Vedení ošetřovatelské dokumentace teorie vs. praxe

Transkript

1 Vedení ošetřovatelské dokumentace teorie vs. praxe Krocová Jitka 1 Müllerová Nina 2 1 Katedra ošetřovatelství a porodní asistence, Fakulta zdravotnických studií ZČU v Plzni 2 Centrum řízení kvality, Fakultní nemocnice Plzeň

2 Úvod Kvalita zdravotnické dokumentace (ZD) je často velmi slabou stránkou poskytování zdravotní péče. Stále je zdravotnickými pracovníky silně podceňována. Nekompletní vedení ZD riziková situace ve zdravotnickém zařízení. Bezchybnost ve vedení dokumentace je často NLZP považována za zbytečnost, nicméně precizní vedení dokumentace je krokem k minimalizaci rizik a tím i krokem k eliminaci nežádoucích událostí, je prostředkem k zajištění kvalitní a bezpečné péče.

3 Úvod Vedení ošetřovatelské dokumentace bylo a stále ještě je zpochybňováno a teprve v situacích, kdy je nejistota v provedení či naopak neprovedení výkonu a kvalitě poskytnuté péče, jsou záznamy podrobně analyzovány. Při obhajování o nepochybení v péči si zdravotníci uvědomují, jak důležité je přesné vymezení struktury a formy jednotlivých záznamů. Slova opakovaně vyřčená na různých seminářích stále platí!

4 Legislativa stručně není hlavním cílem sdělení Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování 53 poskytovatel je povinen vést a uchovávat ZD a nakládat s ní podle tohoto zákona a jiných právních předpisů... Vyhláška č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci.s ohledem na rozsah poskytovaných zdravotních služeb, obsahuje ZD údaje o zdravotním stavu pacienta a skutečnostech souvisejících s poskytováním zdravotních služeb pacientovi Vyhláška č. 102/2011 Sb., o hodnocení kvality a bezpečí zdravotní péče standard 2.2.: Stanovení interních pravidel vedení ZD

5 Argumenty, proč se vedení ZD věnovat Legislativa - ukládá poskytovatelům zdravotních služeb přesná pravidla pro vedení a uchovávání ZD a předávání dat pro všeobecnou a zdravotnickou informační soustavu. Akreditační orgány - vyžadují od managementů nemocnic důkazy, jak zajistí jednotné vedení ZD, které je zcela nezbytné pro kvalitní poskytování zdravotní péče a kontrolní případně forensní účely.

6 Argumenty, proč se vedení ZD věnovat Prevence chyb - interní audity ZD často odhalují chyby, kterým je nutné se vyvarovat. Kvalita a bezpečnost - vedení záznamů může efektivním způsobem ovlivňovat kvalitu a bezpečnost poskytovaných zdravotních služeb a ošetřovatelskou praxi.

7 Kdo se podílí na péči o pacienta a vedení záznamů Ošetřující lékař Konziliární lékař Lékař radiolog Sestra Praktická sestra Student (přímé vedení) Pacient Fyzioterapeut Nutriční terapeut Zdravotně sociální pracovník Psycholog Logoped Pomocný zdravotnický personál Administrativní pracovníci v souvislosti s náplní práce

8 Pohled vzdělavatelů ZD v přípravě na zdravotnické povolání Základy legislativy a významu ZD v péči o pacienta. Klíčové povinnosti identifikace pacienta, jmenovky a podpisy zdravotnických pracovníků. Nemocniční informační sytém okrajově. Státní zkouškou se znalosti neověřují. Výuka: Ošetřovatelství, Ošetřovatelské postupy. V nemocnici je nutné klást důraz na adaptační proces!!!

9 Pohled studentů poznatky z praxe Oslovena byla celá třída studentů 1. ročníku obor Všeobecná sestra. Náměty, postřehy z praxe zaslalo 20 studentů (z 48) Shodují se ve zjednodušení dokumentace na to nejnutnější aby ZD nezdržovala sestru od práce s pacientem. Nepokládat neustále stejné dotazy např. na bolest. Vést dokumentaci spíše v elektronické podobě špatný rukopis. Najmout jiné profese na papírování a zavádět protokoly, kde by bylo možné pouze křížkovat. Při tvoření formulářů brát zřetel na připomínky sester méně listů!

