MASARYKOVA UNIVERZITA. Podpora komunikace u dospělých osob s afázií

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA PEDAGOGICKÁ FAKULTA Katedra speciální pedagogiky Podpora komunikace u dospělých osob s afázií Diplomová práce Brno 2008 Vedoucí práce: prof. PhDr. Marie Vítková, CSc. Autor práce: Radka Navrátilová

2 Na tomto místě bych ráda poděkovala prof. PhDr. Marii Vítkové, CSc. za metodické vedení a odborné rady, které mi poskytla při zpracovávání této diplomové práce.

3 Prohlašuji, že jsem diplomovou práci zpracovala samostatně a použila jen prameny uvedené v seznamu literatury. Souhlasím, aby práce byla uložena na Masarykově univerzitě v knihovně Pedagogické fakulty a zpřístupněna ke studijním účelům. Radka Navrátilová

4 Obsah ÚVOD TEORETICKÁ VÝCHODISKA VYMEZENÍ POJMU KOMUNIKACE ŘEČ A JAZYK NARUŠENÁ KOMUNIKAČNÍ SCHOPNOST PORADENSTVÍ V LOGOPEDII LOGOPEDICKÁ PÉČE O OSOBY S NARUŠENOU KOMUNIKAČNÍ SCHOPNOSTÍ V DOSPĚLOSTI AFÁZIE NÁČRT VÝVOJE POZNÁNÍ O PSYCHICKÝCH PROCESECH A O AFÁZIÍCH TERMINOLOGIE A PATOFYZIOLOGIE AFÁZIÍ KLINICKÉ ROZDĚLENÍ A SYMPTOMATOLOGIE AFÁZIÍ DIAGNOSTIKA AFÁZIÍ TERAPIE AFÁZIÍ STRUČNÝ PŘEHLED Z PÍSEMNICTVÍ O PROCESU, STRUKTUŘE UČENÍ A O TERAPII AFÁZIÍ PODMÍNKY A ETAPY TERAPIE AFÁZIE MOŽNOSTI TERAPIE AFÁZIE SPECIFICKÉ INTERVENČNÍ POSTUPY A EFEKTIVITA TERAPIE AFÁZIE PODPORA KOMUNIKACE U DOSPĚLÝCH OSOB S AFÁZIÍ CÍL PRÁCE A METODOLOGIE VÝZKUMU CHARAKTERISTIKA VÝZKUMNÉHO VZORKU VLASTNÍ VÝZKUMNÉ ŠETŘENÍ ZÁVĚRY ŠETŘENÍ ZÁVĚR RESUMÉ SEZNAM LITERATURY SEZNAM OBRÁZKŮ SEZNAM PŘÍLOH... 75

5 Úvod Afázie je narušení již vyvinuté schopnosti porozumění a produkce řeči. V převážné míře se týká dospělé populace, ale setkáme se s ní i u jedinců mladších a v dětském věku. Pro diplomovou práci jsem si vybrala téma Podpora komunikace u dospělých osob s afázií. Cílem diplomové práce je analyzovat možnosti podpory komunikace u dospělých osob s afázií na konkrétních případech. Dílčími cíli je na základě kazuistik charakterizovat klienty s afázií z hlediska věkové kategorie a projevů narušené komunikační schopnosti a prezentovat postupy, které využívá klinický logoped při práci s klienty s afázií. Diplomová práce se skládá ze čtyř kapitol. Teoretická část zahrnuje tři kapitoly, poslední kapitolu tvoří empirická část. První kapitola charakterizuje důležitost a význam komunikace. Je zde vymezen termín komunikace, narušená komunikační schopnost a dělení narušené komunikační schopnosti. Dále kapitola obsahuje význam poradenství v logopedii a logopedickou péči o osoby s narušenou komunikační schopností. Druhá kapitola je zaměřena na afázii. Vysvětluje různé teorie o afázii a podrobně charakterizuje terminologii a patofyziologii této poruchy. Dále se zaměřuje na klasifikaci afázií a diagnostiku. Jsou zde uvedeny příklady testových baterií. V počátku třetí kapitoly je uvedena historie terapie afázie. Pojednává se zde také o terapii afázie v současnosti. Je zde nastíněn souhrn podmínek a etap terapie afázie. Analyzují se současné trendy v terapii afázie a specifické intervenční postupy, či efektivita terapie afázie. Poslední kapitola obsahuje empirickou část. V této kapitole je uveden cíl výzkumu, metody a charakteristika zkoumaného souboru, jsou zde popsány jednotlivé etapy výzkumného šetření. Charakterizuje se zde výzkumný vzorek, zdravotnické zařízení a popisuje se zde pracoviště klinického logopeda. Vlastní výzkumné šetření obsahuje dva polostandardizované rozhovory s klinickým logopedem a rozbor tří kazuistik klientů s diagnózou afázie. 6

6 1 Teoretická východiska 1.1 Vymezení pojmu komunikace Důvod, proč máme dvě uši a jenom jedna ústa je ten, že máme víc naslouchat a méně mluvit (Zenon). Vymezení pojmu komunikace Termín komunikace je používán v různých vědních disciplínách (kybernetice, pedagogice, psychologii, lingvistice, sociologii, aj.). Slovo má původ v latině, kde communicare znamená sdělovat a přenášet informace, radit se s někým. Komunikaci je možné chápat jako interakci dvou a více systémů, je i přenosem informací prostřednictvím určitého systému znaků zejména prostřednictvím jazyka. V sociální komunikaci, tj. interakčním procesu mezilidského dorozumívání, bývají uváděny tyto prvky: komunikace: komunikátor (zdroj informace), komunikant (posluchač), komuniké (obsah informace), komunikační kanál, což je nezbytná podmínka úspěšné výměny informací, aby si obě strany rozuměly, musí používat předem dohodnutý kód (srov. Mikuláštík, 2003, Klenková, 2006). Komunikace významně ovlivňuje rozvoj osobnosti, vytváří, udržuje mezilidské vztahy. V lidském společenství nelze nekomunikovat. Smyslem komunikace je porozumět si. Lidé, kteří spolu chtějí hovořit, si přejí sdělit nejen informace, ale i své vztahy, postoje, pocity, nálady. Komunikace může být záměrná i nezáměrná, vědomá i nevědomá, logická i smysluplná, nebo naopak afektivní prostřednictvím emočních projevů. Komunikace není jen mluvení, ale i naslouchání, čtení, psaní, pohyby těla, činy. Jejich zastoupení v komunikaci bývá zpravidla následující (Mikuláštík, 2003): naslouchání (45%), mluvení (30%), čtení (16%) a psaní (9%). Podíl verbální komunikace představuje 55% a neverbální 45%. Pojem komunikační kompetence sdružuje konverzační a interakční dovednosti jedince a je považována za součást pragmatické roviny komunikační schopnosti (Vitásková, 2005). Je souborem jazykových znalostí a dovedností umožňujících mluvčímu realizovat různé komunikační potřeby, a to přiměřeně k situaci, charakteristikám posluchačů aj. Zahrnuje též uplatňování sociokulturních pravidel komunikace (Šebesta, 1999). Význam komunikační kompetence je možné vyzvednout 7

7 např. ve vztahu terapeuta (lékaře, speciálního pedagoga, logopeda aj.) a pacienta, klienta, neboť může významně ovlivnit proces, efekt léčby. Verbální komunikace Jazyk nemá kosti, ale umí kosti lámat (orientální moudrost) Verbální komunikace je komunikace zprostředkovaná slovy, jazykem. Lze ji rozdělit na mluvenou a psanou. Elementy mluvené řeči jsou fonémy (hlásky). Slova umožňují označování a dorozumívání se. Mají nejen význam lexikální, ale také emocionální. Kombinací a ohýbáním se vytvářejí věty. Verbální komunikací se zabývá mnoho disciplín, např. filologie, sémantika, rétorika, paralingvistika apod. Lidský hlas má bohatý rejstřík výrazových možností, kromě obsahu sdělení ukazuje i psychický stav mluvící osoby, který se odráží zejména v paralingvistických charakteristikách řeči. Jsou to projevy, které registrujeme sluchem. Vytvářejí z verbálních projevů projevy osobité, podtrhují význam slov a dokáží dosti přesně vystihnout osobnost řečníka i jeho vztah k posluchačům. J. Křivohlavý (1998 in Kocurová, 2002) uvádí následující paralingvistické charakteristiky: hlasitost řeči; výška tónu řeči; rychlost a plynulost řeči; intonace a melodie řeči; chyby v řeči; členění řeči frázování. Neverbální komunikace,,úsměv, který vyšleš, se k tobě vrátí (orientální moudrost) Neverbální komunikace je mimoslovní sdělování. Je fylogeneticky i ontogeneticky starší. Většinou slouží jako doplňující prostředek ke komunikaci verbální, ale stává se, že neverbální komunikace stačí sama os sobě k vyjádření postoje, zejména v situacích, kdy hrají velkou úlohu emoce. Má různé podoby, zejména: sdělování pohledy (řeč očí), sdělování výrazy obličeje (mimika), sdělování pohyby (kinezika), sdělování fyzickými postoji (konfigurací všech částí těla, sdělování gesty (gestika), sdělování doteky (haptika), zaujímáním určité vzdálenosti (proxemika), sdělování úpravou zevnějšku 8

8 (účes, oblečení, doplňky). Nonverbální komunikace doprovází, zpřesňuje, doplňuje verbální komunikace. Slouží ke sdělování emocí, zájmů, postojů, záměrů, k přesvědčování lidí. 1.2 Řeč a jazyk Řeč a jazyk jsou úzce spjati s problematikou komunikace a narušené komunikační schopnosti. Při pokusu o vymezení vztahu mezi pojmy řeč a jazyk vznikají terminologické obtíže. Někdy se vyskytují jako pojmy synonymické, jindy paralelní. Např. definice uvádí Jazyk je univerzální dorozumívací prostředek celospolečenské povahy, nástroj myšlení a prostředek sloužící k ukládání lidské zkušenosti a k rozvíjení národních kulturních tradic. Má systémový a znakový charakter (Černý, 1996, s. 367). Někteří autoři, např. Sovák, užívají pojmy jazyk a řeč k odlišení individuální a společenské úrovně hlavního nástroje komunikace. Řeč podle nich představuje obecnou lidskou schopnost používat sdělovací prostředky slovní a neslovní. Výraz používat znamená mluvit a přijímat (vnímat a strukturálně zpracovat, udržet v paměti a vybavovat vhodné výrazy. Jazyk je dle Sováka souhrn slovních a neslovních sdělovacích prostředků. Řeč je považována za výkon individuálního jedince, kdežto jazyk je společenský výtvor (Kocurová, 2002). Řeč je specificky lidskou schopností. Termín zevní řeč, mluvená řeč či mluva je záležitostí mluvních orgánů. Vnitřní řečí se rozumí uchovávání a vyjadřování myšlenek pomocí slov-verbálně i graficky. Jazyk je soustavou dorozumívacích prostředků znakové povahy pro určitou skupinu lidí. Znamená schopnost ovládat a používat jistý symbolický vyjadřovací systém, jazykovou kompetenci. Řeč potom skutečně používá, aktualizuje tuto schopnost (Klenková, 2006). Lingvistika rozlišuje tři dimenze jazyka, tj. sémantickou, syntaktickou a pragmatickou. Dále vymezuje tři funkce jazyka: expresivní pomocí jazyka se vyjadřují emocionální stavy; apelativní pomocí jazyka můžeme apelovat na chování druhého člověka; referenční (deskriptivní) jazyk dokáže sdělit, popsat stav, událost, myšlenku atd. (Kocurová, 2002). 9

9 Jazyk a řeč z pohledu neurověd Řeč a jazyk jsou jedním z funkčních systémů lidského mozku (vedle systémů smyslového vnímání, paměti, vědomí aj.). V současnosti není známo, kolik funkčních systémů lidský mozek má. Jazyk je výsledek složité neuronální činnosti, dovolující vyjadřovat a vnímat duševní stavy prostřednictvím sluchových a grafických znaků nebo gest při využití senzorických nebo motorických funkcí, které k tomuto účelu nebyly prvotně specializované (Alajouanine,1968 in Koukolík, 2002, s. 175). Jazyk vznikl v souvislosti s funkční specializací, a tedy asymetrií hemisfér. Artikulace, syntax a lexikon se považují za funkce řečově dominantní, obvykle levé hemisféry. Řeč má kromě toho ještě další vlastnosti melodii, pauzy, přestávky, důrazy, přízvuk, intonaci které shrnujeme pod pojem prozódie. Prozódie pomáhá k vyjasnění nejednoznačné syntaxe. Je prostředkem vyjadřujícím postoje a citové stavy mluvčího, je v mozku reprezentována oboustranně, v pravé i levé hemisféře. Schopnost rudimentární řeči se předpokládá ve vývojové řadě hominidů u druhu Homo habilis, u něhož odlitky mozkovny svědčí pro existenci Brocovy oblasti. Tento druh žil v rozmezí 2,4 1,5 mld. let před současností. Značně se podobal australopitékům. Objem mozku se pohyboval mezi cm 3, jeho výška byla 127 cm, váha kolem 45 kg. Způsob, jakým opracovával nástroje, dokládá, že byl pravák. Druh Homo sapiens sapiens charakterizuje abstraktní myšlení, vzpřímená chůze, řeč a jazyk, dále diferencovaná anatomická a funkční asymetrie hemisfér. Tento druh se objevil pravděpodobně v Africe před 0,2 0,4 mld. let, v Evropě před lety. Střední objem mozku měl 1350 cm Narušená komunikační schopnost Narušená komunikační schopnost (NKS) Předmětem logopedie jako vědního oboru je narušená komunikační schopnost (NKS). Moderní logopedie tímto nahrazuje v odborné rovině termíny vada a porucha řeči. Pozornost je tedy soustředěna na komunikaci v nejširším slova smyslu jako schopnost, kterou je možné rozvíjet i kultivovat. Zahrnuje všechny procesy funkce spojené s produkcí i porozuměním řeči a psaného i čteného jazyka, a také komunikaci neverbální. V případech, kdy možnosti úpravy narušené komunikační schopnosti jsou 10

