Náhlá porucha vědomí u nemocné s monoklonální gamapatií MUDr. Jan Brujevič Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Fakultní nemocnice Hradec Králové
Anamnéza a důvod hospitalizace 60letá žena sledována od r. 2002 pro monoklonální gamapatii nejasného významu (MGUS) alergie na prach, pyl, roztoče, PNC personalistka přijata na neurologické oddělení 7.3.2017 pro protrahovaný vertiginózní syndrom bez vegetativní symtomatologie, progredující v průběhu cca 14 dní
MGUS, smoldering a symptomatický mnohočetný myelom ( MM) Monoklonální gamapatie nejasného významu (MGUS) = monoclonal gammopathy of undetermined significance = benigní monoklonální gamapatie Smoldering mnohočetný myelom = doutnající MM od MGUS se liší vyšší kvantitou paraproteinu a/nebo vyšším procentem infiltrace kostní dřeně plasmocyty Obojí náhodný laboratorní nález bez klinické symptomatologie indikována dispenzarizace není indikována léčba Incidence progrese do MM/B-lymfocytárního maligního onemocnění 1,5 x 10% ročně
Vstupní neurologický a laboratorní nález Vstupní neurologický nález na neurologickém pracovišti: pomalejší psychomotorické tempo, amentní stav postupně progredující porucha vědomí bez lateralizace nebo ložiskového postižení Vstupní laboratorní nálezy: nápadná chylozita séra vysoká vrstva nemísících se lipidů ( chylomiker) po centrifugaci v tloušťce až 1 cm nad plazmou normální hladina cholesterolu, mírně zvýšené triglyceridy ( 3,07 mmol/l, vyšetření však provedeno po naředění séra) nízké CRP a prokalcitonin, mírná leukocytóza
CT mozku, lumbální punkce CT mozku 7.3.2017: nález mnohočetných cystických ložisek mozku supra a infratentoriálně s denzitou tuku MRI mozku 24.2.2017: normální nález Lumbální punkce: normální nález v likvoru ( tlak, biochemie, buňky)
Hematologické konsilium vyšetření imunoglobulinů (20.2.): nízké hladiny (MIG IgA lambda 4.33 g/l, IgA 6.38 g/l, IgG 5.31, IgM 0.35) hyperviskozita z důvodu hypergamaglobulinémie jako příčina neurologického postižení nepravděpodobná nález nesvědčí pro TTP a antifosfolipidový syndrom a lupus antikoagulans
Průběh hospitalizace ve spádové nemocnici diskutována plasmaferéza, nepovažována za indikovanou postupně progrese poruchy vědomí, intubována na místním ARO překlad na KARIM FN HK
Otázky při přijetí Jaká je podstata tukových inkluzí v mozku? Tuková embolie vs jiný zánětlivý nebo infiltrativní proces? Jak tento nález souvisí s nálezem chylózního séra? Co je příčina a co následek? Pokud je příčinou stavu chylozita séra, kde je původ tuků? Je zdrojem tuková tkáň nebo kostní dřeň, tumor uvolňující lipocyty, střádání tuků ve fagocytujících buňkách nebo porucha metabolismu tuků?
Diferenciální diagnostika příčiny Infekční Toxická Diseminace myelomu/lymfomu Autoimunitní Tuková embolie
Konzultace po přijetí na KARIM Hematolog vylučuje diseminaci myelomu Radiolog nález velmi atypický pro tzv. běžnou tukovou embolii Toxikolog souvislost s expozicí rozpouštědlům ( aplikace podlahové krytiny před 3 týdny) a s anamnézou profesionálního odbarvení vlasů ( před měsícem) nepravděpodobná přicházela by v úvahu intoxikace glycerolem, nelze ale vyšetřit Biochemik mohlo by se jednat i o tuk z kostní dřeně (buňky?), pokusí se dovyšetřit uvažuje i o možnosti, že zdrojem tuku je myelin
Zahájení symptomatické plasmaferézy 8.3.
Diferenciální diagnostika 8.-12.3.2017 Oční pozadí není nález svědčící pro tukovou embolii CT trupu + RTG skeletu končetin není nález tumoru ani jiných ložiskových změn na skeletu, v parenchymatózních orgánech a v plicích Sternální punkce 13% infiltrace kostní dřeně plasmocyty smoldering myelom nález nevysvětluje změny v CNS
Progrese ložiskového postižení na CT mozku 9.3.2017
MRI mozku 10.3. Mnohočetná T1 a T2 hyperintenzní ložiska v obou mozkových hemisférách a v zadní jámě lební včetně mozkového kmene, převážně subkortikálně v bílé hmotě, v oblasti thalamů a kalózního tělesa, mají tukovou denzitu.