10 Pohled studentů poznatky z praxe Sepisování alespoň některých ošetřovatelských výkonů pomocí čárových kódů. Ošetřovatelskou dokumentaci považuji za součást práce sestry z mého pohledu obsahuje množství informací, které jsou nezbytné..pokud není vedena čitelně, může dojít k velkým potížím při předávání směn a v průběhu léčby pacienta.

11 Pohled studentů poznatky z praxe po 6 ti měsících. Nezbytná součást práce sester. duplicita údajů. Vedení elektronické dokumentace. Sepisování alespoň některých ošetřovatelských výkonů pomocí čárových kódů. Přesvědčila jsem se, že důsledné vedení dokumentace je dokladem toho co dělám.

12 Požadavky na vedení zdravotnické dokumentace Obecné požadavky: identifikace poskytovatele zdravotních služeb; identifikace pacienta; číslování listů, jmenovky a podpisy zdravotníků; informované souhlasy pacientů; čitelnost a přehlednost záznamů; přesnost a srozumitelnost; škrtání a přepisování záznamů dle pravidel; logické označování formulářů apod.

13 Požadavky na vedení zdravotnické dokumentace Požadavky na ošetřovatelskou část: soulad s ošetřovatelským procesem používání a správnost vyplňování formulářů ošetřovatelské anamnézy, diagnózy, plánu, realizace a hodnocení; používání ošetřovatelské terminologie; záznamy intervencí a hodnocení reakcí a pokroku pacienta; dodržování SOP daného poskytovatele zdravotních služeb.

14 Postup při vedení ošetřovatelské dokumentace Ošetřovatelská anamnéza Dle stavu pacienta nejdéle do 8 hodin po přijetí. Shromážděné údaje zaznamenejte do standardního formuláře: Ošetřovatelská anamnéza pro krátkodobý pobyt - převážně soběstačný pacient (přístup "pohledem od hlavy k patě ); nebo do formuláře nebo do KIS WinMedicalc Ošetřovatelská anamnéza určeného pro pacienty s předpokládanou délkou hospitalizace delší než 7 dnů nebo pacienty nesoběstačné.

15 Soulad dokumentace s ošetřovatelským procesem Ošetřovatelský dokumentační systém má několik složek/formulářů: ošetřovatelská anamnéza; ošetřovatelský plán; realizace OP; hodnocení péče; překladová/propouštěcí ošetřovatelská zpráva.

16

17 Náhled na OA v programu WinMedicalc

18

19

20

21

22 Pohled interních auditorů Audit ZD požadavky MZ ČR Věstník MZ, částka 16/2015, vyžaduje auditovat uzavřenou zdravotnickou dokumentaci u minimálně 3% hospitalizovaných či ambulantně ošetřených pacientů z každého lůžkového pracoviště! Při počtu nad 70 tisíc hospitalizací ročně ve FN Plzeň se jedná o chorobopisů!!! Provedení auditu vyžaduje čas zkušený auditor potřebuje až 1 2 hodiny na kontrolu chorobopisu a sepsání zprávy. Klademe si otázku: Přinese nám větší počet auditů chorobopisů skutečně nějaký efekt? Dosud nastavený systém nám vyhovuje. Audit má být přínosem!

23 Audit ZD řešení ve FN Plzeň Audity prováděné zaměstnanci Centra řízení kvality 1x měsíčně 10 chorobopisů chirurgického a interního oboru. Závěry konzultovány s NLPP, NPOP a vedením jednotlivých pracovišť. Kontrola ZD na zdravotnických pracovištích před uložením do příruční spisovny provádí staniční sestra a vedoucí lékař. Audit se zápisem dle kritérií provádí vedení kliniky/oddělení 1x měsíčně u 2 chorobopisů. Jednou ročně provádíme audit lékařských zpráv vzdáleným přístupem do KIS cca u 250 chorobopisů. Průběžně jsou prováděny kontroly vedení záznamů u pacientů v rámci centrové léčby. Maximálně se podaří splnit kontrola 2 % chorobopisů bez navýšení zaměstnanců.

