PŘÍBALOVÁ INFORMACE INFORMACE PRO UŽIVATELE

Transkript

1 sp.zn. sukls82936/2014 PŘÍBALOVÁ INFORMACE INFORMACE PRO UŽIVATELE SEVORANE, roztok k inhalaci (Sevofluranum) Přečtěte si pozorně celou příbalovou informaci dříve, než začnete tento přípravek užívat, protože obsahuje pro Vás důležité údaje. Ponechte si příbalovou informaci pro případ, že si ji budete potřebovat přečíst znovu. Máte-li jakékoliv další otázky, zeptejte se svého lékaře nebo anesteziologa. Pokud se u Vás vyskytne kterýkoli z nežádoucích účinků, sdělte to svému lékaři nebo anesteziologovi. Stejně postupujte v případě jakýchkoli nežádoucích účinků, které nejsou uvedeny v této příbalové informaci. Viz bod 4. Co naleznete v této příbalové informaci: 1. Co je přípravek SEVORANE a k čemu se používá 2. Čemu musíte věnovat pozornost, než začnete přípravek SEVORANE užívat 3. Jak se přípravek SEVORANE užívá 4. Možné nežádoucí účinky 5 Jak přípravek SEVORANE uchovávat 6. Obsah balení a další informace 1. Co je přípravek SEVORANE a k čemu se používá Sevofluran, léčivá látka přípravku SEVORANE, patří do skupiny léčiv nazývaných celková anestetika. Ty účinkují tak, že dočasně utlumí aktivitu centrálního nervového systému (mozek), což vede ke ztrátě vnímání tělesných pocitů pacienta. To je doprovázeno ztrátou vědomí. Díky tomuto účinku je poté u pacienta možno provést chirurgický zákrok bez bolesti nebo úzkosti či stresu. Sevofluran je čirá bezbarvá tekutina, která se po vložení do speciálního anestetického přístroje (nazývá se odpařovač) mění na páry. Tyto páry se poté smísí s kyslíkem, který pacient vdechuje. Během vdechování dochází k navození a udržování hlubokého spánku bez vnímání bolesti (tzv. celkové anestezie) u dospělých i u dětí. 2. Čemu musíte věnovat pozornost, než začnete přípravek SEVORANE užívat Nepoužívejte přípravek SEVORANE - Jestliže jste alergický(á) na léčivou látku sevofluran nebo na kteroukoli další složku tohoto přípravku (uvedenou v bodě 6). - Jestliže se u Vás nebo kteréhokoliv rodinného příslušníka v minulosti vyskytl stav zvaný maligní hypertermie (což je vážný klinický stav, kdy dochází k prudkému vzrůstu tělesné teploty a k vážným svalovým křečím) v průběhu operace. - Jestliže máte obecně kontraindikovanou celkovou anestezii. Upozornění a opatření Obecná upozornění: Stejně jako jiná účinná anestetika může být SEVORANE podáván pouze na vhodně vybavených anesteziologických pracovištích anesteziologem, seznámeným s vlastnostmi a působením přípravku a vyškoleným v péči o anestezovaného pacienta. Před použitím přípravku SEVORANE se poraďte se svým lékařem nebo anesteziologem. Oznamte svému lékaři, chirurgovi anebo anesteziologovi, pokud Vám nebo Vašemu dítěti bude podán sevofluran, že: - užíváte jakákoliv léčiva. 1

2 - Vám bylo v minulosti sděleno, že trpíte přecitlivělostí na sevofluran či jiná anestetika. - Vám bylo v minulosti sděleno, že nemůžete dostat celkovou anestezii. - máte poruchu funkce jater nebo se u vás tyto problémy vyskytly v minulosti v souvislosti s celkovou anestezií, obzvláště pokud k tomu došlo v nedávné době. Některá anestetika mohou způsobovat zatížení jater, které může vést až k rozvoji žloutenky (zažloutnutí kůže a bělma očí). - máte maligní hypertermii nebo se u Vás nebo kteréhokoliv rodinného příslušníka v minulosti vyskytl tento stav. - jste náchylný(á) ke vzniku záchvatů (návaly) nebo u Vás momentálně existuje větší riziko jejich vzniku. - máte nebo jste někdy měl(a) prodloužení QT úseku na EKG (prodloužení určitého časového intervalu na EKG) nebo arytmie typu Torsade de pointes (zvláštní typ změny srdečního rytmu), který může být také spojen s prodloužením QT. Zjistilo se, že v některých případech může sevofluran tyto změny vyvolat. - máte poruchu mitochondrií (organely, které se vyskytují v buňkách). - máte sníženou funkci ledvin. - se ve vzácných případech u Vás či Vašeho dítěte může vyskytnout vzestup hladin draslíku v krvi, který může u Vašeho dítěte vyústit až v poruchy srdečního rytmu a úmrtí během období po operaci. - máte poruchu mitochondrií (organely, které se vyskytují v buňkách), což je vrozená porucha, která může postihovat některé buňky srdce, mozku nebo ledvin. - trpíte závažným onemocněním svalů, jako je například Duchennova svalová dystrofie. Pokud má být sevofluran podán Vašemu dítěti, pak oznamte svému lékaři, chirurgovi nebo anesteziologovi, pokud: - se u něj vyskytly záchvaty nebo záchvatový stav (návaly), jelikož sevofluran riziko vzniku záchvatů zvyšuje. - Vaše dítě trpí Pompeho chorobou (onemocnění, při kterém dochází k poškození svalových a nervových buněk), protože sevofluran u něj může vyvolat vznik arytmií, které mohou být vážné. Další