsem sama doma, čekala jsem manžela. Náhle se mi rozbušilo srdce, cítila jsem sevření v krku. Úzkostné myšlenky Co mi přesně běželo hlavou? Co jsem si přesně řekla? Čeho se nejvíce bojím? Zase je to tady! Jsem sama a nikdo mi nepomůže! Co když tady zemřu?! Kde je?! Rychle k oknu, nebo se udusím! Emoce Co jsem cítila? Jaké emoce se dostavily? Jak silně? (0-100%) Úzkost 90% Strach 90% Panika 100% Zlost 100% Panika 100% Tělesné Reakce Jak jsem tělesně reagovala? Pocení, zrychlené dýchání, tep až v hlavě, třes celého těla, mravenčení v prstech, křeče v rukou Rozumná Odpověď Jaká je rozumná odpověď na úzkostnou myšlenku? Jaká myšlenka mě může uklidnit? Ano, mám záchvat úzkosti, to už znám. Odezní sám, nezávisí na cizí pomoci. Měla jsem jich užřadu a přežila jsem to. Asi v práci. Nepanikařit, zpomalit dech, kontrolovat ho. Výsledek 1. Nakolik nyní věřím úzkostné myšlence? 2. Jak se nyní cítím? 3. Co teď mohu udělat? 4. Co mohu udělat příště? 1. Méně, na 50 % 2. Zklidnění na 50 % 3. Kontrolovat dech 4. Hned při prvních projevech začít kontrolovat dech, aby se to tolik nerozjelo. Když záchvat zastavím, pak můžu relaxovat. Seznam ANM a racionálních odpovědí AUTOMATICKÁ MYŠLENKA: To není normální to bušení srdce! Co když je to infarkt? Můj otec byl úplně zdravý a pak ho zabil najednou infarkt. A co když té úzkosti ten infarkt dostanu! RACIONÁLNÍ ODPOVĚĎ: Jsou to tělesné příznaky stresu. Otec nebyl předtím vyšetřený, asi zdravý nebyl, jen si nestěžoval a nikam nešel. Měl vyšší cholesterol a kouřil, necvičil. Já mám normální cholesterol, většinu života jsem cvičil a nekouřím. Je to nepravděpodobné, ale když se budu strašit, bude to ještě horší. Zklidnění dechu a relaxace Manévry používané pro interoceptivní expozice MANÉVR/CVIČENÍ ČAS EXPOZICE INSTRUKCE Hyperventilace 2-5 minut Dýchejte otevřenými ústy hluboce v rychlém tempu bez přestávky. Dělejte to hlasitě (tzv. psí dech). Nácvik zklidnění dechu Relaxace Rotace Dřepy 1 až 2 minuty 2-3 minuty V rychlém tempu se točte na místě, nejlépe blízko zdi, abyste se mohli opřít v případě ztráty rovnováhy (je možné i na otočné židli). V rychlém tempu dělejte dřepy, dokud se vám nerozbuší srdce. Běh na místě 2 až 5 minut Energicky sprintujte na místě (případně vysoko zvedejte nohy). edukace o vlivu hyperventilace progresivní relaxace: napětí-uvolnění Změna polohy Třes hlavy 2 až 3 minuty 1 až 2 minuty V sedu v křesle nebo na židli si dejte hlavu mezi nohy tak, aby byla pod úrovní srdce. Po uplynutí stanoveného času se prudce zvedněte a dívejte před sebe. Skloňte hlavu a třeste s ní do stran se zavřenýma očima. Pak ji zvedněte, otevřete oči a podívejte se před sebe. nácvik klidného dechu jen uvolnění zkrácená forma Tělesné napětí Zadržení dechu Dýchání přes brčko Upřený pohled 2 až 3 minuty 30 vteřin 2 až 3 minuty 2 až 3 minuty Sevřete pěsti, napněte paže, chodidla, sevřete vpředu ramena, napněte hrudník a celé tělo. Zhluboka dýchejte. Zhluboka se nadechněte a zadržte dech na co nejdelší dobu. Vdechujte přes brčko, druhou rukou si upěte nos. Dívejte se upřeně na jedno místo na prázdné zdi. Zkuste nepohybovat očima. interoceptivní expozice podmíněná relaxace aplikovaná relaxace Knedlík v krku Odolávání teplu Pohled do zrcadla 15 až 20 