Mgr. Sylva Štajnochrová

Transkript

1 Mgr. Sylva Štajnochrová

2 Prvním kdo dg. PKU byl Asbjorn Folling ( ) objasnění mentální retardace dvou sourozenců Test moči na obsah ketolátek: moč se po přidání chloridu železitého namísto očekávaného červenohnědého zbarvení moč zezelenala Příčinou kys. fenylpyrohroznová, podle ní dostala nová nemoc jméno Imbecilitas phenylpyruvica souvisí s mentální retardací sourozenců? Zkoumal 400 dětí v ústavu pro duševně choré v Oslu objevil dalších 8 dětí vč. dvou sourozenců se stejným nálezem v moči 1934 vydal publikaci, kde popsal touto nově objevenou poruchou látkové přeměny: V poznámkách mimo jiné zaznamenal, že tyto děti mají i další společné charakteristiky jako: světlá pleť, ekzantém, široká ramena, shrbená postava, křečovitá chůze a charakteristický zápach. Všechny také trpěly poruchou intelektu. Folling se dále zabýval fenylketonurií, předpokládal, že množství kyseliny fenylpyrohroznové v moči je výsledkem neschopnosti organismu metabolizovat aminokyselinu fenylalanin

3 NS: je aktivní celoplošné vyhledávání chorob u novorozenců v jejich časném, preklinickém stádiu. Při novorozeneckém screeningu jsou v ČR vyšetřeny všechny novorozené děti Screening se provádí metodou odběru suché kapky krve, tato metoda umožňuje vyšetřit následující vrozená či dědičná onemocnění: Endokrinní onemocněni: kongenitální hypotyreóza, kongenitální adrenální hyperplazie Dědičné poruchy metabolismu: fenylketonurie a hyperfenylalaninemie, leucinoza (nemoc javorového sirupu), deficit acyl-coa dehydrogenázy mastných kyselin se středně dlouhým řetězcem, deficit 3-hydroxyacyl-CoA dehydrogenazy mastných kyselin s dlouhým řetězcem, deficit acyl-co dehydrogenázy mastných kyselin s velmi dlouhým řetězcem, deficit karnitinpalmitoyltransferazy I, deficit karnitinpalmitoyltransferazy II, deficit karnitinacylkarnitintranslokazy, glutarova acidurie typ I, izovalerova acidurie Jiná onemocněni: cystická fibróza

4 Předpoklady pro zahájení celoplošného screeningu lez podle ISNS (International Society for Neonatal Screening): Vyšetřovaná choroba musí být jasně definována musí existovat jednoznačný diagnostický nástroj k potvrzení či vyloučení choroby Choroba představuje významný zdravotně sociální problém. Jak individuálně tak i celospolečensky. Choroba je častá. Ve vyspělých zemích lze spatřovat tuto hranici v incidenci 1: až Zachycení choroby v jejím častém presymptomatickém stádiu umožňuje taková terapeutická opatření, která zásadním způsobem pozitivně ovlivní průběh choroby, či dokonce sníží její mortalitu. Terapeutická opatření musí být dostupná a zajistitelná pro všechny zachycené jedince. Existuje obecně uznávaný screeningový test Společnost je schopna zajistit provádění laboratorního testu u všech svých novorozenců po stránce organizační a ekonomické. Přínos NS má být pozitivní vůči jeho nákladům Zavedení NS je kontinuální proces, jeho věrohodnost a účinnost musí být trvale vyhodnocovány a sledovány.

5 PKU byla první poruchou, která byla pomocí NS stanovována První novorozenecký screeningový program s cílem prevence oligofrenie u dětí s fenylketonurií byl vyvinut v 60. letech 20. století v USA. Zakladatelem NS fenylketonurie je profesor Robert Guthire: 1963 vynalezl a následně i zavedl do celoplošného provádění spolehlivou metodu pro NS fenylketonurie Guthrieho test je založen na kompetitivní inhibici. Inhibiční složka, která normálně brání růstu bakterií obsažených v kultivační půdě, přestane bránit bakteriálnímu růstu, jestliže se na půdu umístí terčík filtračního papírku prosáklý krví, v níž je velké množství fenylalaninu. Fenylalanin obsažený v této krvi soutěží s inhibičním faktorem a převýší jeho inhibiční schopnost.