24 Pozitiva auditů Diskuse s vedením jednotlivých pracovišť nad zjištěním auditorů přináší nové nápady na zjednodušení nebo technické řešení, podklady pro semináře lékařů a sester. Podklad ke změnám směrnice, formulářů, zjednodušení zápisů, úpravy KIS WinMedicalc např. elektronická medikační karta, elektronické podpisy na RTG žádanky, konzilia; laboratorní výsledky jsou potvrzovány lékařem, ale připravujeme řešení vidování elektronicky.

25 Zjištění v ošetřovatelské části I. Ošetřovatelská anamnéza Chybí dietní omezení a je špatně spočítán součet bodů 0-2 bez intervence (pacientka s ca., úbytek hmotnosti 10 kg za 4 měsíce!) U alergie otazník nebylo možné se zeptat? Pacient neví? Doporučujeme popsat slovně neuvádí/nezjištěno. Pokud pacient podepsal anamnézu, lze předpokládat, že mohl odpovědět. Sociální podmínky opět otazník.

26 Zjištění v ošetřovatelské části I. Ošetřovatelská anamnéza U problému Porucha kožní integrity chybí vyhodnocení, operační rána hojení??? Ošetřovatelská anamnéza není vyplňovaná při přijetí na JIP, ale až při přijetí na standardní stanici, chybí vyplnění všech bodů a liší se údaj o alergii na PNC se záznamy z JIP a na chorobopisu!

27 Zjištění v ošetřovatelské části II. Standardní ošetřovatelský plán zaměřený na potřeby jedince Používání již neaktuálního formuláře. Ve formulaci záznamů není jasný výsledek kontroly (uvedeno např. kontrola krvácení nebo kontrola komprese, ale jaký byl výsledek? Například místo vpichu klidné, nekrvácí, pacient neudává bolesti ).

28 Zjištění v ošetřovatelské části II. Realizace ošetřovatelského plánu Hodnocení zavedené kanyly a odškrtnuto, ale pacientka byla propuštěna, psáno dopředu??? Záznam stravy nestačí, že jí pacientka dobře, je třeba zaznamenávat části porcí (úbytek hmotnosti za posledních 6 měsíců 19 kg, v lékařské dokumentaci záznam: subj. uvádí nechutenství ).

29 Zjištění v ošetřovatelské části III. Hlášení V záznamech se vyskytují duplicity o ordinacích a naopak chybí hodnocení reakcí pacienta na podněty, léčbu nebo výkony. Výživa záznam D3 + tekutiny, chybí informace o přijaté potravě stačí záznam v realizaci plánu. Hodnocení místa vpichu BPN místo používané škály dle škály Madonové stačí hodnota v realizaci plánu.

30 Zjištění v ošetřovatelské části III. Hlášení Záznamy předala/převzala psané dopředu pacientka už byla přeložena. Hodnocení bolesti po invazivním výkonu chybělo! (podávány analgetika ) V záznamech na JIP není hodnocení bolesti prováděné pravidelně i když je s pacientkou možné komunikovat a v lékařské vizitě je uvedeno, že si stěžuje na bolesti hlavy a DK.

31 Zjištění v ošetřovatelské části IV. Edukace Je založena karta, kde je pouze razítko edukace o alergenech razítko lze dát do hlášení. Jiná edukace neproběhla? Není-li pacient schopen edukace, proč je edukován o alergenech, ale o dalších výkonech ne? Pokud probíhá v jeden den jedním pracovníkem, stačí jeden podpis (svorka). Ne vždy je jasné, kdo edukuje (edukační karta), např. sestra atd. (chybí zkratka písmeno) proto bude provedena změna zkratky zrušeny!

32 Zjištění v ošetřovatelské části IV. Překladová zpráva Zaškrtnuta edukace jiné, ale neuvedeno jaká a naopak chybí, že proběhla edukace v diabetické dietě. Na sesterské překladové zprávě z jiného ZOK není podpis ani jméno sestry, která pacienta převzala.