10 omezené, je využíváno komunikace alternativní nebo augmentativní (Klenková, 2006, Vitásková, 2005). Logopedická intervence je poskytována osobám s NKS jakéhokoliv věku. V konkrétní podobě se zaměřuje na základní jazykové roviny: foneticko fonologickou (posuzování zvukové stránky řečové produkce tj. práce s fonémy-hláskami s významotvornou funkcí); morfologicko syntaktickou (existence slovních druhů, adekvátnost tvorby gramatických tvarů, užívání slovních celků, ); lexikálně sémantickou (rozsah aktivní i pasivní slovní zásoby, chápání významu slov i v podobě metafor apod.); pragmatickou (sociální uplatnění komunikační schopnosti, schopnost konverzovat v pozici mluvčího i posluchače, zahrnuje i nonverbální chování). Komunikační schopnost člověka je narušena tehdy, když některá rovina jeho jazykových projevů (příp. několik rovin současně) působí interferenčně vzhledem ke komunikačnímu záměru (Lechta, 2005, s. 17). Podle současného psycholingvistického pojetí jde o situaci, kdy produktor (vysílatel) vysílá k recipientovi (příjemci) řečový signál (Nebeská, 1992 in Lechta, 2005). Při dekódování tohoto signálu působí aktuální projev narušené komunikační schopnosti produktora na recipienta interferenčně, rušivě. Je třeba rovněž zdůraznit, že i v případě, existuje-li u produktora porucha v oblasti porozumění řeči, tj. v dostředivé složce reflexního okruhu, se zákonitě tato porucha sekundárně projeví i v oblasti odstředivé, tj. v oblasti promluvy, jazykového projevu (a bude působit interferenčně, rušivě, vzhledem ke komunikačnímu záměru jednotlivce. Narušení komunikační schopnosti může být trvalé nebo přechodné. Z hlediska komunikačního procesu může být narušena jeho složka expresivní (produkce) či receptivní (porozumění řeči). Narušená komunikační schopnost se může projevit jako vrozená vada řeči nebo jako získaná porucha řeči. V celkovém klinickém obraze může dominovat nebo může být příznakem jiného, dominujícího postižení, onemocnění či narušení (symptomatické poruchy řeči). Narušení může být úplné nebo částečné. Člověk s narušenou komunikační schopností si může, ale nemusí své narušení uvědomovat. NKS se může promítat do sféry symbolických procesů ve zvukové či nezvukové dimenzi, ale i do sféry nesymbolických procesů, rovněž ve zvukové a nezvukové 11

11 dimenzi. Narušená komunikační schopnost se však může současně promítnout i do většího počtu dimenzí (Lechta,1990). Klasifikace narušené komunikační schopnosti Nejčastěji je užívána klasifikace podle symptomu, který je pro narušení nejtypičtější symptomatická klasifikace (Lechta, 2003) uvádí 10 základních kategorií. Další možnosti klasifikace jsou uvedeny v příloze Vývojová nemluvnost (vývojová dysfázie). 2. Získaná orgánová nemluvnost (afázie). 3. Získaná psychogenní nemluvnost (mutismus). 4. Narušení zvuku řeči (rinolalie, palatolalie). 5. Narušení fluence plynulosti řeči (tulmus sermonis, balbuties). 6. Narušení článkování řeči (dyslalie, dysartrie). 7. Narušení grafické stránky řeči. 8. Symptomatické poruchy řeči (řeč u dětí s DMO, s mentálním postižením apod.). 9. Poruchy hlasu. 10. Kombinované vady a poruchy řeči. Narušený vývoj řeči je systémové narušení jedné, více anebo všech oblastí vývoje řeči (osvojování mateřského jazyka, rozvíjení jazykových schopností) u dítěte. Deficity se mohou projevovat v rovině morfologicko-syntaktické, lexikálně sémantické, foneticko-fonologické a pragmatické. Opožděný vývoj řeči - nemluví-li dítě ve třech letech nebo mluví méně, než ostatní děti jedná se zřejmě o opožděný vývoj řeči. Vývojová dysfázie neboli specificky narušený vývoj řeči patří k vývojovým poruchám. Je to centrální porucha řeči. Afázie je získaná organická narušená komunikační schopnost (podrobněji je uvedena dále). Mutismus je ztráta schopnosti verbálně komunikovat. Představuje hraniční problematiku mezi různými vědními obory psychiatrií, psychologií, foniatrií a logopedií. V psychiatrické terminologii je mutismus chápán jako symptom rozmanitých klinických stavů, nejčastěji depresivního syndromu. Mutismus znamená oněmění, jedná 12

12 se o nepřítomnost nebo ztrátu řečových projevů, která není podmíněna organickým poškozením centrálního nervového systému. Narušení zvuku řeči - patří sem rinolalie a palatolalie, i když palatolalie je považována za samostatnou nozologickou jednotku. Rinolalie (huhňavost) je narušení komunikační schopnosti, která postihuje jak zvuk řeči, tak artikulaci. Palatolalie je jednou z nejnápadnějších narušení komunikačních schopností, jejíž příčinou jsou orofaciální rozštěpy. Narušení plynulosti (fluence) řeči - patří sem koktavost (balbuties) a breptavost (tumultus sermonis). Koktavost (balbuties) je to syndrom komplexního narušení koordinace orgánů participujících na mluvení, který se projevuje charakteristickým nedobrovolným (tonickým, klonickým) přerušováním plynulosti procesu mluvení. Breptavost (tumultus sermonis) je porucha, kterou si daná osoba neuvědomuje, narušena je percepce, artikulace a formování výpovědi. Jedná se o narušení myšlenkových procesů programujících řeč na bázi dědičných predispozic. Breptavost je projevem centrálních poruch řeči a působí na všechny komunikační cesty, tj. na čtení, psaní, rytmus, hudebnost a chování. Narušení článkování řeči - patří sem dyslalie a dysartrie. Mají společný symptom - článkování řeči (artikulace) je narušené. Dyslalie je nejčastěji se vyskytující porucha komunikační schopnosti. Je to porucha artikulace, kdy je narušena výslovnost jedné hlásky nebo skupiny hlásek rodného jazyka, ostatní hlásky jsou vyslovovány podle příslušných jazykových norem. Je to neschopnost nebo porucha používání zvukových vzorů řeči v procesu komunikace podle zvyklostí a jazykových norem daného jazyka. Dysartrie je porucha motorické realizace řeči jako celku vznikající při organickém poškození centrální nervové soustavy. Je to nejtypičtější narušení komunikační schopnosti související s poruchou artikulace. Nejtěžší stupeň dysartrické poruchy (anartrie) se projevuje neschopností verbální komunikace. Dysartrie a anartrie mohou vzniknout v kterémkoli období života člověka. Narušení grafické stránky řeči zahrnuje dyslexii, dysgrafii, dysortografii, dyskalkulii a v našich podmínkách i pojmy dyspinxie, dyspraxie a dysmúzie. Poruchy hlasu mají příčiny vnitřní, vnější, orgánové, funkční, psychogenní a jiné známé a neznámé. Vyšetření hlasu a diagnostikování poruchy je prováděno komplexním diagnostickým šetření, které je zajišťováno týmovou spoluprácí lékařů (foniatra, otorinolaryngology, neurologa, případně psychiatra), psychologa, logopeda. 13

13 Kombinované vady a poruchy řeči - jedná se o postižení několika vadami současně, a to takovými, které spolu příčinně nesouvisejí. Postižení více vadami se projevuje nedostatky v kognitivní, motorické, komunikační nebo psychosociální oblasti. Symptomatické poruchy řeči - je to kategorie narušené komunikační schopnosti podle symptomatického hlediska dělení. Symptomatické poruchy řeči definujeme jako narušení komunikační schopnosti provázející jiné, dominantní postižení, nemoc, poruchu. Narušená komunikační schopnosti může být v celkovém klinickém obrazu dominantní, nebo může být symptomem jiného, dominantního postižení, onemocnění, poruchy. K nejčastějším symptomatickým poruchám řeči patří narušená komunikační schopnost u dětí s dětskou mozkovou obrnou (DMO) a narušená komunikační schopnost u jedinců s mentálním postižením. Narušenou schopností dětí sluchově postižených se zabývá surdopedie. Také u autismu (pervazivní porucha), patří k typickým příznakům kvalitativní poškození v oblasti verbální i neverbální komunikace. Řeč dětí s DMO je často kombinována s poruchami řeči, s poruchou duševního vývoje a snížením intelektu, s poruchami chování, s epileptickými záchvaty, se smyslovými postiženími. U dětí s DMO se setkáváme se symptomatickými poruchami řeči: Dysartrie, omezený nebo opožděný vývoj řeči, koktavost, breptavost, otevřená huhňavost, mutismus, poruchy polykání. Řeč dětí s mentálním postižením představuje snížení řečových, pohybových, sociálních, kognitivních schopností s prenatální, perinatální i postnatální etiologií. Zvláštnosti ve vývoji řeči nevidomých zahrnují poruchy řeči jako dyslalie, koktavost, breptavost, huhňavost, poruchy hlasu. Typickou symptomatickou poruchou řeči nevidomých dětí je verbalismus:nevidomí používají slova, u nichž nechápou přesně jejich smysl. Poruchy autistického spektra (PAS) představují následující potíže v oblasti komunikace. Asi polovina dětí s Pas si nikdy neosvojí řeč na takovou úroveň, aby sloužila ke komunikačním účelům. Porucha komunikace u dětí s PAS se projevuje na úrovni receptivní i expresivní. Nejméně narušenou řeč mají děti s Aspergerovým syndromem, u nichž se objevují obtíže hlavně v sociálním a praktickém využívání komunikace. Vývoj řeči u nich nebývá zpravidla opožděn, ale řeč je většinou konvenční, pedantická, předčasně dospělá, často nemá komunikační charakter. Mívá zvláštní intonaci, někdy jsou poruchy výslovnosti i dikce. Nápadné jsou i charakteristiky hlasu (silný, skřípavý, nebo naopak slabý, zastřený). V oblasti 14

14 porozumění řeči bývá díky doslovnému chápání slov řada nedorozumění a chybné interpretace. Nerozumějí, nebo také nechápou a problematicky dekódují význam neverbální komunikace. Je pro ně obtížné z výrazu obličeje, postoje těla nebo gesta usuzovat, co si lidé myslí. Sami užívají gest omezeně, mají chudou mimiku, pantomimiku, často ztuhlý pohled i zvláštní postoje těla (Thorová, 2006). Diagnostika narušené komunikační schopnosti Logopedická diagnostika má za cíl co nejpřesnější postihnutí narušené komunikační schopnosti jako východisko pro správný výběr a použití intervenčních metod (Klenková, 2006). Cíle diagnostiky narušené komunikační schopnosti podle Lechty (2003) jsou: určit, zda jde o narušení, nebo ne; zjistit příčinu; určit, zda se jedná o trvalé, nebo přechodné narušení; určit, je-li narušení vrozené, či získané; zjistit zda NKS dominuje, nebo je symptomem jiného dominujícího postižení, onemocnění (symptomatická porucha řeči); zjistit, uvědomuje-li si jedinec své narušení, nebo neuvědomuje; určit stupeň narušení-totální či částečné narušení. Nation a Aramová (1989 in Lechta, 2003) vymezují tři hlavní cíle diagnostiky: určit druh a rozsah narušené komunikační schopnosti, pochopit etiologické a manifestační faktory a nakonec navrhnout přiměřené možnosti terapie. Vyšetřovanou osobu je třeba stimulovat, vyprovokovat k souvislému mluvnímu projevu tak, aby se projevila skutečná komunikační schopnost ve všech dimenzích (srov. Lechta, 1990, 2003). Metody diagnostiky dle Vaškova (1991 in Lechta, 2003) jsou: 1. pozorování forma archů; 2. explorační metody-dotazníky, rozhovory; 3. diagnostické zkoušení; 4. testové metody; 5. kazuistické metody; 6. rozbor výsledků činnosti; 7. přístrojové a mechanické metody. 15

15 Specifika a průběh diagnostiky NKS Tři základní úrovně logopedické diagnostiky uvádí Lechta (1995, 2003). Rozeznává orientační vyšetření, tj. určení, zda se jedná či nejedná o NKS, základní vyšetření-zjištění konkrétního druhu NKS a speciální vyšetření-určení typu, formy, stupně NKS Orientační vyšetření řeči se uskutečňuje v mateřské škole nebo v prvních třídách základní školy (screening, depistáž). Podle Neumanna (1980 in Lechta, 2003) jde o,,třídící vyšetření, jehož úkolem je objevit v dané populaci osoby s narušenou komunikační schopností. Realizace metodou reprodukování, tj. opakuje-li vyšetřovaná osoba předříkávaná slova, se nedoporučuje. Zkresluje výsledky. Je vhodné uskutečnit orientační vyšetření krátkým řízeným rozhovorem nebo popisem situačních obrázků. Je důležité určit úroveň ontogeneze řeči: období pragmatizace do 1. roku života; období sémantizace rok života; období lexemizace rok života; období gramatizace rok života; období intelektualizace po 4. roce života. Základní vyšetření. Po základním vyšetření lze již určit základní diagnózu, druh narušené schopnosti. Základní vyšetření se skládá z těchto částí: Navázání kontaktu. První setkání s klientem se děje zpravidla v přítomnosti jeho blízké osoby-příbuzenstva. Nelze vždy provést vyšetření. Je důležité vzbudit u vyšetřovaného člověka důvěru. Ke komunikaci ho nenutíme. Sestavení anamnézy. Anamnézu sestavujeme z údajů, které nám poskytl klient subjektivní anamnéza (autoanamnéza) nebo z údajů od jiných osob příbuzných-objektivní anamnéza (heteroanamnéza). Anamnézu zjišťujeme u větších dětí bez jejich přítomnosti formou přátelského rozhovoru. Rozlišujeme rodinnou anamnézu výskyt NKS, poruch a osobní anamnézu-popis vývoje řeči. Vyšetření sluchu provádí audiolog, foniatr, otorinolaryngolog. Zahrnuje orientační vyšetření sluchu aplikují se zvukové podněty. Výsledky vyšetření stavu sluchu upřesní audiolog. Dále zahrnuje vyšetření fonematické 16

