Jak se vyhnout omylům ve screeningové mamografii

Transkript

1 Jak se vyhnout omylům ve screeningové mamografii Miroslava Skovajsová BREAST UNIT PRAGUE, Mamma centrum Háje Celonárodní screening nádorů prsů je nejstabilnějším preventivním programem. Trvá již 10 let a celou dobu má plnou datovou podporu. Od ledna 2003 do konce roku 2012 v něm bylo vyšetřeno žen bez klinických příznaků nádoru prsu. U vyšetřených bezpříznakových žen bylo nalezeno nádorů, z toho více, než 70 % v časném klinickém T1 stadiu. Pětileté přežití se ve srovnání s obdobím před screeningem a před jeho neorganizovanou podobou v 90tých letech zlepšilo o více než 30 %. Přes tyto úspěchy se občas setkáváme s názory, že mamografický screening není dostatečný, obvykle v návaznosti na případ, kdy mamografie neprokázala přítomnost nádorového ložiska. Případy nezdařené diagnostiky jsou nepříjemnou a lidsky bolestivou součástí screeningového programu. Odpůrcům preventivní mamografie přinášejí argumenty ke snižování jejího významu a k prosazování jiných technologií. Důkazy, že žádná jiná zobrazovací technologie zatím nepřinesla na velkých datech anonymních žen lepší výsledky než mamografie, se obhajují těžko ve srovnání s diagnosticky nezdařeným případem konkrétní pacientky. Preventivní mamografický screening Radiologové specializovaní na vyšetřování prsní žlázy pracují většinou ve screeningových centrech. V současné době je v ČR akreditováno a pravidelně reakreditováno 70 center. Všichni zde pracující diagnostici zažili opakovaně dobrý pocit z nálezů včasných klinicky němých stadií karcinomů, všichni také zažili situaci, kdy mamografie nebyla průkazná. Radiolog, který se hodnocení mamografických snímků věnuje v plné míře většinu pracovní doby, prožívá při každém diagnostickém neúspěchu značnou míru frustrace. Proto se každoročně radiologové-mamodiagnostici scházejí na vzdělávacím semináři s příznačným názvem Omyly v mamární diagnostice. V letošním roce proběhne ji 14. ročník. Hlavním záměrem konference je: poučit se navzájem ze svých omylů, pokusit se předcházet jim především znalostmi o záludnostech mamografických obrazů, ale také o technických chybách Graf 1: Incidence a mortalita zhoubných nádorů prsu v ČR Graf 2: Srovnání zastoupení stadií - NOR, screening 14

2 při vzniku mamografie, které mohou rovněž být zdrojem fatálních omylů. Špatně provedená mamografie je nedostatečným materiálem pro hodnocení. Při nekvalitním východisku není možno očekávat dobrou diagnózu ani od velmi erudovaného radiologa. Vznik technicky kvalitního mamografického snímku Je třeba vědět, že mamografie není jednorázovým aktem. Jde o složitější zobrazovací proces, ve kterém na sebe příčinně navazuje několik technických a praktických kroků. Vyhodnocení mamogramu je až závěrečným aktem. Všechny kroky vzniku mamografického snímku na sebe navazují, navzájem se ovlivňují a teprve, když se odehrají ve všech bodech bez chyb, je očekávaný přínos preventivní screeningové mamografie završen. Kvalita mamografie jako předmětu dalšího hodnocení je přímo závislá na kontrastu vzniklého obrazu. Kontrast závisí na mnoha faktorech, těmi jsou kvalita svazku záření, vzdálenost ohnisko film nebo v dnešní době již spíše detektor, sekundární rozptýlené záření. Vyjmenované faktory jsou technicko-fyzikálního typu, jejich poruchy měřitelné a opravitelné. Kvalitu těchto faktorů je možno Graf 3: Analýza přežití - diagnóza C50 Modrá křivka reprezentuje vývoj přežití u žen, které byly diagnostikovány a léčeny v období Pětileté přežití dosahuje mírně nad 50 %. Zelená křivka odpovídá vývoji přežití u žen, které byly diagnostikovány a léčeny v letech , v období tzv. neorganizovaného screeningu. Byl iniciován požadavky gynekologů na vyšetřování žen bez příznaků nádorů prsu před nasazením substituční terapie. Pětileté přežití se blíží 70 %. Červená křivka reprezentuje přežití u žen, které byly diagnostikovány a léčeny v době funkčního celonárodního screeningu v letech Pětileté přežití dosahuje téměř 85 %. U žen, kterým byl nádor diagnostikován ve screeningu, dosahuje 5leté přežití 99 %! parametrizovat. Pokud by výtěžnost mamografie závisela jen na nich, byla by problematika kvality mamografie jednoduše zvladatelná. Zákonné požadavky na kvalitu mamografie Všechna screeningová pracoviště jsou podrobena striktnímu kontrolnímu mechanismu, který je zaměřen na kontrolu zobrazovacího procesu a provádění zkoušek provozní stálosti, podle standardů Radiační ochrany z roku 2000 Státního ústavu pro jadernou bezpečnost (dále SÚJB). Povinnost zajišťovat radiační ochranu a zavést systém zabezpečování jakosti v rozsahu vyhlášky SÚJB č. 214/1997 Sb. je zakotven v zákoně č. 18/1997 Sb., který vstoupil v platnost a je znám jako Atomový zákon. Kontrolu zobrazovacího procesu, tzv. zkoušky provozní stálosti podle 45 vyhlášky č. 184/1997 Sb., která zahrnuje povinnost ověřování charakteristických vlastností a parametrů rentgenového zařízení, ale i všech dalších zařízení, jejichž funkce může ovlivnit kvalitu obrazu a dávku záření, provozuje pracoviště, které je držitelem povolení k provozu rentgenového zařízení. Nejčastěji jde o zde pracujícího laboranta, který denně běžně se zařízením pracuje a je pro kontrolní činnost a optimalizaci zobrazovacího procesu speciálně vyškolen. Potud tedy strohá a dobře ovlivnitelná fakta. Práce rentgenologických asistentů determinuje kvalitu mamografie Proces vzniku mamografického snímku je významným způsobem závislý na práci radiologického laboranta. Práce laboranta je determinanta kvality mamografie, kterou lze obtížně parametrizovat. Provedení mamografie záleží na jeho profesních zdatnostech při ovládání mamografu, ale také na schopnosti radiologického asistenta relaxovat ženu a přivést ji při vyšetření ke spolupráci. Na erudici radiologického asistenta záleží, kolik procent prsu bude v mamografii zachyceno. Každá mamografie je do velké míry originál. Jak v procesu, tak ve výsledku. Laborant musí zvládnout kombinatoriku výšky pacientky, jejích rozměrů, tvaru hrudníku, velikosti a tvaru prsů. Prs musí být dobře rozložen, RTG svazek by měl procházet 15

