State of the art 2016 MUDr. MgA. Kateřina Rusinová, Ph.D. prim. MUDr. Irena Závadová MUDr. Adam Houska PhDr. Martin Loučka, Ph.D.
1 Zkracuje terminální sedace život onkologických pacientů? Maeda I, Morita T, Yamaguchi T, et al. (2016). Effect of continuous deep sedation on survival in patients with advanced cancer (J-Proval): a propensity score-weighted analysis of a prospective cohort study. Lancet Oncology, 17:115-122.
Design sekundární analýza dat ze studie J-Proval 58 institucí, 2012-2014 dospělí pacienti (20+) paliativních oddělení a domácích hospiců N=1827 (nemocnice N=618, PC oddělení N=786, doma N=423) cíl: porovnat délku dožití u pacientů s TS a pacientů bez TS
Design Kontrolováno pro věk, pohlaví, diagnózu, stádium nemoci (metastáze ano x ne), symptomovou zátěž (ECOG), chemoterapie v posledním měsíci, prostředí, soběstačnost pacienta Proměnné z předchozích studií a ty, které měly vzájemnou p<0.2 u pacientů s TS x bez TS Propensity-score weighted analysis
Design TS (continuous deep sedation) definována jako kontinuální podání sedativ s cílem ulevit od nesnesitelných a refrakterních symptomů skrze totální ztrátu vědomí až do smrti pacienta. administrace podle národních směrnic očekávané dožití 2 týdny midazolam 0.2-1 mg/h a později 5-120mg/den (obvykle 20-40 mg/den)
Výsledky 1827 pacientů, u 269 pacientů (15%) TS
Výsledky medián dožití: nevážená analýza TS: 27 dní vážená analýza TS: 22 dní bez TS: 26 dní bez TS: 26 dní (median rozdílu 1 den [95% CI 6 to 4]; HR 1 01 [95% CI 0 87 1 17]; log-rank p=0 91) Mezi oběma skupinami pacientů nebyl statisticky významný rozdíl v dožití.
Limitace neznáme důvody indikace TS omezený set proměnných v sekundární analýze chybí religiozita, beznaděj pacientů a rodiny, očekávání lékaře, spokojenost s péčí kulturní specifika japonského systému (délka hospitalizace) pouze pacienti s onkologickými diagnózami
Co to pro nás znamená? TS validní metoda v paliativní péči u onkologických pacientů strach ze zkrácení života neodpovídá výsledkům musíme počítat s obavami a nedorozuměním argumentační podpora do diskuze o eutanázii
2 Metaanalýza souvislostí mezi paliativní péčí a vybranými proměnnými, týkající se pacientů a jejich pečujících Association Between Palliative Care and Patient and Caregiver Outcomes. A systematic Review and Meta-analysis. Dio Kavalieratos al. JAMA, 2016
Design Systematický přehled a metaanalýza 43 RTC studií celkem, z toho: 35 studií - kontrola proti zvyklé péči 14 studií v ambulantních podmínkách 15 studií sledovalo pečující sledované výstupy: QOL, symptomová zátěž a přežívání
Outcomes # 1 paliativní péče je spojena se signifikantním zlepšením QOL a symptomovou zátěží - nikoli však přežívání v průběhu 1-3 měsíců pokud byly hodnoceny jen studie s nízkým rizikem bias a dobře metodologicky postavené, byly důkazy pro toto spojení slabé
Outcomes # 2 metaanalýza RCT ukázala, že paliativní péče byla spojena se zlepšením QOL a symptomové zátěže, ale bez zlepšení přežívání. Výsledky byly oslabené a některé souvislosti pozbyly statistické významnosti když byly hodnoceny jen studie s malým rizikem bias.
Jsou výsledky validní? analyzované studie o různé kvalitě široké spektrum pacientů časná x pozdní PP pečující okrajově proměňující potřeby umírajících a zátěž pečujících
Co to pro nás znamená? solidní evidence o spojení mezi poskytováním paliativní péče a lepší kvalitou života a kontrolou symptomů solidní evidence o neutrálním efektu na přežívání pacientů
3 Definice dobrého umírání Přehledová studie Meier, Emily A., et al. "Defining a good death (successful dying): literature review and a call for research and public dialogue." The American Journal of Geriatric Psychiatry 24.4 (2016): 261-271.
Design Systematický přehled literatury Kvalitativní a kvantitativní studie zabývající se dobrou smrtí, klidnou smrtí, úspěšným umíráním. Různé úhly pohledu: pacienti, příbuzní, zdravotníci.