16 diferenciace. Je to schopnost sluchovou cestou rozlišovat distinktivní rysy fonémů daného jazyka. V Čechách se používá standardizovaný test Vyšetření fonematického sluchu u předškolních dětí (Škodová, Michek a Moravcová, 1995 in Lechta, 2003). Vyšetření porozumění řeči pomocí obrázků, předmětů denní potřeby, pokyny ke splnění určité činnosti. Vyšetření řečové produkce. Zjišťujeme, zda se jedná o nemluvnost vývojovou (narušený vývoj řeči), nebo získanou (afázie, mutismus), jedná-li se o narušení plynulosti, narušení článkování (dyslalie, dysartrie), narušení zvukového zabarvení (huhňavost), nebo není-li NKS doprovodným příznakem jiného onemocnění (symptomatické poruchy řeči). Pomocí tohoto vyšetření zjistíme základní diagnózu druh narušené komunikační schopnosti. K určení jednotlivých druhů NKS patří řízený rozhovor, popis obrázků, reprodukce, udržování tónu, psaní a čtení. V současnosti je komplexní analýza řečové produkce možná pouze s magnetofonovou nahrávkou, videozáznamem. Vyšetření motoriky. Vyšetřuje se celková motorika (jemná motorika rukou) a motoriky mluvních orgánů. Menší děti napodobují předvedený pohyb, větší děti podle slovní instrukce napodobují požadovaný výkon. Vyšetření laterality. Zkoušku na vyšetřování laterality sestavili Matějček a Žlab (1972). Je pro děti i pro dospělé. Vyšetřuje se lateralita horních končetin, uší, očí, dolních končetin. Zjišťuje se také typ laterality vztah mezi funkční dominancí oka a ruky souhlasná, neurčitá, zkřížená lateralita. Někteří autoři doporučují vyšetření lateralizace jazyka a laterality hlasivek. Průzkum sociálního prostředí se provádí hlavně v případě, pokud se prostředí podílelo na vzniku NKS, pokud okolí nedostatečně spolupracovalo nebo pokud potřebujeme blíže poznat způsob komunikace lidí v nejbližším okolí. Na konci základního vyšetření musí být zřejmá základní diagnóza. Ta se poté ověřuje a upřesňuje speciálním vyšetřením. Speciální vyšetření. Úkolem speciálního vyšetření je blíže určit daný druh narušené komunikační schopnosti a to co nejpřesnějšími diagnostickými postupy. Speciální vyšetření provádí řada odborníků (logoped, foniatr, otorinolaryngolog, neurolog, psycholog, psychiatr ). Jedná se o potvrzení, nebo zamítnutí diagnostické hypotézy, která se zformulovala po základním vyšetření. Po vyšetření sestavíme klientovi zápis vyšetření zápis nálezu. 17

17 Logopedická diagnostika probíhá na základě zásady týmového přístupu, tedy vychází z lékařské a psychologické diagnózy, nebo naopak logoped po provedení diagnostiky odešle diagnostikovaného jedince k vyšetřením lékařským, psychologickým apod. Závěry logopedické diagnostiky slouží k výběru postupů, metod, forem, prostředků logopedické terapie (Klenková, 2006). Terapie narušené komunikační schopnosti Otázkami terapie narušené komunikační schopnosti se zabývá řada oborů (psychologie, foniatrie, neurologie, psychiatrie atd.). Cíleně a komplexně se jí zabývá logopedie. Logopedická intervence je specifická aktivita, kterou uskutečňuje logoped s cílem: 1. identifikovat; 2. eliminovat, zmírnit či alespoň překonat NKS anebo 3. předejít tomuto narušení (zlepšit komunikační schopnost). Logopedická intervence je proces, který se realizuje na těchto logopedických úrovních: diagnostika, terapie, prevence (Lechta, 2005). Určující pro úspěšnost terapie NKS je co nejpreciznější diagnostika. Jsou tři úrovně logopedické diagnostiky vyšetření: orientační, základní, speciální. Logopedickou terapii lze charakterizovat jako specifickou aktivitu, která se realizuje specifickými metodami, ve specifické situaci záměrného učení. Lze aplikovat učení podmiňováním, percepčně-motorické učení, verbální učení, pojmové učení, učení řešením problému, sociální učení. Cílem terapie NKS je eliminovat, zmírnit nebo alespoň překonat NKS. Navzdory narušení komunikační schopnosti alespoň přemoci překonat komunikační bariéru. Terapie NKS se zaměřuje na zkvalitnění komunikační kompetence. Metody logopedické terapie jsou stimulující nerozvinuté a opožděné řečové funkce, korigující vadné řečové funkce, reedukující ztracené, dezintegrované řečové funkce. V rámci logopedické terapie lze aplikovat řadu metod ze všeobecné pedagogiky a ze speciální pedagogiky. V naší logopedii chybí dosud rozpracování cílených postupů terapie hrou (Lechta, 2005). V současnosti se v celosvětovém rozsahu diskutuje o problému účinnosti, efektivnosti a účelnosti aplikace logopedických metod. Od terapeutických metod je třeba odlišit techniky logopedické terapie. Zatímco,,metoda označuje cestu vedoucí k cíly,,,technika představuje činnost, pracovní 18

18 postup, jak se k cíli dostat. Pravidla, podmiňující úspěšnost metod logopedické terapie jsou: Všeobecné principy řízeného učení:princip motivace (zejména u těžkých druhů NKS), princip opakování (v rámci fixace), princip transferu. Pedagogické principy: princip uvědomělosti, aktivity, názornosti, soustavnosti, trvanlivosti, individuálního přístupu. Speciálně pedagogické principy:principy komplexnosti, dispenzarizace, optimálního prostředí, socializace. Specificky logopedické principy: princip minimální akce, relaxace, vývoje, týmového přístupu, multi-nebo monosenzoriálního přístupu, krátkodobého, ale častého procvičování, funkčního používání řeči, celostního přístupu, včasné intervence, imitace přirozeného, normálního vývoje řeči. Princip překonávání komunikační bariéry je zaměřen na člověka a ne izolovaně na řeč, jazyk, nebo izolované chápání NKS. Podle Borbonuse a Maihacka (2000 in Lechta, 2005) existují v klinickoterapeutické oblasti logopedie tyto formy terapie: individuální, skupinová, intenzivní a intervalová. Jsou možné i kombinace jednotlivých forem terapií. Dvořák (1998 in Lechta, 2005) hovoří o kauzální, symptomatické a celostní (tj. holisticky cílené) terapii. Kauzální terapie se zaměřuje na příčiny NKS a snaží se je odstranit. Symptomatická terapie se uplatňuje v případech neidentifikované etiologie NKS. Jedná se o terapii zaměřenou na redukci projevů NKS. Terapie by měla být holisticky, celostně zaměřená. V rámci logopedické intervence nelze vždy přesně odlišit terapii od diagnostiky a prevence. Terapie navazuje na diagnostiku NKS. Je tu možnost jejich vzájemného prolínání ve formě terapeutické diagnostiky. Terapie NKS se může prolínat i s prevencí. Primární prevence je buď specifická (zaměřená proti konkrétnímu riziku), nebo nespecifická (podporuje žádoucí formy chování). Sekundární prevence je zacílena na rizikovou skupinu, která je mimořádně ohrožena negativním jevem. Terciární prevence se zaměřuje na lidi, u nichž se už NKS projevilo. Terapií prostupuje logopedické poradenství. V moderní logopedii se uplatňuje model symetrického poradenství: rodič, příbuzný, resp. člověk s NKS jsou partnery logopeda se všemi právy, ale i povinnostmi spoluterapeuta (Lechta, 2000). 19

19 1.4 Poradenství v logopedii Lechta (2005) definuje logopedii jako vědní obor interdisciplinárního charakteru, jehož předmětem jsou zákonitosti vzniku, eliminace a prevence narušené komunikační schopnosti. Logopedie je věda zkoumající narušenou komunikační schopnost u člověka z hlediska jejích příčin, projevů, následků, možností diagnostiky, terapie i prevence. Konstituování logopedie jako vědní disciplíny začalo od dvacátých let 20. století nejenom u nás, ale i ve světě. Je to obor, který se neustále mění a vyvíjí. Pojem logopedie je utvořen z řeckého slova logos (slovo) a paidea (výchova). V anglické literatuře jej nalezneme pod slovy Speech Therapy, Speech Correction. Profese logopeda se označovala speech-language therapist, logopedist, orthoponist, nyní se nejčastěji užívá označení speech therapist. Logopedie je v České republice součástí speciální pedagogiky, má úzký vztah k obecné pedagogice i k ostatním oborům speciální pedagogiky. Vztahuje se ale i k dalším oborům, např. lékařským, psychologickým i jazykovědným. Organizace logopedické intervence v České republice U dětí, dospívajících a dospělých osob s NKS se aplikuje logopedická intervence. Tuto intervenci zajišťují logopedi. V České republice se poskytuje logopedická péče ve třech rezortech. V rezortu ministerstva zdravotnictví, ministerstva školství, mládeže a tělovýchovy a rezortu ministerstva práce a sociálních věcí. Logopedi působí i v nestátním sektoru. Logopedická intervence v rezortu zdravotnictví. Činnost preventivní, diagnostickou, terapeutickou poskytují logopedi, kteří pracují v logopedických poradnách, nebo soukromých klinikách. Poskytují činnost poradenskou jak pro děti s narušenou komunikační schopností, tak pro jejich rodiče, příbuzné. Logopedi zajišťují péči také v nemocnicích na odděleních a klinikách neurologie, foniatrie, v léčebnách, rehabilitačních ústavech. Děti s narušenou komunikační schopností jako symptomem dominujícího postižení (mentálního, somatického), jsou zařazovány do dětských denních rehabilitačních stacionářů. Logoped je absolventem studia logopedie nebo speciální pedagogiky se zaměřením na poruchy komunikace a učení se státní závěrečnou zkouškou z logopedie a surdopedie. Pracuje pod supervizí klinického logopeda. Klinický logoped je absolventem specializační přípravy (postgraduálního resortního vzdělávání) zakončené zkouškou. Pracuje samostatně. 20

20 Logopedická intervence v rezortu školství. Logopedická péče pro děti s narušenou komunikační schopností je zajišťována v logopedických třídách při mateřských školách, v mateřských školách logopedických a v základních školách logopedických. Žák s narušenou komunikační schopností může být integrován do běžných základních škol. Jedná se o individuální integraci, kdy musí být pro žáka zajištěn individuální přístup a edukace podle individuálního vzdělávacího plánu. Na základní škole je možnost zařídit logopedickou třídu-jedná se o skupinovou integraci. Logopedi působí v mateřských a základních školách pro sluchově postižené, v mateřských školách speciálních, základních školách praktických i speciálních a to podle vyhlášky MŠMT ČR č.73/2005 Sb. Logopedický asistent je absolventem vysokoškolského bakalářského studia speciální pedagogiky se zaměřením na poruchy verbální komunikace. Pracuje pod supervizí speciálního pedagoga (ve školství) nebo klinického logopeda (ve zdravotnictví. V resortu MPSV může pracovat i samostatně. Speciální pedagog je učitel se zaměřením na poruchy řeči a učení se státní závěrečnou zkouškou z logopedie. Pracuje ve školách, SPC apod. Speciálněpedagogická centra. Činnost školských poradenských zařízení, tj.speciálněpedagogických center a pedagogicko-psychologických poraden se řídí vyhláškou MŠMT ČR č.72/2005 Sb. Jsou to speciálně školská zařízení, která zajišťují v rámci regionu metodickou pomoc pedagogům mateřských, základních a speciálních škol a školských zařízení a rodičům postižených dětí. SPC umožňují realizovat proces integrace dětí a žáků se speciálními vzdělávacími potřebami do hlavního vzdělávacího proudu. Zajišťují speciálněpedagogickou, logopedickou a psychologickou diagnostiku, stanovují konkrétní edukační logopedické postupy, spolupracují s pedagogy škol, sestavují návrhy individuální vzdělávací plány pro individuálně integrované klienty, osvětová, informační činnost. Pracovníci SPC spolupracují s lékaři pediatry, foniatry, neurology. Předmětem působení SPC jsou především děti a žáci integrovaní do předškolních a školských zařízení, rodiče postižených dětí. Logopedická intervence v rezortu práce a sociálních věcí. V rezortu ministerstva práce a sociálních věcí je logopedická intervence součástí rehabilitace v ústavech sociální péče pro děti a mládež. V těchto zařízeních jsou umístěni tělesně postižení, mentálně postižení a jedinci s kombinovanými vadami. Logopedi provádějí logopedickou diagnostiku, terapii (Klenková, 2006). 21

21 Organizace mezioborové spolupráce Klinická logopedie je v resortu zdravotnictví samostatným oborem od roku Pro pacienta s NKS je důležitý dobře fungujíc tým klinického logopeda s lékařem a klinickým logopedem. Mezi zásady mezioborové spolupráce patří (Škodová, 2003, s. 85): do péče klinického logopeda předává pacienta lékař; pokud lékař předá klinickému logopedovi pacienta do péče, měl by mu zaslat i písemnou zprávu s dosud zjištěnými výsledky vyšetření; pokud klinický logoped pacienta do terapeutické péče vezme, měl by i on písemně informovat lékaře o pokrocích nebo neúspěších. Společně by se měli podílet na stanovení vhodnějšího terapeutického postupu; povinné vedení zdravotnické dokumentace; závažnější případy konzultovat včas; klinický logoped by měl alespoň orientačně znát práci i technické vybavení pracovišť lékařů. 22

