Systém veřejného zdravotního pojištěnív ČR a výhledy do budoucna MUDr. Michal Prokeš INFOPHARM a.s. IIR Market Access ve farmacii 24. září 2013 Praha
Zdravotnísystém v ČR Zdravotnická zařízení poskytují péči Občan PACIENT POJIŠTĚNEC platí poplatek Fakultní a krajské nemocnice Specializované ústavy (např. Revmatologický ústav) Léčebny specializované (psych.) Léčebny pro dlouhodobě nemocné Okresní nemocnice, městské nemocnice Lázně Ambulantní zdravotnická zařízení: Praktičtí lékaři, specialisté Laboratoře, RDG, rehabilitace Lékárny, RZP, doprava Recepty platí pojistné SMLOUVA hradí zdravotní péči Zdravotní pojišťovny
Ř ÍZ E N Í volí zástupce vydává vyhlášky Z D R A V O T N I C T V Í Parlament vydává zákony Ministerstvo zdravotnictví schvaluje zdravotně pojistné plány ZP volí zástupce Kraj Sdružení pacientů Hygienické stanice vlastní vydává povolení provozu vlastní státní ZZ (nemocnice, ústavy ) ZZ vlastněné kraji (nemocnice) městské ZZ (poliklinika,nemocnice, pohotovost) soukromá ZZ některé nemocnice ambulance PL a specialistů, lékárny, lab., RDG SUKL státní ústav pro kontrolu léčiv Profesní komory lékařská, stom, lékárnická odborný dohled Sdružení poskytovatelů zdrav. péče dojednávání cen péče členové správní rady Občan/pojištěnec Recepty platí pojistné Zdravotní pojišťovny
Podíl pojištěnců ve zdravotních pojišťovnách v ČR 2012 VoZP 5% OZP 6% RBP 4% ZPŠ 1% ZMPV 10% VZP ČR ČNZP 10% VZP ČR 64% V roce 2013 se VZP ČR dostala pod 60 % (vliv skandál s IZIP a/nebo nevhodné reorganizace?)
Princip solidarity 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0% Zaplatí Vyčerpají Menšina lidí(20 %) spotřebuje většinu (80 %) všech peněz Tito lidéjsou velmi nemocní Většina lidí své peníze, kterézaplatila na zdravotnípojištění, sama nevyužije Málo nemocní Vážně nemocní
Průměrnénáklady na 1 pojištěnce VZP za rok 2008 dle věku -ženy 60 50 Tisíce Kč/osobu 40 30 20 10 0 Kdo platí pojistné 0-5 10-15 20-25 30-35 40-45 50-55 60-65 70-75 80-85 stát pojištěnci-pracují stát 90-95 Stát platí za 53 % populace pojistné, ale málo: pouze 23 % příjmů pojišťoven. Náklady na zdravotní péči nesou převážně pracující, ale čerpají je převážně senioři
Přerozdělenípojistného mezi pojišťovnami Pročpřerozdělení: snaha setřít nevýhody plynoucípro ZP z vyššího počtu chronicky nemocných pojištěnců, kteříplatínižší pojistnéa čerpajívíce peněz V současnédobě: prakticky veškerévybranépojistnéjde ze všech ZP do společného Fondu přerozdělení Z tohoto fondu se vracízpět do ZP podle klíče určeného věkem a pohlavím pojištěncůtékterézp Do budoucna se uvažuje o zohledněnídalších kritérií urbanizace farmaceutické skupiny nákladů diagnostické skupiny nákladů spotřeba ATC skupin u pojištěnce
Správnírada VZP ČR Členové: 10 jmenováno vládou ČR na návrh ministra zdravotnictví 20 jmenováno Poslaneckou sněmovnou podle zastoupení politických stran členovévolí předsedu a místopředsedu Správnírady tito řídíjednání Správnírada rozhoduje o: organizačnířád VZP schválenízdravotněpojistného plánu, účetnízávěrky a návrh výročnízprávy schváleníobjemu úhrad zdravotnickým zařízením schválení zásad smluvnípolitiky jmenovánía odvoláníředitele VZP půjčky, úvěry použitírezervního fondu Jak se občan podílína rozhodování? Zákon č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky
Ostatnízdravotnípojišťovny Druhy: Resortní Oborové Podnikové DalšíZ.P. Správnírada: 5 členůvláda (na návrh MZ 5 členůvoleno z kandidátů zaměstnavatelů 5 členůvoleno z kandidátů odborů Vznik povoluje MZ po vyjádřenímf Kauce Povinnost do 1 roku 50 000 pojištěnců Zánik, fůze, atd. zákon č. 280/1992 Jak se občan podílína rozhodování? Stane se odborovým bossem! Zákon č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách
Finančnívyrovnanost ZP = svatýgrál zdravotního pojištěnív ČR Příjmovástránka dána zákonem, 13,5% z příjmů Na provoz kolem 3 4 % z příjmůpojistného, ostatníje zaplaceno za zdravotnípéči Kontroly plateb pojistného Přerozdělenípojistného Výdajovástránka Jediný pojistný plán daný zákonem, vyhláškami (seznam výkonů, lékovávyhl.) Dohodovacířízení Smluvní politika ZP Kontrolníčinnost Stát, Zaměstnavatelé OSVČ POJISTNÉ ZP ZP ZP ÚČTY ÚHRADA Ambulantní ZZ Nemocnice Léky Peníze neustále tečou zleva doprava. Nestačí-li příjmy, ZP oddálí platby za zdravotní péči. Schodek VZP zpravidla dorovná vláda.
