Dna. Absolventská práce. Petra Koutníková

Dna Absolventská práce Petra Koutníková Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Studijní obor: Diplomovaný farmaceutický asistent Vedoucí práce: Mgr. Martina Husárová Datum odevzdání práce: 18. 4. 2014 Datum obhajoby: červen 2014 Praha 2014

Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracoval (a) samostatně a všechny použité prameny jsem uvedl (a) podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů informací. Praha 18. 4. 2014 Podpis

Chtěla bych tímto poděkovat vedoucí práce Mgr. Martině Husárové za odborné vedení a cenné rady při vypracování absolventské práce. Děkuji všem zúčastněným respondentům za ochotu vyplnit dotazník.

Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována v knihovně Vyšší odborné školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeží 6. Podpis

Abstrakt Koutníková Petra Dna Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Vedoucí práce: Mgr. Martina Husárová Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2014, 56 stran Absolventská práce je souhrnným přehledem informací o onemocnění dnavou artritidou. Je složena ze dvou hlavních částí, části teoretické a části praktické. Teoretická část je rozdělena do několika kapitol. Jednotlivé kapitoly se věnují historii dny, epidemiologii, etiologii a patogenezi, klinickému obrazu, rizikovým faktorům a diagnostice. Rozsáhlá kapitola teoretické části pojednává o léčbě dny, a to jednak o farmakologické léčbě akutních a chronických obtíží, ale i léčbě nefarmakologické, zaměřenou především na dietní opatření a prevenci. V praktické části je pomocí dotazníkového šetření proveden výzkum, který odpovídá na stanovené hypotézy o genetických dispozicích, dodržování dietních opatření, výskytu nadváhy u pacientů a nejčastější příčiny vzniku dnavých záchvatů. Součást praktické části tvoří informační leták pro pacienty, který obsahuje základní informace o této nemoci a tabulku s vhodnými či nevhodnými potravinami při nízkopurinové dietě. Klíčová slova: dna, dnavá artritida, hyperurikémie, kyselina močová, nízkopurinová dieta

Abstract Koutníková Petra Gout Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Tutor: Mgr. Martina Husárová Thesis, Prague: VOŠZ a SZŠ, 2014, 56 pages The thesis contains a summary of information regarding a disease called gouty arthritis. It is composed of two main parts the theoretical and practical part. The theoretical part is divided into several chapters. The individual chapters deal with the history of gout, epidemiology, etiology and pathogenesis, clinical picture, risk factors and diagnosis. The extensive chapter of theoretical part deals with treatment for gout, firstly a pharmacologic treatment, but it also deals with non-pharmacologic treatment that aims mainly the diet and prevention. The practical part is based on questionnaire to conduct a research, that correspond with theory about genetic predisposition, keeping up with dietary measures, the occurrence of obesity and the most common causes of gout attack. In addition, the practical part contains informative handout for patients, which contains the basic information about this disease and a chart which include a food that is appropriate and inappropriate for low-purine diet. Key words: Gout, Gouty Arthritis, Hyperuricemia, Uric Acid, Low-purine Diet

Obsah Úvod... 9 1 Dna... 10 1.1 Definice... 10 1.2 Historie... 10 1.3 Epidemiologie... 11 2 Etiologie a patogeneze... 12 2.1 Rozdělení dny... 12 2.2 Kyselina močová... 13 3 Klinický obraz... 15 3.1 Období asymptomatické hyperurikémie... 15 3.2 Akutní dnavý záchvat... 15 3.3 Mezizáchvatové období... 16 3.4 Chronická tofózní dna... 17 3.5 Komplikace dny v ledvinách... 18 3.6 Dna a přidružené nemoci... 19 4 Rizikové faktory... 20 4.1 Ovlivnitelné rizikové faktory... 20 4.2 Neovlivnitelné rizikové faktory... 21 4.2.1 Věk a pohlaví... 21 4.2.2 Genetické dispozice... 21 5 Diagnostika dny... 22 5.1 Laboratorní vyšetření... 22 5.2 Rentgenový obraz... 23 5.3 Diferenciální diagnostika... 24 6 Léčba dny... 25 6.1 Farmakologická léčba... 25 6.1.1 Léčba akutního záchvatu... 25 6.1.2 Léčba v mezizáchvatovém období a léčba chronické dny... 29

6.1.3 Homeopatická léčba... 32 6.2 Nefarmakologická léčba... 33 6.2.1 Zásady stravování při dně... 33 6.2.2 Vliv ostatních nemocí na stravování... 34 6.2.3 Pitný režim... 35 6.2.4 Alkohol... 35 6.2.5 Doplňky stravy... 35 6.3 Prevence... 36 7 Praktická část... 37 7.1 Cíl práce... 37 7.2 Metodika... 38 7.3 Vyhodnocení dotazníku... 38 7.3.1 Vyhodnocení jednotlivých odpovědí... 38 8 Vyhodnocení dotazníku... 50 Závěr... 51 Seznam použité literatury a zdrojů informací... 52 Seznam obrázků... 55 Seznam tabulek... 56 Přílohy... 57

Úvod Metabolická onemocnění jsou v dnešní době velice rozšířená. Do této skupiny nemocí patří i dna, která je známá již od dob starého Egypta, kde byla výsadou především bohatých. Ne nadarmo se jí říká nemoc králů. Bohužel v dnešní době, hlavně díky nezdravému životnímu stylu a konzumaci nevhodného jídla (především nadměrného množství masných výrobků), se tato nemoc objevuje čím dál častěji i u běžné populace. Je to dáno také spojitostí s obezitou, která každým rokem rapidně stoupá a kromě dny je často příčinou dalších onemocnění. Práce je rozdělena do teoretické a praktické části. V teoretické části je práce věnována historickým poznatkům o dně a základním informacím o nemoci. V jednotlivých kapitolách této části práce se zaměřím na popsání průběhu dny, její diagnostiku a léčbu, kde se chci věnovat nejen farmakologické léčbě, ale i vhodným dietním opatřením, která jsou podle mě u většiny pacientů velmi důležité pro předcházení mnohým komplikacím spojených s tímto onemocněním. Další částí, je část praktická, kde je hlavním cílem zjištění, jestli pacienti mající toto onemocnění dodržují dietu a užívají doporučené léky. Jedním z cílů, který se budu snažit zhodnotit je, zda pacienti mají ještě jiná onemocnění, která by mohla se dnou souviset a to především nadváhu či obezitu. Do praktické části jsem zařadila i zpracování informačního letáku pro pacienty, obsahující základní informace o nemoci a tabulku s vhodnými a nevhodnými potravinami, která napomůže pacientům v základním sestavování diety. Toto téma jsem si vybrala především z toho důvodu, že ani v dnešní době, kdy je spoustu informací o správném životním stylu a důležitosti pohybu, není dna na ústupu, ale naopak je čím dál častější. Doufám, že se mi touto prací povede přiblížit problematiku dny a sjednotit získané informace. 9

1 Dna 1.1 Definice Dna (Arthritis uratica) nazývaná také dnavá artritida je vleklé zánětlivé onemocnění, které vzniká poruchou metabolismu purinů. Tato metabolická porucha zvyšuje hladinu kyseliny močové v séru tzv. hyperurikémii, která má za důsledek zánětlivou reakci v kloubu, často vyvolávající akutní dnavou artritidu. Tato nemoc má různé komplikace, často se jedná o vznik tzv. tofů nebo o onemocnění ledvin (akutní nebo chronická nefropatie, urolitiáza). Dnavá artritida se vyskytuje hlavně v akutní fázi, ale u malého množství pacientů přechází do fáze chronické. U dny jsou rozeznávány dva typy, dna primární a dna sekundární. (11, 17) 1.2 Historie Onemocnění dnou vzniká často díky nevhodné životosprávě a dodnes je spojované s přívlastkem nemoc králů, a to hlavně proto, že v historii se nemoc vyskytovala mnohem více u bohatých než chudých. Příčinou je převážně strava, ve středověku se bohatí živili většinou silně kořeněným tučným masem, které se hojně podávalo několikrát denně, a také konzumace alkoholických nápojů, hlavně vína a piva. (6, 10, 20) Nejvíce prvotních informací o dnavé artritidě se začalo zaznamenávat ve středověku, ale již kolem roku 2640 před naším letopočtem, rozpoznali tuto nemoc Egypťané. Za první písemnou zmínku o dně lze považovat její popis v Hippokratově úmluvě napsané v 5. století, kde Hippokrates upozornil na spojitost nemoci s životním stylem bohatých. O 6. století později popsal dnavou artritidu i Galén, který uvedl jako příčinu, kromě špatného životního stylu, i genetickou dispozici. Mimo jiné také popsal přítomnost tofů, které souvisejí s dlouhodobou hyperurikémií. V roce 1679 Antoni van Leeuwenhoek mikroskopicky popsal vzhled uvolňovaných krystalů. První nejpřesnější popis dny uvedl v roce 1683 anglický lékař Thomas Sydenham, který sám trpěl touto nemocí. V roce 1848 zavedl Alfred Baring Garrod murexidovou zkoušku dodnes používanou při diagnostice dny. Dále také popsal vznik a ukládání krystalů. O 50 let později provedli McCarty a Hollander analytickou zkoušku, kde identifikovali krystaly pomocí polarizačního mikroskopu. (10, 21) 10

Prvním lékem užívaným k terapii dny byl kolchicin. Kolchicin byl objeven již ve starověku, kde se tato látka používala jako silné projímadlo a jako účinný jed. V šestém století lékař Alexandr Tralský zkoumal využití kolchicinu a objevil jeho léčivé účinky při léčbě dny, avšak stále se ke kolchicinu přistupovalo jako k jedovaté látce. Plně se kolchicin na léčbu dny začal využívat až v roce 1780 po jeho znovuobjevení francouzským důstojníkem Hussonem, který použil kolchicin v přípravku Hussova voda. Kolchicin se v terapii dny používá dodnes. Urikosurika, látky které zvyšují výdej kyseliny močové, se poprvé použily na konci 19. století. Největší pokrok v historii přišel s objevem alopurinolu. Tuto látku a další látky používané v léčbě dny objevili George Hitchings a Gertrude Elion, kterým byla za tento objev udělena roku 1988 Nobelova cena za lékařství. Alopurinol je dodnes nejpoužívanějším lékem na snížení hyperurikémie. (10, 26) 1.3 Epidemiologie Výskyt dny se zvyšuje hlavně v zemích s vysokou životní úrovní, v těchto zemích je uváděno zhruba 1 % nemocných. Zvýšený výskyt se připisuje hlavně špatnému životnímu stylu zahrnující přejídání, častou konzumaci alkoholu a užívání léčivých přípravků. Dna postihuje převážně muže. Ženy trpí touto nemocí méně, dna se u nich rozvíjí často až po klimakteriu. Dle průzkumů primární dna postihuje zhruba 90 % mužů a pouze 10 % žen. Uvádí se, že důvodem častějšího výskytu u mužů jsou, mimo ostatních příčin, i rozdíly v hladině některých hormonů. Onemocnění se objevuje hlavně ve střední věkové skupině, tedy v 4. až 5. dekádě života, u mužů se může onemocnění projevit i dříve, u žen se to stává zřídka. (1, 11, 20) 11

