HYPOTERMIE ANEB STUDENÉ DĚTI Ošetřovatelská péče při řízené hypotermii u asfyktického novorozence s příznaky HIE - hypoxicko ischemické encefalopatie Alena Grácová, Dagmar Siegelová Fakultní nemocnice Olomouc Novorozenecká JIRP
HYPOXICKO ISCHEMICKÁ ENCEFALOPATIE vzniká v důsledku přerušení dodávky krve a kyslíku do mozku zralého novorozence při perinatální asfyxii PROGNÓZA HIE velmi závažná, závisí na hloubce a délce nedokysličení incidence je 3 4 na 1000 narozených dětí 15-20 % pacientů umírá v novorozeneckém věku u 25 % dětí se rozvine závažné a trvalé postižení vývoje zahrnující mentální retardaci, dětskou mozkovou obrnu, hyperaktivitu a epilepsii 1 ze 6 dětí je bez následků jedna ze slibných léčebných metod, která zlepšuje prognózu pacientů, je včas indikovaná a správně vedená řízená hypotermie efektivita léčby je tím vyšší, čím časněji po inzultu se hypotermie zahájí
INDIKAČNÍ KRITÉRIA K ŘÍZENÉ HYPOTERMII B: stav vědomí stupor,koma,letargie A: novorozenec 36 tg. Apgar score 5 bodů / v10.min. života / trvalá potřeba resuscitace, zahrnující ventilaci maskou nebo přes ETC / v 10 min. života / acidóza ph 7.0 z pup. krve nebo krve dítěte do 60 min. po porodu hypotonie abnormní reflexy absence sání klinické křeče Doporučení ČNEoS: Pokud v 10. minutě splňují alespoň po jednom BE -16 mmol/l indikačním kritériu ve skupině A i B: je indikován transport do PC k aeeg vyšetření a event. zahájení ŘÍZENÉ HYPOTERMIE
POROD HYPOXICKÉHO NOVOROZENCE MIMO PERINATOLOGICKÉ CENTRUM Doporučený postup ČNEoS: Udržování normosaturace (cca 93-95%), prevence hyperoxie (minimalizovat oxygenoterapii). Prevence hypertermie - do doby příjezdu transportní služby je novorozenec uložen na lůžku s vypnutým vyhříváním. Pravidelné měření a zaznamenávání rektální / axilární teploty (ideálně á 15 min.) jako prevence přehřátí či výrazného podchlazení (teplota by neměla klesnout pod 34 C). Prevence hyperventilace (hypokapnie) v případě intubace šetrná ventilace frekvencí 40/min. Zjištění žilního vstupu (nejlépe v.umbilicalis) a prevence hypoglykémie: napojit infuzi glukosy 10% G i.v. v množství 40-50ml/kg/24 hod. V případě zjevných křečových projevů: Phenobarbital 15-20mg/kg/dávka, pomalá aplikace i.v. (během 5 min.). Vyhnout se podávání diazepamu a midazolamu z důvodu možného ovlivnění záznamu aeeg. V ideálním případě zajistit odběr krevního obrazu, glykémie a acidobazické rovnováhy a odeslat ke zpracování na domovském pracovišti.
ŘÍZENÁ HYPOTERMIE zahájení co nejdříve po porodu /inzultu/ - nejlépe do 6 hodin celé tělo pacienta je mírně ochlazováno na 33-34 C ±0,5 C po dobu 72 hodin následně pozvolna ohříváno /nejméně 6 hodin/ ideálně +0,5 /hodinu na normální tělesnou teplotu po celou dobu probíhá komplexní léčba všech orgánových komplikací
Ošetřovatelská péče při provádění léčby řízenou hypotermií uložení dítěte do nezahřátého inkubátoru na suchou plenu s připravenou jednorázovou podložkou ke chlazeni / systém MEDI THERM II. / asistence lékaři při: - napojení na kontinuální aeeg - opakované zhodnocení kritérií pro zahájení řízené hypotermie - zavedení UVC, UAC, popř. UPV, močový katétr zavedení rektálního čidla do hloubky 6 cm a fixace k vnitřní straně stehna provedení naordinovaných odběrů sledování vitálních funkcí podlepení predilekčních míst /prevence dekubitů / kontrola stavu pokožky cca 20 min., sledování krvácivých projevů na kůži polohování á 6 hodin záda a boky / hlava ve středním postavení / - mírným pootočením na bok, kdy hlava je vždy ve středním postavení hygienická péče o DÚ, oči, odsávání z ETC kanyly dle potřeby předvídání kolísání tělesné teploty / klimatizace/ obsluha a kontrola chladícího přístroje, monitoring
KAZUISTIKA chlapec L.R., narozen 11.7.2013 1. gravidita 38 t.g. urgentní SC pro krvácení a susp. abrupci placenty asfyxie, asystolie, nedýchá, hypotonie porodní hmotnost 3 250 g/ 50 cm Apgarová 0-2-4 NSM, intubace, kanylace pupku transport - pasivní hypotermie aeeg středně abnormní záznam hypotermie zahájena v 5. hodině života
HOSPITALIZACE 1. den UPV, analgosedace, provedeno zajištění pupeční žilní dvoucestný katetr, periferní arteriální katetr, dítě hypotenzní- podání kombinace katecholaminů a kontinuálního podání adrenalinu, diuréza na hranici oli/anurie, v laboratoři známky závažného asfyktického inzultu, ATB léčba 2. den vysoké dávky katecholaminů, korekce anemie, podání čerstvě mražené plazmy, diuréza nízká 3. den nutná intenzivní podpora oběhu, výrazné otoky, obnovení diurézy, v laboratoři známky renálního selhání, aeeg záznam středně abnormní 4.den zahájen rewarming, nadále oběhová nestabilita, diuréza jen za cenu vysokého přívodu katecholaminů, kontinuálního podání furosemidu, zvolna snižování analgosedace, zmírňována ventilační podpora 5. den ukončen aeeg záznam, nadále UPV, dítě se stabilizuje po oběhové stránce, snižování přívodu katecholaminů a analgosedace 6. den TK stabilizován, dle UZ ischemické postižení ledvin, nález na UZ CNS hraniční, bez ložiskových změn
HOSPITALIZACE 7. den provedeno MRI mozku s nálezem středně závažných změn typických pro HIE, vysazeny katecholaminy a analgosedace, zmírnění ventilační podpory, snížen přívod furosemidu diuretik, znatelný ústup otoků, zahájena enterální výživa, kterou dítě netoleruje 8. den dítě extubováno, vysazen furosemid, TK stabilní, probouzí se 9. den distenční terapie, IF-nCPAP ex, snižována oxygenoterapie, navyšováno krmení- toleruje, konzultace nefrologa- doporučena symptomatická terapie, v lab. pokles urea + kreatinin, stolička odchází, polyurie, hematurie, extrakce pupečního katétru 10. den je chlapec růžový, oxygenoterapie snižována, prosáklý pouze na krku, čiperný, náznak sacího mechanismu po stimulaci, krmení sondou toleruje, lehce dyspnoický, krvácivé projevy nemá
PŘI PROPUŠTĚNÍ hmotnost : 3560 g délka : 50 cm po 10 dnech hospitalizace na našem oddělení byl chlapeček přeložen do spádové nemocnice v místě bydliště a následně propuštěn domů, je sledován v nefrologické a neurologické poradně a jeho vývoj se přes počáteční závažný stav a horší prognózu, jeví velmi pozitivně..
závěr: můj zvláštní pocit při ošetřování studených dětí je jejich chladná kůže, proto studené děti přeji všem těmto dětem teplejší život Děkuji za pozornost
Poslední informace