léčivé přípravky a přípravek SEVORANE Informujte svého lékaře, chirurganebo anesteziologa o všech lécích, které užíváte, které jste v nedávné době užívali nebo které možná budete užívat. Lékaře informujte zejména o užívání následujících léků: - Léčivé přípravky k léčbě nepravidelné srdeční akce (arytmie), např. adrenalin. - Amfetamin, efedrin nepřímo působící sympatomimetika. - Benzodiazepiny, opioidy. - Léčivé přípravky užívané k léčbě srdečních chorob, např. betablokátory nebo verapamil. - Izoniazid lék užívaný k léčbě tuberkulózy. - Jiná lokální anestetika, protože může dojít ke sčítání toxických účinků těchto léčiv. - Léky ovliňující centrální nervový systém. - Svalová myorelaxancia léčivé přípravky uvolňující svalové křeče. - Třezalka tečkovaná lékaře informujte při jejím dlouhodobém užívání. Těhotenství, kojení a plodnost Pokud jste těhotná nebo kojíte, domníváte se, že můžete být těhotná, nebo plánujete otěhotnět, poraďte se se svým lékařem nebo anesteziologem dříve, než začnete tento přípravek používat. Není známo, zda je SEVORANE nebo jeho produkty vylučován do mateřského mléka. Doporučuje se však kojení na 48 hodin po podání sevofluranu přerušit a veškeré mateřské mléko, vytvořené v tomto období, zlikvidujte. 2

3 Řízení dopravních prostředků a obsluha strojů Několik dní po celkové anestezii může být oslabena Vaše schopnost věnovat se činnostem vyžadujícím plnou pozornost, jako je řízení motorových vozidel, obsluha nebezpečných strojů nebo činění právních úkonů. Neřiďte ani neobsluhujte stroje bezprostředně po operaci, pokud Vám Váš ošetřující lékař neřekne, že je to pro Vás bezpečné. 3. Jak se přípravek SEVORANE užívá Dávkování a způsob podání SEVORANE Vám bude vždy podán výhradně anesteziologem. Ten určí, v závislosti na Vašem věku, hmotnosti a typu zákroku, na který se chystáte, dávku, kterou Vám podá. Sevofluran Vás uvede do anestezie (uspí) rychle a hladce. Příprava pacienta před operací: Její volba závisí především na potřebách jednotlivých pacientů a rozhoduje o ní příslušný anesteziolog. Úvod do anestezie (tzv. uspání pacienta): Během uspávání Vás Váš lékař požádá, abyste sevofluran vdechovali pomocí obličejové masky. Nicméně, ve většině případů dostanete injekci nebo jiné léčivo, které u Vás navodí spánek ještě před vdechnutím sevofluranu. Vedení anestezie (udržování spánku v průběhu anestezie): Během operace budete nadále vdechovat sevofluran pomocí masky pod dohledem anesteziologa. Probouzení z anestezie: Jakmile Vám anesteziolog zastaví podávání sevofluranu, probudíte se během několika málo minut. Rychlé probuzení u dětí může krátkodobě navodit stav rozrušení a obtížné spolupráce (cca 1/4 anestezovaných dětí). 4. Možné nežádoucí účinky Podobně jako všechny léky může mít i tento přípravek nežádoucí účinky, které se ale nemusí vyskytnout u každého. Stejně jako ostatní anestetika, může mít i sevofluran nežádoucí účinky. Tyto účinky se mohou objevit buď v průběhu operace nebo po jejím ukončení. Nežádoucí účinky, které se vyskytnou v průběhu operace, bude řešit buď chirurg nebo anesteziolog, dle typu reakce. Pokud se u Vás po operaci vyskytne jakýkoliv nežádoucí účinek, vyhledejte neprodleně lékařskou pomoc. V pooperačním období byly pozorovány nevolnost, zvracení a blouznění, což jsou běžné následky operace a celkové anestezie, které mohou být způsobeny inhalačním anestetikem, případně dalšími látkami podávanými v průběhu operace nebo po operaci či pacientovou odpovědí na chirurgický výkon. Níže jsou blíže popsány ty nežádoucí účinky, jejichž frekvence výskytu je proměnlivá: alergické reakce, jako je svědění kůže a dechové obtíže prudký vzrůst tělesné teploty (maligní hypertermie) zpomalení srdeční frekvence (bradykardie) křeče v hrdle sípání a neschopnost popadnout dech srdeční poruchy (AV blokáda), které budou pečlivě sledovány v průběhu operace anesteziologem a které u Vás mohou po operaci vést k závratím. Nežádoucí účinky a frekvence jejich výskytu: Velmi časté (mohou se vyskytnout u více než 10% pacientů) jsou: snížení krevního tlaku (hypotenze) 3