2 Etiologie a patogeneze Etiopatogeneze je definována jako soubor klinických příčin a mechanizmů vedoucích ke vzniku a rozvoji nemoci. 2.1 Rozdělení dny Dna se rozděluje dle příčin na dva typy, dnu primární a dnu sekundární. Primární dna se vyskytuje častěji než druhý typ. Je zapříčiněna zvýšeným příjmem, zvýšenou tvorbou nebo sníženým vylučováním kyseliny močové. Může být projevem metabolické poruchy, vyvolané genetickou dispozicí. Nejčastější příčina u primárního typu dny je přijímání nadbytku purinů ve stravě a alkoholu. (6, 11) Sekundární dna se vyskytuje méně často. Vzniká v důsledku nadprodukce kyseliny močové u některých onemocnění. Jedná se především u myeloproliferativních onemocnění, hemolýz, generalizovaných psoriáz, Graucherově chorobě, maligních onemocnění a u různých srdečních dekompenzací. Dalším onemocněním může být onemocnění ledvin, zejména renální insuficience, kdy dochází ke sníženému vylučování kyseliny močové. K tomuto jevu může docházet i při terapii thiazidovými a kličkovými diuretiky. Ke zvýšení kyseliny močové v séru napomáhají i jiné běžně používané léčivé látky jako například salicyláty, cyklosporin a pyrazinamid. (11, 20) 12

2.2 Kyselina močová Kyselina močová (acidum uricum, 2,6,8 trihydroxipurin) je slabá organická kyselina. Je bezbarvá, bez chuti a zápachu. Její molekulový vzorec je C 5 H 4 N 4 O 3. Kyselina močová se v lidském těle vyskytuje jako konečný produkt při metabolismu purinů.(25) Obrázek 1 Vzorec kyseliny močové (25) Existují tři mechanismy, při kterých kyselina močová vzniká: z příjmu nukleotidů v potravě, z rozpadu tkáňových nukleoproteinů, nebo syntézou de novo z glycinu a jiných organických sloučenin. (17) Vstupní látka při syntéze de novo je D-ribosa-5-fosfát, který přijímá difosfát z ATP (adenosintrifosfát) za tvorby 5-fosforibosyl-1-pyrofosfátu, přecházející na kyselinu inosinovou, která může být přeměněna na purinové báze a být součástí nukleových kyselin nebo může být rozkládána na hypoxantin a xantin. Z nukleových kyselin jsou v buňkách uvolňovány volné purinové nukloeotidy. Adeninové nukleotidy jsou metabolizovány přes adenosin a inosin, který se dále přeměňuje na hypoxantin. Guaninové nukleotidy se katalyzují přes guanosin a guanin na xantin. Enzymem xantioxidázou nejdříve katalyzuje hypoxantin na xantin, a poté xantin na konečný produkt kyselinu močovou. Vznik kyseliny močové popisuje obrázek 2. (7, 9, 20) 13

Obrázek 2 Metabolismus purínů (27) Puriny přijímané potravou se vstřebávají v enterocytech, v buňkách střevní sliznice, kde jsou katalizovány enzymem xantindehydrogenázou přímo na kyselinu močovou.(7) Při normálním průběhu se kyselina močová v plazmě vyskytuje ve formě lépe rozpustných solí, tzv. urátů (mononátriumuráty). Zvýšená hladina kyseliny močové v séru se může objevit při enzymatických poruchách, kdy dochází k částečným či celkovým deficitům enzymů (hypoxanthin-guanin-fosforibosyltransferázy), anebo ke zvýšené aktivitě některých enzymů (fosforibosyldifosfátsyntetázy). Často se hyperurikémie vyskytuje při nadměrné konzumaci purinů v potravě. Dochází k hromadění urátů v krvi, tkáních a kloubech, někdy dochází k hromadění v ledvinách a močových cestách. Při vysoké hladině dochází k vykrystalizování krystalů urátu, které mohou vyvolat zánět a další obtíže. Za hyperurikémii považujeme zvýšení urátu v plasmě nad 420 µmol/l u mužů a nad 380 µmol/l u žen. (20, 27) 14

3 Klinický obraz Klinický obraz je dělen do 4 základních fází: 1. období asymptomatické hyperurikémie 2. akutní dnavý záchvat 3. mezizáchvatové období 4. chronická tofózní dna (1) 3.1 Období asymptomatické hyperurikémie V této fázi dny nejsou přítomny žádné jiné příznaky nemoci, toto období je charakterizováno jen zvýšením kyseliny močové v séru, tedy pouze hyperurikémií. Pacienti mohou být asymptomatičtí celý život, v jiném případě jen do doby než dojde k akutnímu dnavému záchvatu nebo urolitiáze. Období asymptomatické hyperurikémie je většinou dlouholeté, přechod do jiných fází se většinou projevuje v průměru za 20 let. (1, 28) 3.2 Akutní dnavý záchvat Vznik akutního záchvatu dny je většinou náhlý, objevuje se nejčastěji v noci či časných ranních hodinách. Příčinou může být fyzické či psychické vypětí, infekce, exces v jídle nebo nadměrné požití alkoholu. Vyvolávajícím faktorem mohou být také léky. Příčina nemusí být vždy známá. Charakteristické je postižení kořenového kloubu palce dolní končetiny (metatarzofalangeální kloub), méně často pak jiné klouby dolních končetin, výjimečně klouby horní končetiny. Začátek záchvatu je vyvolán náhle velmi prudkou intenzivní bolestí postiženého kloubu. Bolest je spojena s dalšími známkami zánětu, hlavně silným otokem a zarudnutím. Kůže v okolí je často napjatá, teplá a lesklá. Mimo jiné se mohou objevit i bolesti hlavy, zvýšená teplota, zimnice, někdy až nechutenství. Ve většině případů, hlavně u prvních záchvatů, bývá průběh monoartikulární, kdy je postižen pouze jeden kloub. Při dalších záchvatech může přecházet v polyartikulární formu, kdy dochází k postižení více kloubů. I bez léčby trvá záchvat většinou v rozmezí 4 7 dnů, menší záchvaty jen několik hodin až dva dny, u silnějších reakcí až 6 týdnů. (1, 11, 17, 28) 15

Obrázek 3 Postižení metatarzofalangeálního kloubu (12) 3.3 Mezizáchvatové období Mezizáchvatová, neboli interkritická fáze je období mezi dvěma záchvaty. Trvání tohoto období může být různě dlouhé. V průměru k dalšímu dnovému záchvatu dochází v rozmezí od 6 měsíců do 1 roku. (17). U některých pacientů se ovšem akutní dnavý záchvat objeví jen jednou či párkrát za život. U pacientů neléčených nebo nedodržujících úpravu životního stylu se frekvence dnavých záchvatů zvyšuje, a tím se zkracuje mezizáchvatové období. (20, 29) 16

3.4 Chronická tofózní dna Chronická tofózní dna se vyvíjí jen u části pacientů, především u pacientů trpící sekundárním typem dny. Příčinou je často nedodržování dietních opatření nebo užívání thiazidových diuretik a cyklosporinu. Chronická tofózní dna je spojena s přítomností tofů, definované jako usazeniny mikrokrystalků natriumurátů vyskytujících se v kloubní chrupavce, subchondrální kosti, synoviální membráně, šlachách a jiných měkkých tkáních. (1) Tofy se nejčastěji vyskytují v oblasti kořenového palce dolní končetiny a ostatních prstů dolních končetin, dále v ušních boltcích, kloubech ruky, předloktích, loktech, kolenou, kotnících a v Achillově šlaše. Vznik tofů je velmi pomalý a tofy nezpůsobují dlouhou dobu žádné obtíže. Komplikace mohou nastat, pokud se tofy uvolní a dojde k vyprázdnění křídovitých částic, kdy často následuje rozvoj sekundární infekce a vytvoření vředu. Tofy nacházející se v kloubní chrupavce a subchondrální kosti rozvíjejí zánět výstelky kloubů a destruktivní artropatii a dále mohou zapříčinit vývoj osteoartrózy. Při opakování zánětů nebo při rozvoji závažnějších kloubních onemocnění může docházet k postižení kloubu a k jeho degeneraci, následkem takového postižení je u většiny případů vznik deformace a poruchy pohyblivosti kloubu. (1, 14, 21) Ke vzniku tofů u neléčených pacientů dochází v průměru za 10 let od prvního výskytu akutního dnavého záchvatu. (1) Obrázek 4 Výskyt tofů u kloubů ruky (21) 17

3.5 Komplikace dny v ledvinách Zvýšené hodnoty kyseliny močové v séru mohou vyvolávat onemocnění ledvin. Vyskytují se tři typy poškození ledvin související se dnou: urátová litiáza, chronická urátová nefropatie a akutní nefropatie. (17) Urátová litiáza se u pacientů postižených dnou vyskytuje zhruba v 10 20 %. (1) Je definována jako přítomnost krystalických částic neboli konkrementů v parenchymu ledvin či ve vývodných močových cestách. Rozpustnost krystalů urátu se snižuje při klesající hodnotě ph moči, proto v kyselejší moči mohou krystaly zapříčinit tvorbu kamenů. Dlouhodobé ukládání těchto částic vede u některých jedinců k trvalému poškození ledvin např. k renální kolice při hromadění moči v ledvinách vlivem konkrementů. (10, 14) Chronická urátová (intersticiální) nefropatie vzniká dlouhodobým ukládáním krystalů urátu v intersticiu ledvin, můžou se zde tvořit mikrotofy, které mohou vyvolat zánětlivou reakci. Následkem chronické nefropatie může být albuminurie a neschopnost ledvin koncentrovat moč. Tato porucha se většinou vyskytuje u lidí trpící nejen hyperurikémií, ale může se objevovat u poruch ledvin či u pacientů s hypertenzí. (17, 20) Akutní nefropatie je přítomna u nemocí či poruch s vysokým buněčným rozpadem, vyskytující se především u pacientů s tumory nebo při radiační či chemoterapeutické léčbě malignit (např. hematologické malignity). Při buněčném rozpadu nastává blokace toku moči, tím může dojít k vysrážení urátů ve sběrných kanálcích či močovodech a vyvolat akutní nekrózu, která vede k akutnímu selhání ledvin. Tato komplikace se vyskytuje jen ojediněle. (20, 28) 18