MRI mozku 10.3. nález nesvědčí pro: metastatický rozsev/diseminaci, septické emboly, neurocysticerkózu, toxoplasmózu nález není typický pro: infekční etiologii ( nelze však zcela vyloučit), běžnou tukovou embolii uvažováno o akutní myelinolýze v rámci toxického, paraneoplatického nebo autoimunitního insultu
Diferenciální diagnostika Infekční onemocnění neprokázáno: vyšetření likvoru ( kultivace, JC PCR) negativní vyšetření stolice na parazity negativní sérologie na helmintózy negativní MRI nález nesvědčí pro neurocysticerkózu a toxoplasmózu Toxická příčina nepravděpodobná: dle toxikologa není souvislost s expozicí rozpouštědlům a barvivům, jinak negativní anamnéza Diseminace lymfomu/myelomu neprokázána: není nález diseminace na MRI
Diferenciální diagnostika Autoimunitní onemocnění neprokázáno: revmatologický screening negativní odesláno vyšetření na specifické neuroautoprotilátky ( Topelex) později hlášena negativita vyšetření Tuková embolie nelze zcela vyloučit?: při centrifugaci v periferní krvi zachyceny suspektní adipocyty dle radiologa není MRI nález svědčící pro typickou tukovou embolii dle hematologa rozsah mnohočetného myelomu nevysvětluje nález tuku v periferní krvi negativní anamnéza stran kosmetického zákroku typu injekční lipolýzy nebo vibrační masáže
Postup a průběh 13.-15.3. od 13.3. zlepšení neurologického nálezu: spontánní otevírání očí, bez užitečného kontaktu, necílené pohyby na končetinách, epizody svalové rigidity suspekce na autoimunitní mechanismus a/nebo ev. mnohočetný myelom jako příčinu stavu zahájení pulzů kortikoidů iniciálně metylprednisolon 1g/den
16.3.2017 trepanobiopsie: masivní infiltrace kostní dřeně plazmatickými buňkami ( 90% plasmatických buněk!) hematologem přehodnocena diagnóza na mnohočetný myelom IgA lambda + lambda free st. IA pokračováno v redukované dávce kortikoidů odpojena od ventilátoru ( tracheostomie) překlad na JIP hematoonkologické kliniky
Další průběh hospitalizace 3-4/2017 přechodně stacionární hladiny TAG a cholesterolu, vrstvička chylomikronů zlepšování neurologického nálezu progrese do plasmocelulární leukémie současně rapidní progrese hyperlipidémie uzavřeno jako paraneoplastický projev ložiskové postižení mozku hematology uzavřeno jako tuková embolie (?)
Další průběh hospitalizace 3-4/2017 podávána chemoterapie normalizace hladin TAG a cholesterolu téměř úplná úprava neurologického nálezu! (třes rukou při psaní, mobilní) téměř úplná úprava CT a MRI nálezu 20.4. dimise domů
Úprava nálezu na CT CT 9.3.2017 CT 20.4.2017
Výrazná regrese ložiskového nálezu na MRI MRI 10.3.2017 MRI 20.4.2017
Co bylo příčinou ložiskového postižení mozku? Akutní myelinolýza s následnou hyperlipidémií? X Hyperlipidémie s následným postižením mozku? autoimunitní onemocnění? souvislost s mnohočetným myelomem? nebo obojí?
Hyperlipidemia associated with multiple myeloma = Hyperlipidemic Multiple Myeloma porucha degradace lipidů na podkladě inhibice lipoproteinové lipázy (LPL)
Inhibice/deficit lipoproteinové lipázy
Hromadění chylomikronů při defektu lipoproteinové lipázy Chylomikronový test
Hyperlipidemic Multiple Myeloma možné 2 patofyziologické mechanismy inhibice LPL: a) antilipoproteinové protilátky b) komplexy paraprotein-lipoprotein úprava hyperlipidémie při efektivní léčbě mnohočetného myelomu
Závěry cesta k diagnóze u atypických průběhů běžných onemocnění svízelná někdy i postupy se spornou indikací mohou přispět k příznivému výsledku reverzibilita i závažného neurologického postižení může být překvapující
Děkuji za pozornost