Farmakoterapie astma bronchiale. Druhy astmatu, patofyziologie, diagnostika, farmakoterapie

Transkript

1 Farmakoterapie astma bronchiale Druhy astmatu, patofyziologie, diagnostika, farmakoterapie

2 Astma bronchiale (záducha průdušková) Chronické atopické zánětlivé onemocnění, při němž dochází k reverzibilní obstrukci dýchacích cest v reakci na stimuly, které osoby bez astmatu nevnímají Hypersensitivní reakce organismu, hyperaktivita mediátorů zánětu, hyperreaktivita bronchů

3 Stimuly ledový vzduch respirační infekce výfukové plyny, přízemní ozon alergeny roztoči, pyly, prach, zvířata

4 Statistiky WHO milionů nemocných na celém světě; 180 tisíc úmrtí/rok Počet astmatiků se v posledních 10-ti letech zdvojnásobil Každé šesté dítě do 16-ti let v Austrálii má astma

5 Patofyziologie Časná fáze: aktivace TH 2 lymfocytů k produkci cytokinů aktivace B-buněk tvorba IgE aktivace bronchiálních mastocytů a uvolnění mediátorů zánětu (histamin, prostaglandiny, prostacykliny, leukotrieny ) chemoatrakce monocytů, krevních lymfocytů a eosinofilů bronchokonstrikce - záchvat

6 Patofyziologie Pozdní fáze dochází k rozvoji zánětlivé reakce, která se od klasické bronchitidy liší tím, že nemá bakteriální příčinu deskvamace bronchiálního epitelu a odhalování nervových zakončení sensitivních C- vláken a rovněž hypertrofizace bronchiální hladké svaloviny

7

8 Diagnostika 2. KLINICKÉ VYŠETŘENÍ 1. ANAMNÉZA 3. LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ 4. ALERGOLOGICKÉ TESTY

9 Testování plicních funkcí Vc vitální kapacita plic množstní vzduchu vydechnutého po maximálním předchozím nádechu PEF peak expiratory flow maximální rychlost proudu vzduchu při usilovném výdechu FEV 1 forced expiratory volume per second objem usilovně vydechnutého vzduchu za jednu 1. vteřinu

10 Stupně astmatu Intermitentní astma příznaky nepravidelně, často v dlouhých intervalech (měsíce)-nalezány větš. normální plicní funkce Lehké perzistující astma příznaky aspoň 1x týdně, plicní funkce na 80%

11 Stupně astmatu Středně těžké perzistující astma (2 podstadia) příznaky se vyskytují denně, ale krátce, plicní funkce na 60-80% Těžké perzistující astma příznaky několikrát denně, plicní funkce pod 60%

12 Terapie astmatu úprava životního stylu vlastní farmakoterapie úlevová terapie preventivní terapie

13 Cíle farmakoterapie dosažení kontroly příznaků onemocnění a udržení bezpříznakového stavu prevence akutního zhoršení, charakterizované projevy rozvinuté bronchiální obstrukce prevence možného úmrtí na akutní projevy prevence nežádoucích účinků použitých léčiv dobrá kvalita života

14 Přehled antiastmatik Látky tlumící zánět kortikosteroidy inhalační beclometazon, budesonid, triamcinolon systémové prednison, methylprednison imunoprofylaktika stabilizátory mastocytů kromoglykát, nedokromil, ketotifen H 1 antihistaminika cetirizin, loratadin, ketotifen, fexofenadin antileukotrieny tenidap, zafirlucast, montelucast hyposensibilizační alergeny pylové, roztočové, prachové, zvířecí biologická léčba anti IgE - omalizumab Bronchodilatancia β 2 sympatomimetika krátkodobá fenoterol, salbutamol, terbutalin dlouhodobá salmeterol, klenbuterol antimuskarinika - ipratropin methylxantiny teofylin, etofylin, aminofylin

15 Lékové formy antiastmatik Perorální tablety, sirupy, tobolky reterdované/neretardované Parenterální injekce nedepotní/depotní, infuze Inhalační u antiastmatik mají význam jako nikde jinde!!! výhody: lokální podání s vysokou koncentrací přímo v dých.cestách, rychlý nástup účinku, omezení NÚ, obejití jater