6 Vyhledávání dětí postižených fenylketonurií zahájila Blehová na vinohradské klinice dětí a dorostu již v roce V té době byl jediným dostupným vyšetřením klasický močový test s chloridem železitým. V roce 1959 vyšel písemný apel na pediatrickou obec, aby bylo započato s vyšetřováním novorozenců. Při rozvinuté síti pediatrické péče bychom se tak patrně byli stali prvním státem na světě, který by celoplošné vyšetřování uskutečnil. V roce 1966 bylo v evidenci kliniky 62 pozdě diagnostikovaných pacientů s fenylketonurií. Po léta trvajících marných snahách o celoplošné zavedení močového screeningového testu, (prováděl se ve 4 6 týdnech života) se pozornost soustředila na krevní test s použitím Guthrieho metody, protože krevní vzorek bylo možné odebrat ještě před propuštěním dítěte z porodnice. Vzhledem k tomu, že byla provedena řada studií a také snaha vyvinout tuzemskou výrobu tedy vyhnout se dovozu ze zahraničí zpozdilo se zavedení celorepublikového screeningu, až na rok 1975 od tohoto roku je screening prováděn na celém území Československa.

7 Do roku 2009 byl screening dědičných poruch metabolismu zajišťován čtyřmi laboratorními centry, přičemž dvě byly v Praze, jedno Brně a jedno v Ostravě. Tato centra nebyla v provádění NS jednotná a prováděla screening různými laboratorními technikami Od října roku 2009, na základě metodického opatření k zajištění celoplošného novorozeneckého laboratorního screeningu a následné péče jsou v ČR určeny pouze 2 laboratoře, ve kterých se provádí NS dědičných poruch metabolismu. Obě pracoviště provádí NS metodou tandemové hmotnostní spektrometrie (MS/MS) Všeobecná fakultní nemocnice, Praha Fakultní nemocnice Olomouc Tandemová hmotnostní spektrometrie se používá také k diagnostice dědičných poruch jako je organická acidurie a poruchy β-oxidace mastných kyselin její výhoda je také v tom, že vzorek krve lze odebrat již 3. den po narození

8 Frekvence výskytu PKU je různá u jednotlivých populací. Incidence této metabolické poruchy je vzácná ve Finsku (1: ), v židovské populaci Ashkenazy (1: ) a černošské populaci USA (1:50 000) Vysoká incidence je v Irsku (1: 4500), nejvyšší incidence choroby byla zaznamenána u waleských Romů (1:40). Ve slovanské populaci se incidence fenylketonurie pohybuje od (1: ), v ČR je incidence onemocnění 1:9 000, ve Slovenské republice je incidence PKU 1: Od roku 1975 do konce roku 2000 bylo v České republice diagnostikováno celkem 510 případů hyperfenylalaninémie (HPA) u 270 mužů a 240 žen

9 Fenylalanin je metabolizován hlavně v játrech za účasti systému fenylalaninhydroxylázy (PAH) na tyrosin. K vytvoření molekuly vody je třeba dárce vodíku tím je v tomto případě tetrahydrobiopterin (BH 4 ).

10 Poruchy ve fenylalaninhydroxyláze (PAH) nebo v tvorbě nebo v recyklaci BH 4 mohou vést hyperfenyalaninémii (HPA) a rovněž k deficitu tyrosin, L- dopa, dopaminu, melaninu, katecholaminů a serotoninu. Defekt v systému fenylalaninhydroxylázy: je-li omezená hydroxylace PHE na tyrosin, může být PHE transaminován na fenylpyruvát, který se pak dostává ve zvýšeném množství do moče, odtud termín fenylketonurie. Neléčená vede k trvalému postižení centrálního nervového systému (CNS). Defekt v tvorbě a regeneraci či recyklaci tetrahydrobiopterinu (BH 4 ): Enzym PAH vyžaduje pro svoji aktivitu a funkci tetrahydrobiopterin. Pokud dojde k jeho porušení je narušen metabolismus fenylalaninu a také metabolismus tyrosinu a tryptofanu, protože BH 4 kofaktorem pro fenylalaninhydroxilázu, tyrosinhydroxylázu a tryptofanhydroxylázu. BH 4 je tedy nutný pro tvorbu neurotransmiterů v mozku (dopamin, katecholaminy, melaninu, serotoninu a další). Jestliže pacienti s touto poruchou nejsou léčeni, mohou mít neurologická poškození: patologický a variabilní tonus, abnormální pohyby, dráždivostí a letargií, křečemi, mikrocefalií, progresivní zpoždění vývoje. Tito pacienti, nereagují na dietní léčbu bez fenylalaninu. Omezení fenylalaninu v dietě vede k opravě hyperfenyalaninémie, ale nemá efekt na blokaci v syntéze neurologických transmiterů. Léčba vyžaduje dodávku perorálního tetrahydrobiopterinu.