4 nevolnost zvracení kašel zpomalení srdeční frekvence (bradykardie) pohybový (motorický) neklid (agitovanost) Časté (mohou se vyskytnout u méně než 10% pacientů) jsou: pomalé, mělké dýchání (dechový útlum) křečovité uzavření hrtanu pocit celkového rozrušení únava pocity chladu (zimnice) zrychlení srdeční frekvence (tachykardie) závratě zvýšené slinění zvýšení krevního tlaku (hypertenze) křeče v hrdle horečka bolesti hlavy pokles tělesné teploty pokud Vám bylo provedeno vyšetření krve, mohly jím být zjištěny změny v krevním obrazu (počtu krevních buněk abnormální počet bílých krvinek) nebo změny v hladinách některých látek v krvi (např. glukózy, hladiny fluoridů nebo jaterních enzymů) lehčí porucha vědomí se sníženou bdělostí (somnolence) Méně časté (mohou se vyskytnout u méně než 1% pacientů) jsou: palpitace (bušení srdce) nebo nepravidelný tep sípání nebo neschopnost popadnout dech pozměněný způsob dýchání nepříjemné pocity na hrudi prudký vzrůst tělesné teploty (maligní hypertermie) pokud Vám bylo provedeno vyšetření krve, mohly jím být zjištěny změny v počtu bílých krvinek nebo zvýšení ukazatelů funkcí ledvin nebo jaterních funkcí Není známo (z dostupných údajů nelze určit) anafylaktická reakce nebo anafylaktoidní reakce (těžká akutní alergická reakce) hypersenzitivita (přecitlivělost) křeče dystonie (mimovolné stahování svalů) srdeční zástava bronchospasmus (zúžení průdušek bronchů, vzniká při astmatu) dušnost sípání hepatitida (zánět jater) selhání jater nekróza jater (odumření tkáně jater) kontaktní dermatitida (zánět kůže) svědění vyrážka otok tváře kopřivka Zkušenosti po uvedení přípravku na trh 4

5 Nežádoucí účinky z období po uvedení na trh jsou hlášeny spontánně z populace o neznámé velikosti. Z tohoto důvodu není možné spolehlivě určit jejich frekvenci výskytu nebo zjistit skutečný vztah k podání sevofluranu. Alergické reakce (jako je vyrážka, svědění kůže, otoky v obličeji nebo dechové obtíže) a jaterní poruchy (jako je zánět jater nebo selhání jater) byly hlášeny vzácně. Riziko poškození jater může vzrůstat s opakovaným podáním anestetika v krátkém časovém intervalu. Prudké zvýšení tělesné teploty (stav zvaný maligní hypertermie), selhání ledvin, srdeční infarkt, velmi vážné alergické reakce, nahromadění tekutiny v plicích a záchvaty (křeče), zejména u dětí, byly hlášeny velmi vzácně. Záškuby a trhání (mimovolní pohyby) byly pozorovány u dětí s neznámou frekvencí výskytu. Tyto mimovolní pohyby nicméně spontánně odezněly a neměly žádné dlouhodobé následky, přičemž souvislost se sevofluranem byla nejistá. Použití halogenovaných anestetik bylo velmi vzácně spojeno se zvýšením hladin draslíku v krvi, což může v pooperačním období vést k poruchám srdečního rytmu, v extrémních přídech i s fatálním zakončením u dětí. U dětí s Pompeho chorobou byly hlášeny ojedinělé případy abnormalit srdečního rytmu. Hlášení nežádoucích účinků Pokud se u Vás vyskytne kterýkoli z nežádoucích účinků, sdělte to svému lékaři, lékárníkovi nebo zdravotní sestře. Stejně postupujte v případě jakýchkoli nežádoucích účinků, které nejsou uvedeny v této příbalové informaci. Nežádoucí účinky můžete hlásit také přímo na adresu: Státní ústav pro kontrolu léčiv Šrobárova Praha 10 webové stránky: Nahlášením nežádoucích účinků můžete přispět k získání více informací o bezpečnosti tohoto přípravku. 5. Jak přípravek SEVORANE uchovávat Přípravek SEVORANE musí být uchováván ve velmi dobře uzavřené nádobě při teplotě do 25 C. Nesmí být použit po uplynutí doby expirace, která je natištěná na krabičce. 6. Obsah balení a další informace Co přípravek SEVORANE obsahuje Přípravek SEVORANE obsahuje léčivou látku sevofluranum. Dále je přípravku přítomna voda, aby se zamezilo vzniku sloučenin, které by mohly přípravek znehodnotit (Lewisovy kyseliny z okolního prostředí). Jak přípravek SEVORANE vypadá a co obsahuje toto balení Přípravek SEVORANE je dodáván v hnědé polyetylénové láhvi v papírové krabičce. Velikost balení: 250 ml Držitel rozhodnutí o registraci AbbVie s.r.o., Praha, Česká republika Výrobce Aesica Queenborough Ltd., Queenborough, Velká Británie 5

6 AbbVie S.r.l., Campoverde di Aprilia, Itálie Tato příbalová informace byla naposledy revidována [perforace k oddělení instrukcí pro zdravotnické pracovníky od příbalové informace pro pacienta] Následující informace je určena pouze pro zdravotnické pracovníky: 1. INDIKACE A CHARAKTERISTIKA Indikace Indikační skupina: Inhalační anestetikum SEVORANE lze užít k úvodu do celkové anestezie i k jejímu dalšímu vedení u dětí i u dospělých. Lze jej používat jak u hospitalizovaných nemocných, tak při anestezii u ambulantně prováděných výkonů. Charakteristika Sevofluran je silné inhalační anestetikum patřící mezi halogenované étery. Je to prchavá kapalina vcelku příjemného pachu. Jeho páry se používají k úvodu do celkové anestezie i k jejímu udržování u hospitalizovaných nemocných i v ambulantní praxi, u dospělých i u dětí. Chemicky je to fluoromethyl 2, 2, 2- trifluoro-1-(trifluoromethyl) ethyl éter, jeho molekulová hmotnost činí 200,05. Bod varu je 58,6 o C, parciální tlak par sevofluranu při 20 o C je 157 mmhg. Koeficient rozpustnosti krev/plyn byl zjištěn v rozmezí 0,6-0,7, což signalizuje mimořádně rychlý nástup účinku i rychlé odeznívání anestezie. V organizmu je