22 1.5 Logopedická péče o osoby s narušenou komunikační schopností v dospělosti Motto: Každému životnímu období je přidělen vhodný a pravý čas. ( Cicero) Období dospělosti z ontogenetického vývoje Při každé nemoci, zdravotním postižení nebo oslabením není možné opominout vývojovou fázi, ve které se daný pacient, klient právě nachází. Jeho fyzický, psychický stav, osobnostní charakteristiky i jeho sociální prostředí mohou ovlivňovat průběh uzdravení, vyrovnání se s nemocí. Období dospělosti a stáří bývá zpravidla členěno takto (Vágnerová, 2000).: mladá dospělost let střední dospělost let starší dospělost nad touto věkovou kategorií potom období raného a pravého stáří V období mladé dospělosti by člověk měl být schopen přijmout zodpovědnost za svá rozhodnutí, činy. Je to období zakotvování v profesní roli, role v manželství, partnerství, rodičovství. V tomto období zralý člověk začíná být ekonomicky nezávislý, schopen najít silné pouto k partnerovi, zachovat i širší společenské vztahy, najít uspokojivé zájmové aktivity. Může prožívat spokojené manželství, rodičovství V období střední dospělosti se někdy hovoří i o krizi středního věku. Je to období větších tělesných změn. Člověk může zlepšovat svou sociální pozici, profesní roli, může zažívat změny v partnerství. V rodičovské roli, může zažívat konfrontaci s dospívajícími dětmi. Starší dospělost bývá i obdobím bilancování- nad tím, co bylo, bude. Více upadají tělesné funkce, klesá tělesná síla, přibývá zdravotních potíží, mění se tělesný vzhled. Ke konci se pozvolna blíží profesní kariéra, která nyní může dosahovat vrcholu. Člověk má zpravidla větší potřebu zázemí, bezpečí, jistoty, změna může být pro něj ohrožující. Může se měnit postoj k druhým, ke světu, sobě samému, odchod dětí může být prožíván ambivalentně, člověk se ocitá i v roli prarodiče, má potřebu rozvíjet další generaci. Častěji se setkává s nemocí, smrtí nejbližších. V období raného stáří je důležité, aby člověk hodnotil svůj předchozí život. 23

23 Postoj k vlastnímu stárnutí je individuálně rozdílný. Záleží i na tělesném a zdravotním stavu, neboť tempo stárnutí je vedle genových dispozic ovlivněno i vnějšími faktory. Mění se mnohé psychické funkce, člověk potřebuje více soukromí, ale i udržet kontakty se známými. V oblasti komunikace mohou být obtíže způsobené nedoslýchavostí, pomalostí, obtížemi ve vybavování slov. Změna role v odchodu do důchodu bývá velkým mezníkem. Nejen pokles soc. statutu, ale často i ekonomické úrovně ovlivní postoj ke světu i sobě. Starý člověk potřebuje někam patřit, být někým akceptován, a také seberealizovat se. Osamocení zvyšuje pocit prázdnoty, např. i úmrtím partnera. Ve vztahu k dětem bývá silná potřeba být užitečný. Nebezpečné je zvyšování úzkosti, strachu ze smrti. Pravé stáří zhoršování zdravotního stavu často odsuzuje člověka k pobytu v ústavním zařízení, k pečovatelské službě. V ústavním zařízení ztrácí část své autonomie, motivaci k dřívějším aktivitám (úklid, nakupování). Může se stát závislý na ošetřujícím personálu. E. Erikson ( ) vypracoval sekvenci vývojových stádií, v nichž musí být splněny určité vývojové úkoly, aby mohla následovat další vývojová stadia. Prosazoval myšlenku, že vývoj není závislý pouze na intrapsychických faktorech, ale odvíjí se od vzájemné interakce mezi dítětem a sociokulturními vlivy, které zprostředkovává rodina a později širší společnost. Zdůraznil význam osobní identity spojené s dospíváním a nevyhnutelnost krizí identity v průběhu života. Neomezil se jako jiní (např. S. Freud) na vývojová stadia dítěte, ale snažil se postihnout celý průběh života. Období rané dospělosti třetí desetiletí je podle Eriksona obdobím intimity proti izolaci. Mladý člověk by měl být schopen odevzdat se těsným citovým vztahům v partnerství, splynout s totožností druhého člověka v pravé intimitě. Nebezpečí stadia je v pocitu izolace, t.j.sklonu vyhýbat se, bránit všem stykům, které nutí k intimnosti. Střední dospělost je obdobím generativity prosti stagnaci. Jedinec je zaměřen plození a vedení příští generace. Má v sobě uplatnit pocit generativy. Generativa znamená zejm. zájem o zplození a vedení příští generace. Dospělý také potřebuje v této fázi, aby někdo potřeboval jeho. Starší věk je obdobím integrity já proti zoufalství. V pozdní dospělosti a stáří má člověk dosáhnout opravdové osobní integrity znamená to přijetí vlastního jedinečného běhu života jako něčeho, co muselo být a nemohlo být jinak. Integrita či moudrost je výsledkem celého předchozího života. Ztráta integrace já se ohlašuje strachem ze smrti (Hort a kol, 2000). 24

24 Stárnoucí mozek z pohledu neurověd Zatím bylo předloženo více než 3000 teorií stárnutí, z nichž mnohé se překrývají. Většina teorií vychází se změn na úrovni organismu, jednotlivých orgánů nebo na úrovni buněčné. Poukazuje se na výrazný vliv tzv. genů dlouhověkosti, a tedy význam genetických předpokladů pro přežití. Váha mozku se od narození zvyšuje a maxima dosáhne kolem 20 let (průměrně 1350g). Následné postupné snižování činí v deváté dekádě 10%. Šedá hmota mozková ubývá rychleji ve věku let, od 50 let naopak dochází i k úbytku rozumových schopností, ale na úbytku se více podílejí podkorové struktury mozku (Kulišťák, 2003). Neuropatologické studie prokázaly, že změny v mozkové kůře vlivem stárnutí se týkají zejm. snížení počtu buněk v čelním laloku, který je spojován s afektivními funkcemi, osobností, uvědoměním. Dále v části spánkového laloku (sluch, paměť), týlních oblastech (zrak), nejméně v oblastech pro rozlišování hmatem, citlivost k otřesům. V CNS dochází k většímu úbytku zejm. ve strukturách vývojově mladších. Se stárnutím roste pravděpodobnost vzniku neurodegenerativních onemocnění, z nichž nejrozšířenější je Alzheimerova choroba. Pro praktické účely v péči o staré osoby, často tedy osoby s narušenou komunikační schopností mají význam následující poznatky: Pozornost: zůstává za situace normálního stavu CNS poměrně stabilní. S věkem se horší přenášení pozornosti z jednoho podnětu na druhý. V oblasti paměťových funkcí se s věkem zvýrazňuje zejm. deficit ve vybavování a znovupoznání s časovým odkladem. Zrakově-prostorové schopnosti-schopnost manipulace s dvou nebo trojrozměrnými předměty, která dává informace o funkčnosti pravé hemisféry, se zpomaluje s věkem. Řečové funkce při normálním stárnutí zůstávají zachovány do vysokého věku, pokles bývá ve slovní plynulosti výrazně kolem 70let. Myšlení zkoumané v testech usuzování, výkladu přísloví ukazuje snížení produktivity. Ne všechny výzkumy potvrdily úbytek exekutivních funkcí čelního laloku. Jako dobrý trénink se ukázalo luštění různých rébusů, hra Scrabble (Kulišťák, 2003). 25

25 Specifika logopedické péče o dospělé klienty Obor klinické logopedie pracuje s klienty v dětském věku, ale působí také v oblasti NKS, které vznikají později nebo svým charakterem přetrvávají do dospělého věku. Závažné poruchy řečové komunikace vznikají na bázi úrazů a traumat, na základě onkologických či neurologických onemocnění CNS. Individuální terapeutický plán stanovený na základě logopedické diagnostiky zahrnuje: stanovení příčin a možné prognózy poruchy řečové komunikace; návrh metodiky a intenzity rehabilitačního postupu; způsob využití terapeutických cvičných materiálů a pomůcek; způsob spolupráce s rodinou, logopedickým asistentem, ošetřujícím personálem či jiným logopedickým pracovištěm. Cílem logopedické intervence je rozvoj a maximalizace komunikačního potenciálu jedince a zachování dobrého kontaktu s okolím. Terapeutický program sleduje v závislosti na druhu a stupni poruchy některý z možných cílů: odstranění poruchy, omezení až potlačení poruchy, obnovu porušených funkcí (u afázie), stabilizaci projevů poruchy v co nejdelším časovém horizontu. Dominantní součástí terapie jsou reedukační postupy pracující přímo s postiženými oblastmi a facilitující jejich funkcionální zlepšení. U závažných přetrvávajících poruch je součástí logopedické péče navození kompenzačních strategií. Mezi formy logopedické terapie u dospělých osob řadíme individuální terapie, skupinové terapie a komplexní logopedickou terapii a konzultační a poradenskou činnost (Neubauer, 2003). Individuální terapie zahrnuje standardní postupy logopedické péče. Skupinová terapie obsahuje působení v malé skupině 3 6 osob, kde interakční projevy v navozené sociální situaci slouží k uplatnění a upevnění získaných dovedností a komunikačních kompenzačních strategií. Mohou sloužit i k aktivaci osob. Většinou je program orientován na zlepšení percepce, pozornosti, čtení či psaní a vyjadřování. Komplexní logopedická terapie zahrnuje kromě vlastních metod řečové a jazykové terapie také psychoterapeutické působená na kognitivní funkce. Konzultační a poradenská činnost zahrnuje práci s rodinnými příslušníky či ošetřujícím personálem. Je v přímé návaznosti na logopedickou péči. V současné době je užíváno klinickými psychology a neuropsychology zapojení metod kognitivní a paměťové rehabilitace. Klíčová je intenzivní a kvalitně odborně 26

26 vedená logopedická péče v lůžkových nemocničních a rehabilitačních zařízeních. Terapie se neobejde bez spolupráce osoby s NKS a jejího okolí. Klinický logoped pracující na lůžkovém oddělení nebo v léčebně musí respektovat daný léčebný režim a možnosti příslušného oddělení. Pro efektivní vybavení postupu a výsledky terapie jsou pak klíčové některé momenty spolupráce rodiny či ošetřujícího personálu (Neubauer 2003, s. 80): snaha doporučit osobu, jež pociťuje komunikační obtíže či je vnímá její okolí do působnosti klinického logopeda, především je-li pacient sám motivován; neomezovat toto úsilí jen na nejtíže postižené, prakticky nekomunikující osoby; trvalá snaha motivovat, neměla by se terapie přirovnávat ke školní výuce klient by mohl být demotivován; snaha dodržovat terapeutická doporučení a předávat je dalším odborníkům a rodinným příslušníkům; vytvoření motivujícího prostředí a spolupráce spolubydlících pacientů na pokoji; aktivní pomoc v pravidelném čase; vytvořit prostředí, kde je s kým a o čem komunikovat. Termín komunikace je používán v různých vědních disciplínách. Komunikace významně ovlivňuje rozvoj osobnosti, vytváří, udržuje mezilidské vztahy. Verbální komunikace je komunikace zprostředkovaná slovy, jazykem. Neverbální komunikace je mimoslovní sdělování. Jazyk je soustavou dorozumívacích prostředků znakové povahy pro určitou skupinu lidí. Předmětem logopedie jako vědního oboru je narušená komunikační schopnost (NKS). Nejčastěji je užívána symptomatická klasifikace NKS. Logopedická diagnostika má za cíl co nejpřesnější postihnutí narušené komunikační schopnosti jako východisko pro správný výběr a použití intervenčních metod. Cílem logopedické terapie je eliminovat, zmírnit nebo alespoň překonat NKS. Logopedická intervence v České republice je poskytována v rezortu zdravotnictví, v rezortu školství a v rezortu práce a sociálních věcí. Logopedická péče o dospělé klienty má svá specifika. 27

27 2 Afázie 2.1 Náčrt vývoje poznání o psychických procesech a o afáziích Snahy nalézt podstatu psychických jevů se datují do raných etap vývoje filozofie. Hippokrates a Kroton (5. st. př. n. l) ukazovali na mozek jako orgán rozumu, neboli, řídícího ducha. Galenus ( ) si představoval, že podněty ze zevního prostředí procházejí v podobě fluidů očima do mozkových váčků naplněných tekutinou a že tyto jsou materiálním substrátem psychických procesů. Nemesius (4. st.) se domníval, že v předním mozkovém váčku se umisťují vjemy cellulla phantastica, ve středním probíhá myšlení cellula logistica a v zadním paměť cellula memoralis. Představy o třech mozkových váčcích jako podkladech základního psychických schopností se udržovaly dlouho. I Leonardo da Vinci ( ) nakreslil tehdejší představu o mozku (Kiml, 1969, s. 14). Versalius ( ) jako první probádal anatomii mozku, domníval se, že podkladem psychických procesů jsou spiriti animales, protékající nervy. Descartes ( ) označoval šišinku jako nositele psychických funkcí. Tyto snahy nalézt jediný mozkový orgán jako sídlo psychických procesů byly prvními kroky v rozvoji učení o lokalizaci funkcí. Zásluhou J. F. Galla bylo vyhlášení velkého principu mozkových lokalizací, ale domníval se, že palpací lebečních vypuklin je možné usuzovat na vyvinutí mozkových závitů. I. P. Pavlov nahradil starou koncepci neproměnné lokalizace mozkových funkcí pojetím dynamickým, učením o plasticitě mozkové kůry. Francouzský lékař P. Broca v roce 1861 publikoval popis poruchy řeči u pacienta, nazval ji afémie. Novou epochu ve výzkumu struktury a funkce mozku, zejm. mozkové kůry otevřely práce Fritsche a Hitziga z roku 1870, do tohoto období spadá vznik asociační teorie vídeňského neuropsychiatra a histologa T. Meynerta, podle níž je celá mozková kůra rozdělena na pole, která zobrazují všechny orgány a systémy celého těla. Anglický neurofyziolog H. CH. Bastian specifikoval korová mozková podílející se na výkonu řeči a vedoucí roli přisoudil auditivnímu verbálnímu centru ve spánkovém laloku. Rozlišil 4 základní druhy řečových poruch: Amnézii, afázii, afemii a agrafii. Následovaly práce německého prof. Carla von Wernickea z let , popsal poruchu dnes specifikovanou jako senzorická afázie. 28