minut 2 až 3 minuty Polkněte rychle 4x až 6 x za sebou tak rychle, jak jen to jde. Sedněte si na vyhřáté místo (sluncem, kamny apod.) velmi teple oblečení. (alternativou je sauna) Dívejte se na sebe do zrcadla bez toho, abyste pohybovali očima. EXPOZICE systematické vystavení se situacím a činnostem, kterým se pacient vyhýbá nebo kterých se obává interoceptivní, in vivo, v imaginaci vytvoření hierarchie anticipační myšlenky a představy jako hypotézy k testování vysvětlení průběhu expozice sebeodměňování Odstupňovaná expozice in vivo Vysvětlení smyslu expoziční léčby Vysvětlení habituační křivky Vytvoření hierarchie Zvolení úkolu Příprava v sezení Expozice za domácí úkol Záznam o plnění Probrání získaných zkušeností, ocenění Stanovení dalšího úkolu 12
Jiřinino plánování expozic - být sama mimo domov PROBLÉM: Dokážu dojít sama nejvýše 300 metrů od domova do malého krámku. Dál se bojím. Nemůžu s dítětem do parku, bojím se jít dál do města, chodit na výlety. Velmi mě to omezuje, protože mě to hodně bavilo. CÍL: Chci se naučit chodit do města na libovolnou vzdálenost, chodit do parku i do Stromovky sama nebo s dítětem. KROKY: PŘEDPOKLÁDANÝ STUPEŇ ÚZKOSTI (1) Dojít sama ke zdravotnímu středisku - 500 m 70% (2) Dojít sama na kraj Stromovky - 800 m 80% (3) Dojít sama na Letnou - 1000 m 90% (4) Dojít s dítětem k hvězdárně - 1000 m 95% (5) Projít sama Stromovkou k Vltavě - 1,5km 100% (6) Projít s dítětem k zoologické záhradě - 2 km 100% (7) Projít sama až k botanické záhradě - 2,3 km 100% (8) Vydat se na procházku podél Vltavy - 6km 100% (9) Projít kolem Vltavy se synem až k přívozu a přejet přívozem do Roztok a navštívit zámeček 100% Jak provádět expozice Expozice musí trvat tak dlouho, až v obávané situaci dojde k habituaci Expozice provádět dostatečně často, nejméně 1x denně Expozice za přítomnosti druhé bezpečné osoby nestačí, jsou nutné expozice samostatné Postup na obtížnější situaci je možný až po zvládnutí situace předchozí Habituační křivka Modulátory obtížnosti expozic 100% 50% strach 1. expozice 8. expozice Nácvik v imaginaci nebo in vivo V doprovodu nebo individuálně Vzdálenost od signálů bezpečí Délka pobytu v agorafobické situaci Chování v agorafobické situaci únik 15. expozice 0% 120 minut Formulace případu u agorafobie Predisponující faktory: Nechtěné dítě, v době matčina těhotenství umírala starší sestra na leukémii, po narození oddělení od matky (matka měla poporodní depresi), provozní, citově prázdná výchova matkou, žárlení na mladšího bratříčka, kterému matka dávala přednost, tresty matkou nácvik potlačování vlastních agresivních emocí, aby byla přijatelná pro matku Hádky mezi rodiči Jiřina jako arbitr rozvod rodičů nedostatek peněz a izolace od kamarádek tloušťka, osahávaní, výsměch a rozvoj negativního mínění o druhém pohlaví Kontextuální antecedenty zvyšující citlivost ke stresu: Konflikty s tchýni a nedostatek zastání od manžela, vyčerpání v poporodním období, vnitřní konflikt touha po jiném muži a jeho odmítnutí Precipitující - spouštěcí faktory: První záchvat paniky se objevil po rozhodnutí odmítnout muže, po kterém toužila v době neuspokojivého vztahu s manželem, který zároveň odjel do ciziny, takže zůstala sama. 13