metabolizováno méně než 5 % celkem podaného množství. Při podávání sevofluranu může dojít ke zvýšení hladiny anorganického fluoru (F - ) v plazmě. Zvýšená fluorémie vrcholí zhruba za 2 hodiny po skončení expozice, její míra závisí na délce anestezie a koncentraci podávaného sevofluranu a vrací se k normě během 48 hodin. Klinicky významný dopad na renální funkce u člověka nebyl zaznamenán. Sevofluran je nevýbušný a nehořlavý, nekoroduje nerezovou ocel, mosaz, hliník, chromovanou či poniklovanou mosaz ani slitiny mědi. Obsah nejméně 0,03 % vody působí jako inhibitor Lewisových kyselin. Nejsou použity žádné jiné přísady nebo chemické stabilizátory. Klinicko-farmakologické údaje Úvod do anestezie i probouzení jsou velmi rychlé. Hloubka znecitlivění se rychle mění v souladu se změnami vdechované koncentrace par sevofluranu. Sevofluran nemá analgetické účinky - při rychlém odeznívání anestezie je nezbytné včas zajistit dostatečnou analgezii. Obdobně jako jiná halogenovaná inhalační anestetika sevofluran vykazuje v míře úměrné dávce tlumivý vliv na kardiovaskulární ústrojí. Tento vliv je chirurgickou stimulací v průběhu operace částečně kompenzován. Vzestup vdechované koncentrace sevofluranu snižuje střední arteriální krevní tlak bez větší změny tepové frekvence. Sevofluran vykazuje sice nevelký, avšak nezpochybnitelný negativně inotropní účinek. Pokles krevního tlaku je způsoben především poklesem periferní cévní rezistence, takže minutový objem srdeční je ovlivněn menší měrou. Sevofluran nezvyšuje hladiny cirkulujících katecholaminů v plazmě, není arytmogenní, ani nezvyšuje citlivost myokardu na účinek cirkulujících katecholaminů. Sevofluran vede k útlumu dýchání. Míra útlumu přímo souvisí s hloubkou znecitlivění, klesá ventilační odpověď na vzestup PaCO 2 a hladina CO 2 v organizmu zvolna narůstá. Minutová ventilace je snížena především poklesem dechového objemu. Dýchání je třeba pečlivě sledovat a zvážit zavedení umělé plicní ventilace. Páry sevofluranu nedráždí dýchací cesty, ani nezvyšují tracheobronchiální sekreci. Sevofluran relaxuje hladkou svalovinu bronchů. 6

7 Sevofluran nevykazuje žádnou křečovou aktivitu, na EEG působí vzestup voltáže a pokles frekvence. Má jen minimální vliv na výši nitrolebního tlaku a reaktivita mozkových cév na změny PaCO 2 je zachovaná. Zachována je i autoregulace průtoku krve mozkem. Bezpečnost jeho používání u nemocných s nitrolební hypertenzí však není jednoznačně prokázaná a tam, kde je přítomno riziko zvýšení nitrolebního tlaku, by měl být sevofluran používán s nejvyšší opatrností a při použití ostatních postupů nitrolební hypertenzi snižujících, jako je např. hyperventilace. Napětí příčně pruhovaného svalstva je použitím sevofluranu výrazně sníženo. V sevofluranové anestezii je možné, nikoliv však doporučené, provádět přímou laryngoskopii i tracheální intubaci bez použití svalových relaxancií. Spotřeba nedepolarizujích svalových relaxancií je v sevofluranové anestezii snížena a jejich účinek je sevofluranem výrazně potencován. U lidí je metabolizováno méně než 5 % (1 5 %) spotřebovaného sevofluranu. Tento nízký podíl je způsoben převažující rychlou eliminací dýchacím ústrojím. Sevofluran je metabolizován v játrech systémem cytochromu P450, přičemž je uvolňován fluoridový iont, oxid uhličitý a hexafluoroisopropanol (HFIP). Hexafluoroisopropanol je dále v játrech konjugován s kyselinou glukuronovou a vyloučen v moči. Známé induktory cytochromového systému P450 (např. isoniazid a etylalkohol, nikoliv však barbituráty) zvyšují podíl metabolizovaného sevofluranu. 2. KONTRAINDIKACE A UPOZORNĚNÍ PRO POUŽITÍ SEVORANE nesmí být použit SEVORANE nesmí být použit u osob s epizodou maligní hypertermie v anamnéze nebo tam, kde pro ni na základě genetických souvislostí existuje podezření. Dále nesmí být použit u osob se známou přecitlivělostí na sevofluran či jiná halogenová anestetika (např. porucha jaterních funkcí nebo horečka, leukocytóza či eozinofilie z neznámých příčin, vzniklá po anestezii). Sevofluran je kontraindikován u pacientů, u nichž je obecně kontraindikována celková anestezie. Zvláštní opatrnosti při použití přípravku SEVORANE je zapotřebí Sevofluran může způsobit respirační depresi, která může být zvýšena premedikací opioidy nebo jinými látkami způsobujícími respirační depresi. Dýchání by mělo být sledováno, a pokud nutno, podporováno. Obecná upozornění: Stejně jako jiná účinná anestetika může být SEVORANE podáván pouze na vhodně vybavených anesteziologických pracovištích anesteziologem, seznámeným s vlastnostmi a působením přípravku a vyškoleným v péči o anestezovaného pacienta. Zvyšování koncentrace sevofluranu v průběhu anestezie se