16 Druhy inhalátorů 4 základní lékopisné skupiny: 1. inhalační přípravky tvořící páry 2. dávkové tlakové přípravky tlakovky s propelentem MDI (measured dose inhaler) autohaler lč se uvolňuje při vdechu samo inh. nástavce spacer pro dospělé (i pro vdechování prášků) babyhaler pro děti

17 Druhy inhalátorů Nebulizéry (rozprašovače) zařízení rozptylující kapaliny určené k rozprašování tryskové hnané proudem plynu ultrazvukové (piezoelektrickým jevem) PZT Práškové inhalátory slouží pro přímé vdechování prášku s úč. látkou do plic DPI dry powder inhaler prášek je rozbolusován do uzavřených prostor

18 Typy práškových inhalátorů diskhaler(rotadisk) rozškatulkovaný disk s chlívečky pro léčivo turbuhaler prášková směs se nabírá shora aerolizer želatinová tobolka se ex tempore perforuje easyhaler prášková směs se nabírá zdola diskus pootočením se dávka vysype do meziprostoru, odkud se vyvdechne

19 Kortikosteroidy - obecně MÚ: stimulace tvorby lipokortinu bílkovina inhibující fosfolipázu A, která odštěpuje z membránových fosfolipidů kyselinu arachidonovou, prekurzor většiny zánětlivých mediátorů FÚ: suprafyziologické dávky mají mohutné protizánětlivé a imunosupresivní účinky aktivně potlačují časnou i pozdní fázi zánětlivé reakce

20 Stimulus Porušení buněčných membrán Inhibitory fosfolipázy Kortikosteroidy - lipokortin Substituce mastných kyselin (dieta) Fosfolipidy Kyselina arachidonová Fosfolipáza A Inhibitory lipoxygenázy Lipoxygenáza Cyklooxygenáza Antagonisté na úrovni receptorů (lucasty) Leukotrieny LTB 4 LTC 4 /D 4 /E 4 prostaglandiny tromboxan prostacyklin Chemotaxe změny permeability a aktivace cév, bronchokonstrikce zvýšení sekrece modulace leukocytů zánět bronchospazmus zánět kongesce, zahuštění hlenu

21 Kortikosteroidy - účinky cévy tlumení zánětlivé vazodilatace a potlačení exudace stabilizací permeability potlačení T lymfocytů snížení akumulace všech leukocytů snížení funkce fibroblastů snížení produkce kolagenu snížení funkce osteoblastů - osteoporóza

22 Kortikosteroidy - systémové I: status astmaticus nereagující na inhalační léčbu, těžké perzistující astma, anafylaktický šok (dávky 10-20mg) KI: pokročilá osteoporóza, těžký peptický vřed, Cushingův sy, DM, hypertenze,ss NÚ: retence vody a solí, redistribuce tuku, psychické poruchy, hypokalémie, špatné hojení ran, ztenčení kůže IT: NSA (s výjimkou koxibů), ketokonazol, digoxin, glukagon.. Zástupci: prednison, methylprednison (tbl,inj,supp)

23 Kortikosteroidy - inhalační I: subakutní a chronické astma, alergická rhinitis KI: neléčené mykotické, bakteriální či virové infekce dýchacích cest, plicní forma TBC NÚ: chrapot, kašel, xerostomie, orofaryngeální soor, poruchy vnímání chuti, otoky v obličeji Zástupci: (dávky ug) beclometazon (Ecobec, Beclomet), budesonid (Giona, Miflonid, Inflamid, Pulmicort, Symbicort), fluticason (Flixotide, Seretide), flunisolid (Bronilide), mometason (Asmanex), triamcinolon

24 Stabilizátory mastocytů MÚ: stabilizace membrány ovlivněním vápníkových kanálů žírné buňky před vylitím histaminu a ost mediátorů zánětu I: profylakticky lehké a středně těžké persistující astma zlepšení příznaků až po 4-6 týdnech!!! KI, NÚ a IT: bezvýznamné Lč: kromoglykát (Cromobene), nedokromil (Tilade mint), ketotifen (Zaditen)

25 H 1 antihistaminika MÚ: antagonismus H 1 s ovlivněním M receptorů I: profylaxe atopické reakce, anafylaktického šoku KI: děti do 1 roku, těžké poruchy jater, gravidita NÚ: bolesti hlavy, xerostomie, kardiotoxicita IT: ketokonazol, erytromycin (hl. terfenadin a loratadin) Zástupci: výhradně 2. a 3. generace cetirizin a levocetirizin, loratadin a desloratadin, terfenadin a fexofenadin (krátkodobě i astemizol a klemastin)