ČerpánífondůVZP v roce 2012 miliony Kč ZFZP* 148 512 podíl Zdrav péče 142 393 95,9% Do fondu rezervního Do fondu provozního Do fondu prevence 0 0 4 697 3,2% 433 0,3% Náklady na 1 pojištěnce VZP a OZP: ambulant. ústavní léky Rp ostatní miliony Kč VZP 5 613 12 412 3 737 Podíl VZP 24,1% 53,3% 16,0% 6,6%% Podíl u OZP 33,9% 42,1% 15,1% 8,9% ZFZP: Základnífondy zdravotního pojištění, tedy zdravotnípéče hrazená ze zákona ZP si mohou konkurovat : 1)Kolik vydají na svůj provoz 2)Kolik vydajído fondu prevence a na co Ale co nakoupíte za 0,3 %...? Minulévlády dbaly zejména na to, aby na provoz dávaly pojišťovny co nejméně Výsledek: ZP v ČR jsou nejlevnějšími pojišťovnami na světě (spolu se SR) VĚŘÍME, ŽE CO JE LEVNÉ, TO JE DOBRÉ?
Jak ZP ovlivňuje výdaje? SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ Kolik ZZ v daném regionu Vybavení ZZ CT přístroje, angiolinky Hodnota bodu Limity na platby za výkony Kapitace, paušální platby Limity na preskripci Kontrola správnosti vykázání zdravotní péče revizní systém Zda je péče nákladově efektivní HTA a FE Oddělujeme dobré od špatného. Co možná nejpřesněji. Co možná nejrychleji. Upřednostníme-li rychlost, tak se někdy řízneme. Koho to ve zdravotnictví zabolí?
ČR a SR: Jak moc se podobáme?
Pročjsme v roce 1991 chtěli zřídit veřejné zdravotnípojištěnía co z toho vzešlo Podíl občanůna rozhodování(zp = samosprávnáorganizace) Zdravotníci si od toho slibovali: Spravedlivějšíodměňování Méně papírování V roce 1992 první číselník výkonů, 1997 druhý(stále obnovovaný a doplňovaný) Souboj s nadprodukcívýkonůsi vynutil výraznéregulace a paušalizaci Nemocnice postupný přechod na DRG Legislativněvšak nenísystém zdravotních pojišťoven dořešen Kočkopesmezi zdravotním pojištěním a státním zdravotnictvím Jedinýpojistnýplán provozuje několik zdravotních pojišťoven Jak občan poznátu nejlepší? Podle toho, kterámánejnižšívlastní náklady???
Seminářněmeckých ZP v Praze 1994: Společnézájmy zdravotních pojišťoven Doporučenír. 1994 Plněnív roce 2013 Společná lobbystická činnost ZP Společnérámcovésmlouvy ZP s poskytovateli péče Jednotnákoncepce výpočetní techniky ZP a společných registrů a statistik Společnékontroly hospodárnosti a kvality zdravotnípéče Společnéprofesnívzdělávání Společná realizace výzkumných projektů zdravotních pojišťoven To (snad) umíme Pár let to fungovalo, nyníse již nikdo s nikým nedohodne KaždáZP másvou pasportizaci zdravotnických zařízenía své(jedině pravé) údaje, Národníregistr to nevytrhne O to se několik let snažili samotnírevizní lékaři, ZAKÁZÁNO O to se snaží(navzdory ZP) odborná společnost revizního lékařství ANI NÁPAD (ČESKÝ POHLED: V ČEM BY SI POJIŠŤOVNY KONKUROVALY?) Je účelné, aby platby za pojištěnce u jednoho podniku kontrolovalo nezávisle na sobě 7 pojišťoven?