11 Zvýšení plazmatické hladiny fenylalaninu na 120 µmol/l při poměru fenylalanin:tyrozin >3. Porucha je podmíněna funkčním omezením enzymu PAH (98%) nebo poruchou biosyntézy či regenerace kofaktoru BH 4. Neléčené onemocnění vede zpravidla k těžké mentální retardaci. Hyperfenylalaninémie může být důsledkem mnoha různých okolností: Primární je genetický defekt v enzymu PAH Dále jsou však také diagnostikovány odchylky v syntéze nebo metabolismu kofaktoru tohoto enzymu BH 4. Sekundární příčiny zvýšené hladiny fenylalaninu mohou být nezralost, onemocnění jater nebo ledvin a některé léky.

12 Klasifikace a rozdělení fenylketonurie dle hladiny fenylalaninu a aktivity PAH je důležité k indikaci dietní léčby. Poruchy v metabolismu pterinů (BH 4 ) byly dříve nazývány jako maligní PKU nebo maligní HPA, dnes je však lepší tyto poruchy nazývat podle příslušného enzymatického deficitu Hyperfenylalaninemii můžeme podle hladiny fenylalaninu a aktivity PAH v krvi klasifikovat na Název onemocnění Plazmatická koncentrace fenylalaninu před terapií Reziduální aktivita PAH Klasická fenylketonurie (PKU): 1200 µmol/l < 1% Mírná fenylketonurie (PKU): µmol/l 1-5 % Mírná hyperfenylalaninémie (HPA ) µmol/l >5%

13 Hyperfenylalaninemie může být způsobena poruchou v enzymu PAH nebo poruchou kofaktoru BH 4. Vzhledem k tomu, že každá porucha musí být léčena jiným způsobem, je nutné vyšetření aktivity tetrahydrobiopterinu, pro vyloučení jeho poškození. Dg. test s (BH 4 ): perorální podání BH 4 nesnižuje výrazně koncentraci fenylalaninu v plazmě u novorozenců s PKU, ale může upravit hladinu fenylalaninu u pacientů s defektem v tvorbě a regeneraci či recyklaci tetrahydrobiopterinu. Zjištění této poruchy má okamžité terapeutické důsledky. Léčba tohoto postižení: L-DOPA, karbidopa, 5- hydroxitryptofan, dieta, BH 4

14 PKU je dědičná autozomálně recesivní dědičností Zdraví jedinci Postižení jedinci Heterozygoti Muž Žena

15 Těžká mentální retardace (IQ<50), Zápach připomínající myšinu Ekzém Menší pigmentace vlasů, kůže a duhovky Menší vzrůst Mikrocefalie Neurologické postižení (zvýšený svalový tonus, parkinsonické symptomy a poruchy chůze a tiky). Poruchy chování (hyperaktivitu, mimovolní pohyby, agresivitu, anxietu a sociální izolaci)

16 Studie Kocha z roku 1996 se zabývala IQ, úrovní akademického vzdělání a sociálním vývojem u dospělých osob s fenylketonurií. Osoby byli rozděleni do 3 skupin: 1. Skupina: 18 jedinců, průměrný věk 22 let, diagnostika PKU do 2,6 týdne. Všichni jedinci z této skupiny dodržovali stanovenou dietu. U všech členů této skupiny byly hladiny fenylalaninu v dospělosti mezi µmol/l. U těchto jedinců byly patrné vynikající výsledky. Průměrné hodnoty IQ byly 104 bodů (rozpětí ).78 % z nich studovalo na univerzitě. Jedenáct jedinců z této skupiny má stabilní zaměstnání a 7 stále studovalo, pouze jeden byl nezaměstnaný. 2. Skupina: 21 jedinců, průměrný věk 26 let, diagnostika PKU proběhla novorozeneckým screeningem. Všichni jedinci v této skupině ukončili dietu v průměrném věku 7,8 let a dietu nedodržovali po dobu 18 let. Průměrné hodnoty IQ jedinců z této skupiny byly 92 bodů (rozpětí ). Hladina fenylalaninu byla v rozmezí µmol/l. 7 jedinců studovalo na univerzitě, 15 je v současné době nezaměstnaných a 5 je závislých na sociální podpoře a jeden je mentálně postižený. Celkem mají 9 dětí, přičemž všechny pocházejí z neplánovaných těhotenství. Ve skupině bylo 13 žen z nich 3 ukončily těhotenství potratem a ze 2 těhotenství se narodily děti se závažnými srdečními poruchami. Jeden jedinec, který byl bez diety 25 let, je nestabilní, trvale nezaměstnaný a impotentní, a to přes to, že hladiny fenylalaninu má pouze ve výši µmol/l.