odrazí ve snížení krevního tlaku, které je závislé na dávce. Pokles tlaku lze korigovat snížením koncentrace sevofluranu ve směsi. Obzvláště opatrně je třeba volit dávku u pacientů, kteří jsou hypovolemičtí, hypotenzní nebo jinak hemodynamicky kompromitovaní. Přípravek lze podávat pouze specifickým kvantitativním odpařovačem. Je doporučeno použití technických prostředků umožňujících monitoraci koncentrace par sevofluranu ve vdechované i ve vydechované směsi plynů. U pediatrických pacientů s Pompeho chorobou byly hlášeny ojedinělé případy komorové arytmie. Při podávání celkových anestetik, včetně sevofluranu, pacientům s mitochondriálními poruchami je zapotřebí opatrnosti. Náhrada vyschlé náplně pohlcovače CO 2 Při používání sevofluranu v kombinaci s vyschlou náplní pohlcovače CO 2, zejména u náplní s obsahem hydroxidu draselného (např. Baralyme), byly vzácně hlášeny případy neobvyklého 7

8 zahřívání, kouře a/nebo spontánního vzplanutí v anesteziologickém přístroji. S nadměrným zahříváním pohlcovače CO 2 může být spojen neobvykle zpomalený vzestup nebo neočekávaný pokles vdechované koncentrace sevofluranu oproti koncentraci nastavené na odpařovači. Barva indikátoru většiny pohlcovačů CO 2 se nemusí v důsledku vyschnutí měnit. Náplň pohlcovače CO 2 by se tedy měla měnit pravidelně bez ohledu na zabarvení indikátoru. Stabilita sevofluranu: V kontaktu s náplní pohlcovače CO 2 se sevofluran rozkládá za vzniku velmi malého množství sloučeniny A (pentafluoroisopropenyl fluoromethyl éter - PIFE) a stopových množství sloučeniny B (pentafluoromethoxyisopropyl fluoromethyl éter - PMFE). Množství sloučeniny A narůstá při zvýšení teploty náplně pohlcovače CO 2, při vzestupu koncentrace sevofluranu, při snížení příkonu čerstvých plynů do anesteziologického dýchacího systému a při použití Baralyme R jako náplně pohlcovače CO 2. I když sloučenina A je u některých laboratorních zvířat (potkanů) považována za potenciálně nefrotoxickou, není prokázáno, že to má nějaký význam u lidí. Některá halogenovaná inhalační anestetika reagují s náplní pohlcovače CO 2 za tvorby CO. V zájmu minimalizace jakéhokoliv rizika (hromadění stop CO v dýchacím okruhu a nárůst hladiny karboxyhemoglobinu v krvi operovaného) se doporučuje udržovat náplň pohlcovače CO 2 stále mírně zvlhčenou. Pacienti s poškozením ledvin: Bezpečnost podávání sevofluranu osobám s renální insuficiencí (výchozí hladina kreatininu v séru > 1,5 mg/dl) ještě nebyla detailně prostudována pro malý počet těchto pacientů v klinických studiích. Při podávání sevofluranu pacientům s renální insuficiencí je proto třeba dbát zvýšené opatrnosti. Starší osoby: Se zvyšujícím se věkem se hodnoty MAC snižují (viz tabulka v odstavci Dávkování a způsob podání). Neurochirurgie: Pacientům s rizikem zvýšení nitrolebního tlaku je třeba podávat sevofluran opatrně a současně použít metody, které nitrolební tlak snižují, jako je např. hyperventilace. Maligní hypertermie: U vnímavých jedinců mohou halogenovaná inhalační anestetika, včetně sevofluranu, indukovat hypermetabolický stav kosterního svalstva vedoucí k enormně zvýšené spotřebě kyslíku a k rozvoji klinického syndromu zvaného maligní hypertermie. V klinických studiích byl hlášen jeden případ maligní hypertermie. Klinický syndrom se ohlašuje hyperkapnií a může se projevovat jako svalová ztuhlost, tachykardie, tachypnoe, cyanóza, arytmie a/nebo nestabilní krevní tlak. Některé z těchto nespecifických příznaků se mohou objevit též při mělké anestezii, akutní hypoxii, hyperkapnii a hypovolemii. Z klinických studií byl hlášen jeden případ maligní hypertermie. Případy maligní hypertermie byly navíc hlášeny z období postmarketingu. Některé z těchto případů byly fatální. Léčba maligní hypertermie spočívá v okamžitém vysazení vyvolávajících látek (sevofluranu), intravenózním podání dantrolenu sodného (prosím konzultujte Souhrn údajů o přípravku dantrolenu sodného pro informace, jak o pacienta následně pečovat) a v podpůrné léčbě. Ta zahrnuje zapojení veškeré dostupné péče, aby byl zajištěn návrat tělesné teploty pacienta k normálu, dále se doporučuje podpora dýchání i krevního oběhu a péče o elektrolytovou a acidobazickou rovnováhu a sledování příjmu a výdeje tekutin. Později se může vyskytnout selhání ledvin, proto je zapotřebí sledovat a udržovat diurézu, pokud je to možné. Pacienti s poškozením jater Z postmarketingového období byly hlášeny velmi vzácné případy lehké, středně těžké a těžké postoperační jaterní dysfunkce nebo hepatitidy, v některých případech spojené se žloutenkou. Pokud je sevofluran užíván u pacientů s poškozením jaterních funkcí v anamnéze nebo u pacientů, kteří užívají léčiva, která mohou jaterní dysfunkci způsobovat, je zapotřebí klinicky zhodnotit stav pacienta (viz bod 4.8). U pacientů, jež byli v relativně krátkém časovém intervalu opakovaně vystaveni působení halogenovaných uhlovodíkových anestetik, včetně sevofluranu, může být riziko poškození jater vyšší. 8