3 přibližně stejnou vrstvou měkké tkáně, aby vzniklý snímek byl nejen kontrastní, ala také ostrý. Zejména struktury v okrajích prsu se zobrazují nesnadno. Nezřídka se stane, že ložisko v okraji prsu se nezobrazí, neboť se při konečné kompresi z RTG obrazu vytlačí mimo pole zobrazení. Zde je, mimo jiné, zdroj požadavku na vyplnění dotazníku před provedením mamografie. Jedna z otázek se ptá na přítomnost hmatných lézí v prsu. Proces hodnocení mamografického obrazu Kvalita hodnocení mamografie je proces nejhůře postižitelný kontrolními mechanismy, stejně jako se těžko parametrizuje jakákoli technologie hodnotícího postupu. Objektivizovat a parametrizovat bez větších obtíží lze pouze podmínky, za kterých bude proces hodnocení mamografie probíhat. Musí probíhat v místě s dobrým Snímek 1: První screeningová mamografie u 45leté ženy bez klinických příznaků. Na erudici radiologického asistenta také záleží, jak bude vzniklý snímek kvalitní a schopný hodnocení. Mamografické přístroje současné generace napomáhají svými programy konečnému výsledku, přesto je radiologický laborant vystaven složité situaci. Má provést kvalitní mamografické snímky zdravé ženy, která nezřídka přichází na preventivní vyšetření úzkostná nebo dokonce vystrašená. Radiologický asistent musí všemi svými schopnostmi navodit situaci, ve které se žena vyšetření podvolí natolik, aby vznikly vždy dva kvalitní snímky jednoho prsu. Polohy, ve kterých je žena vyšetřována, nejsou fyziologické, zejména při vzniku tzv. mediolaterální šikmé projekce je žena v nepříjemné tělesné pozici. Radiologický asistent musí při procesu mamografie zvládnout dobré napolohování prsu za každé situace, tedy i při malé spolupráci ženy. Dalším komplikujícím faktorem je komprese, která je k provedení kvalitního snímku zcela nezbytná. Komprese musí být adekvátní požadované kvalitě, ale také pro ženu snesitelná. Odpůrci mamografie často využívají bolestivosti komprese jako odstrašujícího momentu. Existují dokonce mýty o škodlivosti komprese a příčinné souvislosti mezi kompresí a rakovinou prsní žlázy. Míra komprese ve značné míře rozhoduje, zda bude mamografie dobře čitelná, ale také, zda budou ženy ochotny podstupovat vyšetření s kompresí prsu ve screeningu pravidelně jednou za dva roky. Práce radiologických asistentů v těchto zmíněných aspektech ovlivňuje a mohla by významně zhoršit výsledky screeningových programů. Jakkoli jde o zcela zásadní část vzniku mamografie, je to neparametrizovatelný proces, který je zcela odvislý od erudice radiologického pacienta, jeho osobnosti a psychologických přístupů, a neváháme jej nazvat uměním. Oblast nádorového ložiska je označena žlutým kroužkem. Typ žlázy Tabár 1, přetrvává vyšší podíl denzních částí. Diagnóza vyžaduje vysokou erudici radiologa. Snímek 2: Sonografický korelát patologického nálezu v mamografii v typu žlázy Tabár 1. 16