17 3. Skupina: 19 jedinců, průměrný věk 27 let, průměrný věk diagnostiky PKU byl 2,7 roku. Všichni pokračovali s dietou až do dospělosti. Průměrné IQ jedinců této skupiny bylo 83 bodů (rozpětí ). Tito jedinci prokázali nárůst IQ o 20 bodů od věku 6 let, a dokonce výraznější nárůst od doby, kdy začala léčba. IQ 108 měla jedna žena, u které bylo onemocnění diagnostikováno ve věku 1,5 roku, tehdy byl její vývojový kvocient 60 (mentálně retardovaná). V 6 letech měla IQ 101 a je jedním ze 2 pacientů v této skupině, kteří navštěvují univerzitu. Další jedinec je žena, které byla PKU diagnostikována ve věku 2,5 roku, tehdy měla neměřitelné hodnoty IQ. Nyní ve věku 21 let je stále pod dietní kontrolou, pomáhá s domácími pracemi, hraje na klavír a je schopna komunikace. Čtyři jedinci z této skupiny pracují v domácnosti, pět je závislých na sociální podpoře a jeden byl soudně stíhán pro pedofilii. Pouze jeden je ženatý (vdaná) celkem však mají jedinci v této skupině 10 dětí. Výsledky studie potvrzují, že ukončení diety je škodlivé nejen pro intelektuální vývoj, ale také pro společenské uplatnění.

18 Při neléčené PKU dochází k akumulaci fenylalaninu v buňkách lidského organismu a jeho tělesných tekutinách Hromadící se fenylalanin je v těle odbouráván na: fenylpyruvát, fenylalaktát a fenylacetát. Tyto se v krvi objevují ve zvýšených koncentracích a jsou následně vylučovány ledvinami. Vysoká hladina PHE tlumí aktivitu tyrozinhydroxylázy a tryptofanhyroxylázy. Tyrozinhyroxyláza metabolizuje tyrozin na neurotransmiter dopamin a dále až na melanin. Tryptofanhyroxyláza metabolizuje tryptofan na neurotransmiter serotonin. Narušením aktivit těchto enzymů dochází k deficitu neurotransmiterů (dopaminu, serotoninu, noradrenalinu, adrenalinu a melaninu) Zvýšené hladiny fenylalaninu v krvi způsobují dysbalanci ostatních dlouhých neurálních aminokyselin, což vede ke zvýšené koncentraci tyrosinu a serotoninu v mozku. Poměr hladiny fenylalaninu v krvi/v mozku je kolem 1/4. Mechanizmy působení fenylalaninu na narušení mozkové tkáně nejsou zatím plně objasněny, hypotézy: Fenylalanin tlumí transport ostatních aminokyselin hematoencefalickou bariérou, čímž dochází k poruše intracerebrální syntézy proteinů a myelinizace. Fenylalanin tlumí ATP-surfurylázu, čímž dochází k zvýšenému odbourávání myelinu. Enzymatický defekt je spojen s omezením syntézy neurotransmiterů.

19 Cílem léčby fenylketonurie je snížit hladiny fenylalaninu tak, aby se zabránilo neuropatologickým účinkům. Hladina fenylalaninu v krvi je dána aktivitou enzymu fenylalaninhydroxylázy případně kofaktoru BH 4 a příjmem fenylalaninu v dietě. Léčba fenylketonurie by měla začít ihned po jejím zjištění, nejdéle však den po narození, důležité je, aby hladina fenylalaninu byla snížena co nejrychleji. Dieta by měla být dodržována po celý život. Dieta se s věkem postupně uvolňuje. K přísné dietě by se měly vrátit ženy v průběhu těhotenství.

20 Indikace k zahájení diety dle množství PHE v krvi Velká Británie Německo USA France ČR >400µmol/l >600 µmol/l > µmol/l >600 µmol/l Doporučená doba trvání diety celoživotní celoživotní celoživotní do 10 let věku se stálým sledováním Cílové hladiny phe k věku: 0-2 let Cílové hladiny phe k věku: 3-6 let µmol/l Cílové hladiny phe k věku: 7-9 let µmol/l µmol/l µmol/l µmol/l Cílové hladiny phe k věku:10-12 let µmol/l Cílové hladiny phe k věku: let µmol/l µmol/l Cílové hladiny phe k věku: více let µmol/l Cílové hladiny phe k věku: nad 18 let µmol/l µmol/l >240 μmol/l (FNKV, FN Brno) >600 μmol/l (VFN) celoživotní µmol/l µmol/l µmol/l µmol/l µmol/l Frekvence monitorování 0-1 roky týdně/měsíčně týdně týdně Frekvence monitorování 1-2 roky týdně 1x za 14 dní Frekvence monitorování 3-4 let 1x za 14 dní Frekvence monitorování 4-5 let 1x za měsíc/14x Frekvence monitorování 6-7 let 1x za 14 dní za 3 měsíce do 1x za2-4 týdny Frekvence monitorování 7-9 let 18 let 1x měsíčně Frekvence monitorování let měsíčně 1x měsíčně Frekvence monitorování více let vlastní volba 1x za 1-3 měsíce