28 Monakow (1914) zdůrazňoval, že řeč je funkcí celého mozku a že lze mluvit jen o relativní lokalizaci fatických poruch, neboť různé projevy afázie jsou následkem různě lokalizované léze mozku, různě dlouho trvajícího systémového šoku diaschizy. Heveroch v letech uveřejnil 10 afaziologických prací v časopisu lékařů českých a v práci,,anatomická podstata a lokalizace afasií (1926). Řeč pojímal jako funkci organizovaného systému (tento pojem lze považovat za základní v kybernetice), tím předešel svou dobu. V období po první druhé světové válce výrazně stoupl počet pacientů s ložiskovým poraněním mozku, zájem odborníků o pacienty s chronickou afázií tak narostl. Afáziologické studie v průběhu historie třídí Kiml (1969) podle převahy užitých metodologických hledisek různých vědních oborů, např. klinicko patologické studie (představitel byl např. M. Dax, Broca) psychologické studie afázií na anatomickém základě (Wernicke aj.) psychologicko lingvistické studie afázií (S. Freud, Pick, Headd aj.) studie na podkladě Pavlovova učení o podmíněných reflexech (Lurija, Tkačev aj.) V posledních desetiletích minulého století vzniklo několik významných afaziologických center ve světě: tzv. bostonská škola (H. Goodlass, E. Kaplan), kanadská skupina afaziologů vedená prof. A. Kerteszem, v Evropě zejména němečtí neurologové (A. Leischner), skupina italských afaziologů (L. Vignolo, A. Basso), britská neuropsychologická škola (Cséfalvay, 2007) 2.2 Terminologie a patofyziologie afázií Na tuto poruchu se nahlíží z různých úhlů: z pohledu klinické neurologie, neuropsychologie, psycholingvistiky, neurolingvistiky, logopedie. Z neurologického hlediska jde o poruchu řeči zaviněnou ložiskovými poškozeními mozku, liší se od poruch vzniklých při difuzních poškozeních. Je to porucha již vybudované řeči (Bartko, 1985; Riegrová, 1988; Jedlička a Nebudová,1989; aj). Orolín (1985) definuje afázii: jde o poruchu řeči používání pojmů jako základních prvků řeči při myšlení. Hrbek (1968, 1975) vycházel z reflexní teorie. Uplatňoval ji až na korové úrovni ve formě složitých dynamických stereotypů vytvářející funkční systém. Kertesz 29

29 (1979) vyzdvihuje charakteristické znaky afázie (parafrázie, poruchy porozumění řeči a slovům, poruchy pojmenování), které tuto poruchu provázejí (Kiml, 1969). Kiml (1969) charakterizuje afázii jako poruchu některé lingvistické roviny při poškození CNS. Afázie (řecky fasis řeč) je porucha řeči různého druhu, podoby a stupně ze ztráty znalosti slov, gramatiky, vět při postižení ústřední nervové soustavy. Afasie vzniká při poruše řečových zón mozku, nejčastěji při ucpání mozkové cévy, při ruptuře cévy, při nádorech mozku a poruchách jeho výživy, při poranění mozku způsobují patologické změny vyšší nervové činnosti (Kiml, 1969, s. 67). Hanzlíček (1979) uvádí, že afázie je porucha řečových funkcí, jejíž základ je buď: 1) v poruše motoriky mluvidel: motorická afázie nebo 2) v poruše příjmu řečových informací: senzorická afázie. Afázie jsou komplexními poruchami řeči, a to jek řeči jakožto nositele chápání, tak i vyjadřování a zprostředkovatele myšlení (Hanzlíček, 1979, s. 20). Lurijovo chápání poruch vyšších psychických funkcí (Lurja, 1975, 1982) se opírá o teoretická a metodologická východiska formulovaná Vygotským a Anochinem. Lurja chápe řeč jako prostředek regulace chování a jako významnou komponentu kognitivních procesů, narušení řeči proto podle něho zapříčiňuje poruchu těchto procesů a naopak. Afázii definuje jako systémové narušení řeči vznikající při organických poškozeních mozku a zasahující různé úrovně organizace řeči.toto poškození ovlivňuje vztah řeči k ostatním psychickým funkcím, vyvolává dezintegraci všech psychických sfér člověka a narušuje především komunikativní funkci řeči.jedná se o poruchu s interpsychickými a intrapsychickými následky. Podstatu afázie charakterizují tyto atributy: 1. jde o získané narušení komunikační schopnosti, 2. týkající se poruch symbolických procesů, 3. které vzniká při ložiskových poškozeních mozku, 4. jako důsledek systémového vlivu mozkové léze na vyšší psychické funkce člověka (Cséfalvay, 2003, s. 203). Podle Klenkové (2006) se afázie řadí k získaným organickým narušením komunikační schopnosti. Patří do souboru vyšších kortikálních poruch, k nimž řadíme agnozie, apraxie, akalkulie, alexie, poruchy orientace v prostoru apod. Podle Cséfalvaye (2007) je afázie je získaná porucha produkce a porozumění řeči, která vzniká při ložiskovém poškození mozku. Rozlišuje různé stupně afázie, rozhodujícím faktorem míry afázie je rozsah a lokalizace léze mozku. Afázie vznikají při ložiskovém poškození mozku, především v kortikální oblasti, ale i při lézích níže 30

30 uložených oblastí mozku, spojených s korovými oblastmi participujícími na jazykových procesech. Afázie vždy probíhají ve spojení s více či méně hlubokými poruchami intelektu. Deficit myšlení se projevuje při řešení problémů, syntéza je porušena více než analýza. Je tendence ke konkretizaci, snížená schopnost učit se ze zkušeností, chybí i smysl pro humor. Vývoj pojmu afázie Skoro všechny formy afasií byly popsány kolem r. 1800, i když již Corpus Hippocrati (asi 400 př.n.l.) má popisy odpovídající afatickým poruchám. Valerius Maximus (asi 30 př.n.l) popisuje muže, který ztratil schopnost číst po úderu kamene do hlavy (Hanzlíček, 1979). Delius publikoval v r sdělení,,de alalia et aphonia. Lordal (1843) označoval jako alalii poruchu synergie svalů mluvidel při řeči. Broca(1861) u pacienta označil ztrátu řeči jako,,aphémie. Triusseau (1861,1865) razil pojem afázie, který vyjadřoval poruchu inteligence řádu amnestického. Oble (1867) užíval označení afázie pro poruchu mluvní exprese, pro poruchu grafického vyjádření razil pojem agrafie. Jackson již v roce 1878 usoudil, že je pozdě usilovat o změnu termínu afasie. Kussmaul (1885) uvedl, že termínu afasie se užívá pro komplex všech poruch tvoření nebo chápání znaků různých druhů, s jejichž pomocí sdělujeme své myšlenky a pocity. Světová federace neurologů ustanovila komisi o řeči a jejích poruchách,,problem Commission of Aphasiology (1965). Měla usilovat o dohodu, o terminologii, klasifikaci aj (Kiml, 1969). Etiologie a patogeneze afázie Afázie doprovází různá neurologická onemocnění, především ložiskové poškození korových a podkorových oblastí mozku (mozkové ischemie, hemoragie, úrazy mozku, mozkové nádory). Je to porucha řeči/jazyka, které vznikají při ložiskových poškozeních mozku. Afázie vzniká i po mozkovém infarktu. Poškození centrální nervové soustavy může být ložiskové (ohraničené) nebo difuzní (rozptýlené). Klinický obraz závisí na tom, o jaké organické poškození centrální nervové soustavy se jedná, na lokalizaci a rozsahu léze a také na věku jedince, u něhož k organickému poškození došlo. Nejčastějšími příčinami vzniku afázie jsou: 31

31 cévní mozkové příhody, z toho asi 80% případů jsou ischemické ložiskové léze a 20% mozkové krvácení (Cséfalvay, 2007); úrazy mozku (komoce, kontuze, komprese); mozkové nádory; encefalitidy a meningoencefalitidy (záněty mozku a mozkových blan); intoxikace centrální nervové soustavy (vliv toxických látek drogy, alkohol atd.); degenerativní onemocnění centrální nervové soustavy (Klenková, 2006, s. 79). Afázie u dětí Afázie u dětí nejsou častým jevem. Mezi nejčastější příčiny vzniku patří úrazy hlavy a mozku, cévní onemocnění, epilepsie, encefalitidy, mozkové abscesy, mozkové nádory, degenerativní onemocnění centrální nervové soustavy. Afázie u dětí postihuje vyvíjející se řeč. Objevují se deficity v oblasti porozumění řeči, nalézání vhodných slov, v sluchové krátkodobé paměti. Dítě může komunikovat, porucha se může projevit ve formě školních obtíží. Objevuje se afázie motorická, senzorická, globální. Mezi symptomy patří porucha fluence, dysgramatismy, hledání slov, parafrázie, poruchy artikulace. Ve školním věku jsou to poruchy čtení a psaní (Klenková, 2007). Landau-Kleffnerův syndrom (LKS) LKS se také nazývá syndromem získané afázie s epilepsií. Objevuje se obvykle kolem 4. až 8. roku a o něco častěji u chlapců. Prvním příznakem jsou obtíže porozumět mluvenému slovu (akustická agnózie), postupně se rozpadá řeč postiženého dítěte, které se stává neklidné, hyperaktivní až agresivní. Epileptické záchvaty nejsou četné, často přicházejí až po delším období afázie a dominujícím problémem je porucha verbální komunikace. Při léčbě zlepšení EEG nemusí být provázeno klinickou úpravou řeči a řadě případů zůstává trvalý deficit. Po 12. r. věku lze u většiny dětí očekávat spontánní zlepšení EEG a mírný ústup klinických potíží (Komárek, 2007). 32

32 2.3 Klinické rozdělení a symptomatologie afázií Klasifikace afázie Crary, Wertz a Deal (1992) uvádějí názory Caramazzy, Badeckera a Darleyho, kteří se domnívají, že symptomy afázie jsou u každého pacienta jiné, a proto je nelze uspořádat do kategorií. Kertesz (1979 in Cséfalvay, 2005) se o tomto problému vyjadřuje následovně:,,většina afaziologů souhlasí s názorem, že fatické poruchy představují určitý komplex klinických obrazů, do něhož lze zařadit převážnou většinu afatiků. Právě v množství rozmanitých klasifikací se však odráží skutečnost, že dosud nebyl vytvořen uspokojivý systém. Kaganová a Saling (1992) uvádějí tuto charakteristiku různých klasifikačních přístupů: Symptomově orientovaný přístup Klasifikace typu afázie podle topiky léze Klasifikace typu afázie podle topiky léze prostřednictvím identifikace primárního defektu (Cséfalvay, 2005). Základní dělení afázií (srov. Kiml, 1969, Klenková, 2000, Čecháčková, 2003): Afázie senzorická (sluchová, zraková) afatik slyší, vidí, ale nerozumí nám; Afázie motorická rozumí obsahu sdělení, ale neví, jak odpovědět; Celková, totální afázie nepoznává slova, nemůže mluvit, něco sdělit. Bostonská klasifikace je klasickou typologií afázií, jejíž základy položili Broca a Wernicke v 19. století. Jde o vnitřní diferenciaci afázie založenou na silných a slabých stránkách jednotlivých řečových modalit viz obr. č. 1. Vychází se z toho, že specifická ložisková léze mozku vede ke specifickému klinickému obrazu afázie (Goodlass a Kaplan, 1983 in Cséfalvay, 2007). Dronkersová a Larsen (2001 in Cséfalvay, 2007) uvádějí, že moderní zobrazovací techniky (CT-počítačová tomografie, MRI-magnetická rezonance, PET-pozitronová emisní tomografie) umožnily soustředit více pozornosti na lokalizaci jednotlivých deficitů, které jsou součástí afázie. 33

33 Obr č. 1: Základní charakteristiky Bostonské klastifikace (Cséfalvay, 2007, s. 18) Podrobnější charakteristice klinických syndromů afázie se věnuje Cséfalvay (2007), Koukolík (1995, 2002): Brocova afázie, také motorická, neplynulá. Tvoření řeči je neplynulé, rychlost řeči je zpomalena. Kromě afázie se objevují vady jako dysartrie, apraxie řeči. Řeč je namáhavá a je často redukována na jednoslovné výrazy. Objevuje se agramatismus, neschopnost organizovat slova do vět podle gramatických pravidel, záměna fonémů (pec místo pes), kompenzační strategie,,popisu hledaného slova (cirkumlokace např. no, je to no, neumím to říct.no..noha, dole ). Výskyt sloves je omezen. Výsledkem je telegrafický styl řeči. Obvykle vysloví nejvýše 10, obvykle ale 7 slov za minutu. Porozumění řeči je oproti řečové produkci vždy lepší., selhává u delších vět. Opakování řeči je poškozeno. Alexie a agrafie se vyskytují velmi často. Symptomy jsou podobné jako v mluvené řeči. Agramatismy a porucha vyhledávání slov jsou u těch pacientů, které mají potíže v orální řeči. Poruchy se projevují v čtení nahlas i v porozumění významu slov. Problémy u psaní se projevují při vybavování slov. Brocova afázie vzniká u léze, jež zasahuje oblasti Brocovy arey. Afázie je u řady pacientů doprovázena verbální apraxií. Globální afázii odpovídá téměř úplná ztráta schopnosti tvořit řeč nebo chápat jazyk. Bývá přítomna v počátečním stadiu nemoci, po určité době se může zmírnit, u 34