Výsledky 36 studií zařazeno do review (27 kvalitativních, 5 kvantitativních, 4 smíšené) 3 studií standardizované měření Preferences about death and dying questionnaire The Concept of Good Death Scale Good Death inventory 6 studií - vlastní dotazníky
Výsledky Preference týkající se umírání: 94% jak, kde a kdy příprava na umírání DVP, organizace pohřbu Být bez bolesti: 84 % Emocionální pohoda: 64% Completion: rozloučení, pocit dobrého života, přijetí smrti Léčba: neprodlužovat život, vše se zkusilo, kontrola, PAS/euthanasie Důstojnost: respekt k individualitě, nezávislost Rodina: podpora, akceptace smrti, příprava na smrt, zátěž
Výsledky Hlavní rozdíly ve skupinách Kvalita života: příbuzní hodnotili kvalitu života výše než pacienti a zdravotníci Rodina: příbuzní hodnotili rodinu výše než pacienti Důstojnost: příbuzní hodnotili rodinu výše než pacienti Spiritualita: pacienti hodnotili spiritualitu výše než příbuzná
Závěr shoda všech 3 skupin na nejdůležitějších tématech rozdíly ve vnímání důležitosti kvality života, rodiny, důstojnosti a spirituality
Jsou výsledky validní? Pro rozdílné designy studií nemožné provést meta-analýzu Různě velké skupiny účastníků v jednotlivých studiích Různé nástroje použité k hodnocení dobré smrti Nespecifikovaná doba přežití po vyplnění dotazníku Většina příbuzných retrospektivně Zdravotníci lékaři, sestry, sociální pracovníci, psychologové
Co to pro nás znamená? Pro klinickou praxi: přímá otázka na umírání příprava na umírání Pro výzkum: jaké jsou představy o dobré smrti u umírajících v ČR?
4 Jaký efekt má podpůrná a informační intervence paliatra u chronicky kriticky nemocných?
Jaký efekt má podpůrná a informační intervence paliatra u chronicky kriticky nemocných? e i d u t s í n v ti a g e N
Design multicentrická prospektivní randomizovaná studie tři univerzitní a jedna oblastní nemocnice 365 blízkých pacientů v protrahovaném kritickém stavu informačně podpůrná intervence paliatra 2x
Intervence 2 setkání s paliatrem
Outcomes Cíl: zjistit vliv intervence na HADS, PTSD u příbuzných 3 měsíce followup preference pacienta délka hospitalizace 90-ti denní mortalita
Hlavní výsledky
Proč? + prospektivní, multicentrická, randomizovaná dobře definovaná intervence i proměnné kvalitní sběr dat pouze 1,4 setkání s rodinou bez intenzivisty minimální emoční podpora
Co to pro nás znamená?
Co to pro nás znamená? vždycky se člověk nejlépe poučí z chyb
Co to pro nás znamená? vždycky se člověk nejlépe poučí z chyb informační toxicita
Co to pro nás znamená? vždycky se člověk nejlépe poučí z chyb informační toxicita emoce!!!
4 Doporučené postupy pro ukončování život-udržující péče Downar J, Delaney JW, Hawryluck L, Kenny L (2016). Guidelines for the withdrawal of life-sustaining measures. Intensive Care Medicine, 42:1003-1017.
Design zdravotníci mají velmi omezené vzdělání v oblasti ukončování léčby, chybí vodítka Delphi studie členové Canadian Critical Care Society a Canadian Association of Critical Care Nurses (N=39, další kola N=36), vybraní podle reprezentativnosti prostředí a profesí
Metodika na základě přehledu literatury definovány 4 klíčové tematické oblasti 1) Příprava na ukončení podpory 2) Hodnocení distresu 3) Farmaceutický management distresu 4) Ukončení podpory a monitoring
Metodika parafráze výsledků 99 identifikovaných studií do podoby tvrzení, s nimiž panel vyjádřil souhlas Doporučujeme Navrhujeme Bez doporučení konsenzus vždy alespoň 50% panelistů (původně 4 skupiny, poté online)
Výsledky - doporučení 1. příprava na ukončení podpory informování pacienta a rodiny příprava týmu a dostupnost specialistů (lékař, sestra, respirační terapeut) vlastní pokoj, klidné prostředí, signál ostatním spolupráce lékaře a sestry debriefing podpora v zármutku přítomnost rodiny během ukončování podpory
Výsledky - doporučení 2. Zhodnocení distresu hodnocení bolesti agitace respirační distres delirium dokumentace důvodů k medikaci
Výsledky - doporučení 3. Farmaceutický management distresu farmaceutická léčba i prevence snížení medikace s paralytickými účinky Využití opiátů/sedativ, popřípadě barbiturátů nebo propofolu dávkování upraveno podle symptomů (titrace podle efektu) doporučení pro další typy léčiv
Výsledky - doporučení 4. Ukončení léčby a monitoringu tvorba a využití protokolů ukončení všech postupů, které nemají za cíl komfort pacienta individuální tempo ukončování podpory, racionální pořadí podle efektu (dopad na bolest a další symptomy) ukončení ventilace a monitoringu (který nepřispívá ke komfortu pacienta)
Výsledky - validita široký panel expertů vysoká míra shody v rámci panelu Etické a klinické zhodnocení podkladů pouze Kanada nedostatečná kvalita primárních dat v panelu chyběli zástupci pacientů nebo rodin