21 Dietní omezení při léčbě fenylketonurie je velmi přísné, jak z hlediska složení stravy, tak z hlediska výběru vhodných potravin. Cílem léčby je udržet takovou hladinu PHE v krvi, která se přibližuje normálním hodnotám pro daný věk. Léčba dietou trvá po celou dobu života, v dospělosti je dieta obvykle mírnější Nákladnost diety oproti normální stravě se liší dle věku a toleranci fenylalaninu pacientem. Dieta při fenylketonurii je nákladnější zhruba o 40-50% než běžná strava Dietní omezení fenylalaninu je stanoveno individuálně na základě porovnání zjištěné a doporučované hladiny fenylalaninu v plasmě také vzhledem k věku, pohlaví, rychlosti růstu, psychologickém a neurologickém vývoji pacienta. A dále na aktivitě enzymu fenylalaninhydroxylázy, tedy na schopnostech pacienta PHE zpracovat

22 Fenylalanin je aminokyselina, která se vyskytuje ve všech bílkovinách. Fenylketonurická dieta je založena na čtyřech základních principech: Vyloučení jídel s vysokou koncentrací fenylalaninu týká se převážně potravin živočišného původu (maso, ryby, sýry, vejce, jogurty, zmrzliny, rýže a obilí) Neomezený příjem potravin s velmi nízkým obsahem fenylalaninu (< 30 mg /100 g) např. sacharidy, ovoce, některé druhy zeleniny Vypočtené množství vybraných přirozených a vyrobených jídel se středním obsahem fenylalaninu (> 30 mg /100 mg) např. brambory, špenát, brokolice, některé druhy speciálního chleba a speciální těstoviny Vypočtené množství směsi aminokyselin bez fenylalaninu obohacené o vitaminy, minerální látky a stopové prvky.

23 Na trhu jsou k dispozici potraviny, určené pro zvláštní výživu osob s fenylketonurií, tyto jsou označeny jako potraviny bez fenylalaninu. Vyhláška 54/2004 o potravinách určených pro zvláštní výživu a způsobech jejích použití, stanovuje požadavky na potraviny bez fenylalaninu: Potravinami bez fenylalaninu se rozumějí potraviny vyrobené zvláštním technologickým postupem tak, aby obsah fenylalaninu nebyl vyšší než 20 mg ve 100 g nebo 100 ml potraviny ve stavu určeném ke spotřebě. U potravin vyrobených ze surovin přirozeně neobsahujících fenylalanin musí být jeho obsah nulový. Potraviny bez fenylalaninu jsou určeny pro osoby s vrozenou, geneticky podmíněnou poruchou metabolismu fenylalaninu.

24 1. Zjistíme, kolik gramů bílkovin výrobek obsahuje. Výrobce většinou uvádí obsah bílkovin ve 100g výrobku. 2. Zjištěný počet gramů vynásobíme obsahem fenylalaninu podle tabulky 5 (tabulka respektuje fakt, že různé druhy bílkovin v potravinách obsahují odlišné množství fenylalaninu). Průměrný obsah Potravina PHE v 1g bílkoviny (údaj v mg) Čerstvé ovoce 27 Čerstvá zelenina 35 Čerstvé houby 29 Brambory a výrobky z nich 49 Mléko a mléčné výrobky 51 Pečivo 58 Vepřové maso 44 Hovězí maso 48 Uzeniny 46 Ryby 43 Ořechy 51 Obilí 55 Žloutek 49 Bílek 69 Cukrovinky (čokoláda, sušenky) 50 Ve Velké Británii se používá systém výměny bílkovin, kde 1g bílkoviny představuje přibližně 50 mg fenylalaninu

25 Hlavní zdroj bílkovin ve výživě pacientů s PKU. V dietních léčebných přípravcích jsou přítomny všechny aminokyseliny mimo fenylalaninu. Aminokyseliny nejsou spojeny chemickými vazbami, při trávení tedy odpadá proces jejich postupného štěpení. Tyto přípravky se velmi rychle vstřebávají do krve. Přípravky je tedy vhodné užívat po jídle a jejich doporučenou denní dávku rozdělit nejlépe na 3-5 dílů Složení proteinových přípravků může být rozděleno do 4 skupin Proteinový hydrolyzát v prášku Aminokyselinový prášek: některé obsahují cukr a tuk a vitaminů a minerální látky Aminokyselinové tablety nebo kapsle: některé obsahují přidaný cukr, tuk, vitaminy a minerální látky Aminokyselinové tyčinky s tuky, cukry, vitamíny a minerálními látkami Ready to drink formulas s cukry, vitamíny a minerálními látkami