4 zatemněním na diagnostických monitorech nebo negatoskopech nepodkročitelné a SÚJB určené kvality. Mamografická popisovna musí být oddělená od ruchu pracoviště, přitom v návaznosti na čekárnu, aby si radiolog mohl doplnit některé důležité informace přímo od pacientky. Nejčastěji jde o popis a lokalizaci předchozích chirurgických výkonů na prsu, které mohou v mamografii způsobit Snímek 3: Screeningová mamografie u 53leté ženy bez klinických příznaků. Oblast nádorového ložiska je označena žlutým kroužkem. Typ žlázy Tabár 2 není zdrojem diagnostických omylů. Snímek 4: Sonografický korelát patologického nálezu v mamografii v typu žlázy Tabár 2. Sonografie zásadně není vhodnou screeningovou metodou u nejčastějšího typu žlázy dle Tabára 2. nejasné asymetrie nebo defigurace. Doplňující otázky se také často týkají různých kožních lézí, které mohou imitovat intramamární ložisko. Radiolog při hodnocení snímků zohledňuje všechny informace, které mu poskytl vyplněný dotazník pacientky, který je zaměřen na sběr rizikových faktorů, ale také na klinické obtíže a osobní anamnézu. O parametrizaci nebo alespoň určité sjednocení hodnocení stínu prsní žlázy na vzniklých mamogramech se pokoušejí již nejméně dvě generace radiologů. Ve snaze parametrizovat mamografické obrazy žlázy vznikly různé klasifikace těchto obrazů, které jsou mnohdy antagonistické. Neovlivnitelným parametrem je rovněž samotná osoba hodnotícího radiologa. Erudice radiologa, jeho schopnost koncentrace a hodnocení drobných detailů se objektivně změřit nedá. Podle celosvětového konsenzu je jediným ukazatelem množství hodnocených mamogramů, které radiolog provedl. Zúženým parametrem je požadavek na počty vyhodnocených mamografií v závislosti na čase. Konkrétní počty stanovují odborné společnosti v každé jednotlivé zemi. V České republice se požaduje asi hodnocení ročně, praxe ukazuje, že to je skutečně minimální počet, při kterém je radiolog schopen svou kvalifikaci udržet. Denzita stěžující faktor hodnocení Klasifikace mamografických obrazů prsní žlázy dle Tabára V České republice se užívá předností jednoduché typologie podle Tabára. Profesor Tabár publikoval svoji typologii v 90tých letech minulého století. Jeho typologie je postavena na vypozorovaném faktu, že letitý vývoj či změna prsní žlázy se děje v zásadě podle dvou modelů žláza měnící svůj rentgenový obraz s věkem a žláza s téměř neměnným obrazem. Z hlediska kvality diagnostiky je velmi důležité pozorování, že rychleji nebo pomaleji redukující typ se dá rozpoznat ihned, jakmile žláza překročí vrchol svého rozvoje, nejpozději po 35. roku věku. Na vrcholu rozvoje je mamografický obraz vysoce denzní, špatně přehledný. Následující změny obrazu žlázy probíhají ve smyslu rychlejší či pomalejší redukce plochy žlázového stínu (denzity). Převedeno do srozumitelného vyjádření to znamená, že 17