Co to pro nás znamená? doporučené postupy mají za cíl podpořit zdravotníky v nejisté a eticky/klinicky/emočně náročné situaci nutno navázat praktickými protokoly na pracovišti, které také umožní přípravu personálu potřeba výzkumu pro ověření konkrétních postupů
6 Které onkologické pacienty a kdy odesílat do ambulance paliativní medicíny? Referral criteria for outpatient specialty palliative cancer care: an international consensus. David Hui et al. Lancet Oncol. 2016
Design Delphi metoda (celkem 3 kola, shoda 70%) Konsensus expertů (60 paliatrů/onkologů) Nemocnice s přístupem k paliativní péči
Outcomes 11 velkých kritérií k identifikaci onkologicky nemocných, kteří mají být odesláni do ambulance paliativní péče 36 malých (pomocných) kritérií
kategorie % souhlas ve 2. kole % souhlas ve 3. kole Závažné fyzické symptomy 7-10 distress 98% 100% Závažné emocionální symptomy distress 84% 97% Žádost o zkrácení života distress 88% 96% Spirituální či existenciální krize distress 71% 91 Plánování budoucí péče jiné 88% 95% Žádost pacienta jiné 86% 95% Delirium neurologické 79% 88% Meta v CNS neurologické 73% 74% Komprese míchy či kaudy neurologické 75% 72% Medián přežití 3 m. po dg. méně než 1 rok trajektorie 71% 88% Progresivní nádor po selhané 2. linii ChTh trajektorie 70% 88% KRITÉRIA POTŘEB ČASOVÁ KRITÉRIA
Jsou výsledky validní? experty byli onkologové / paliatři terciární centra z rozvinutých států existující síť ambulancí specializovaná PP pouze
Co to pro nás znamená? podporovat rozvoj ambulancí paliativní medicíny s odkazem na nové poznatky o benefitu časné intergrace paliativní péče s rozvojem sítě ambulancí paliativní medicíny včas odesílat indikované onkologické pacienty edukovat kolegy onkology bez specializovaného vzdělání o PM
7 Je otázka ukončování marné léčby otázkou kdo má rozhodnout? Misak, Cheryl J., Douglas B. White, and Robert D. Truog. "Medically inappropriate or futile treatment: Deliberation and justification." The Journal of Medicine and Philosophy: A Forum for Bioethics and Philosophy of Medicine. Vol. 41. No. 1. 2015. t
Design teoretická práce z oblasti bioetiky a filozofie medicíny rozhodovací proces při ukončování či nezahajování marné či medicínsky neopodstatněné léčby respekt k autonomii pacientů versus paternalistický přístup lékařů
Otázka č. 1 Zda a kdy může lékař rozhodnout o ukončení marné léčby unilaterálně?
Otázka č. 2 Jak hledat rovnováhu mezi perspektivou pacienta a perspektivou lékaře na pozadí celospolečenských hodnot a omezení?
3 typy případů případy, o kterých se nevyjednává: lékař rozhoduje dle postupů lege artis bakteriální meningitida ATB léčba náhlá srdeční zástava KPR rigor mortis ne KPR případy k vyjednávání: rozhodnutí na základě preferencí pacienta karcinom prostaty operace x radioterapie x vyčkávání šedá zóna: medicínská nejistota rozdílné hodnoty pacienta a lékaře
Závěr 1, neexistuje unilaterální rozhodování 2,otázkou je, jakým způsobem naše společnost posunuje hranice mezi jednotlivými typy případů 3, důvěra v lékaře není autoritativně vynucena, není to submisivní úcta, ale úcta z respektu
Co to pro nás znamená? změna úhlu pohledu na případy konfliktu mezi lékařem a pacientem při rozhodování o ukončení marné léčby moc lékařů a jejich specifické postavení ve společnosti
8 Historie DNR
DNR dnes patří k rituálu umírání v nemocnici 60.léta - KPR je zázračná jednoduchá efektivní metoda v některých případech však pouze prodlužuje umírání nový koncept: informovaný souhlas s léčbou vs. s neléčením dnes je DNR malou částí širšího celku - sdíleného rozhodování o cílech léčby a limitacích
DNR dnes patří k rituálu umírání v nemocnici 60.léta - KPR je zázračná jednoduchá efektivní metoda v některých případech však pouze prodlužuje umírání nový koncept: informovaný souhlas s léčbou vs. s neléčením dnes je DNR malou částí širšího celku - sdíleného rozhodování o cílech léčby a limitacích
DNR dnes patří k rituálu umírání v nemocnici 60.léta - KPR je zázračná jednoduchá efektivní metoda v některých případech však pouze prodlužuje umírání nový koncept: informovaný souhlas s léčbou vs. s neléčením dnes je DNR malou částí širšího celku - sdíleného rozhodování o cílech léčby a limitacích
DNR dnes patří k rituálu umírání v nemocnici 60.léta - KPR je zázračná jednoduchá efektivní metoda v některých případech však pouze prodlužuje umírání nový koncept: informovaný souhlas s léčbou vs. s neléčením dnes je DNR malou částí širšího celku - sdíleného rozhodování o cílech léčby a limitacích
DNR dnes patří k rituálu umírání v nemocnici 60.léta - KPR je zázračná jednoduchá efektivní metoda v některých případech však pouze prodlužuje umírání nový koncept: informovaný souhlas s léčbou vs. s neléčením dnes je DNR malou částí širšího celku - sdíleného rozhodování o cílech léčby a limitacích