3.6 Dna a přidružené nemoci Dna se často vyskytuje asociovaně s jinými, většinou metabolickými, poruchami. Nejčastěji se jedná o obezitu. Předpokládá se, že spojení mezi dnou a obezitou je dáno životním stylem, kdy mnozí pacienti trpící dnou mají špatné stravovací návyky a mají nedostatečnou nebo žádnou fyzickou aktivitu. Výskyt obezity u pacientů s dnavou nemoci se pohybuje v rozsahu mezi 60 80 %. (1, 11) Se dnou spojujeme i další nemoci, k jejichž vzniku může přispívat právě i obezita. Jedná se především o arteriální hypertenzi, vyskytující se přibližně u 60 % pacientů se dnou. Dále je to diabetes mellitus 2. typu u přibližně 10 20 % pacientů, u některých pacientů se může rozvinout porucha glukózové tolerance. Metabolické poruchy lipidů, zvláště hypertriglyceridemie (u 84 % pacientů) nebo kombinace hypertriglyceriemie a hypercholesterolemie. Metabolický syndrom, skládající se z většiny výše uvedených nemocí (abdominální obezita, hypertenze, diabetes melitus 2. typu, vysoká hladina triacylglycerolů, nízká hladina HDL cholesterolu) se vyskytuje u více než 74 % pacientů se dnou. (28) Názory na výskyt dny a kardiovaskulárních chorob jsou rozporuplné, hyperurikémie bývá přítomna při srdečním selhání. Framinghraská studie však nepotvrdila předpoklad, že hyperurikémie je nezávislým faktorem zvyšujícím kardiovaskulární riziko. (28) Hyperurikémie je u pacientů s chronickým srdečním selháním nebo infarktem myokardu dávána do spojitosti s vyšší mortalitou (12, 19, 29) 19

4 Rizikové faktory Základním rizikovým faktorem je hyperurikémie, která dnavou artritidu způsobuje. Jedná se tedy o hlavní faktor, bez kterého by nemoc nepropukla. Pacient s hyperurikémií, ale nemusí zákonitě onemocnět dnou. Další faktory se rozdělují na ovlivnitelné a neovlivnitelné. 4.1 Ovlivnitelné rizikové faktory Jsou to faktory, které je jedinec schopen změnit a tím zabránit propuknutí nebo komplikaci nemoci. Mezi tyto faktory řadíme především životní styl. Rizikovými faktory jsou zde především špatné stravovací návyky s nedostatečnou fyzickou aktivitou a s tím spojená zvýšená tělesná hmotnost či obezita, konzumace alkoholu, kouření, ale i psychické problémy a stres. Mezi ovlivnitelné faktory řadíme i užívání léků, které ovlivňují hladinu kyseliny močové (tabulka 1). (10, 22) Ovlivnění hladiny kyseliny močové léky (mimo urikosurik a urikostatik) Léky zvyšující hladinu kyseliny močové Léky snižující hladinu kyseliny močové diuretika salicyláty (malé dávky) kyselina nikotinová cyklosporin etanol radiografické kontrastní látky (u nemocných s dysfunkcí levé komory) kyselina askorbová blokátory vápníkových kanálů ACE inhibitory losartan fenofibráty estrogeny glukokortikoidy vitamin B12 (perniciózní anémie) Tabulka 1 Léky ovlivňující hladinu kyseliny močové v séru (24) 20

4.2 Neovlivnitelné rizikové faktory Neovlivnitelné faktory jsou takové, kterým jedinec nemůže zabránit či je změnit, jsou dané již od narození nebo se vyskytnou v průběhu života. Mezi takovéto faktory patří pohlaví, věk a genetické dispozice. 4.2.1 Věk a pohlaví Muži mají výraznější riziko postižení dnou než ženy, přibližně v 90 % se jedná o muže a v 10 % o ženy. Hladina kyseliny močové v krvi u mužů vzrůstá nejvíce v pubertě, hyperurikémie se vyvíjí většinou po 30. roku života, výjimečně se může vyskytovat i dříve. Muži s akutními formami dny zaznamenají první dnavý záchvat mezi 30 až 50 lety věku. U žen před klimakteriem se dna vyskytuje ojediněle, je to dáno nejspíše aktivitou estrogenu, který pravděpodobně podporuje vylučování kyseliny močové ledvinami. Po klimakteriu se výskyt dny u žen zvyšuje. Rozvoj dny po 60. roku života je spojován především s onemocněním ledvin a užívání léků (diuretik). V nižších letech je dna spojována především s genetickými dispozicemi, špatným životním stylem, zvýšenou konzumací alkoholu a obezitou. U dětí se dna vyskytuje vzácně u ojedinělých genetických poruch. (20, 22) 4.2.2 Genetické dispozice Familiární výskyt dny je přítomen přibližně u 20 % pacientů. Genetické vady u dny jsou spojeny především s poruchami enzymů ovlivňujících metabolismus purinů. Genetické dispozice mužů u primární dny je častý, ale princip přenosu vady zůstává zatím neznámý. (22) 21

5 Diagnostika dny Správná diagnóza jakéhokoliv onemocnění je nutná pro zabezpečení vhodné léčby a tím zajištění úplného uzdravení, eliminaci příznaků či zabránění komplikacím. Prvním krokem při diagnostice dny bývá fyzikální vyšetření (palpační vyšetření, vyšetření pohyblivosti kloubů, bolestivost kloubů a oblasti kolem kloubu, zbarvení kůže a teplota kůže v okolí kloubu) a anamnéza (jiné onemocnění, životní styl, genetický výskyt dny atd.). (11, 17, 28) 5.1 Laboratorní vyšetření Většinou poté následuje laboratorní vyšetření hladiny kyseliny močové, které nemusí být vždy průkazné. U některých pacientů v období akutního dnavého záchvatu může být hyperurikémie neprůkazná a hladina se může jevit v normálních hodnotách. Jistým průkazem je nejčastěji důkaz krystalů urátu v kloubní tekutině. Kloubní tekutina se vyšetřuje pomocí polarizačního mikroskopu, přítomnost tofů se provádí murexidovou zkouškou. Výhodou těchto vyšetření je i možnost odhalení asymptomatického pacienta. K diagnóze se používají také diagnostické kritéria podle Wallance z roku 1977 (tabulka 2), kdy musí být u pacienta přítomno alespoň šest nálezů z níže uvedené tabulky. U podezření na dnu se laboratorně provádí také vyšetření moči. Provádí se sběr vyloučené moči za 24 hodin. Při hodnotách nad 3,6 mmol/l za 24 hodin se jedná o nadprodukci urátu, pokud se vylučuje méně než 1,8 mmol/l za 24 hodin je u pacienta snížené vylučování kyseliny močové ledvinami. (1, 17, 18, 28) 22

Průkaz krystalů natrium urátu v synoviální tekutině v polarizačním mikroskopu, či chemický průkaz nebo přítomnost 6 z 12 známek: 1. nejvýraznější známky zánětu v prvních 24 hodinách 2. více než jedna ataka akutní artritidy 3. monoartikulární artritida 4. zarudnutí kůže nad kloubem 5. bolest a otok I. metatarzofalangealního kloubu 6. unilaterální ataka postihující I. metatarzofalangealní kloub 7. unilaterální ataka postihující tarzální skloubení 8. podezření na přítomnost tofu 9. hyperurikémie 10. asymetrický otok uvnitř kloubu (radiologický nález) 11. subkortikální cysty bez erozivních změn 12. negativní kultivace ve výpotku Tabulka 2 Klasifikační kritéria dny dle Wallance a spol. (1997) (28) 5.2 Rentgenový obraz Rentgenový obraz kloubů má na začátku onemocnění většinou negativní nález, je to dáno tím, že ještě nedošlo k poškození kloubu. U pacientů, u kterých se vícekrát vyskytovaly nebo opakovaně vyskytují dnavé záchvaty, se objevují nálezy poškozených kloubů. Nejčastěji poškozeným místem bývá kořenový kloub palce u nohy (metatarzofalangealní kloub). Postižení tofy bývá i na hřbetu nohy, na kotníku nebo částech loktu. U častěji opakovaných dnavých záchvatů se mohou objevit známky sekundární osteoartrózy (11). U chronické dny bývají na postiženém kloubu znatelné kostní eroze, defekty oválného tvaru (často přirovnávané k otvorům vyražených průbojníkem ) a mívají sklerotický okraj. Tento rentgenový obraz však není typický pouze pro dnu, a proto je pro správnou diagnózu vyšetření kombinovat. (11, 20, 28) 23

5.3 Diferenciální diagnostika Jako součást diagnózy je potřeba odlišit dnu od jiných onemocnění se stejnými či podobnými příznaky a příčinami. Podobné příznaky se vyskytují např. u septické artritidy, která je ovšem doprovázena celkovou alterací při sepsi. (11) Dále např. intermitentní artritida při lymeské borelióze. Bolest palce u nohou se zduřením okolní tkáně vyvolává také primární osteoartróza. Vyskytuje se i tzv. pseudoartróza (pyrofosfátová artropatie), při které je postiženo koleno nebo zápěstí starších pacientů. Chronická dnavá artritida je podobná i revmatoidní artritidě. Nejčastější onemocnění nutné odlišit od akutní i chronické dny jsou uvedeny v tabulce 3. (11, 20) Akutní dnavá artritida infekční artritida psoriatická artritida reaktivní artritida Charcotova artropatie Chronická dnavá artritida s tofy revmatoidní artritida s noduly sklerodermie s hydroxyapatitovými depozity xantomy při hypercholesterolemii nodální osteoartróza drobných kloubů rukou Tabulka 3 Diferenciální diagnostika kloubních projevů dny (28) 24