26 Antileukotrieny MÚ: zásah na úrovni 5-lipoxygenázy nebo pomocí antagonistů na příslušných receptorech LTC4, LTD4, LTE4 a LTF4, jejichž agonizací je navozen významný účinek (1000x silnější než u histaminu) spasmogenní a vazoaktivní (bronchokonstrikce, zvýšení cévní permeability, otok, tvorba hlenu), ale také prozánětlivý (přívod eozinofilů) I: profylaxe a dlouhodobá terapie perzistujícího astmatu v případě nedostatečné účinnosti standardní terapie KI: podání dětem mladším 3 let; opatrnost v graviditě a laktaci NÚ: bolesti břicha, bolesti hlavy, vzácně jaterní poruchy IT: ASA, perorální antikoagulancia, teofylin, terfenadin Zástupci: zafirlucast (Accolate), montelucast (Singulair), tenidap (nereg navíc blokuje tvorbu IL-1), zileuton

27 β 2 sympatomimetika MÚ: agonizací β 2 receptorů v plicích dojde k bronchodilataci, vazodilataci plicních cév a částěčné stabilizaci žírných buněk I: profylaxe a terapie bronchospasmu u bronchiálního astmatu, ale i CHOPN, chronické bronchitidy či emfyzému úlevová léčiva KI: hypertyreóza, feochromocytom, epilepsie, DM NÚ: bolesti hlavy, tachykardie, třes, poruchy

28 Krátkodobá β 2 mimetika I: intermitentní astma, profylaxe pozátěžového astmatu, terapie lehkých a středně těžkých forem perzistujícího astmatu v kombinaci s ostatními antiastmatiky Lč: salbutamol (Ventolin), terbutalin (Bricanyl), fenoterol (Berodual), hexoprenalin (nereg.), LF: inhalační, perorální i injekční

29 Dlouhodobá β 2 mimetika I: noční projevy astmatu, lehké, středně těžké a těžké formy perzistujícího astmatu - jako doplněk základní dlouhodobé protizánětlivé terapie Lč a LF: inhalační - salmeterol (Seretide), formoterol (Symbicort), perorální klenbuterol (Spiropent), indakaterol (Onbrez) procaterol (Lontermin), a salbutamol či

30 Methylxantiny MÚ: inhibice fosfodiesteráz I-IV ( camp) a antagonismus adenosinových receptorů (hl.a 1 ) FÚ: kardiostimulace, podpora diurézy, relaxace hladké svaloviny, stimulace CNS I: profylaxe bronchospasmu u bronchiálního astmatu, ale i CHOPN, chronické bronchitidy či emfyzému KI: AIM a období po něm, dysrytmie, nestabilní AP, těžká hypertenze, epilesie, hypertyreóza NÚ: bolesti hlavy, tachykardie, třes, polyurie, insomnie, gastro-ezo reflux IT: mnoho lč diuretika, BZD, antikoalgulancia Lč: teofylin (Afonilum), aminofylin (Syntofylin) a etofylin=etoxyteofylin (Oxyphilin) ret i neret. LF

31 Antimuskarinika MÚ: po inhalačním podání blokáda M 3 plicních receptorů potlačení bronchokonstrikce I: profylaxe bronchospasmu u CHOPN včetně chronické bronchitidy nebo emfyzému; terapie akutního bronchospasmu u CHOPN nebo bronchiálního astmatu (spolu s β 2 -sympatomimetiky); pomocné léčivo při profylaxi bronchospasmu u bronchiálního astmatu (jako doplněk b2-sympatomimetik) KI: opatrně u glaukomu s otevř. úhlem, BHP NÚ: xerostomie, poruchy chuti IT: parasympatomimetika NIKOTIN!!! Lč: ipratropium (Atrovent, Berodual), tiotropium (Spiriva)

32 Omalizumab

33

34 Technika aplikace inhaland při nádechu stisk a hluboký vdech, při maximu aspoň na 5-10 sekund zadržet dech vyndat náustek z úst a desinfekce je-li přítomen kortikosteroid, zahrnout ještě výplach dutiny ústní zamezení vzniku sooru a kazivosti zubů (zvláště u dětí a imunosuprimovaných osob!!!)

35 Děkuji za pozornost..