34 některých zůstává jako trvalý jev. Produkce řeči je zasažena v expresivní složce řeči. Vyskytuje se perseverace slabik (to-to, no-no), nebo stereotypně opakování neologismů ( zibala-zibala). Jediným srozumitelným výrokem jsou krátké kletby a slovní automatismy např. vyjmenování dnů v týdnu. Porozumění řeči je narušeno a deficity se manifestují jednoznačně už při prvním kontaktu s pacientem, kdy nereaguje na pozdrav, podání ruky. Lexie a grafie jsou u těchto pacientů výrazně narušeny. Globální afázie vzniká při rozsáhlých poškozeních v tzv. perisylvianské oblasti dominantní mozkové hemisféry. Většinou ji doprovází pravostranná hemiplegie. Smíšená transkortikální afázie (syndrom izolace řečových zón). Klinický obraz je velmi podobný globální afázii, ale je lépe zachována schopnost reprodukovat slova a vysoce automatizované fráze. V řeči se objevují echolálie, perseverace. Deficit je i ve spontánní řečové produkci, u pojmenování. Je důsledkem poškození levé hemisféry, nebo poškození tvořeného dvěma ložisky, jednoho v čelním laloku, druhého na pomezí spánkové a temenní kůry. Transkortikální motorická afázie se podobá Brocově afázii. Produkce řeči u pacientů je nonfluentní. Spontánní řečová produkce je minimální, řeč má echolalický charakter. Schopnost reprodukovat slova je zachovalejší než spontánní řeč nebo pojmenování předmětů. Typická adynamie je v chování i ve verbálním projevu. Porozumění řeči je narušeno u syntakticky složitějších vět. Porozumění významu slov může být dobré. Lexie může být zachována. Vyskytuje se zpomalené tempo čtení. Grafie je pomalá, pravděpodobně kvůli celkové adynamii nebo obtížemi při vyhledávání potřebného slova v ortografickém slovníku. Transkortikální motorická afázie vzniká před Brocovou areou, v blízkosti suplementární motorické oblasti. Brocova oblast může být také poškozena. Transkortikální senzorická afázie. Produkce řeči u pacientů je fluentní, objevují se parafázie, až nesrozumitelná řeč (žargon). V literatuře je též označována jako,,asémantická afázie. Porozumění řeči je narušeno. Psaní je výrazně narušeno (spontánní písemný projev), po formální stránce však může být akt psaní nenarušen (při opisování slov a vět). Čtení izolovaných slov nahlas může být zachováno, porucha nastává při porozumění čteným slovům a zejména větám. Wernickeho afázie, také senzorická, plynulá. Produkce řeči je plynulá, artikulovaná, bez námahy. Spontánní řečová produkce je zrychlená, objevují se neologismy a parafrázie. Obsah informace v řečové produkci je nízký. Řeč je nesrozumitelná. Prozódie řeči fluentní produkce je zachovaná. V expresivní řeči 35

35 pacienti ke slovům připojují správné gramatické morfémy. Schopnost reprodukovat slova je narušena. U pojmenování se v řeči pacientů vyskytuje parafrázie. Porozumění řeči i porozumění čteného je narušeno. U některých pacientů může být zachováno hlasité čtení izolovaných slov. Grafie je zachována po formální stránce. Ve spontánním písemném projevu se vyskytují paragrafie, zkomoleniny. Motorické poruchy ji nedoprovázejí. Nemocní mohou být úzkostní, neklidní, ale i euforičtí nebo paranoidní. Wernickeho afázie vzniká nejčastěji při lézi temporálního laloku, v oblasti Broadmanovy arey, resp. oblastí, které s touto oblastí sousedí. Konduktivní afázie. Jedinec s tímto typem afázie má relativně uchovanou mluvenou řeč, jíž pacient dobře rozumí, podobně jako rozumí řeči psané. Není však schopen opakovat slyšenou řeč, zvláště víceslabičná slova. Produkce řeči obsahuje fonémické parafázie ve slovech. Řeč může být po syntaktické stránce zjednodušena. Častá je porucha pojmenování (anomie). Lexie není narušena stejně. Tiché čtení je s dobrým porozuměním. Hlasité čtení je s chybami, paralexiemi. U grafie se vyskytují se paragrafie. Konduktivní afázie vzniká při lézi zejména v oblasti gyrus supramarginalis. Anomická afázie (amnestická). Produkce řeči je plynulá, objevuje se ale porucha s vyhledáváním slov v mentálním slovníku. Pacienti nemají potíže při opakování. Porozumění řeči je narušeno vzácně. Čtení s porozuměním není narušeno, vyskytují se alexie. Psaní je narušeno mírně, spontánní psaní je přerušováno vyhledáváním správné formy slova. Vyskytují se i sémantické paragrafie (záměny slov s podobným významem). Anomická afázie nemá lokalizační hodnotu (Damasio, 2001 in Cséfalvay. 2007). Nejčastěji uváděná topografie místa poškození mozkové kůry u jednotlivých typů afázie je uvedena v obr. č

36 Obr. č. 2: Nejčastěji uváděná topografie místa poškození mozkové kůry u jednotlivých typů afázie (Neubauer, 2007, s. 54) Lokalizační schéma laterálního pohledu na levou mozkovou hemisféru (viz obr. č. 3) ukazuje maxima výskytu lézí, jež mohou být příčinou uvedených typů afázií (Kertesz, 1979 in Kulišťák, 2003). Obr. č. 3: Nejčastější lokalizace lézí při afáziích (Kertesz, 1979 in Kulišťák, 2003, s. 174) 37

37 Lurijova klasifikace afázie (1982) je založena na koncepci funkčních bloků a kortikálních zón v mozku. Dělí afázie na afázie, které vznikají při lézích předních oblastí mozku a na afázie vznikající při poškození zadních částí mozku. Přehled je uveden v obr. č. 4). Obr. č. 4: Klasifikace afázií podle A. Luriji (Cséfalvay, 2005) V odborné literatuře a logopedické praxi se využívá Hrbkova klasifikace afázie, která vychází z teorie, že základní mozkové mechanismy řeči tvoří soustava šesti korových okrsků a jejich spojů. Ústředním integrátorem, programátorem a operátorem řeči i všech dalších sémiotických soustav (matematických, hudebních a výtvarných) je proprioceptivní logestetický okrsek PL, který je tvůrcem vnitřní řeči, tj. procesu myšlení. Zaujímá prostřední nukleární část proprioceptivního projekčního sektoru svalstva mluvidel (Klenková, 2006, s. 82). Příznaky afázie Příznaky afázie se projevují v různých kombinacích, množství a kvalitě. Důležitým příznakem je, zda je řeč fluentní (plynulá) nebo nonfluentní, jestli je narušena receptivní či expresivní složka řeči. V důsledku léze mohou vzniknout různé jazykové deficity. Nejčastější symptomy afázie uvádí Čecháčková, 2003): Parafázie deformace slov různého typu a stupně. Parafázie se dělí na: fonemické slovní tvar je deformovaný, ale obsahuje některé správné prvky daného slova, lze tedy rozumět významu. Často se vyskytují pouze záměny fonému (papír patír, kočka koťá, dveře dveřka); 38

38 žargonové těžká slovní deformace, slovo je změněné a nelze porozumět produkované řeči (žduchla židle); sémantické nemůže si vzpomenout na slovo, nahrazuje je významově podobným nebo opíše význam pojmu, například slovo klíč nahradí parafázií (to mám doma, to mám taky doma. To je to, čím se odemyká.) Parafrázie znamená sníženou schopnost větného vyjádření (místo věty Budu muset odejít - řekne Já tam.). Je charakteristická pro expresivní typ afázie. Perseverace ulpívá na předchozím podnětu i při dalších odpovědích, kdy daný podnět už nepůsobí. Např. nejprve při pojmenování měsíců v roce, potom při pojmenování částí těla je afatik označuje jako měsíce. Logorhea projevuje se jako překotná mluva se sníženou srozumitelností pro častý výskyt žargonových parafázií. Většinou se vyskytuje u afázií percepčného typu. Anomie porucha pojmenování. Afatik není schopen označit určitý předmět adekvátním slovem. Bývá součástí amnestické afázie. Mezi další symptomy patří např.: Neologismy afatik tvoří slova, která jsou gramaticky chybně, zaměňuje hlásky, slabiky, slova jsou nesrozumitelná, vznikají nesmyslná sdělení. Poruchy rozumění někdy nejsou patrny při prvním kontaktu s afatikem. Často vykoná příkaz správně, i když se u něho vyskytují poruchy porozumění, neboť vyrozumí, pochopí na základě dané situace. Vykoná jednoduchou výzvu správně, ale složitější příkaz neprovede, protože mu nerozumí nebo si ho nepamatuje (Klenková, 2006). 2.4 Diagnostika afázií Metody diagnostiky afázií Každá afaziologická škola si vytvořila vlastní přístup, modifikaci testů nebo testových baterií. Afatici se chovají při testování jinak než v každodenních situacích, důsledkem toho vznikly testy funkční komunikace. Pro afaziologa je nejdůležitější, aby se dozvěděl od pacienta tolik, aby mohl zvolit vhodnou strategii rehabilitace. První testy afázie udělal na začátku 20. století Henry Head. Jeho zjišťování je podobné jako u dnešních testů afázie. Roku 1926 publikoval své detailní, systematické 39

39 vyšetření afázie. První část tvoří pojmenování a znovupoznávání běžných předmětů. Pacient ukazuje na předměty podle slyšené a napsané instrukce a pojmenovává je. V další části se hodnotí čtení a psaní. Potom měl klient říct přesný čas podle hodinek. Další část tvoří subtest, kde vyšetřovaný reaguje na požadované úkoly-položit třetí minci do prvního talíře.(coin-bowl test). Později přidal i složitější verzi Hand-Eye-Ear testu, kde pacient ukazuje části těla podle instrukcí. Jeho postup byl podobný dnešním metodám. Většina autorů se shoduje v otázce, které oblasti řečové exsprese a imprese se mají vyšetřovat (Goodlass a Kaplan, 1972; Kertesz, 1988; Davis, 1993; Helm- Estabrooks a Albert, 1991; Chapey, 1986 ( in Cséfalvay, 2003). Pro plánování terapie pacienta s afázií je vyšetření klíčových úkolem. Orientační vyšetření afázie mohou realizovat lékaři (nejčastěji neurologové, neuropsychologové), detailní a komplexní vyšetření afázie patří do kompetence klinického logopeda. V řeči afatika by se mělo zjišťovat: spontánní řeč, porozumění řeči, opakování, pojmenování. Hodnocení musí být komplexní, musí zahrnovat také psanou formu řeči (čtení, psaní). Analýza spontánní řeči slouží k základní diferenciaci fluentní a nonfluentní řeči. Podle dotazu vyšetřujícího pacient odpovídá. Odpovědi se testují a hodnotí se i další parametry řeči-obsah informací, gramatická adekvátnost. V porozumění řeči se hodnotí se porozumění jednoduchým otázkám (odpovědi ano/ne) i porozumění složitějším příkazům. Schopnost pacientů opakovat slova a věty slouží to k rozlišení plynulé či neplynulé řeči i k diferenciaci konduktivní afázie a transkortikálních afázií. Ve schopnosti pojmenování se hodnotí schopnost řeči pojmenovávat. Pacient má pojmenovávat předměty denní potřeby a předměty s kterými se dostává do styku vzácněji. Při hodnocení psané řeči se hodnotí automatické psaní (podpis, adresa) spontánní psaní (uvědomělé psaní), psaní podle diktátu a narativní psaní. Při hodnocení lexie čtení je postup stejný. Kritéria, která mají splňovat komplexní testy afázie, shrnul Kertesz (1988). Testy afázie mají zjistit každou narušenou modalitu řeči (Cséfalvay, 2003). Diagnostické testy se mohou dělit do několika skupin (obr. č. 5). 40

40 Obr. č. 5: Klasifikace testů afázie (Cséfalvay, 2007) Příklady testových baterií afázie S různými testy a testovými bateriemi, které se využívají v různých zemích, seznamuje podrobněji Cséfalvay (2003, 2007). Diagnostika v akutním stadiu onemocnění, screening afázie. V akutním stadiu onemocnění jsou pacienti s mozkovým poškozením velmi rychle unavitelní, jejich schopnost koncentrovat pozornost je omezená. Doprovází to často bolesti či užívání léků. Cílem diagnostiky v akutním stadiu je v krátké době zmapovat charakter a míru afázie (alexie, agrafie). V České republice je používána experimentální verze Aphasia Screening Test (Preiss a kol., 1999). Pomocí tohoto testu lze v krátké době (asi 10 minut) zmapovat jazykové schopnosti vyšetřované osoby. V současné době je připravována také česká verze MAST -viz níže (Cséfalvay, 2007). Neuropsychologické vyšetření pacientů po traumatickém poškození mozku zpravidla využívá k ověření úrovně řečí tyto testy: Token Test porozumění (zkrácená verze Kulišťák, 1987), Obrázkovo slovníkovou zkoušku pojmenování ( Kondáš, 1970), Popis obrázku, Spontánní mluvu, Wepman Halsteadtova screeningová zkouška afázií, Western Aphasia Battery, Lurijovo vyšetření expresivní a impresivní složky řeči, Bostonský test pojmenování, Pražeké afaziologické vyšetření, Zkoušku dichotonického slyšení (Preiss, 2006) Komplexní testy afázie (viz obr. č. 6) zahrnují kvantitativně orientované testy, kvalitativně orientované testy a testy orientované na funkční komunikaci osob s afázií. Kvantitativně orientované testy afázie umožňují zhodnotit symptomy afázie a určit 41

41 jejich rozsah. Na základě výkonů při hodnocení jednotlivých řečových funkcí můžeme většinu pacientů klasifikovat do klinických syndromů. Kvalitativně orientované testy afázie hodnotí způsob a kvalitu řešení dané úlohy. Základem je to, jaké jsou odpovědi pacienta. Analýza odpovědí je důležitým aspektem. Testy orientované na funkční komunikaci osob s afázií nehodnotí izolovaně jednotlivé řečové funkce, ale mapují efektivitu komunikace navzdory existujícím poruchám fatických funkcí.. Obr. č. 6: Charakteristika komplexních testů afázie (Cséfalvay, 2007, s. 38) Speciální testy afázie diagnostikují jen některé řečové funkce, resp. jsou sestaveny pro specifickou populaci s afázií. Mnohé z nich jsou součástí komplexních testových baterií, ale velmi často se používají při zaměření se na specifickou oblast, jež nebyla předmětem hodnocení základního testování. Patří tam Boston Naming Test k diagnostice schopnosti pojmenovat 60 černobílých nakreslených objektů reprezentujících slova s postupně klesající frekvencí. Dalším testem je Boston Assesment of Severe Aphasia (BASA) je diagnostický nástroj k rychlé kvantifikaci 42