6 Léčba dny Úspěšná léčba dny závisí především na správné diagnóze. U pacientů trpících dnou je nutné rozlišit typ dny - primární dnu a sekundární dnu. Důležitá je především příčina vzniku hyperurikémie. Při léčbě se využívá farmakologická terapie, kdy jsou pacienti léčeni léčivy a nefarmakologická, kdy jde především o změnu životního stylu. Ve většině případů je nutné dodržovat, jak léčbu léčivy, tak nefarmakologické opatření. Nefarmakologická léčba může sama pozitivně ovlivnit průběh nemoci a v mírných případech dochází, při dodržování doporučených zásad, k zlepšení stavu, kdy není nutná léčba pomocí léčiv. Při hyperurikémii vyvolávající záchvaty či jiné komplikace je ve většině případů farmakologická léčba nutná. 6.1 Farmakologická léčba Léčiva používaná k terapii dny je nutné používat v souladu se stadiem onemocnění. K léčbě akutního záchvatu se využívá účinků nesteroidních antirevmatik (NSA), kolchicinu a kortikosteroidů. Při léčbě chronických a interkritických fází dny je v dnešní době nejvíce používané léčivo alopurinol nebo urikosurika, nejčastějšími urikosuriky jsou léčiva probenecid a benzbromaron. (16) 6.1.1 Léčba akutního záchvatu Léčba akutního záchvatu je zaměřena na zmírnění bolesti a je nutná protizánětlivá léčba. Terapii je nutné zahájit co nejdříve od projevů prvních příznaků, včasné podání léčiv je rozhodující a často důležitější než výběr samotného léku. Při akutním dnavém záchvatu je nutné dodržovat dietní zásady a to nepít alkohol, dodržovat nízkopurinovou dietu a zvýšit příjem tekutin. Pacient v této fázi by měl být v klidu, nenamáhat poškozený kloub. Pro zklidnění projevů je dobré postižený kloub chladit ledem v krátkých intervalech, aby nedošlo k poškození kůže. Používanými léky jsou zde NSA, kolchicin a kortikosteroidy. Při akutním dnavém záchvatu se nemění dávka urikosurik či urikostatik, nevysazují se ani nezačínáme s jejich podáním. (11, 16, 21) 25

6.1.1.1 Nesteroidní antirevmatika (NSA) NSA jsou léčiva první volby při terapii akutního dnavého záchvatu. NSA jsou většinou ve vyšších dávkách vázány na lékařský předpis, některé jsou volně prodejné. Používají se u pacientů bez vážných zdravotních problémů, neměly by se podávat zejména u pacientů s poruchami týkající se ledvin, jater a srdce. Nežádoucí účinky bývají výraznější u starších pacientů. V léčbě akutní fáze je důležité co nejvčasnější podání léčiv, proto využíváme formy NSA s rychlým nástupem účinku nebo jejich parenterální podání. Při prvním užití se podávají maximální dávky, které se postupně s úlevou vysazují (tabulka 4). NSA působí analgeticky (proti bolesti) a protizánětlivě. Používají se buď léčiva ovlivňující obě formy cyklooxygenázy (konstitutivní COX-1 a inducibilní COX-2), enzymu, který se podílí na syntéze prostaglandinů (mediátorů zánětu), nebo pouze formu COX-2. COX-1 produkuje prostaglandiny zajišťující fyziologické funkce. COX-2 produkuje prostaglandiny, jako reakci na zánět a napomáhá jeho rozvoji. (3, 16, 22, 27) NSA inhibující COX-1 i COX-2 mají více nežádoucích účinků než NSA inhibující pouze COX-2. Jedná se o gastrointestinální potíže, poškození jater a ledvin a občasné alergie. Kontraindikovány jsou u pacientů s vředovou chorobou, onemocněním jater nebo u pacientů užívající antikoagulancia (léky snižující srážlivost krve). (8) Nejužívanějším lékem NSA inhibující COX-1 i COX-2 je indometacin, dále se používají diklofenak, ibuprofen a naproxen. Požívané hromadně vyráběné léčivé přípravky (dále HVLP) s léčivou látkou indometacinum jsou např. rektální čípky INDOMETACIN 50 (100) BERLIN CHEMIE. HVLP s účinnou látkou diclofenacum natricum jsou např. injekční roztoky ALMIRAL, DOLMINA, rektální čípky DICLOREUM 50 (100), VERAL 100mg, potahované tablety DOLMINA 50, OLFEN- 50, etnerosolventní tablety APO-DICLO 25mg (50mg), VERAL 50 MG, tablety s řízeným uvolňováním APO-DICLO SR 100, VERAL 100 retard, tobolky/tablety s prodlouženým uvolňováním DOLMINA 100 SR, OLFEN-100 SR. Mezi používané léčivé přípravky s obsahem ibuprofenu řadíme potahované tablety s obchodním názvem DOLGIT 800, IBALGIN 400 (600), IBUPROFENUM 400 mg (600 mg), IBUMAX 400 mg (600 mg), IBUPROFEN AL 400. Léčivá látka naproxenum natricum je obsažena v HVLP ALEVE nebo NALGESIN S, jedná se v obou případech o potahované tablety. (8) 26

Léčiva inhibující COX-2 jsou novějším typem léčiv nazývané koxiby. Mají lepší gastrointestinální toleranci, a proto nevyvolávají tolik nežádoucích účinků. Kontraindikovány jsou ale u pacientů s ischemickou chorobou srdeční. Mezi nejčastěji používané koxiby pro terapii akutního záchvatu řadíme celekoxib, etorikoxib. (3, 15, 16) Dostupný HVLP s účinnou látkou celecoxibum jsou např. tvrdé tobolky VELEBREX 100 mg (200mg), etoricoxibum nalezneme např. v léčivém přípravku ARCOXIA s obsahem 30, 60, 90 nebo 120 mg této účinné látky. (8) NSA Iniciální dávky Po částečné úlevě Po odeznění bolesti (1 2 dny) (2 4 dny) (5 dnů-do odeznění) Indometacin 4x 50 mg 3x 50 mg 1-3x 25 mg Diklofenak 3x 50-75 mg 3-25 mg 1-2x 25 mg Ibuprofen 3x 800 mg 3x 600 mg 1-3x 400 mg Naproxen 2x 500 mg 2x 250 mg 1x 250 mg Celekoxib 2x 400 mg 1x 200 mg 1x 100-200 mg Etorikoxib 1x 120 mg 1x 90 mg 1x 60 mg Tabulka 4 Možné dávkování NSA u akutního dnavého záchvatu 6.1.1.2 Kolchicin Kolchicin je alkaloid izolovaný z extraktu cibule Colchicum autumnale (Ocún jesenní). Jedná se o mitotický jed. Kolchicin má silný protizánětlivý účinek specifický pro dnu. Nemá však účinky analgetické, i když svým působením v organismu, kde zastavuje přirozené procesy způsobující projevy zánětu, snižuje bolestivé projevy akutního záchvatu. Mechanismus účinku není zcela objasněn, je zřejmé, že ovlivňuje fagocytózu krystalů vázáním na strukturu leukocytů. (16) Účinek kolchicinu u dostupných přípravků je vysvětlován tak, že tlumí fagocytózu krystalů solí kyseliny močové leukocyty, a tím snižuje destrukci buněčné membrány leukocytů zevnitř a uvolňování lysozomálních enzymů, chemotaktických substancí a kyseliny mléčné. Invaze nových granulocytů je snížena. Tak kolchicin sekundárně inhibuje precipitaci nových krystalů solí kyseliny močové. (8) 27

Kolchicin je nutné podat co nejdříve od začátku příznaků akutního záchvatu. Kolchicin účinkuje rychle, dobře se vstřebává z trávicího traktu, podává se v perorálních tabletách. Parenterální podání zvyšuje riziko nežádoucích účinků a v České republice se nepoužívá (26). Terapeutické dávky kolchicinu jsou podávány v rozmezí 0,5 1 mg každé dvě hodiny do celkové dávky 5 6 mg. Proti známkám akutního záchvatu se kolchicin projevuje nejčastěji první den podávání. (16) Léčivo se přestane podávat, pokud dojde k zlepšení příznaků a úlevě od bolesti. Toxická dávka kolchicinu se pohybuje okolo 10 mg. Otrava se projevuje průjmy, pocitem na zvracení či samotným zvracením. Při známkách intoxikace (nauzea, zvracení, průjmy) je nutné léčivo ihned vysadit. (26) V dnešní době je kolchicin zastupován NSA, ale stále je lékaři předepisován a používán, především u pacientů, kteří mají NSA kontraindikována. (16, 22) HVLP s obsahem kolchicinu je např. COLCHICINUM-DISPERT. Jedna obalená tableta obsahuje 0,52 2,42 mg colchici extractum siccum normatum. (8) Obrázek 5 Vzorec kolchicinu (9) 28

6.1.1.3 Kortikosteroidy Kortikosteroidy jsou steroidní hormony syntetizované z látek produkovaných kůrou nadledvin. Při léčbě akutního záchvatu se používají u pacientů s kontraindikací NSA a kolchicinu. Podávají se lokálně - intraartikulární aplikací či systémově v tabletách. Lokální aplikace je vhodná především u pacientů, u kterých akutní dnavý záchvat probíhá monoartikulárně. Používá se zde látka triamcinolon, která rychle potlačí zánět v kloubu. Odeznění záchvatu nastává většinou za 12 až 48 hodin od podání triamcinolonu. Při systémové léčbě kortikosteroidy se využívá nejčastěji prednisonu. Dávky se pohybují okolo 40 60 mg první tři dny, poté se po dalších třech dnech dávka snižuje o 10 15 mg až do úplného vysazení. Další využívanou látkou je methylprednisolon používaný pouze první, maximálně druhý den v dávce 100 150 mg. Kortikosteroidy se užívají velmi zřídka, někteří lékaři užívání kortikosteroidů nedoporučují z důvodu častějšího výskytu nových záchvatů. (15, 16) HVLP s obsahem prednisonu jsou např. tablety PREDNISON 5 (20) LÉČIVA. Methylprednisolon je obsažen v tabletách, přípravek MEDROL (4 mg, 16 mg, 32 mg, 100mg) a v přípravkách pro zhotovení injekcí, přípravky SOLU-MEDROL 40 mg/ml (62,5 mg/ml, 500mg) nebo DEPO-MEDROL 40 mg/ml. (8) 6.1.2 Léčba v mezizáchvatovém období a léčba chronické dny V období mezi záchvaty je nutná úprava hyperurikémie nefarmakologickými postupy, popřípadě léčivy užívanými trvale u chronické dny. K léčbě se používají látky s dvojím typem mechanismu. První skupinou léčiv jsou látky inhibující xantinoxidázu (alopurinol, febuxostat), druhou skupinou jsou urikosurika zvyšující vylučování kyseliny močové ledvinami (probenecid, benzbromaron). Při volbě vhodného léku je důležitý stav pacienta. Při poškození ledvin jsou léčivem volby vždy léky z první skupiny, urikosurika jsou zde kontraindikována. Urikosurika se používají při poruchách vylučování kyseliny močové ledvinami. Při zahajování léčby je doporučováno předepisování kolchicinu v dávce 0,5 mg užívaného 2x denně ke snížení výskytu dnavých záchvatů. V chronické fázi se často podávají k alopurinolu či k urikosurikám navíc NSA. (15, 16) 29