9 Záchvaty V souvislosti s podáním sevofluranu byly hlášeny vzácné případy záchvatů. Užití sevofluranu bylo spojeno s výskytem záchvatů jak u dětí a mladých dospělých pacientů, tak i u starší populace, ať už s přítomnými nebo nepřítomnými rizikovými faktory. Před užitím sevofluranu u rizikových pacientů je zapotřebí klinicky zhodnotit stav pacienta. U dětí je třeba omezit hloubku anestezie. U predisponovaných pacientů je k optimalizaci dávky sevofluranu a vyhnutí se riziku rozvoje záchvatové aktivity možno užít EEG. Pediatrická populace Užití sevofluranu bylo spojeno se vznikem záchvatů. Mnoho z těchto případů se vyskytlo u dětí od 2 měsíců a mladších dospělých, u většiny z těchto případů nebyly zjištěny rizikové faktory pro vznik záchvatů. Jiné: Užívání inhalačních anestetik bylo ve vzácných případech spojeno s vzestupem sérových hladin draslíku, které u dětských pacientů vyústilo až v srdeční arytmie a úmrtí během postoperačního období. Nejvíce zranitelní se jeví pacienti s latentním a stejně tak i s ověřeným neuromuskulárním onemocněním, zejména s Duchennovou svalovou dystrofií. S většinou z těchto případů bylo spojeno současné užití sukcinylcholinu. U těchto pacientů docházelo také k signifikantnímu vzestupu v sérových hladinách kreatinin-kinázy a v některých případech i ke změnám ve složení moči, kdy se vyskytla myoglobinurie. Navzdory podobnosti v projevech maligní hypertermie nevykazoval žádný z těchto pacientů známky či projevy svalové rigidity nebo hypermetabolického stavu. Doporučuje se včasná a útočná léčba hypekalémie a přetrvávajících arytmií, jakožto součást následné péče o latentní neuromuskulární onemocnění. Zvyšování koncentrace sevofluranu v průběhu anestezie se odrazí ve snížení krevního tlaku, které je závislé na dávce. Příliš výrazný pokles tlaku spojený s hloubkou anestezie lze korigovat snížením koncentrace sevofluranu ve vdechované směsi. Obzvláště opatrně je třeba volit dávku u pacientů, kteří jsou hypovolemičtí, hypotenzní nebo jinak hemodynamicky ohroženi, např. v důsledku užívání specifické medikace. Udržení hemodynamické stability je jako u všech anestetik významné zejména pro předcházení ischémie myokardu u pacientů s postižením koronárního řečiště. Úplného procitnutí by mělo být dosaženo ještě před opuštěním pooperační jednotky intenzivní péče. Jelikož k plnému návratu vědomí po anestezii sevofluranem dochází obvykle v průběhu několika minut, nebyl studován vliv sevofluranu na intelektuální funkce v dalších dvou až třech dnech po anestezii. Stejně jako u jiných anestetik mohou po dobu několika dní po anestezii přetrvávat drobné změny nálady. Ojediněle byly hlášeny případy prolongace QT intervalu, velmi vzácně spojené s arytmií typu Torsade de pointes. Při podávání sevofluranu vnímavým pacientům je zapotřebí opatrnosti. Vzájemné působení s dalšími léčivými přípravky Při užití betasympatomimetik, jako je isoprenalin a alfa- a betasympatomimetik, jako je adrenalin a noradrenalin, je během narkózy sevofluranem zapotřebí opatrnosti z důvodu možného rizika vzniku komorové arytmie. Neselektivní inhibitory MAO: riziko rozvoje krize v průběhu operace. Obecně je doporučováno ukončit léčbu 2 týdny před chirurgickým zákrokem. Sevofluran může způsobit významnou hypotenzi u pacientů léčených antagonisty kalcia, zejména deriváty dihydropyridinu. 9

10 Opatrnosti je zapotřebí při současném podávání inhalačních anestetik a antagonistů kalcia z důvodu rizika aditivního negativně inotropního působení. Současné užití sukcinylcholinu s inhalačními anestetiky bylo spojeno se vzácným zvýšením sérových hladin draslíku, což vedlo u pediatrických pacientů k srdečním arytmiím a smrti během postoperačního období. SEVORANE výrazně potencuje účinek nedepolarizujících svalových relaxancií a jejich dávkování je vhodné přiměřeně redukovat. Spotřebu nedepolarizujících svalových relaxancií je možno snížit o jednu třetinu až o polovinu. MAC sevofluranu je snížena současným použitím oxidu dusného (viz tabulka ve stati Dávkování a způsob podání), stejně jako jeho spotřebu snižují ostatní látky tlumící CNS (opioidy, benzodiazepiny, propofol aj). Induktory CYP2E1 Látky indukující cytochromový systém P450 (např. isoniazid a etylalkohol, nikoliv však barbituráty) zvyšují podíl metabolizovaného sevofluranu. Současné podávání sevofluranu a izoniazidu může potencovat hepatotoxický účinek izoniazidu. Benzodiazepiny a