33 Záznamy edukace pacienta nová karta

34 Standardní ošetřovatelský plán (FN/0593/03)

35 Realizace ošetřovatelského plánu (FN/0593/03)

36 Hodnocení bolesti (FN/0813/02)

37 Závěr Vedení záznamů může efektivním způsobem ovlivňovat ošetřovatelskou praxi. Ošetřovatelský výzkum. Ekonomická zdůvodnění pro zavádění nových metod, speciálních materiálů, plánování ošetřovatelského personálu apod. Sledování indikátorů kvality péče. Vedení dokumentace je účelné tehdy, když napomáhá k rozvoji ošetřovatelské péče.

38 Zjištění v lékařské části I Nevyplněny všechny kolonky formuláře - Chorobopis chirurgických oborů a Chorobopis interních oborů - úvodní strana chorobopisu musí vždy obsahovat příjmovou a propouštěcí diagnózu a podpis lékaře, Uvedení v jiném chorobopisu je nutné poznamenat. Vstupní anamnéza ve WM nedodržují jednotnou strukturu pro vstupní anamnézu, často chybí vyhodnocení výživového stavu pacienta. Záznam o aplikaci návykových látek odstranit duplicitní záznamy na samostatném formuláři pokud se jedná o jednorázové aplikace - -> zaznamenávat k ordinaci (na JIP) nebo na druhou stranu ordinačního listu.

39 Neúplný anesteziologický záznam: chybějící jméno anesteziologa, vyšetření, laboratorní hodnoty, podpisy, ordinace po anestezii, nečitelné, chybí poloha pacienta, použité přístroje!

40 Zjištění v lékařské části II Propouštěcí zpráva je vyhotovena o den dříve je možné si ji připravit, ALE tisk musí obsahovat skutečný den a čas propuštění! chybí způsob přepravy! Změna v léčebném plánu zrušení operace, ale aplikace premedikace proběhla nutné hodnotit jako nežádoucí událost, Pro anesteziology je ve WM zajištěna možnost záznamu komplikace anestezie. Rozdílný záznam váhy pacienta v různých záznamech o 3kg změny váhy v průběhu hospitalizace není zajištěno sledování ani v případě dlouhodobého lačnění u onkologického pacienta po výkonu. Záznamy hodnocení stavu lékařem psané dopředu pacientka už byla přeložena (jednalo se o chybný záznam do jiného chorobopisu, ale je nutné to napsat, nestačí škrtnout)!

41 Zjištění v lékařské části III Chybí maximální dávka LP (př. Tramal, Dipidolor), síla LP. Chybí záznam o předoperačním vyšetření anesteziologem. Nedodržení ordinace anesteziologa TK, P á 15 min 4x a realizace 3x á 10 min? Informovaný souhlas s hospitalizací není uveden důvod hospitalizace. Tisk na úvodní stranu chorobopisu křivě nečitelné části textu. Chybí status praesens, stav vědomí, fyziologické funkce, záznam o užívání NL, kouření, zhodnocení subjektivních potíží. Používaní neschválených zkratek. Nečitelnost! Používání starších verzí formulářů.

42 Chybí záznamy o sebemedikaci a o kontrolách bezpečného uložení LP a užívání LP pacientem formulář musí obsahovat nejen podpis pacienta, ale také lék, který bude užívat sám! Neregistrované léky není používán informovaný souhlas pacienta lékaři byli upozorněni na nutnost, bude uvedeno konkrétně ve směrnici!

43 Zjištění ve společné části V ordinačním listu není uvedena alergie, nebo se informace o alergii liší v lékařské a sesterské části! U infuzní terapie chybí časování Plasmalyte v akutní kartě není zřejmé, kdo ordinoval, u 5% G 500 ml není rychlost nebo délka podání. Na dodacím listu z TO není uveden čas dodání TP na stanici. Chybí formulář Záznam o podání TP nebo Likvidační protokol o znehodnocené TP.

44 FN/0050

45 Děkujeme za pozornost.