Odvrácenéstránky ZP Síťpotřebných zdravotnických zařízení Před 10 lety: dohoda mezi ZP na síti nemocnic Po prvních krůčcích vyřazovánízbytných nemocnic ukončeno, nyní každýpolitik másvou nemocnici Zvyšováníkvality: KaždáZP na svém písečku Společnérevize, společnýprofesnírůst Pokusy Společnosti revizního lékařstvínarazily na naprostý nezájem Lékovépozitivní listy jsou dva, dalšímajínemocnice a ještě další řetězce lékáren Projekty účelnéfarmakoterapie: každápojišťovna jinak ATB program je (ažna výjimky) nezajímá Léky S nemocnice vedou evidence pro každou ZP zvlášť Co dobrého přinesla reorganizace VZP ČR v roce 2012? Nepřišla zbytečněo řadu odborníků, kteřínyníchybí?(25 % snížení stavu pracovníků).kdo ponese následky?
Problémy zdravotního pojištění v ČR Nedostatky právních norem nedostatečně vymezené podmínky fungování ZP a jejich povinnosti vůči pojištěnců nevhodné vymezení rolí a zodpovědností orgánů ZP neexistence subjektu dlouhodobě odpovědného za činnost ZP a nejasně vymezený dohled nad činností ZP Pokus o novelizaci zákonů eroze od počátku MUDr. PavelFrňka, Svaz zdravotních pojišťoven, 2013
Světováfinančníkrize Do dob finančníkrize 5 % nárůst nákladůna léky byl vytouženým cílem regulacívyspělých států Nyníse snažíme o nulovýnárůst (a téměřse to daří viz Rathovylimity na léky ) Jak to, že léčba prováděnána úrovni jako před 5 lety je jižzastaralá? transplantace, PTCA, biologickéléky ZP si peníze tisknout neumí Pročto občanům nikdo neumívysvětlit?
Disponibilní prostředky systému veřejného zdravotního pojištění (v.z.p.) Rok Příjmy systému v.z.p. (mil. Kč) Meziroční změna příjmů (mil. Kč) Meziroční změna příjmů (%) 2008 208 924 2009 208 799-125 99,9 % 2010 212 717 3 918 101,9 % 2011 215 579 2 862 101,3 % 2012 219 985 4 406 102,0 % zdroj UZIS, rok 2012 odhad
Disponibilní prostředky systému veřejného zdravotního pojištění (v.z.p.) Rok Příjmy systému v.z.p.(mil. Kč) Výdaje systému v.z.p. (mil. Kč) Saldo běžného roku (mil. Kč) 2008 208 924 197 280 11 644 2009 208 799 217 658-8 859 2010 212 717 222 500-9 783 2011 215 579 225 547-9 968 2012 219 985 230 000-10 015 Rezervy z minulých let jsou u některých ZP vyčerpány zdroj UZIS, rok 2012 odhad
Závěr Jakédlouhodobévize ZP mají? Převálcovat ostatnízp? Co dělajízaměstnanci MZ ve správních radách? Majíurčité společnémyšlenky, jak prosazovat veřejnézájmy? Klišé: Politici se nedokážídomluvit Nakolik je mezi politiky vážen názor odborníků? Lékovéregulace: Každýdobrýzáměr lze znemožnit špatným provedením IZIP, centrálníregistr aut, sociálníkarta, e-preskripce, e-neschopenky Čekátakovýosud i pozitivnílisty, HTA a farmakoekonomiku? Co budou pojišťovny dělat, až dojdou peníze? Oddálíplatby poskytovatelům zdravotnípéče A co aždojdou peníze VZP ČR? Sanace ze státního rozpočtu Sanace od jiných pojišťoven Co budou dělat poskytovatelé, ažjim budou chodit peníze později? Řídit zdravotnictvíje jednoduché, viník se vždy najde.. Buďme vděčni za každého schopného odborníka, kterého v systému zdravotního pojištění v ČR najdeme