26 Guidelines vydané Medical reasearch council doporučují velké množství aminokyselinových přípravků: Předpokládají, že děti mladší 2 let, by měli při nejmenším užívat 3g/kg/den. Děti starší 2 let by měli být udržovány na dávkách 2 g/kg/den. Tato doporučení jsou vyšší než bezpečné limity dle WHO/FAO/UNU z roku Podle nich by děti s PKU měli mít stejné dávky proteinů jako děti bez PKU na pokrytí jejich potřeb pro růst, podporu a běžné ztráty dusíku. Je předpokládáno, že substituce jednoduchých aminokyselin může vést k jejich horšímu využití. Protože vzrůst a pokles koncentrace jednoduchých aminokyselin v krvi je mnohonásobně rychlejší než při konzumaci peptidů a proteinů. Tento fakt vede k větším ztrátám aminokyselin. Bylo dokázáno, že ztráty dusíku jsou mnohem větší u osob, které konzumují adekvátní množství proteinů pouze z aminokyselinových preparátů než u osob konzumující celé proteiny Studie MacDonaldové, která sledovala 25 dětí od 2-10 let. V rámci studie bylo provedeno porovnání vysokého příjmu bílkovinného přípravku (2g/kg/den) a nízkého příjmu bílkovinného přípravku (1,2g/kg/den). Každé množství bylo podáno po dobu 14 dnů, mezitím vždy proběhlo období pročištění, ve kterém se děti vrátili ke svému obvyklému příjmu bílkovinné náhražky. Dětem rodiče odebíraly krev 2 x denně. Výsledkem této studie bylo, že u dětí významně vzrostli hladiny fenylalaninu v krvi v době, kdy konzumovaly menší množství dietního přípravku Nižší doporučené dávky bílkovinných přípravků však mohou vést u pacienta k lepšímu přijmutí diety a lepšímu compliance pacienta.

27 Diagnostika PKU probíhá mezi 1-2 týdnem věku dítěte. Do té doby jsou děti většinou krmeny mateřským mlékem nebo umělou počáteční výživou. Primárně zapotřebí snížit množství fenylalaninu na doporučované hodnoty. Léčba je prováděna tak, že se na dobu 2-5 dnů přerušuje podávání normální stravy (mateřské mléko, umělá počáteční výživa) a místo nich dítě dostává směs aminokyselin bez fenylalaninu, které je určeno pro kojence a obsahuje všechny živiny mimo PHE. Přitom je pravidelně sledována hladina PHE v krvi dítěte. Když hladina poklesne do léčebného rozmezí, zavádí se do stravy dítěte opět mateřské mléko nebo umělá počáteční výživa. Mateřské mléko se začne podávat po 3-5 dnech a hledá se optimální poměr mezi MM a směsí AMK bez phe, aby PHE byl v terapeutickém rozmezí umol/l. Jeho množství musí být vypočítáno, na takové, které je dítě schopno zpracovat, aniž by mu stoupala hladina fenylalaninu v krvi. Řada dětí snese pouze poloviční množství běžných dávek mléka, a tedy zbývající objem stravy je podáván ve formě dietních léčebných přípravků bez fenylalaninu. V tomto období je velmi důležité pravidelné týdenní monitorování hladiny fenylalaninu v krvi. Je velmi podstatné, aby hladina fenylalaninu v tomto období byla dostatečná z důvodu růstu dítěte, ale ne příliš vysoká, pro nebezpečí poškození mozkové tkáně Kojení by mělo být ženám doporučováno nejenom pro obsah antimikrobiotických a antivirotických látek na podporu imunity, ale také proto, že nedávné výzkumy ukázaly, že kojené děti s fenylketonurií mají vyšší inteligenční kvocient. Mateřské mléko je vhodnou výživou dítěte, množství fenylalaninu v něm obsaženého je nízké a odpovídá kravskému mléku nebo počáteční umělé výživě.