opioidy Předpokládá se, že benzodiazepiny a opioidy snižují MAC sevofluranu ve stejném rozsahu jako u jiných inhalačních anestetik. Opioidy jako alfentanil a sufentanil mohou, pokud jsou užity společně se sevofluranem, způsobit synergistický pokles srdeční frekvence, krevního tlaku a dechové frekvence. Sevofluran lze užít s benzodiazepiny a opioidy běžně užívanými v chirurgické praxi. Epinefrin/Adrenalin Sevofluran má na senzibilizaci myokardu k arytmogennímu účinku exogenně podaného adrenalinu stejný vliv jako isofluran. Nepřímo působící sympatomimetika Pokud je sevofluran užíván s nepřímo působícími sympatomimetiky (amfetamin, efedrin), hrozí riziko akutní hypertenzní krize. Betablokátory Sevofluran může zvyšovat negativně inotropní, chronotropní a dromotropní účinek betablokátorů prostřednictvím blokády kardiovaskulárního kompenzatorního mechanismu. Verapamil V situacích, kdy byl současně podáván verapamil a sevofluran, byla pozorována porucha atrioventrikulárního převodu. Třezalka tečkovaná U pacientů, kteří dlouhodobě užívali třezalku tečkovanou, byla po podání halogenovaných anestetik hlášena závažná hypotenze a opožděné probouzení z anestezie. Barbituráty Sevofluran je kompatibilní s podáním v anestezii běžných barbiturátů. Těhotenství, kojení a plodnost Použití v těhotenství: Bezpečnost aplikace v těhotenství nebyla stanovena, proto lze sevofluran podat těhotným, jen když přínos léku jednoznačně převýší možná rizika. Použití při císařském řezu: SEVORANE se v klinické studii jevil jako bezpečné anestetikum pro matku i dítě. Sevofluran, stejně jako ostatní inhalační anestetika, působí relaxačně na děložní svalovinu, což s sebou nese riziko děložního krvácení. Proto je při jeho použití v porodnictví zapotřebí opatrnosti. Použití při kojení: Není známo, zda je SEVORANE nebo jeho metabolity vylučován do mateřského mléka. Vzhledem k chybějícím zkušenostem je třeba kojící ženy poučit, aby nekojily po dobu 48 hodin po podání sevofluranu a veškeré mateřské mléko, vytvořené v tomto období, zlikvidovaly. Řízení dopravních prostředků a obsluha strojů Několik dní po celkové anestezii se pacient musí vyhnout činnostem vyžadujícím plnou pozornost, jako je řízení motorových vozidel, obsluha nebezpečných strojů nebo činění právních úkonů. Předávkování 10

11 V jednoznačném případě předávkování se řiďte těmito pokyny: přerušte podávání sevofluranu, zajistěte průchodnost dýchacích cest, začněte s asistovanou nebo řízenou ventilací kyslíkem a pečujte o kardiovaskulární aparát. 3. DÁVKOVÁNÍ A ZPŮSOB PODÁNÍ SEVORANE musí být podáván vždy ve známé koncentraci a jeho dávkování musí být přesné, může být podáván pouze samostatným kvantitativním odpařovačem. Mimo oxid dusný snižují hodnotu MAC i opioidy, benzodiazepiny, propofol a některé další látky tlumící CNS. Hodnota MAC se snižuje i v těhotenství a za hypotermie. Premedikace: Její volba závisí především na potřebách jednotlivých nemocných a rozhoduje o ní příslušný anesteziolog. Použití anticholinergika je možné a je otázkou volby. Úvod do anestezie: Dávkování je individuální a v souladu s věkem a klinickým stavem pacienta a je upravováno podle požadovaného účinku. Inhalaci přípravku SEVORANE mohou předcházet krátkodobě působící barbituráty či jiné intravenózní indukční přípravky. SEVORANE lze podávat ve směsi s kyslíkem nebo v kombinaci s oxidem dusným. Vdechování koncentrace do 8 obj. % během úvodu do anestezie vede jak u dospělých, tak u dětí obvykle během 2 minut k dosažení hloubky znecitlivění, potřebné k provedení chirurgického výkonu. Vedení anestezie: K udržování potřebné hloubky znecitlivění se používá SEVORANE v koncentraci 0,5-3 obj. % ve směsi s kyslíkem či s kyslíkem a oxidem dusným. Hodnoty MAC (minimální alveolární koncentrace) sevofluranu v závislosti na věku jsou uvedeny v tabulce: Hodnoty MAC pro dospělé i dětské pacienty podle věku Věk pacienta (Roky) Procento sevofluranu v kyslíku 0-1 měsíc* 3,3 % 1 - < 6 měsíců 3,0 % 6 měsíců - < 3 roky 2,8 % ,5 % 25 2,6 % 40 2,1 % 60 1,7 % 80 1,4 % 11 Procento sevofluranu ve směsi 65 % N 2 O/35 % O 2 2,0 %** 1,4 % 1,1 % 0,9 % 0,7 % * Novorozenci musí být donošení. MAC pro nedonošence nebyly stanoveny. ** Ve skupině pediatrických pacientů mezi 1 -< 3 let byla užita směs 60 % N 2 O/40 % O 2 Probouzení z anestezie: Zotavování bývá rychlé a obvykle nekomplikované (nauzea a zvracení jsou nicméně možné), z tohoto důvodu mohou pacienti vyžadovat včasnější zajištění postoperační analgezie. Rychlé probuzení u dětí může krátkodobě navodit stav agitovanosti a obtížné spolupráce (cca 1/4 anestezovaných dětí). Starší osoby: MAC klesá se stoupajícím věkem. Průměrná koncentrace sevofluranu k dosažení MAC u 80letého pacienta je přibližně 50 % koncentrace potřebné u 20letého. Pediatrická populace: Hodnoty MAC u pediatrických pacientů dle věku naleznete v tabulce výše. Způsob podání Koncentrace sevofluranu dodávaná z odpařovače musí být přesně známa. Jelikož volatilní anestetika se ve svých fyzikálních vlastnostech liší, je nutno k podání přípravku SEVORANE užít pouze sevofluranový kvantitativní odpařovač. Podmínky podání celkové anestezie musí být vždy