Formulace případu u agorafobie - pokračování Sokratický dialog kognitivní restrukturalizace - 1 Bludný kruh panických atak: Spouštěče: Kognice: Emoce: Tělesné reakce: Chování: Důsledky: být sama doma, dopravní prostředky, samoobsluhy obavy z infarktu, strach o dítě, panický strach, anticipační úzkost, bezmoc, zlost na sebe palpitace, hyperventilace, brnění levé ruky, vyhýbání se dopravním prostředkům a supermarketům, sexu, samotě, zabezpečování a ujišťování být s druhou osobou, kontroly tlaku a pulsu, vyšetření na interně a neurologii, studování lékařských příruček, ujišťování u lékařů Bezprostřední: vyhnutí, zabezpečení či ujištění vede k bezprostřední úlevě Dlouhodobé Udržovací faktory: omezení fungování, pokles sebevědomí, rezignace na změnu v manželství pro závislost na manželovi, vymizení sexuálního života, omezení příjemných aktivit katastrofické kognice, vyhýbavé a zabezpečovací chování, Nejspíš mám něco s tím srdcem. Ta úzkost vzniká z toho. Na kolik procent jste o tom přesvědčena? O tom, že máte nemocné srdce. To hodně, teď tak na 80%, při záchvatu jsem si tím jistá. Dobře, nyní tedy jste na 80 % přesvědčena, že máte nemocné srdce. Je to tak? Ano, tak nějak to bude. Máte pravdu v tom, že by to mohlo být jedno vysvětlení pro vaše záchvaty. Vy však jste zdravotní sestra a víte o tom více. Argumenty, které podle vás svědčí pro onemocnění srdce, jste mi uvedla. Z ničeho nic vám začne bušit při situacích, ze kterých máte strach. Zkuste se nyní zamyslet a hledat argumenty, které svědčí proti tomu, že jde o onemocnění srdce. No,...všichni mi to říkají, tedy všichni doktoři, že s tím srdcem nic nemám. Ale co když se pletou? Sokratický dialog kognitivní restrukturalizace - 2 Sokratický dialog kognitivní restrukturalizace - 3 Vidím, že bude snadnější hledat argumenty pro onemocnění srdce, jeden z nich už slyším: Co když se doktoři pletou... Máte pravdu, zkusím se soustředit na argumenty proti onemocnění srdce. Ale ty jsem vždy chtěla po vás, po doktorech, vy to nejlépe musíte vědět... V tom vám neposloužím. Když vám budu dávat argumenty proti onemocnění srdce, kterých mám mimo jiné hodně, vy budete hledat argumenty pro. Budeme hrát takovou nekonečnou hru o tom, kdo koho přesvědčí. A pak, i když vás přesvědčím v tuto chvíli, doma se vám to rozleží a najdete další argumenty pro nemoc. Proto chci, abyste přesvědčila sama sebe. Dobře, já to tedy zkusím. Ale nejsem lékař. Záchvat s bušením srdce a tísní na hrudi jsem už měla mnohokrát. Mnohokrát mi bylo natočeno EKG a nikdy se nenašly žádné známky poškození srdce. To je první argument proti onemocnění srdce. Dokonce mě po vyšetření poslali lékaři pěšky domů. Kdyby byli přesvědčení, že mám infarkt, asi by to neudělali. Výborně, máme první argument proti. Zkuste pokračovat. Je divné, že by mě nemocné srdce zlobilo vždy jen v určitých situacích. Nikdy jsem neslyšela, že by lidé dostávali infarkt hlavně v metru anebo v samoobsluze. To by mohlo také svědčit proti onemocnění srdce. Jde vám to velmi dobře. Zkuste pokračovat... Taky je divné, že se to zlepší poté, co z těch míst uteču. Kdyby to bylo onemocnění srdce, měly by se potíže při útěku, to je při námaze, zhoršit. Taky jsem běžela jednou na pohotovost velmi rychle a když jsem tam doběhla, jen