42 poruch porozumění a produkce řeči u pacientů s těžkými poruchami, u nichž nelze použít komplexnější testy afázií. Token test a jeho modifikace - v roce 1962 uveřejnili italští neuropsychologové De Renzi a Vignolo svůj test. Výzkum potvrdil, že afatici bez ohledu na typ afázie v testu dosahují skóre pod hranicí normy. Test měl zjišťovat krátkodobou verbální paměť afatiků a měl kvantifikovat poruchy receptivní složky řeči. Původní test obsahoval úkoly s geometrickými tvary. Test byl časově náročný, proto vznikly zkrácené verze. S modifikacemi Token testu se setkáváme u nás. Mezi další speciální testy se dá zařadit Reporterś test či Bilingual aphasia Test (Cséfalvay, 2003, 2007). O roku 2002 je pro českou odbornou veřejnost k dispozici manuál Diagnostika a terapie afázie, alexie, agrafie zpracovaný Cséfalvayem ve spolupráci s logopedkami Košťálovou a Klimešovou. Součástí publikace je diagnostický postup. Vyšetření fatických funkcí se skládá z hodnocení spontánní řeči, porozumění mluvené řeči, opakování a pojmenování, na základě kterého je možné klasifikovat poruchu do některého klinického syndromu afázie (dle Bostonské afaziologické školy). Komplexní diagnostický postup obsahuje také jednotlivé úkoly zjišťující úroveň čteného a psaného projevu. Umožňuje současně i analýzu případných deficitů (Klenková, 2006) Metodika vyšetřování afázie Předpokladem úspěšné terapie afatiků je týmová spolupráce logopeda, neurologa a neuropsychologa. Logopedi mají k dispozici i závěry neurologického vyšetření afatika. Tato metodika vyšetření je sestavena podle původní Lurijovy metodiky vyšetření vyšších psychických funkcí. Důraz je kladen na vyšetření řeči. Obsahuje části zaměřené na vyšetření praxie, gnozie a sluchově-řečové paměti. Vyšetření má 2 části: 1. úvodní diagnostický rozhovor; 2. speciální část. Úvodní rozhovor (předchází mu studium lékařské dokumentace, v níž jsou informace o neurologickém onemocnění. V tomto rozhovoru se zjišťují údaje o povolání, vzdělání, zájmech, orientace v čase, prostoru a osobou. Cíleně se zjišťují údaje o zraku, sluchu, paměti a charakteru poruchy řeči. Tyto informace jsou východiskem pro další diagnostický postup. Speciální část vyšetření tvoří specifické úlohy zaměřené na vyšetření impresivní a expresivní řeči, grafie, lexie, akusticko-verbální paměti a gnozie. Podrobněji se touto 43

43 problematikou zabývá Cséfalvay (2003). Klinické vyšetření afázie na základě Lurijovy metodologie: 1. část úvodní rozhovor 2. část vyšetření impresivní složky řeči A. Vyšetření fonematické percepce B. Porozumění slovům C. Porozumění jednoduchým větám vyšetření expresivní řeči A. Automatizovaná řeč B. Artikulace C. Opakování slov, vět a reprodukce příběhu D. Pojmenování E. Samostatné vyjadřování vyšetření čtení a psaní orientační vyšetření akusticko-verbální paměti vyšetření praxie vyšetření gnozie V klinické neuropsychologické praxi se často využívá vyšetření afázie podle obr. č. 7: Obr. 7: Diagnostické schéma pro klinické orientační vyšetření pacienta s předpokládanou afázií (Weisberg, Strub, Garcia, 1997 in Kulišťák, 2003, s. 176) Diferenciální diagnostika 44

44 Diferenciální diagnostika v klinické logopedii je důležitou součástí vyšetření. Záměna symptomů a diagnózy může výrazně negativně ovlivnit efekt terapie. Pomáhá odlišit afázii od jiných poruch od dysartrie, agnozie, apraxie, alexie, mutismu či komunikačních problémů provázejících demenci. V počátečních stádiích některých typů demence jsou podobné afázii tyto symptomy: poruchy pojmenování, poruchy plynulosti řeči. Jazykové deficity se u demence vyvíjejí postupně, u afázie vznikají náhle. U dysartrie se nevyskytují poruchy porozumění řeči, poruchy čtení, poruchy psaní. Při apraxii jsou jazykové procesy nenarušené, jedinci nemají problémy se čtením, psaním, počítáním, s porozuměním mluvené řeči. Na afázii se nahlíží z různých úhlů: z pohledu klinické neurologie, neuropsychologie, psycholingvistiky, neurolingvistiky, logopedie. Afázie doprovází různá neurologická onemocnění, především ložiskové poškození korových a podkorových oblastí mozku. Klasifikace afázie zahrnuje zejména Bostonskou klasifikaci, která je klasickou typologií afázií, jejíž základy položili Broca a Wernicke v 19. století. Dále je významná Lurijova klasifikace či Hrbkova klasifikace. V dnešní době existuje několik testových baterií k diagnostice afázie. Daly by se rozdělit na screeningové, komplexní a speciální. 45

45 3 Terapie afázií 3.1 Stručný přehled z písemnictví o procesu, struktuře učení a o terapii afázií. Již J. A. Komenský zdůrazňoval, že učení má postupovat od snadnějšího k nesnadnějšímu. Věci se mají podávat tak, aby napřed šlo o to, co je známé, co má dítě každodenně v rukou nebo na očích, potom to, co je blízké, a nakonec to, co je vzdálené. Kussmaul (1885) zavedl jako první systematické léčení poruch u afatiků na podkladě tvz. léčebně pedagogické psychoterapie s použitím tzv. zrakově hmatové metody užívané při výchově hluchoněmých. Sladelmann jako první doplnil tuto metodu cvičením v psaní levou neochrnutou rukou. Goldcheider a Bonge nechávali procvičovat těžké slabiky a slova beze smyslu, aby odvedli pozornost k soustředění se na význam. Gulzmann (1912) radil co nejdříve s vývojem artikulace spojit psaní levou rukou-i u praváka bez obrny pravé paže a současně začít s prvními pokusy čtení. Považoval za nutné usilovat o spontánní mluvní projevy nemocného, rozšiřoval slovník - používal učebnice Berlitzovy školy. Vypracoval na podporu léčby místo běžných písmen značky, ale metoda se v praxi nerozšířila. U nemocných se senzorickou afázií užíval odezírání ze rtů. U amnestické afázie užíval seznam obrazů, ve kterých se nemocný lehce vyznal a ukázáním vyjádřil (Kiml, 1969). Froeschels (1913) v léčbě motorické afázie vyzvedl m. j. léčení před zrcadlem, porovnávání postavení mluvidel nemocného s terapeutovým, popřípadě také vedení jazyka lopatkou nebo sondou. Reichman a Reichau (1919) využívali m. j. automatických řad (počítání, abeced atd.). Nemocný zde použil slova, která nebyl schopen použít jednotlivě. Lurija (1947) např. u senzorické afázie pracuje s kořenovou částí slova, po vydělení kořene užitím předpony, přípony, poté zařazení těchto variant do vět, což dle něj vede ke stálosti mnestických sledů slov a gramatické struktury věty. Používal také,,kartotékový plán tj. série obrázků s posloupností dějů, které dovolují rozvinuté vyprávění podle časového sledu očíslovaných obrázků. Arnold (1949) spojoval mimické a gestické výrazové pohyby s optickými, sluchovými, hmatovými a kinestetickými podněty. Werman (1951) se zabýval více osobností nemocného, přizpůsobením k prostředí, pracovním zapojením a tyto faktory 46

46 vyzvedl jako rovnocenné speciální technice reedukace řeči. Vargha a Geréb (1959)vyšli ze zkušenosti, že afatici dovedou vyslovit některé slova ve verších nebo písních, využili národní dětské písně, k nim schematické obrázky s nápisy velkými písmeny. Oppel (1963) zdůraznil význam vytvoření aktivního postoje nemocného k reedukaci. S nemocným je třeba mluvit o emočně blízkých tématech, využít i šepotu nemocného. Navozená slova užívat ve všech gramatických podobách. Bejnová (1964) diferencuje reedukační metody podle formy afázií, uplatňuje facilitační stimulační metody, nutnost psychoterapeutického přístupu a spolupráci řady specialistů. Z amerických autorů publikovali práce o léčbě afázií např. Granich, Wepman, Osgood mnoho dalších. Bostonská univerzita založila Aphasia Center pro studium a léčbu afázií. Z našich autorů Kiml (1955) zmínil dlouhodobost terapie, neboť schopnost obnovy mozkových funkcí není jako v dětském věku velká. Schrom (1956) publikoval ve sborníku,,československé logopedie článek o metodických zásadách reedukace řeči u afatiků (Kiml, 1969). 3.2 Podmínky a etapy terapie afázie MUDr. Kiml (1969) rozpracoval na podkladě učení I. P. Pavlova základní podmínky vypracování podmíněných reflexů. Tyto je třeba využít při terapii afázie: 1. podmínka: Nový podnět musí působit opakovaně. Znamená to např., že reedukaci je nutno provádět plánovitě, s individuálním časovým dávkováním, k prvkům probraným dříve je nutné se vracet, stále listovat a pojmenovávat ve slovníku pro afatiky. V začátku stále podněcovat k echolalii slovní a zejména větné. 2. podmínka: Spojování se musí dít v určitých časových vztazích. Slyšíme-li slovo, prožíváme současně představy předmětu nebo děje. 3. podmínka: Základní podnět musí být dostatečně biologicky silný. Uplatňujeme součinnost analyzátorů, dodržujeme didaktickou zásadu názornosti, postupujeme od jednoduššího. 4. podmínka: Mozek musí být v bdělém stavu, nesmí být zaujat novou činností. Respektovat únavu nemocného, učení v klidu, podle schopností nemocného; posilovat jej psychoterapeuticky atd. 47

47 Huber, Springer a Willmes (1993 in Cséfalvay, 2007) popisují tří základní etapy terapie: V aktivační fázi je cílem podpořit obnovení dočasně narušených jazykových funkcí. Terapie má být zaměřena na funkční systémy, které byly dočasně inhibovány. Cílem je v této fázi dostupnými prostředky aktivizovat řeč pacienta pomocí technik přímé a nepřímé stimulace. Ve druhé fázi (symptomově-specifická) je cílem reedukace narušených lingvistických schopností, reaktivace narušených jazykových modalit, reedukace kompenzačních lingvistických strategií. V této fázi se jedná o lingvisticky orientované přístupy. Ve třetí, konsolidační fázi jsou aplikovány postupy, zaměřené na doplnění a udržování lingvistických znalostí znovuzískaných během předchozí fáze. pro tyto účely slouží např. Trénink konverzace, používání gest a jiných verbálních strategií. Terapie v akutním stadiu afázie Pro terapii má význam včasný začátek. Na vstupním vyšetření se podílí řada odborníků (neurolog, neurochirurg, fyzioterapeut, psycholog apod.). V tomto stadiu je logopedická péče-diagnostika, poradenství důležitá. Zahajují se zde stimulační techniky z 1. fáze. Logoped pomáhá překonávat komunikační bariéru mezi pacientem a jeho okolím. Je důležité, aby logoped již v tomto stádiu rozpoznal jednotlivé symptomy, které vyžadují okamžitou intervenci. Při zahájení logopedické intervence je důležité, aby pacient byl schopen koncentrovat pozornost a byl motivovaný. Velmi důležité je získat pro pacienta i komunikačního partnera, který s ním bude dále pracovat i mimo logopedickou intervenci. Nejčastěji je jím rodinný příslušník. Často bývá důležitá i přítomnost psychologa v průběhu hospitalizace, která představuje zátěžovou situaci pacienta i jeho blízkých. Pro klinickou praxi u pacientů s fatickou poruchou jsou důležité následující zásady: komunikace s pacientem se odvíjí podle závažnosti a typu poruchy; užíváme krátké jednoduché věty, zpomaleným tempem, se zdůrazněním klíčových slov (i neverbálně), s normálním zabarvením hlasu, zřetelně a hlasitě; 48

48 důležitý je oční kontakt, často je nutné orientovat se se podle mimiky, gest zda rozumí. Je nutné dát pacientovi dost času na vyjádření; nepředstírat porozumění, pokud nerozumíme, použijeme doprovodnou modalitu; podporujeme jeho úsilí o mluvený projev, ať už to provádí jakoukoliv formou (gesta, malování apod.). Důležitý je totiž obsah sdělení, ne forma. Terapie afázie v chronické fázi Zahrnuje specifické terapeutické postupy upravené vždy podle individuálních potřeb konkrétního pacienta. Stále většího rozšíření a významu nabývá i skupinová terapie. Pomůcky pro terapii afázie nejčastěji zahrnují: Předměty denní potřeby u lůžka. Hračky, stavebnice, miniaturní modely. Obrázkový slovník pro afatiky. Obrázkové obchodní katalogy, časopisy, knihy, leporela, obrázky předmětů, rostlin, činností, Živá abeceda (obrázek a počáteční písmeno pojmenování předmětu). Písmena a slabiky, číslovky a čísla. Slabikář, čítanka, říkadla, zpěvník. Zrcadlo, jazyková lopatka, logopedická sonda. Magnetofon, diktafon, záznamní sešit. Počítačové programy (např. Mentio). 3.3 Možnosti terapie afázie V druhé polovině 19. století se vědělo již o afázii mnoho. Paul Broca popsal pacienta s expresivní poruchou řeči s dobrým porozuměním řeči. Karl Wernicke v roce 1874 uveřejnil případ pacienta, který měl poruchy porozumění mluvené řeči, produkce řeči byla plynulá. Po druhé světové válce začala vznikat centra (především v USA, v tehdejším Sovětském svazu, Německu), pracoviště, později afaziologické školy. Bostonská afaziologická škola (N. Geschwind, H. Goodlas, E. Kaplanová), ruská neuropsychologická škola (A. R. Lurija, L. S. Cvetkovová) a německá neurologická škola (K. Poeck, A. Leischner). Začala systematická péče o poruchy s afázií. 49