Autoři uvádí indikace u obou období, kdy se zavádí hypourikemická léčba: častý výskyt akutních dnavých záchvatů výskyt komplikací hyperurikemie a dny vývoj tofů vznik hypertenze postižení ledvin nemocní s hladinou kyseliny močové permanentně vyšší než 600 µmol/l, kteří již prodělali záchvat, protože je u nich zvýšené riziko komplikací (16, 20) 6.1.2.1 Alopurinol Alopurinol je syntetická látka inhibující enzym xantinoxidázu, který katalyzuje xantin na kyselinu močovou. Alopurinol se užívá v tabletách v dávkách 100 600 mg, dávky závisí na reakci pacienta na léčbu. Nejběžnější dávka je 200 mg alopurinolu denně. Nežádoucí účinky alopurinolu zahrnují vyrážku, která se může rozvinout a vyvolávat závažný (až život ohrožující) stav. Dalšími nežádoucími účinky jsou průjem, bolest hlavy, horečka, snižování počtu leukocytů a trombocytů, šedý zákal a gastrointestinální potíže, kterým jde většinou předejít užíváním alopurinolu s jídlem. Alopurinol se neužívá jako léčivo při akutním dnavém záchvatu, jestliže se již užívá, nemění se jeho dávky ani se nevysazuje. (15, 16, 22, 28) Mezi používané léčivé přípravky s alopurinolem řadíme např. APO-ALLOPURINOL, MILURIT 100 (300), PURINOL 100 mg (300 mg). (8) Obrázek 6 Vzorec alopurinolu (9) 30

6.1.2.2 Febuxostat Febuxostat je látka selektivně inhibující xantioxidázu. Je strukturálně odlišný od Alopurinolu. Má vyšší účinnost v inhibici právě na xantioxidázu, přičemž na ostatní enzymy purinového metabolismu nemá vliv. Ke snížení hladiny kyseliny močové jsou doporučovány dávky 40 až 80 mg. Zpočátku by měla být dávka 40 mg denně, pokud nedojde v určitém časovém odstupu ke snížení hladiny, dávka se navyšuje na 80 mg denně. Mezi nežádoucí účinky této látky se řadí především abnormality jaterních testů, bolesti hlavy, nauzea a průjmy. (23) Dostupné HVLP s touto účinnou látkou jsou například potahované tablety ADENURIC 80 mg. (8) 6.1.2.3 Urikosurika Urikosurika jsou látky zabraňující zpětnému vstřebávání kyseliny močové ledvinami a zvyšují tím výdej kyseliny močí. Používají se u pacientů mladších 60 let, u pacientů s normální funkcí ledvin bez rizika tvorby močových kamenů. U starších pacientů nejsou vhodná hlavně z důvodu často se vyskytujících ledvinových nedostatečností. Používané léčivé látky jsou probenecid a benzbromaron. Dávky probenecidu se pohybují v rozmezí od 1,5 2 mg denně. Benzbromaronu se užívá 50 100 mg denně nebo 100 mg obden. Při léčbě urikosuriky je nutné dodržovat pitný režim, denní diuréza by neměla být pod 1400 ml/den. Nežádoucí účinky jsou kožní vyrážky, zažívací potíže, anémie, a tvorba ledvinových kamenů. Tvorbě kamenů urikosuriky lze předcházet užíváním látek alkalizujících moč. Urikosurika nejsou v České republice registrována. (15, 16, 22) 6.1.2.4 Peglotikasa Peglotikasa je indikována k léčbě závažné zneschopňující chronické tofózní dny u dospělých pacientů s možným erozivním poškozením kloubů, u kterých nedošlo k normalizaci hladiny kyseliny močové v séru při užívání inhibitorů xantinoxidázy v maximální léčebně přijatelné dávce nebo u kterých jsou tyto přípravky kontraindikovány. V České republice je dostupný koncentrát pro přípravu infuzního roztoku KRYSTEXXA. (8) 31

6.1.3 Homeopatická léčba Homeopatie představuje v dnešní době nejrozšířenější obor alternativní medicíny. V literatuře lze najít spoustu homeopatických přípravků doporučovaných jak k léčbě akutního dnavého záchvatu, tak i ke snižování hladiny kyseliny močové v období mezi záchvaty. Pokud jsou homeopatické léky správně zvoleny, můžou napomoci k zlepšení akutních i chronických potíží. Přestože lze homeopatické léky koupit bez lékařského předpisu, je nutné, aby pacienti byli pod dohledem homeopata i ošetřujícího lékaře. (5) 6.1.3.1 Homeopatické léky akutního dnavého záchvatu Mezi homeopatické léky využívané při akutních problémech řadíme Arnicu. Arnica je indikována u záchvatů vznikající po neobvyklé fyzické námaze, u pacienta se vyskytuje nafialovělý otok kloubu a intenzivní bolest, která se ovšem zmírňuje teplými obklady. Používá se zde homeopatikum v ředění 5 nebo 9 CH. Ve stejném ředění se používají i léky Rhus toxicodendron, Bryonia a Ledum palustre. Rhus toxicodendron je doporučován především tam, kde je okolí kloubu tmavě červené a bolest se zmírňuje při pohybu. Naopak Bryonia je vhodná při bolestivosti kloubu, která se při pohybu zhoršuje. U obou případů bolest ustupuje při přiložení teplých obkladů. Ledum palustre je doporučován především u výskytu teplého, ale bledého otoku kloubu, bolesti se zhoršují především v noci a pomáhají studené obklady. U průsvitně růžového otoku s intenzivními bodavými bolestmi, které se zlepšují chladem, se podává Apis mellifica v ředění 9 a 15 CH. (5) 6.1.3.2 Homeopatické léky používané mezi záchvaty Tyto homeopatické léky mohou prodloužit dobu mezi jednotlivými záchvaty či předcházet poškození kloubu. Jsou vhodné i jako prevence komplikací (např. nefropatie). Lze užívat Lycopodium, jehož užíváním často dochází k snížení hladiny kyseliny močové a předcházení zhoršení nemoci. Sulfur a Calcarea carbonica jsou léky doporučované osobám, které mají problémy s dodržováním dietních opatření, jsou vhodné také při obezitě. Tyto léky se předepisují nejčastěji v ředění 15 CH. Ledum palustre, lék vhodný u akutních problémů lze v ředění 5 až 9 CH použít i mimo akutní potíže, především u obézních pacientů, kteří často konzumují alkohol. Lék Berberis vulgaris v ředění 5 CH napomáhá vylučování krystalů tvořených soli kyseliny močové. (5) 32

6.2 Nefarmakologická léčba Spolu s farmakologickou léčbou přispívá ke snižování hladiny kyseliny močové v krvi i nefarmakologická opatření zahrnující úpravu životního stylu. Dodržování těchto opatření může vést ke zlepšení průběhu nemoci, méně častému výskytu dnavých záchvatů či komplikací. Úprava životního stylu je vhodná také pro předcházení či zlepšení průběhu asociovaných nemocí dny jako jsou obezita, diabetes, hypertenze a metabolické poruchy lipidů. U pacientů s nadváhou či obezitou je žádoucí redukce hmotnosti, zvláště u pacientů s abdominální obezitou. Redukce hmotnosti by měla být pomalá, měly by se dodržovat zásady zdravé stravy. Intenzivní hubnutí může naopak akutní potíže vyvolat. K redukci by mělo docházet jak správnou stravou, tak zařazením pravidelných fyzických aktivit. U pacientů s často se opakujícími dnavými záchvaty se doporučuje omezení potravin s vysokým obsahem purinů. Náhrada tuků obsahujících nasycené mastné kyseliny za tuky zdravé obsahující nenasycené mastné kyseliny. Konzumace alkoholických nápojů by měla být snížena na minimum, u některých pacientů by měla být zcela vyloučena. (6, 13) 6.2.1 Zásady stravování při dně Při nízkopurinové dietě je důležitý nejen výběr potravin, ale také obecné zásady zdravého stravování. Základem dietního režimu by měla být vyvážená strava rozložená do menších porcí (5 6 jídel denně) konzumovaná po 2 3 hodinách. Obzvlášť důležité je nekonzumovat velké porce jídel jen v jednu denní dobu, například odpoledne či večer. Je také nevhodné podcenit váhu prvního jídla (snídaně). Strava by měla obsahovat především dostatek zeleniny a ovoce, uvádí se přibližně 500 g zeleniny a 100 200 g ovoce na den. Do vhodné diety lze zařadit převážně sacharidové složky. Zisk bílkovin by měl být především z nízkotučných mléčných výrobků, maso by se mělo konzumovat omezeně a některé druhy zcela vynechat. Důležitá je náhrada tuků obsahující nasycené mastné kyseliny za tuky zdravé obsahující nenasycené mastné kyseliny. Volí se potraviny s nízkým obsahem purinů. (6) Mezi potraviny s vysokým obsahem purinů, které jsou při dně nevhodné, nebo by jejich konzumace měla být zcela výjimečná, řadíme živočišné vnitřnosti, uzeniny, tučné maso a maso mladých zvířat, silné masové vývary, mořské plody a některé mořské ryby (sardelky, sardinky), některé luštěniny (hrách, čočka), špenát, chřest, fíky, čokoládu a kakaový prášek, 33

plísňové nebo uzené sýry a sýry s vysokým obsahem tuku, opatrnost je třeba věnovat kořenícím směsím (ostré koření, pepř, paprika, nové koření, majoránka). (4, 6, 13) Omezeně (maximálně 2 3 týdně) by pacienti, kteří mají doporučenou nízkopurinovou dietu, měli konzumovat libová vepřová a hovězí masa, libovou vařenou šunku, bílé fazole, květák. U lehčích forem dny se omezeně může zařadit drůbež, telecí maso, sladkovodní ryby, slanina, smažená či vařená vejce. (4) Při konzumaci masa je důležitá jeho vhodná úprava. Nevhodnou úpravou masa je myšleno smažení, grilování a uzení. Dále není doporučena příprava silných masových polévek a vývarů, ani používání umělých masových extraktů. Při vaření masa se puriny vyplavují do vody, proto je dobré maso vařit ve větším množství vody. (6) Mezi doporučené potraviny, které by měly naopak tvořit základ stravování při dně, patří ovoce a zelenina, především pak zelenina kořenová (celer, petržel, mrkev) a listová. Při výběru ovoce je doporučeno dbát na čerstvost daných plodů. Mezi ovoce, které je vhodné ke snížení hladiny kyseliny močové v krvi, patří například jahody nebo třešně. Dále lze doporučit mléčné výrobky (nízkotučné sýry, mléko, podmáslí, jogurty), tofu, celozrnná rýže, kukuřice, pečivo a výrobky z celozrnné mouky, bílky, zdravé tuky obsahující nenasycené mastné kyseliny (např. rostlinné oleje, ořechy). (4, 6, 13) 6.2.2 Vliv ostatních nemocí na stravování Není jednoduché plošně doporučit vhodnou stravu. Zvláště s ohledem na četnost výskytu jiných onemocnění u pacientů s dnou. Velmi často se u pacientů vyskytuje mimo jiné také obezita, a proto je vhodné sledovat i kalorickou hodnotu přijímaných potravin. U pacientů s hypertenzí nebo zvýšenou hladinou cholesterolu je potřebné brát ohled na jejich současnou dietu. Zvláštní skupinou jsou pacienti trpící diabetem, u kterých je nutné dbát na striktní výživová omezení a vhodně doplnit potravinami s nízkým obsahem purinů. Je tedy zřejmé, že vhodná dieta se může velmi lišit a proto je vhodné konzultovat stravování s lékařem. (13) 34