to, že jsem uviděla bíle pláště, mi ulevilo. To by asi při infarktu nebylo. Taky je divné, že na to má vliv přítomnost jiných lidí. Třeba manžela. S ním ty příznaky cítím slabší nebo vůbec ne. Velmi dobře, moc se mi líbí, jak logicky dovedete sama uvažovat. Ještě něco proti vás napadá? Už ani ne...nebo počkejte...i představa, že bych měla jít nakupovat do samoobsluhy, stát tam ve frontě, nebo myšlenka, že bych měla být přes noc sama doma, mi navodí bušení srdce. To taky nebude pro infarkt typické. Sokratický dialog kognitivní restrukturalizace - 4 Jsem spokojený. Sama jste si našla dost vlastních argumentů proti tomu, že jde o onemocnění srdce. Na začátku rozhovoru jsem si napsal, že myšlence, že máte onemocnění srdce jste věřila na 80 %. Nakolik ji věříte nyní? Poté, co jste si sama našla argumenty proti? No tak...počkejte...úplně jsem tu nejistotu neztratila. Teď tomu věřím tak na 30%-40 %. Ale méně než předtím. Úzkostné myšlenky a racionální odpověď na ně MYŠLENKA: Nemůžu dýchat, udusím se! Je to infarkt! Omdlím! Nikdo mi nepomůže! Musím rychle pryč! Raději tam nepůjdu, dopadlo by to špatně! Ztratím vědomí a někdo mě zneužije! Je to mrtvička! Jsem úplně nemožná! Už nikdy nebudu samostatný člověk! Nikdo si mě nemůže vážit! ROZUMNÁ ODPOVĚĎ: Stálo se mi to tolikrát a neudusila jsem se. Je to jen strach. Musím zpomalit dech! Ale není. Je to jen strach. Všechna vyšetření jsem měla v pořádku. Když mám strach, mám vyšší tlak, omdlít nemůžu! Jsou to jen nepříjemné pocity. Žádnou pomoc nepotřebuji. Až budu potřebovat, řeknu si. Nemusím, zůstanu tady a zklidním dech. Zvládnu to! I když se bojím, troufnu si. Zklidním se. Už to umím! Neztratím, ještě se mi to nestalo. Na veřejnost mě nikdo zneužít nemůže. To mi jen mravenčí prsty ze zrychleného dechu. Zpomalit! To nejsem. Jen mám trochu strach. Zvládnu to! Houbelec. Dělám vše proto, abych samostatná byla. To nevím. Soudím jen podle sebe. Řada lidi se ke mně chová s úctou a respektem. 14
Jiřinino plánování expozic nakupování PROBLÉM: Dokážu sama nakoupit pouze v malém krámku kousek od domova. S manželem jsem schopna vejít do samoobsluhy, ale čekám ho před pokladnami, za pokladny se už bojím. Když je plno lidí, nevejdu ani před pokladny. CÍL: Chci se naučit nakupovat v samoobsluze sama i v době nákupní špičky a chci se naučit také sama nakupovat v obchodních domech ve městě. KROKY: PŘEDPOKLÁDANÝ STUPEŇ ÚZKOSTI (1) Jít s manželem v samoobsluze za pokladny v době, kdy tam není moc lidí 75% (2) Jít sama za pokladnu a koupit jednu věc v době, kdy tam není moc lidí 80% (3) Jít sama za pokladnu a udělat nákup v době, kdy tam není moc lidí 85% (4) Jít nakoupit v době, kdy už jsou krátké fronty za pokladnami 90% (5) Nakoupit v nákupní špičce s manželem 90% (6) Nakoupit v nákupní špičce sama 95% (7) Nakupovat v Kotvě s manželem 95% (8) Nakupovat v Kotvě sama - když není plno 95% (9) Nakupovat v Kotvě sama - když je plno 100% (10) Jít do neznámého obchodního domu (IKEA) sama 100% STRATÉGIE ŘEŠENÍ PROBLÉMŮ Problémy v životě řešeny systémem pokus- omyl Cíl: naučit systematický přístup k řešení problémů Kroky: výběr problému z několika problémových oblastí sledování a konkretizace brainstorming vhodných řešení plán hodnocení odměny 15