28 Studie z roku 2007 hodnotila efekt MM na hladinu fenylalaninu a růst dětí s PKU. Srovnávala 35 dětí krmených mateřským mlékem s dodávkou aminokyselinových přípravků bez fenylalaninu, každé 3 hodiny a 35 dětí krmených umělou mléčnou výživou. Ukázalo se, že hladiny fenylalaninu byly normální u 87% dětí krmených mateřským mlékem a u 74,4% krmených umělou mléčnou výživou. Růst byl rovnoměrný v obou dvou skupinách. Závěrem studie je, že kojení v průběhu léčby poskytuje adekvátní metabolickou kontrolu a růst dětem s fenylketonurií

29 B 12 : Studie z roku 2009 sledovala 37 adolescentů (28 bylo na dietní terapii a 9 dietu nedrželo). Pacienti, kteří drželi dietu, měli nedostačenou hladinu B12 pod 150 pmol/l a 6 mělo hraniční hladinu B12 ( pmol/l) Žádný neměl specifické neurologické příznaky. A: Studie sledující množství vitaminu A v krvi pacientů s PKU zjistila, že pokud tito pacienti dostávali aminokyseliny v doporučených množstvích a jejich příjem vitaminu A stravou byl větší než doporučený. 48% zkoumaných pacientů mělo snížené množství vitaminu A (20 < 30 µg/dl) nebo přímo deficit (< 20 µg /dl) (2). B 6: Studie z roku 2006 sledovala 31 pacientů s PKU nad 17 let, kteří již nebyli na dietě. 7 z nich nedostávalo žádnou suplementaci aminokyselinami a 24 z nich dostávalo neutrální aminokyseliny v tabletách. Krevní vzorky byly odebrány od 31 pacientů. Devět pacientů (29%) mělo hladinu kobalaminu pod 200 pmol/l a jeden pod 150 pmol/l normální rozmezí je pmol/l. V rámci studie byl také zhodnocen jídelníček 28 pacientů, zjistilo se, že 9 ze 14 mužů a 10 ze 14 žen má nižší než doporučený denní příjem vitamínu B 6. Nebyla však nalezena žádná asociace mezi hodnotou plasmatického homocysteinu a denním příjmem vitamínu B pacientů užívajících denně pilulku vitaminu B 6 měli signifikantně nižší hladinu homocysteinu v krvi.

30 Fe: U pacientů s fenylketonurií jsou běžně nalézány snížené hladiny feritinu v krvi, ačkoli hladiny hemoglobinu a erytrocytů jsou normální. Snížená biodostupnost železa není zcela vysvětlena, ačkoli příjem vitaminu C, který pomáhá využití železa, je u pacientů s PKU dostatečný Zn: Nízká hladina zinku byla potvrzena u nemocný navzdory jeho dostatečnému příjmu stravou, mnohem častější je u pacientů dostávajících kaseinové hydroláty bez fenylalaninu než u pacientů konzumujících smíchané množství aminokyselin. Absorpce zinku je negativně ovlivněna kaseinovým hydrolyzátem, kvůli vysokému množství polynenasycených mastných kyselin, železa, fosforu a vlákniny. U dětí se objevuje v souvislosti se zinkem nižší vzrůst, zhoršená imunita a horší využitelnost vitaminu A I: U dětí se také projevuje nedostatek jodu, v roce 93 byla v ČR u 37 dětí s PKU ve věku 4-18 let vyšetřena jodurie. Průměrný denní příjem přirozených bílkovin byl u těchto dětí 0,35-0,5g/kg/den a14-24 mg fenylalaninu. Dostatečná joduje nad 100 µg/l, byla nalezena pouze u 40 % dětí s PKU. 20% dětí, mělo jodurii nižší než 50 µg/l. Vylučování jodu bylo negativně ovlivněno věkem dítěte

31 Ca: Řada studií poukazuje na vyšší výskyt osteoporózy a osteopenie u pacientů s PKU. Studie z roku 2007 zjišťovala výskyt osteoporózy u 31 dospělých pacientů s PKU (18 žen). Osteopenie byla zjištěna u 11 pacientů (38,7%) a osteoporóza u 2 sledovaných (6,5%). V této studii se neprokázala souvislost s věkem, hodnotou BMI a množstvím tuku v těle, hodnotou PHE v krvi, hladinou minerálních látek v krvi. Dále se neprokázala souvislost s příjmem vitaminu D, kalcia a fosfátů. Pravděpodobné vysvětlení je v dlouhodobém nedostatečném příjmu mikronutrientů ve stravě nebo v tom, že defekt v kostního metabolismu, je způsobený nemocí samotnou