6.2.3 Pitný režim Dostatečný pitný režim je důležitý nejen při dně, denní příjem by se měl pohybovat mezi 2 3 litry tekutin. Při nedostatečném příjmu tekutin hrozí vysrážení kyseliny močové v močových cestách a následně vznik komplikací. Stejně jako strava, i příjem tekutin by měl být vhodně rozložen během dne. Mezi vhodné nápoje řadíme slabé bylinné a ovocné čaje. Jsou doporučovány kopřivové a pampeliškové čaje, zvláště pro své detoxikační účinky a obsah vitamínů. Pampeliškový čaj navíc zabraňuje degeneraci kloubů a chrupavek. Dále jsou vhodné ovocné nebo zeleninové džusy a ovocné šťávy. Káva, slabý černý čaj a minerální vody hyperurikémii nezvyšují, přesto by jejich konzumace neměla být příliš častá. Největší podíl tekutin by měla tvořit čistá voda. (4) 6.2.4 Alkohol Konzumaci alkoholu při dně by měli pacienti omezit. Většina alkoholických nápojů zvyšuje hladinu kyseliny močové v krvi, proto by jejich příjem měl být střídmý. V literatuře se uvádí, že v omezeném množství je možné konzumovat lehká vína. Naopak pacienti by se měli vyhýbat především pivu, i nealkoholickému, které obsahuje nadbytek purinu a snižuje vylučování kyseliny močové. Nevhodné jsou destiláty a nápoje s vyšším obsahem alkoholu. Je vhodné konzultovat konzumaci alkoholu s ošetřujícím lékařem, zvláště pokud pacient současně užívá léky. (4, 6) 6.2.5 Doplňky stravy Mezi doporučené doplňky stravy patří bromelin (směs proteolytických enzymů), u kterého byly zjištěny protizánětlivé účinky. Pro snížení hladiny leukotrienů je vhodné zařadit Omega 3 mastné kyseliny z rybího tuku nebo lněného oleje. Záněty je také možné zmírnit dostatečným přísunem vitamínu C a E. Nicméně účinky těchto doplňků zatím nebyly vědecky ověřeny, proto je vhodné konzultovat jejich užívání s lékařem. (10) 35

6.3 Prevence Jak již bylo zmíněno, mezi nejdůležitější preventivní opatření patří zejména udržování normální hmotnosti vhodnou stravou a pohybovou aktivitou. Vyhýbání se tučným a masitým pokrmům a naopak zařazení potravin s vysokým obsahem vlákniny. K prevenci patří dodržování pitného režimu i střídmé pití alkoholu. Nejen nadměrná konzumace nezdravých potravin vede ke dně. Jsou případy, kdy se dna objevuje jako důsledek drastických diet či půstů. Neméně důležité je také docházet na pravidelné prohlídky, informovat lékaře o výskytu dny v rodině a nepodceňovat možné projevy nemoci. (6) 36

7 Praktická část První část práce je zaměřena na zjištění informací o pacientech léčených s dnou. Data jsou získána pomocí anonymního dotazníku. V následujících kapitolách je uveden cíl práce, metodika zpracování informací a vyhodnocení získaných dat. Další část praktické práce tvoří vypracovaný leták pro pacienty, který seznamuje pacienty se základními informacemi o dně. Součást letáku je i tabulka, zahrnující informace o tom, jaké potraviny jsou vhodné při nízkopurinové dietě. 7.1 Cíl práce Cílem praktické práce je především zhodnotit dodržování léčebných a dietních opatření u pacientů, genetické předpoklady k nemoci a výskyt dalších onemocnění. Dotazník je sestaven takovým způsobem, aby bylo možné potvrdit či vyvrátit následující hypotézy: Hypotéza č. 1: více než u poloviny dotazovaných pacientů se bude dna vyskytovat v rodině. Hypotéza č. 2: značný počet pacientů bude dodržovat dietní opatření pouze u akutních problémů. Hypotéza č. 3: více než u poloviny dotazovaných pacientů se bude vyskytovat nadváha nebo jiné související nemocnění Hypotéza č. 4: nejčastější příčina akutních záchvatů bude nedodržení dietních patření nebo nadměrné požití alkoholu 37

7.2 Metodika Pro výzkum byl zvolen anonymní dotazník obsahující 12 otázek a jednu podotázku. Dotazník obsahuje dvě otázky obecné týkající se věku a pohlaví respondentů. Další otázky se týkají problematiky dny. Dotazník byl rozdán 57 respondentům. Otázky jsou vyhodnocovány jak samostatně, tak v návaznosti na sebe, kdy se dojde k přesnějším výsledkům. Získané údaje byly vyhodnoceny, sestaveny do tabulek a doplněny grafy pro ilustraci. 7.3 Vyhodnocení dotazníku 7.3.1 Vyhodnocení jednotlivých odpovědí Otázka č. 1: Jste muž nebo žena? Odpověď Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Ženy 16 28 % Muži 41 72 % Celkem 57 100 % Tabulka 5 Vyhodnocení otázky č. 1 Graf 1: Pohlaví 28 % Muži Ženy 72 % Z celkového počtu 57 respondentů odpovídalo v dotazníku 16 žen (28 %) a 41 mužů (72 %). 38

Otázka č. 2: Jaký je Váš věk? Odpověď Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) 19 a méně let 0 0 % 20 39 let 6 11 % 40 59 let 32 56 % 60 a více let 19 33 % Celkem 57 100 % Tabulka 6 Vyhodnocení otázky č. 2 Graf 2: Věk 19 a méně let 0 % 60 a více let 33 % 20 39 let 11 % 40 59 let 56 % Tato otázka nabízela respondentům zařadit se do jedné ze čtyř věkových skupin. Nejvíce respondentů se zařadilo do skupiny 40 59 let, a to 32 respondentů (56 %). Druhou nejvíce častou odpovědí bylo 60 a více let, takto odpovídalo 19 respondentů (33 %). Do kategorie 20 39 let se zařadilo 6 respondentů (11 %) a do kategorie 19 a méně se nezařadil žádný z respondentů. 39

Otázka č. 3: V kolika letech Vám byla dna diagnostikována? Odpověď Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) 19 a méně let 1 2 % 20 39 let 6 11 % 40 59 let 41 72 % 60 a více let 9 16 % Celkem 57 100 % Tabulka 7 Vyhodnocení otázky č. 3 Graf 3: Diagnostika dny 60 a více let 16 % 19 a méně let 2 % 20 39 let 10 % 40 59 let 72 % Dle zjištěných informací v teoretické části se první projevy dny objevují nejčastěji v 4. a 5. dekádě života. I z dotazníkového šetření vyplývá, že nejvíce respondentů zvolilo odpověď 40 59 let (72 %). Odpověď 60 a více let volilo 9 respondentů (16 %). Na možnost 20 39 let odpovědělo 6 respondentů (10 %) a pouze jeden respondent odpověděl na možnost 19 a méně let (2 %). 40

Otázka č. 4: Máte k dnavé nemoci genetické předpoklady/ vyskytuje se dna ve Vaší rodině? Odpověď Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Ano 13 23 % Ne 35 61 % Nevím 9 16 % Celkem 57 100 % Tabulka 8 Vyhodnocení otázky č. 4 Graf 4: Genetické předpoklady Nevím 16 % Ano 23 % Ne 61 % Na otázku ohledně genetických předpokladů odpovědělo 13 respondentů kladně (23 %). Je tedy zřejmé, že genetické předpoklady nebo výskyt dny v rodině může mít určitý vliv. Ze zbylých respondentů si 35 respondentů (61 %) bylo jisto, že nemají žádné genetické předpoklady pro výskyt dnavé nemoci a 9 respondentů (16 %) nemělo na genetické předpoklady jasný názor. 41

Otázka č. 5: Doporučil Vám lékař při diagnostice dny nějaké dietní opatření? Odpověď Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Ano 54 95 % Ne 3 5 % Celkem 57 100 % Tabulka 9 Vyhodnocení otázky č. 5 Graf 5: Doporučení dietního opatření Ne 5 % Ano 95 % K doporučení dietního opatření ze strany lékaře došlo téměř u všech respondentů (95 %). Úprava jídelníčku nebyla doporučena pouze třem respondentům (5 %). 42

Otázka č. 6: Dodržujete dietní opatření doporučené lékařem? Odpověď Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Ano, většinou dodržuji 23 41 % Ne 11 19 % Dodržuji pouze při akutních problémech 20 35 % Ne, nebylo mi doporučené 3 5 % Celkem 57 100 % Tabulka 10 Vyhodnocení otázky č. 6 Graf 6: Dodržování diety Ne, nebylo mi doporučené 5 % Dodržuji pouze při akutních problémech 35 % Ano, většinou dodržuji 41 % Ne 19 % Dietní opatření doporučená lékařem poctivě dodržuje pouze 23 respondentů (41 %). Dalších 20 respondentů (35 %) dodržuje opatření pouze při akutních problémech. Celých 11 respondentů (19 %) dietní opatření nedodržuje i přesto, že jim byla lékařem doporučena. Zbývající 3 respondenti (5 %) dietní opatření nedodržují, protože jim žádná nebyla doporučena. 43

Otázka č. 7: Jak často pijete alkohol? Odpověď Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Každý den nebo vícekrát do týdne 6 10 % Párkrát v měsíci 17 30 % Příležitostně (párkrát do roka) 29 51 % Nepiji alkohol 5 9 % Celkem 57 100 % Tabulka 11 Vyhodnocení otázky č. 7 Graf 7: Alkohol Nepiji alkohol 9 % Každý den nebo vícekrát do týdne 10 % Příležitostně (párkrát do roka) 51 % Párkrát v měsíci 30 % Na otázku ohledně konzumace alkoholu zvolila nadpoloviční většina respondentů (51 %) možnost Příležitostně. Sedmnáct respondentů (30 %) požívá alkohol několikrát do měsíce. Možnost Každý den nebo vícekrát týdně zvolilo 6 respondentů (10 %) a pouhých 5 respondentů (9 %) se řadí mezi abstinenty. 44