12 individuální na základě odpovědi pacienta a může být podána pouze kvalifikovaným anesteziologem. Musí být bezprostředně k dispozici pomůcky a přístroje k udržování průchodných dýchacích cest, umělou ventilaci, léčbu kyslíkem a pro oběhovou resuscitaci. Varování Použití výhradně anesteziologem zaškoleným v používání sevofluranu. Přípravek nesmí být používán po uplynutí doby použitelnosti vyznačené na obalu. Uchovávejte mimo dohled a dosah dětí. 4. MOŽNÉ NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY Sevofluran může stejně jako ostatní účinná inhalační anestetika v závislosti na dávce způsobovat útlum dýchacího a oběhového systému. Nežádoucí účinky jsou většinou lehké nebo středně závažné a přechodné. V pooperačním období byly pozorovány nauzea, zvracení a delirium, což jsou běžné následky operace a celkové anestezie, které mohou být způsobeny inhalačním anestetikem, dalšími látkami podávanými v průběhu operace nebo po operaci či pacientovou odpovědí na chirurgický výkon. Údaje o nežádoucích účincích odvozené z řízených klinických studií Nejčastějšími nežádoucími účinky (> 10 %), které se považují za pravděpodobně související s podáním sevofluranu, byly celkově: nauzea, zvracení, zvýšený kašel a hypotenze. U dospělých pacientů nejčastější nežádoucí účinky ( 10 %) byly: nauzea, zvracení a hypotenze. U pacientů vyššího věku byly nejčastějšími nežádoucími účinky ( 10 %) hypotenze, nauzea a bradykardie. U dětí byly nejčastějšími nežádoucími účinky ( 10 %) zvracení, neklid, zvýšený kašel a nauzea. Typ, závažnost a frekvence nežádoucích účinků u pacientů, jimž byl podáván sevofluran, jsou srovnatelné jako u pacientů, jimž byly podávány referenční látky. Nejčastějšími nežádoucími účinky (> 1 %), které se považují za pravděpodobně související s podáním sevofluranu, byly celkově: nauzea, zvracení, zvýšený kašel, hypotenze, neklid, spavost, zimnice, bradykardie, závratě, zvýšené slinění, poruchy dýchání, hypertenze, tachykardie, bolesti hlavy, laryngospasmus a horečka. Stejně jako při použití jiných anestetik může i při podávání sevofluranu dojít k přechodnému zvýšení glykemie a hodnot bílého krevního obrazu. Koncentrace anorganického fluoridu v séru se mohou při anestezii sevofluranem a po ní přechodně zvýšit, obecně vrcholí do dvou hodin po ukončení anestezie sevofluranem a k předoperačním hodnotám se vracejí do 48 hodin. Zvýšené koncentrace fluoridu nebyly v klinických studiích spojeny se zhoršením funkce ledvin. Při podávání sevofluranu a referenčních látek byly hlášeny příležitostné případy přechodných změn funkčních jaterních testů. Stejně jako u jiných anestetik mohou po dobu několika dní po anestezii přetrvávat drobné změny nálady. Zkušenosti po uvedení přípravku na trh Nežádoucí účinky z období po uvedení na trh jsou hlášeny spontánně z populace o neznámé velikosti expozice. Z tohoto důvodu není možné spolehlivě určit jejich incidenci nebo zjistit kauzální vztah k expozici sevofluranu. 12

13 Existují vzácné zprávy o pooperační hepatitidě. Byly také hlášeny vzácné případy selhání a nekrózy jater, jež byly spojeny s užitím silných těkavých anestetik, včetně sevofluranu, jejich skutečný vztah k sevofluranu je však nejistý. Stejně jako u ostatních anestetik: byly u dětí, které dostaly sevofluran při úvodu do anestezie, hlášeny případy dystonických pohybů se spontánním odezněním, přičemž souvislost se sevofluranem byla nejistá. může po podání sevofluranu v mimořádně vzácných případech dojít k aktivitě podobné záchvatům. Hlášené případy měly krátké trvání a při probouzení z anestezie nebo v pooperačním období nebyly prokázány žádné abnormality. byly hlášeny vzácné případy maligní hypertermie (viz odstavce Kontraindikace a Upozornění) a alergické reakce, jako vyrážka, kopřivka, svědění, bronchospasmus, anafylaktické nebo anafylaktoidní reakce (viz odstavec Kontraindikace). U pacientů vystavených sevofluranu byly také zaznamenány případy přecitlivělosti (včetně kožních zánětů, vyrážky, otoků v obličeji, dechových obtíží, anafylaktické reakce, aj.), obzvláště pokud expozice anestetiku trvala delší dobu. Velmi vzácně byla v období po podání sevofluranu pozorována srdeční zástava a kompletní atrioventrikulární blokáda. 13