Inhalační furosemid, stará molekula, nová výzva.. MUDr.Petr Vojtíšek

Transkript

1 Inhalační furosemid, stará molekula, nová výzva.. MUDr.Petr Vojtíšek Klinika anesteziologie, perioperační a intenzivní medicíny, Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem

2 Furosemid

3 Furosemid působí blokádou transportu Na + ve vzestupné části Henleovy kličky Kompenzační mechanismy v distálním tubulu a ve sběrném kanálku vedou k výměně Na + za K + S ionty K + se ztrácejí také ionty Cl - Zároveň klesá také tubulární resorpce Ca 2+ a Mg 2+. Účinky a použití svým vazodilatačním účinkem (vény) snižuje preload aplikace nitrožilně, rychlý nástup účinku (do 10 minut) a přetrvává 2 3 hodiny,

4 Inhalační furosemid?

5 Inhalační furosemid Studie, které ukazují, že inhalační furosemid ulevuje od dušnosti různé etiologie Studie které ukazují, že efekt na mechaniku a nastavení dýchání je odlišný od diuretického Studie, které ukazují, že bronchodilatace není významná Studie, které ukazují, že tento způsob podání není žádná novinka

6 Jak to tedy funguje? Studie na modelových situacích u pacientů s CHOPN ukazují, že furosemid ulevuje od pocitu dušnosti mechanismem snížení aktivity mechanoreceptorů (vagem intervovaných) v dýchacích cestách Efekt je zprostředkován zvýšením aktivity pomalu se adaptujících receptorů (SAR) a snížením aktivity rychle se adaptujících receptorů (RAR) - to způsobuje reflexní bronchodilataci Sekundárně situace vede k redukci parasympatického outflow a tedy ke snížení cholinergního tonu hladkých svalů dýchacích cest Na zvířecích modelech byl efekt přisuzován snížení citlivosti na Neurokinin A

7 Jak to tedy funguje? Právě snížením citlivosti triggeru pro dušnost a změnou vzorce dýchání je dosaženo největšího efektu C vlákna a napěťové receptory, receptory podráždění (n.vagus), které při stimulaci způsobují dušnost jsou také ovlivňovány Čím větší airtrapping (plicní objemy) a dechová frekvence, tím větší intenzita stimulů z vagem inervovaných receptorů Centrálně řízeno a modulováno různé vzorce přicházejí z periferie jsou v CNS různě vyhodnocovány fyzická aktivita u zdravých x fyzická aktivita u CHOPN

8 Jak to tedy funguje? Zprvu často popisovaný efekt na prostaglandiny a obecně prozánětlivé působky bude zřejmě doplňkový Efekt na sodíkové pumpy se bude týkat spíše nervových zakončení a receptorů furosemid v experimentu snižuje kašel a bronchospasmus jako odpověď na inhalované iritanty Nepůsobí jako lokální anestetikum ale snižuje odpověď iritačních receptorů Je nejasné, jestli furosemid zlepší dynamické plicní funkce (podle řady studií ano), každopádně dušnost je lépe tolerována

9 Kde lze furosemid použít? CHOPN exacerbace Terminální stavy onkologických nemocných Astma

10 Jak na to? Furosemid je v ČR balený v roztoku 10mg/ml (50x20mg/2ml, cca 450Kč) Obyčejně tedy 40mg=4ml do nebulizátoru na kyslíkovou masku V rámci studií byly použity dávky 20mg, 40mg, 1mg/kg, 10mg/1m 2 High dose 100mg mělo v jedné studii stejný efekt jako nebulizovaný salbutamol

11 Jak na to? Obvyklá dávka je tedy 40mg nebulizovat Plný efekt nastupuje po 30min. ( v některých studiích proto bylo kritizováno časné měření dynamických funkcí plic po 10-15min.) Ve většině studií používají otevřenou kyslíkovou masku ( jako my v ZZS i na EM) Jen cca 1/3 doby je nádech (v lepším případě) Z této dávky jen malá část se dostane na místo určení do malých bronchů celkově cca 10% Malá část se zachytí v horních cestách dýchacích a je spolknuta ( z toho jen 50-60% se resorbuje) Nebyl zachycen systémový diuretický efekt (resp. sporadicky)

12 Kdo je kandidát na užití furosemidu v rutinní praxi urgentní medicíny? Pacienti s onkologickou dušností Poměrně dobře prostudovaná tématika Právě pro svůj efekt na vnímání dušnosti má furosemid dobrý potenciál Podobný efekt je připisován i opioidů, avšak s jiným mechanismem ( působení na periferní opioidní receptory) Vlastní zkušenost změna mechaniky dýchání, pokles subjektivního dyskomfortu a vnímání dušnosti (ca plic, karcinomatóza plic u ca rekta)

13 Kdo je kandidát na užití furosemidu v rutinní praxi urgentní medicíny? Exacerbace CHOPN/ astmatu V praxi lékaře urgentní medicíny velmi časté Často pacienti, kteří léčbu užívají a přesto mají obtíže Často pacienti, kteří léčbu neužívají a proto mají obtíže Severní Čechy jsou specifickou oblastí

14 Kdo je kandidát na užití furosemidu v rutinní praxi urgentní medicíny? Pacienti, kteří léčbu užívají a přesto mají obtíže Často již vyčerpali vše co měli v zásobě sami a následně i my (β agonisté, smíšení β agonisté /M antagonisté, aminophyllin/theophyllin, steroidy, magnesium) Dušnost stále přetrvává pak je inhalační furosemid vhodnou volbou Oproti např. ketaminu či adrenalinu prost závažnějších nežádoucích účinků

15 Kdo je kandidát na užití furosemidu v rutinní praxi urgentní medicíny? Pacienti, kteří léčbu neužívají a proto mají obtíže Noncompliatní pacienti, často kuřáci a často ve špatných sociálních podmínkách (prach, špína, kouř, plísně ) Volají ZZS až ve stavu těžké dušnosti Standardní léčba má u nich celkem dobrý, ale ne zcela dostatečný efekt Inhalační furosemid svým působením mimo mechanismy působení ostatních medikamentů může být užitečný

16 Závěrem Obecně málo známé alternativní využití osvědčeného preparátu Při dobrém výběru indikací je účinný V klinické praxi zatím chybějí větší zkušenosti Náš vzorek několika pacientů jen podporuje to, co tvrdí řada studií inhalační furosemid je účinný a bezpečný a levný (cca 18Kč/40mg)

17 Dotazy?

18 Děkuji za pozornost!