Otázka č. 8: Užíváte léky k léčbě dny? Odpověď Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Užívám pravidelně dle doporučení lékaře 51 89 % Nebyly mi doporučeny žádné léky 0 0 % Užívám léky pouze při akutních problémech 4 7 % Léky mi byly doporučeny, ale neužívám je 2 4 % Celkem 57 100 % Tabulka 12 Vyhodnocení otázky č. 8 Graf 8: Léky Užívám léky pouze při akutních problémech 7 % Nebyly mi doporučeny žádné léky 0 % Léky mi byly doporučeny, ale neužívám je 4 % Užívám pravidelně dle doporučení lékaře 89 % Drtivá většina respondentů (89 %) užívá léky k léčbě dny pravidelně dle doporučení lékaře. Čtyři respondenti (7 %) užívají léky pouze při akutních problémech a pouze dva respondenti (4 %) léky neužívají i přesto, že jim byly doporučeny lékařem. V průzkumu není žádný respondent, kterému by nebyly doporučené žádné léky pro léčbu nemoci. 45

Otázka č. 9: Objevuje/objevil se u Vás akutní dnavý záchvat? Odpověď Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Ano 48 84 % Ne 9 16 % Celkem 57 100 % Tabulka 13 Vyhodnocení otázky č. 9 Graf 9: Akutní dnavý záchvat Ne 16 % Ano 84 % U valné většiny respondentů (84 %) se někdy (alespoň jednou) projevil akutní dnavý záchvat. 46

Pokud ano, zakroužkujte možnou příčinu/příčiny (i více odpovědí) Odpověď Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Nedodržení dietních opatření či požití (většího množství) alkoholu 35 57 % Po větší námaze nebo stresu 7 12 % Při neužití doporučených léčiv 13 21 % Z jiné příčiny než je uvedeno 2 3 % Z neznámé příčiny 4 7 % Celkem 61 100 % Tabulka 14 Vyhodnocení podotázky č. 9 Graf 10: Příčina akutního dnavého záchvatu Z jiné příčiny než je uvedeno 3 % Z neznámé příčiny 7 % Při neužití doporučených léčiv 21 % Nedodržení dietních opatření či požití alkoholu 57 % Po větší námaze nebo stresu 12 % Dnavý záchvat prodělalo celkem 48 z 57 respondentů. Mezi hlavní příčiny dnavého záchvatu u respondentů patří Nedodržení dietních opatření či požití alkoholu (57 % příčin). Tuto možnost zvolilo jako příčinu 35 respondentů. Druhou nejčastější příčinou je Neužití doporučení léčiv (21 %), 13 respondentů. Sedm respondentů přisuzuje dnavý záchvat Větší námaze nebo stresu (12 %). Dva respondenti prodělali dnavý záchvat z jiné příčiny, než je uvedeno (3 %). U čtyř respondentů se dnavý záchvat projevil z neznámé příčiny (7 %). 47

Otázka č. 10: Trpíte nadváhou? Odpověď Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Ano 39 84 % Ne 18 16 % Celkem 57 100 % Tabulka 15 Vyhodnocení otázky č. 10 Graf 11: Nadváha Ne 32 % Ano 68 % Více jak dvě třetiny respondentů (68 %) trpí nadváhou. 48

Otázka č. 11: Vyskytují se u vás mimo dny i některé z níže uvedených onemocnění (i více odpovědí)? Odpověď Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Zvýšený krevní tlak (hypertenze) 16 25 % Diabetes mellitus 2. typu (cukrovka 2. 3 typu) 5 % Poruchy metabolismu lipidů (vysoký cholesterol, zvýšení obsahu tuků 13 21 % (triacylglycerolů) v krvi) Žádná z uvedených nemocí 31 49 % Celkem 63 100 % Tabulka 16 Vyhodnocení otázky č. 11 Graf 12: Jiné nemoci Zvýšený krevní tlak 25 % Žádná z uvedených nemocí 49 % Diabetes mellitus 2. typu 5 % Poruchy metabolismu lipidů 21 % Mimo dny se u 16 respondentů projevuje také zvýšený krevní tlak (25 % jiných onemocnění). Poruchy metabolismu (21 %) lipidů se objevují u 13 respondentů. Na diabetes mellitus 2. typu (5 %) trpí 3 respondenti. U 31 respondentů se neprojevuje žádná z výše uvedených nemocí (49 %). 49

8 Vyhodnocení dotazníku Na začátku psaní praktické části mé práce jsem si stanovila určité hypotézy ohledně dodržování léčebných / dietních opatření a průběhu nemoci u pacientů, jejichž pravdivost jsem se snažila zjistit pomocí dotazníku. V první hypotéze jsem předpokládala, že u více jak 50 % respondentů se bude vyskytovat dna v rodině. Tato hypotéza byla v dotazníku vyvrácena otázkou č. 4, na kterou odpovědělo kladně pouze 23 % respondentů. Další hypotéza se týkala dodržování dietních opatření za různých situací. Mým předpokladem bylo, že značná část respondentů bude opatření striktně dodržovat pouze v případě akutních obtíží. V dotazníkové otázce č. 6 jsem zjistila, že má hypotéza byla kladná u 35 % respondentů. Ve třetí hypotéze jsem předpokládala výskyt nadváhy u více než poloviny dotazovaných respondentů. Jak se ukázalo v otázce č. 11, nadváhou trpí více jak dvě třetiny z dotazovaných. Tato hypotéza se tedy potvrdila. Čtvrtou a poslední hypotézou jsem se snažila dokázat, že nejčastější příčinou akutních záchvatů bude nedodržení dietních patření. Tato hypotéza se také potvrdila a to podotázkou otázky č. 9. 50

Závěr Během psaní této práce jsem se zabývala problematikou dnavé nemoci, jejími příčinami, důsledky a především její léčbou. Dna se v dnešní době řadí mezi jedny z nejčastějších poruch metabolismu, která při nedodržení léčby může vyústit v řadu komplikací. Lékaři by proto neměli zapomínat na edukaci pacientů ohledně vhodných dietních opatření a změny zažitého životního stylu. Tato opatření jsou totiž zásadní při léčbě dny stejně jako léčba vhodnými léčivy. Pomocí zde může být informační leták zahrnující informace o potravinách, který jsem zpracovala jako součást mé praktické práce. Leták je vhodný do ordinací lékařů, kteří ho můžou poskytovat pacientům při diagnostice, ale i do lékáren, kde dochází k výdeji léčiv. Cílem praktické části bylo také potvrzení či vyvrácení stanovených hypotéz, které jsem vyhodnotila v předchozí kapitole. I když většina dotazovaných pacientů dodržuje užívání léků i dietu, někteří pacienti tato opatření podceňují. Většině dotazovaných pacientů byla dna diagnostikována mezi 40 59 rokem života. Mezi rizikovou skupinu patří především lidé s nadváhou, kteří jsou náchylní i k jiným nemocem. Myslím, že zdravým životním stylem lze často nemoci zcela předejít nebo alespoň oddálit její výskyt. 51

Seznam použité literatury a zdrojů informací (1) ALUŠÍK, Štefan. Revmatologie. Vyd. 1. Editor Vratislav Řehák. V Praze: Triton, 2002, 111 s. Postgraduální klinický projekt, 1. ISBN 80-725-4279-6. (2) BLAHOŠ, Jaroslav. Kyselina močová, její metabolismus a patogenetický význam. Vyd. 1. Praha: Státní zdravotnické nakladatelství, 1968, 93 s. Thomayerova sbírka, 446. (3) HARRIS, Mark D, Lori B. SIEGEL a ALLOWAY. Gout and Hyperuricemia. [online]. 1999 [cit. 2013-11-05]. Dostupné z: http://www.aafp.org/afp/1999/0215/p925.html (4) JIRSOVÁ, Eva a Jarmila PRAŽÁKOVÁ. Dieta při onemocnění dnou. Vyd. 1. Praha: Avicenum, 1991, 51 s. ISBN 80-201-0125-X. (5) JOUANNY, Jacques. Homeopatická terapie. 1. vyd. Překlad Václav Lepičovský. Praha: Vodnář, 1993, 458 s. ISBN 80-852-5535-9. (6) KUŽELA, Lubomír a Věra STEJSKALOVÁ. Dna - nemoc králů. Je nutná bezpurinová dieta?. 1. vyd. Praha: Forsapi, 2007, 70 s. Rady lékaře, průvodce dietou, sv. 5. ISBN 978-809-0382-053. (7) KVASNICOVÁ, Vladimíra. [online]. [cit. 2014-01-22]. Dostupné z: http://ciselniky.dasta.mzcr.cz/cd_ds3/hypertext/ajdjz.htm (8) Mikro-verze AISLP. Informační systém léčivých přípravků[cd]. Praha: RNDr. Bohuslav Škop, CSc, 2013. Aktualizováno 1. 10. 2013. Mikro-verze AISLP 2013.2 pro MS Windows (9) MURRAY, Robert K. Harperova biochemie. 23. vyd. Jinočany: H H, 2002, ix, [3], 872 s. ISBN 80-731-9013-3. 52

(10) NUKI, George a Peter A SIMKIN. A concise history of gout and hyperuricemia and their treatment. Arthritis Research [online]. vol. 8, Suppl 1, S1- [cit. 2013-12-19]. DOI: 10.1186/ar1906. Dostupné z: http://arthritis-research.com/content/8/s1/s1 (11) OLEJÁROVÁ, Marta. Revmatologie v kostce. Praha: Triton, 2008, 231 s. ISBN 978-807-3871-154. (12) PAVELKA, Karel a Jozef ROVENSKÝ. Klinická revmatologie. 1. vyd. Praha: Galén, 2003, xl, 952 s. ISBN 80-726-2174-2. (13) PAVELKA, Karel a Tamara STARNOVSKÁ. Dna (Artritis urica): zánětlivé revmatické onemocnění : recepty, rady lékaře. Praha: Sdružení MAC, 1995, 29 s. Diety pro nejčastější choroby. ISBN 80-901-8394-8. (14) PAVELKA, Karel. Dna. [online]. 2007 [cit. 2013-11-05]. Dostupné z: http://www.medibaze.cz/?sec=term_detail&tname=dna&termid=1217&h=dna (15) PAVELKA, Karel. Nové pohledy na léčbu hyperurikémie a dny. In: [online]. 2008 [cit. 2013-12-22]. DOI: 10(6): 268 272. Dostupné z: http://www.internimedicina.cz/pdfs/int/2008/06/02.pdf (16) PAVELKA, Karel. Farmakoterapie revmatických onemocnění. 1. vyd. Praha: Grada, 2005, 434 s. ISBN 80-247-0459-5. (17) PAVELKA, Karel. Vnitřní lékařství. 1. vyd. Editor Pavel Klener. Praha: Karolinum, 2002, 149 s. Scripta. ISBN 80-246-0445-0. (18) PITTMAN, JOEL R. a BROSS. Diagnosis and Management of Gout. [online]. 1999 [cit. 2013-11-05]. Dostupné z: http://www.aafp.org/afp/1999/0401/p1799.html (19) ROTHSCHILD, Bruce M. Gout and Pseudogout. Gout and Pseudogout [online]. [cit. 2013-12-10]. Dostupné z: http://emedicine.medscape.com/article/329958-overview 53