32 Příjem jednotlivých živin ve stravě osob s PKU je nerovnoměrný. Ve stravě se vyskytuje velké množství snadno stravitelných sacharidů, menší množství přirozených bílkovin a nerovnoměrné množství tuků. Příjem tuků u pacientů s PKU je nižší než v normální stravě, ačkoli není důvod ke snížení jejich příjmu ve stravě. Vzhledem k tomu, že příjem zvířecích produktů je velmi malý hlavním zdrojem tuků jsou rostlinné oleje s polynenasycenými mastnými kyselinami a nulovým obsahem cholesterolu. Studie z roku 2002 zkoumala hladiny masných kyselin v krvi pacientů s PKU a zjistila, že pacienti měli významně zvýšené množství omega-6 mastných kyselin a nedostatek DHA. Jiná studie zjistila zlepšení vidění u pacientů s PKU dostávající vyvážené dávky EPA, DHA, AA oproti kontrolní skupině s placebem. Vzhledem k pozitivnímu vlivu DHA na mozkovou tkáň je vhodné, aby pacienti s PKU zvýšili její příjem ve stravě. Omega-3 kyseliny se nacházejí ve větší míře v řepkovém, lněném a sojovém oleji a rybím tuku.

33 V ČR byl proveden výzkum na výskyt obezity u 182 nemocných s PKU ve věku od 5-34 let (81 chlapců a 101 dívek). Soubor zahrnoval jak nemocné na dietě, tak ty, kteří dietu z vlastního rozhodnutí ukončili. V souboru bylo 75,8% obézních pacientů a 24,2 pacientů s normální hmotností. Závěrem studie bylo, že výskyt obezity u nemocných s PKU je významně vyšší ve srovnání se zdravou populací. Obezitu, lze pozorovat již v mladším školním věku a se stoupajícím věkem její výskyt vzrůstá. Nejvyšší je ve skupině dospělých, kteří ukončili dietu a stravují se normálně. Za rizikové faktory vzniku obezity lze podle studie považovat: vysoký příjem sacharidů a tuků v dietě, nepravidelný příjem stravy s nerovnoměrným rozložením výživových dávek a dlouhodobými hladovými pauzami a také velký nárůst energetické hodnoty stravy po přechodu na normální stravu

34 Vysoké koncentrace fenylalaninu v dietě těhotné vedou k její vysoké koncentraci v krvi matky. Tyto vysoké koncentrace se dostávají přes placentu do těla plodu a narušují jeho vývoj. Příčinou postižení plodu je, že koncentrace fenylalaninu v krvi fetu jsou 1,5-2x vyšší než v krvi matky. Na druhou stranu nízké koncentrace fenylalaninu mohou omezit syntézu bílkovin vyvíjejícího se plodu a mohou být také škodlivé. Proto je nutné zaměřit se na dosažení PHE v krvi matky v bezpečném rozmezí Vysoké koncentrace fenylalaninu ve fetálním období jsou spojeny se specifickým syndromem: faciální dysmorfie, mikrocefalie, opoždění vývoje, problémy s učením a vrozené srdeční vady. Rysy v obličeji u takto postižených dětí připomínají rysy u fetálního alkoholového syndromu s malými očními štěrbinami, epikanty, dlouhým filtrem a tenkým horním rtem. Mohou se objevit další malformace jako: rozštěp rtu a patra, atrézie jícnu, tracheoezofageální píštěl, malrotace střeva, exstrofie močového měchýře a oční defekty

35 National Institutes of Health se v roce 2000 doporučil, aby ženy a dívky s fenylketonurií měly hladinu PHE pod 360 µmol/l 3 měsíce před otěhotněním. Hladina fenylalaninu v průběhu těhotenství by měla být udržována mezi µmol/l. V průběhu těhotenství by u těchto žen měly být dodávány také specifické vitaminy jako kyselina listová a vitamin B12 a ostatní specifické nutriety (železo, zinek, vápník), z důvodu jejich častých deficitů při léčbě PKU dietou. Množství povoleného PHE v dietě během těhotenství obvykle stoupá. Tolerance je vždy individuální. Kontroly hladin PHE se provádějí každý týden. Studie poukazují, že pokud je zahájeno dietní léčby před otěhotněním nebo v prvních 4 týdnech prvního trimestru a hodnoty fenylalaninu jsou udržované pod 360 µmol. Potomci mají riziko vzniku vrozených vývojových vad stejné jako zbývající populace. Po porodu mohou ženy opět dodržovat volnější dietu jako, před těhotenstvím, pokud se rozhodnou kojit měly by být povzbuzovány k dlouhodobějšímu dodržování přísné diety v průběhu kojení s monitorováním hladiny fenylalaninu.

36

37 Věk: 2 roky Hmotnost: 12,5 kg Předepsaná denní dávka fenylalaninu: 270 mg Phe Doporučený denní příjem energie: 105 kcal/kg = 1312 kcal/5510 kj Léčebný přípravek: 65 g PKU 2 mix (=13 odměrek po 5 g), 5 g PKU 2 (=1 odměrka na 5 g)

38

39

40

41