5 rychlejší ubývání vysoce denzních okrsků obrazů žlázy zvyšuje čitelnost mamografie. Denzita mamografického obrazu není kalibrem onkologického rizika, jak se ještě nedávno myslelo (a někde myslí dosud?). Nebezpečí vysoce denzního obrazu tkví v jeho horší čitelnosti a je jen na rentgenologovi, nakolik si vypomůže navazujícím vyšetřením. Další modalita proces zpomaluje a také prodražuje. V počtech povolených doplňujících sonografií nebo speciálních mamografických snímků neexistuje vhodný konsenzus. Evropské standardy jsou přísné a nezohledňují to, co by se dalo nazvat národním typem žlázy. Zde se hodí příklad početné vietnamské populace, která postupně asimiluje do české, což se mimo jiné projevuje i narůstajícím počtem preventivně vyšetřovaných vietnamských žen. Z této již víceleté zkušenosti víme, že v průměru mají ženy z Vietnamu prsy s vyšší denzitou, potřeba doplňujících ultrazvukových vyšetření nebo speciálních mamografických projekcí vyšetření je u nich vyšší. Podobně i v rámci ČR vidíme značné krajové rozdíly v denzitě tedy horší čitelnosti prsní žlázy. Radiolog vystavený určitým kvótám doplňujících vyšetření se musí umět správně rozhodnout, kdy je další vyšetření nezbytné a kdy musí vyšetření uzavřít pouze na bázi mamografie. Nezbytnou podpůrnou roli zde opět hrají informace z vyplněného dotazníku. Zde jen na okraj, na našem pracovišti BREAST UNIT PRAGUE, Mamma centrum Háje nabízíme dotazník v několika nejčastějších jazycích, vzhledem ke spádovosti je k dispozici a hojně využívaný dotazník i ve vietnamštině. se upírají zraky odborné, více možná i laické veřejnosti. Ze všech možných pohledů je totiž hodnocení mamografie ženy s příznaky nemoci jednodušší. Diagnostická mamografie je vhodným základem pro trénink začínajícího radiologa, pro dosažení vysoké kvalifikace však není dostatečná. Proto je takový důraz kladen na podmínky vzniku a existence specializovaných screeningových center. V běžícím pásu provádění a hodnocení screeningových mamografií ve screeningových centrech se musí ve všech bodech dbát na vysokou kvalitu personální i přístrojovou a komfort pro všechny zú- Snímky 5,6: Screeningová mamografie u 48leté ženy bez klinických příznaků. Jak se tedy vyhnout omylům ve screeningové mamografii? Ze všech výše popsaných důvodů nemůže být mamografie jen doplňkovou modalitou radiologického pracoviště, jakkoli jde o pracoviště uznávané, například na půdě fakultní nemocnice. Každý zdravotník je schopen si uvědomit, že není dobré míchat na jednom pracovišti odlišná témata s různými provozními potřebami. Utrpí všichni, více však témata s menší mírou akutnosti, ke kterým screening karcinomu prsu bezesporu patří. Zejména screeningové mamografii žen bez klinických příznaků se musí připravit technicky i procesně dokonalé prostředí. Jde o akt prevence, na který Oblast nádorového ložiska je označena žlutým kroužkem. V tomto případě bylo ložisko patrno lépe v kraniokudální projekci. Typ žlázy Tabár 1-4, přetrvává vyšší podíl denzních částí. Diagnóza vyžaduje vysokou erudici radiologa. 18

6 Snímek 7: Sonografický korelát patologického nálezu v mamografii v typu žlázy Tabár 1-4. V mašinerii preventivní mamografie přes veškeré technologické a technické pokroky však zůstává nejpodstatnější lidská stránka celého procesu. Odpovědnost, ale i laskavost. Mamografické snímky nejsou jen obrázky prsů, jde o dokument, od kterého se odvíjí další osud ženy, která na screening v důvěře přišla. MUDr. Miroslava Skovajsová, Ph.D. BREAST UNIT PRAGUE, Mamma centrum Háje skovajsova@gmail.com častněné. S pracovním prostředím a s přístrojem spokojený radiologický asistent, klidná pacientka, na kterou se personál od vstupu do pracoviště usmíval a zacházel s ní diskrétně, jsou dvojicí, která bez nadsázky společně vyrobí kvalitní mamografické snímky. V klidném zázemí mamografické popisovny se proces screeningové mamografie zakončí jejím popisem. Proces popisu se ještě jednou zopakuje s odstupem několika hodin, kdy mamografické snímky ve stejném soustředění nezávisle přečte další radiolog. Tím se teprve screeningová mamografie uzavírá. Tiráž Breast Cancer News Vydavatel: We Make Media, s. r. o. Ředitelka: MUDr. Ivana Kaderková Adresa: Orlická 2176/9, Praha 3, Česká republika info@wemakemedia.cz / Zlom a grafická úprava: We Make Media, s. r. o. Členové redakční rady: prof. MUDr. Jan Daneš, CSc., prim. MUDr. David Feltl, prim. MUDr. Jiří Gatěk, Ph.D., MUDr. Pavel Jandík, Ph.D., MUDr. Libor Kment, prim. MUDr. Katarína Petráková, prof. MUDr. Luboš Petruželka, CSc., prof. MUDr. Aleš Ryška, Ph.D., prim. MUDr. Miroslava Skovajsová, Ph.D. Odpovědná redaktorka: Petra Závodná, redakce@wemakemedia.cz Jazyková redaktorka: PhDr. Hana Kaiserová Jakékoliv kopírování či šíření celého obsahu nebo části tohoto časopisu, ať již v tištěné či elektronické podobě, je bez výslovného souhlasu vydavatele přísně zakázáno. Vychází 3x ročně / 4. ročník / ISSN Registrováno pod evidenčním číslem MK ČR E