(20) RŮŽIČKA, Vladimír. Dna. Interní medicína pro praxi [online]. Konice: Solen, 1999- [cit. 2013-11-05]. Dostupné z: http://www.internimedicina.cz/pdfs/int/2003/04/05.pdf (21) SIMON, Harvey. Gout. [online]. 2013 [cit. 2013-11-05]. Dostupné z: http://umm.edu/health/medical/reports/articles/gout (22) STARKEBAUM, Gordon A. Gout. Times health guide [online]. 2013 [cit. 2013-12- 17]. Dostupné z: www.nytimes.com/health/guides/disease/acute-goutyarthritis/overview.html (23) SUCHÝ, David. Febuxostat. Praktické lékárenství: Medica nova [online]. 2011 [cit. 2013-12-22]. Dostupné z: http://www.praktickelekarenstvi.cz/pdfs/lek/2011/06/02.pdf (24) ŠPINAR, Jindřich. Hypertenze a hyperurikemie. Vnitřní lékařství [online]. 2005 [cit. 2013-11-22]. Dostupné z: http://www.prolekare.cz/pdf?ida=vl_05_01_15.pdf (25) THOMPSON, M.; WOODMAN, A. Uric acid. [online]. 2009 [cit. 2013-12-08]. Dostupné z: http://www.chm.bris.ac.uk/motm/uric-acid/uricv.htm (26) TRNAVSKÝ, Karel. Kolchicin je lékem používaným již několik tisíc let. Zdravotní medicína [online]. 2000 [cit. 2012-11-03]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/mlada- fronta-zdravotnicke-noviny-zdn/kolchicin-je-lekem-pouzivanym-jiz-nekolik-tisic-let- 123960 (27) VOLUME EDITORS: CLAUDIO RONCO, Francesco Rodeghiero. Hyperuricemic syndromes: pathophysiology and therapy. Basel: Karger, 2005. ISBN 38-055-7857-1. (28) ŽUREK, Martin a Pavel HORÁK. Dnavá artritida a hyperurikémie. Interní medicína pro praxi [online]. Konice: Solen, 2007 [cit. 2013-12-13]. Dostupné z: http://www.medicinapropraxi.cz/pdfs/med/2007/01/04.pdf (29) ŽUREK, Martin. Patogeneze, diagnostika a léčba dny. Revmatologie v klinické praxi [online]. 2006 [cit. 2013-11-05]. Dostupné z: http://www.prolekare.cz/pdf?ida=vl_06_07_12.pdf 54

Seznam obrázků Obrázek 1 Vzorec kyseliny močové... 13 Obrázek 2 Metabolismus purínů... 14 Obrázek 3 Postižení metatarzofalangeálního kloubu... 16 Obrázek 4 Výskyt tofů u kloubů ruky... 17 Obrázek 5 Vzorec kolchicinu... 28 Obrázek 6 Vzorec alopurinolu... 30 55

Seznam tabulek Tabulka 1 Léky ovlivňující hladinu kyseliny močové v séru... 20 Tabulka 2 Klasifikační kritéria dny... 23 Tabulka 3 Diferenciální diagnostika kloubních projevů dny... 24 Tabulka 4 Možné dávkování NSA u akutního dnavého záchvatu... 27 Tabulka 5 Vyhodnocení otázky č. 1... 38 Tabulka 6 Vyhodnocení otázky č. 2... 39 Tabulka 7 Vyhodnocení otázky č. 3... 40 Tabulka 8 Vyhodnocení otázky č. 4... 41 Tabulka 9 Vyhodnocení otázky č. 5... 42 Tabulka 10 Vyhodnocení otázky č. 6... 43 Tabulka 11 Vyhodnocení otázky č. 7... 44 Tabulka 12 Vyhodnocení otázky č. 8... 45 Tabulka 13 Vyhodnocení otázky č. 9... 46 Tabulka 14 Vyhodnocení podotázky č. 9... 47 Tabulka 15 Vyhodnocení otázky č. 10... 48 Tabulka 16 Vyhodnocení otázky č. 11... 49 56

Přílohy Příloha 1 Dotazník Dobrý den, jsem studentka Vyšší odborné školy zdravotnické, Alšovo nábřeží 6 v Praze 1 a provádím výzkum do mé absolventské práce na téma Dna. Chtěla bych Vás požádat o vyplnění krátkého anonymního dotazníku, na základě kterého bych se chtěla dozvědět, jak u Vás nemoc probíhá, zda užíváte nějaké léky či dodržujete dietní opatření. Děkuji za Váš čas. 1. Jste muž nebo žena? a) Muž b) Žena 2. Jaký je Váš věk? a) 19 let a méně b) 20-39 let c) 40-59 let d) 60 a více let 3. V kolika letech Vám byla dna diagnostikována? a) 19 let a méně b) 20-39 let c) 40-59 let d) 60 a více let 4. Máte k dnavé nemoci genetické předpoklady/ vyskytuje se dna ve Vaší rodině? a) Ano b) Ne c) Nevím 5. Doporučil Vám lékař při diagnostice dny nějaké dietní opatření? a) Ano b) Ne 6. Dodržujete dietní opatření doporučené lékařem? a) Ano, většinou dodržuji b) Ne c) Dodržuji pouze při akutních problémech d) Ne, nebylo mi doporučené

7. Jak často pijete alkohol? a) Každý den nebo vícekrát do týdne b) Několikrát v měsíci c) Příležitostně (několikrát do roka) d) Nepiji alkohol 8. Užíváte léky k léčbě dny? a) Užívám pravidelně dle doporučení lékaře b) Nebyly mi doporučeny žádné léky c) Užívám léky pouze při akutních problémech d) Léky mi byly doporučeny, ale neužívám je 9. Objevuje/objevil se u Vás akutní dnavý záchvat? a) Ano b) Ne Pokud ano, zakroužkujte možnou příčinu/příčiny (i více odpovědí) a) Nedodržení dietních opatření či požití (většího množství) alkoholu b) Po větší námaze nebo stresu c) Při neužití doporučených léčiv d) Z jiné příčiny než je uvedeno Jaké?... e) Z neznámé příčiny 10. Trpíte nadváhou? a) Ano b) Ne 11. Vyskytují se u Vás mimo dny i některé z níže uvedených onemocnění (i více odpovědí)? a) Nadváha b) Zvýšený krevní tlak (hypertenze) c) Diabetes mellitus 2. typu (cukrovka 2. typu) d) Poruchy metabolismu lipidů (vysoký cholesterol, zvýšení obsahu tuků (triacylglycerolů) v krvi) e) Žádná z uvedených nemocí

Příloha 2 Informační leták pro pacienty Dna je metabolické onemocnění vzniklé poruchou metabolismu purinů. Výsledkem je zvýšení hladiny kyseliny močové v krvi. Příčinou je zpravidla dlouhodobě nezdravá životospráva, genetické onemocnění, snížené vylučování kyseliny močové ledvinami, její zvýšené množství v krvi nebo nadváha. Při nedodržování a zanedbání diety může docházet: k trvalému poškození kloubu, ke vzniku ledvinových kamenů a kolice, k dalším metabolickým onemocněním (např. cukrovce, vysokému cholesterolu, obezitě), k onemocněním oběhového systému (např. vysokému tlaku). LÉČBA A DIETA Pokud Vám lékař diagnostikoval dnu, je nutné dodržovat jeho pokyny. Správné a pravidelné užívání léků a dieta se správným výběrem potravin (viz tabulka) je základem prevence dnavého záchvatu a jiných komplikací. Vhodné je k léčbě dodržovat pitný režim, dostatečný pohyb a snížit případnou nadváhu.

DOPORUČENÁ DIETA KE SNÍŽENÍ HLADINY KYSELINY MOČOVÉ V KRVI Doporučené potraviny Potraviny v omezeném množství Nevhodné potraviny Ovoce čerstvé ovoce, jahody, třešně, kompoty Zelenina čerstvá zelenina, listová zelenina, mrkev, petržel, celer, olivy květák, zelený hrách česnek, špenát, křen, chřest, rebarbora, kapusta, houby Obiloviny celozrnné produkty, kukuřice, těstoviny, rýže fazole, otruby, ovesná mouka čočka, hrách Pečivo bílé a tmavé pečivo, kukuřičný chléb bramborové knedlíky, tvarohové knedlíky Oříšky Mléčné výrobky semena jogurty, tvarohy, nízkotučné sýry, tofu, nízkotučné mléko, podmáslí vlašské ořechy, lískové ořechy, arašídové pomazánky smažené sýry kakaový prášek tučné, uzené a plísňové sýry Vejce bílek vařená a smažená vejce vaječné majonézy Maso Konzumace masa by měla být omezená, důležitý je postup přípravy. Vhodné je maso vařit ve velkém množství vody. libové hovězí maso, vařená šunka, vařené drůbeží maso maso mladých zvířat, zvěřina, smažená a grilovaná masa, uzeniny, masové polévky, vývary, vnitřnosti Ryby mořské ryby, losos sladkovodní ryby konzervované ryby Koření petržel, majoránka, kopr, kmín, pažitka glutasol, pytlíkové polévky hořčice, masové extrakty (masox), sojové omáčky Sladkosti sušenky, želatinové zákusky, puding, mléčné koktejly zmrzlina, máslové zákusky čokoláda, marcipán Nápoje voda a ovocné šťávy, bylinné a ovocné čaje, džusy slabá káva, lehká vína, slabý černý čaj, minerální vody pivo, tvrdý alkohol, nápoje s obsahem kofeinu (silná černá káva, silné čaje, Cocacola, energetické nápoje)