49 V posledních třech desetiletích 20. století začal rozvoj různých terapeutických směrů. Do péče o afatiky se zapojili logopedi, neuropsychologové, psycholingvisté apod. Moderní klinická afaziologie, která se zaměřuje na terapii, je charakteristická tím, že je předmětem vědních disciplín: logopedie, kognitivní neuropsychologie, neurolingvistiky, psycholingvistiky, behaviorální neurologie. V oblasti terapie je snaha o vytvoření vědecky podloženého metodologického rámce. Jde o to formulovat principy, strategie, techniky terapie při afázii (Cséfalvay, 2005). Základní vymezení V akutní fázi onemocnění (první dva až tři týdny od vzniku mozkového iktu) se klinický obraz afázie často rychle mění. V prvních fázích onemocnění (první tři měsíce, ale i o několik měsíců později) má důležitou roli v restituci levá hemisféra. V chronickém stadiu (např. i po letech od vzniku onemocnění) má důležitou funkci i z hlediska řeči subdominantní (pravá) hemisféra. Pozitivní změny mohou nastat i několik let po vzniku mozkového onemocnění (Cséfalvay, 2005). Terapeutické strategie Mezi současné trendy v terapii afázie patří kognitivně-neuropsychologický přístup a funkcionálně orientovaná terapie afázie. V prvním případě jde o obnovování nebo kompenzaci jazykových procesů a procesů s ním spojených. V případě pragmaticky orientovaných přístupů se vychází z toho, že afázie má za následek neefektivní používání jazykových schopností v přirozeném kontextu. Kognitivně-neuropsychologický přístup k terapii afázie Terapie je primárně zaměřena na obtíže ve funkci některé modality kognitivních schopností například na poruchy porozumění řeči. V našich podmínkách byl tento postup aplikován u pacientky s chronickou senzorickou afázií těžkého stupně. Podrobněji se o ní zmiňuje Lechta (2005 s ). Cílem je odhalit zákonitosti fungování kognitivních procesů v normě. Dominující teorie v kognitivní neuropsychologii vychází z modulární koncepce kognitivních procesů. Moduly jsou místem, kde se zpracovávají informace, které jsou tam uloženy. Na realizaci jakékoli kognitivní funkce se podílí několik modulů. 50

50 V kognitivně-neuropsychologické diagnostice jde o identifikaci narušeného modulu, či více modulů. Problém může nastat v přístupu do modulu, nebo může nastat degradace v modulu. Lesserová (1989 in Cséfalvay, 2005) uvádí, že pokud nastane narušení v modulu, je třeba vyhledávat kompenzační strategie, zatímco v druhém případě lze využít reaktivační strategie. Pragmatické přístupy v intervenci afázie Někteří lidé s afázií mají lepší výsledky v přirozených komunikačních podmínkách než v situacích nemocničního prostředí. Pragmatické dovednosti jsou u afatiků oproti ostatním jazykovým rovinám dobře zachovány. Při funkcionální komunikaci se akceptuje každý způsob dorozumívání (mluvenou řečí, psaním, kresbou, gesty anebo jejich kombinací). V USA a Kanadě se ujala technika, která se uvádí jako PACE (Promoting Aphasic s Communicative Effectiveness Pomoci pacientům s afázií zefektivnit jejich komunikaci). Tato technika je zaměřena na zlepšení efektivity komunikace pacientů s afázií. Jde o modelování přirozené situace, v níž nastává: 1. výměna nové informace, kterou 2. vysílá střídavě terapeut nebo pacient, přičemž 3. oba mají volný výběr komunikační modality (mluvená řeč, psaní, gesta, kresba aj.) a 4. přirozenou zpětnou vazbou je porozumění informace.(lechta 2005). Další technika, zaměřená na stimulaci pragmatické roviny komunikace afatiků, je konverzační trénink. Autorkou tohoto postupu je Audrey Hollandová. V roce 2000 popsali Šebianová a Cséfalvay aplikaci konverzačního tréninku u nás (Cséfalvay, 2005). Skupinová terapie afázie Kears (1994 in Cséfalvay, 2005) uvádí, že během druhé světové války byla skupinová forma terapie řešením pro velký počet pacientů s afázií. V šedesátých letech 20. století se pod vlivem behaviorismu tato forma terapie začala postupně vytrácet. V současnosti vidíme návrat ke skupinové terapii. Skupina přirozeným způsobem 51

51 stimuluje interakci mezi členy, tím posiluje pragmatické zručnosti např. výměnu rolí, iniciování komunikace, rozšíření repertoáru různých dorozumívacích funkcí. Skupina nabízí širší okruh komunikačních partnerů, přímo nebo nepřímo posiluje sociální integraci členů skupiny tím, že nabízí podpůrné prostředí (Cséfalvay, 2007). Obr. 8 popisuje podmínky, které ovlivňují proces rehabilitace. Program skupinové terapie bývá obecně zaměřen na stimulaci všech psychických funkcí-i paměti, percepce, pozornosti, psaní, čtení. Využívá slovní a paměťové hry, tematické kreslení, prvky muzikoterapie a jiné. Skupinové aktivity zahrnují hraní rolí a simulaci reálných situací, využívání souboru fotografií (rodiny, známých míst apod.), užití techniky PACE, společenské hry, rozhovory na určité téma. Obr. 8: Poranění mozku a vliv na proces rehabilitace (Preiss, Kučerová a kol., 2006, s. 338) 3.4 Specifické intervenční postupy a efektivita terapie afázie Specifické terapeutické postupy používané při výrazných poškozeních expresivní složky řeči Expresivní složka řeči může být narušena i několik let po vzniku mozkové léze. Pacienti nemohou efektivně komunikovat s okolím, proto byly vypracovány různé intervenční techniky-využití kresby při komunikaci a melodicko intonační terapie. 52

52 Kresba jako komunikační prostředek napomáhá konverzaci, posílení vzájemného vztahu, zejména u pacientů s těžkým stupněm afázie. Melodicko- intonační terapie je další formou speciální terapie. U pacientů s afázií je i při výrazném narušení produkce řeči zachovaná schopnost zpívat text známé písně. Je to asi proto, že při zpívání se aktivizují funkce pravé hemisféry, zatímco při mluvení se více aktivizují funkce levé hemisféry (Cséfalvay, 2007). Vysoce automatizované formy řeči (VAF) jsou součástí většiny vyšetřovacích postupů, například Lurijova neuropsychologická vyšetření (Cséfalvay, 1996), Mississippi Aphasia Screening Test (Nakase-Thompson, 2002), Vyšetření fatických funkcí (Cséfalvay, Košťálová a Klimešová, 2003), Western Aphasia Battery (Kertesz,2007) a dalších, které komplexně vyšetřují stav fatických funkcí. Podle Lezakové jsou verbální automatismy materiál mechanicky naučený v dětství a často používaný během života jako přesná reakce bez myšlení, bez námahy-jako automatismus. Patří sem abeceda, číselné série od 1 do 20 nebo po desítkách do 100, dny v týdnu, měsíce v roce, roční období, dlouhé praktické fráze. Větší počet chyb než jedna při vyšetřování signalizuje mozkovou dysfunkci (Lezak, 2004 in Cséfalvay, 2007). Ke stimulaci mluvy lze užít dobře zafixované básně, nebo přísloví. Terapeutické postupy stimulující schopnost produkce slov a následně adekvátního pojmenování jsou (Cséfalvay, 2007): Multimodální stimulace vysoce automatizovanou formou řeči-sérií číslic 1-5. Cílem je automatická produkce minimálně pěti slov. Fáze tréninku: a) Stimulace automatické produkce slov v sérii a stimulace k uvědomování si pozice prvku v automatizované sérii. Cvičení je vhodné pro pacienty s absencí produkce řeči či s těžce postiženou schopností iniciace produkce řeči. Postup: Terapeut řekne pacientovi, že bude počítat od jedné do pěti a vyzve pacienta, aby se kdykoliv v průběhu cvičení přidal. Pacient vidí během cvičení na ústa a ruku terapeuta. Využívá se auditivní stimulace - terapeut hlasitě počítá od jedné do pěti, vizuální stimulace-terapeut zavře ruku v pěst a simultánně s počítáním postupně zdvihá první až pátý prst. Taktilní stimulace je zajištěna tím, že stejnou činnost jako při vizuální stimulaci provede terapeut také s rukou pacienta. Cílem je, aby pacient byl schopen vyslovit řadu čísel 1, 2, 3, 4, 5, případně i více. Grafická stimulace- používá se číselná série 1-5, s napsaným slovem a se znázorněním obsahu čísla. 53

53 b) Stimulace k adekvátní produkci izolovaných prvků v rámci automatizované série. V této fázi cviční se zaměřuje na zpřesnění chápání významu právě produkovaného slova, přímo na stimulaci sémantického systému a cílem je mluvené slovo jako pojmenování konkrétního stimulu. Terapie je vhodná pro pacienty s těžce postiženou schopností iniciace produkce řeči a pacienty s postiženým sémantickým systémem. c) Fixování schopnosti pojmenování izolovaných prvků. V této fázi se snažíme o verbální produkci na úrovni pojmenování izolovaných podnětů. Cílem této fáze je izolovaná slovní produkce nezávislá na automatické produkci cvičené série. Fixování s využitím asociačních spojů probíhá tak, že vytváříme asociační spojení k cvičeným číslům. Použijeme lístky, na kterých jsou nakresleny situace, kdy můžeme dané číslo použít jedna brada, dvě oči. Nápovědy lze přizpůsobit, je vhodné vycházet z reálné situace pacienta. Je nutné zafixovat, aby se staly sémantickým atributem daného čísla a vytvořily asociaci potřebnou k iniciaci slova. Důležitá je při práci s pacientem s afázií generalizace: nacvičené prvky využijeme v běžných situacích. Multimodální stimulace vysoce automatizovanými sériemi časové pojmy. Rozvíjí schopnost produkce slov s následnou schopností adekvátního pojmenování. Trénovaná slova jsou součástí tří vysoce automatizovaných forem: série ročních období, série měsíců v roce a série dnů v týdnu. Začínáme sérií dní v týdnu - snažíme se o automatickou produkci série, můžeme využít mimosémantickou cestu. V další fázi stimulujeme pacienta k uvědomění si prvku v řadě grafickou stimulací. Sémantická facilitace. Cílem je zpřesňování chápání významu slova, a tím umožnění příslušným slovem pojmenovat konkrétní časové pojmy. Efektivita terapie afázie Afázie se může v různě dlouhém časovém odstupu a v různém stupni upravit. To se vykládá dvěma možnými mechanismy:1. přesunem laterality funkce, což předpokládá, že řečovou a jazykovou funkci převezmou zrcadlové korové pravostranné oblasti. 2. zotavením jen částečně poškozené tkáně mozku, která původně vytvořila stínovou zónu akutního ložiska (Koukolík, 2002). 54

54 Na otázku, je-li terapie afázie efektivní, je k dispozici více než 200 výzkumů, které dokumentují pozitivní vliv intervence (podrobný přehled uvádí kupř. Holland a Beeson,1995; Holland a Thompson, 1998). Při hodnocení efektivity terapie se očekávají kladné změny v běžných, komunikačních situacích. Hagen (1973) porovnával dvě skupiny pacientů s afázií. V jedné skupině probíhala rehabilitace řeči, v druhé neprobíhala. Výsledek ukázal zlepšení expresivní řeči u pacientů po rehabilitaci. Efektivitu terapie afázie zjišťoval (Basso a kol., 1979). Porovnáním dvou skupin afatiků zjistil lepší výsledky ve všech modalitách řeči u těch, kteří absolvovali terapeutický program než u těch, kteří terapeutický program neabsolvovali (Cséfalvay, 2005). V současnosti se řeší otázka efektivity terapie afázie metaanalýzou. Metaanalýza je matematická metoda, kterou se syntetizují výsledky nezávislých výzkumů publikovaných v literatuře, zaměřených na efektivitu terapie afázie.robey (1998, s. 181 in Cséfalvay, 2005) výsledky shrnuje takto: nashromážděné výsledky vědeckých faktů potvrzují, že terapie je u pacientů s afázií efektivní. Nový pohled na afázii přinesli (Patton a Westby,1992). Etnografický přístup k afázii znamená hodnotit chování jednotlivce s afázií v prostředí jemu individuálnímu. Při hodnocení komunikace je zapotřebí myslet na to, že výkon některých pacientů po přerušení terapie klesá. Test na hodnocení funkcionálního výstupu, hodnocení funkcionální komunikace je CADL-2 (Holland, Frattali a Fromm, 1999 in Cséfalvay, 2005). Terapií afázie se zabývali odborníci intenzivně až ve 20. stol. Aby terapie byla účinná, musí splňovat určité podmínky. Dala by se rozdělit na 3 základní etapy a je potřeba brát v úvahu, že pro terapii má význam včasný začátek. Mezi přístupy k terapii afázie řadíme kognitivně-neuropsychologický a pragmatický přístup. Velmi důležitá je skupinová terapie, dále se využívají specifické terapeutické postupy používané při výrazných poškozeních expresivní složky řeči, mezi které patří např. kresba jako komunikační prostředek, melodicko intonační terapie či vysoce automatizované formy řeči. Na otázku, je-li terapie afázie efektivní, je k dispozici více než 200 výzkumů, které dokumentují pozitivní vliv intervence. 55

55 4 Podpora komunikace u dospělých osob s afázií 4.1 Cíl práce a metodologie výzkumu Cílem výzkumu bylo analyzovat možnosti podpory komunikace u dospělých osob s afázií na konkrétních případech. Parciálními cíli bylo: na základě kazuistik charakterizovat klienty s afázií z hlediska věkové kategorie a projevů narušené komunikační schopnosti; prezentovat postupy, které využívá klinický logoped při práci s klienty s afázií. Metodologie výzkumného šetření V rámci výzkumného šetření byla využita kvalitativní metoda a monografická procedura. V rámci kvalitativní metody byly použity tyto techniky: obsahová analýza analýza dokumentů rodinná a osobní anamnéza pozorování polostandardizovaný rozhovor V rámci výzkumného šetření byly provedeny 2 polostandardizované rozhovory s klinickým logopedem a rozbor kazuistik klientů s diagnoźou afázie. Vlastní výzkumné šetření mělo 3 etapy: 1. Etapa výzkumného šetření polostandardizovaný rozhovor s klinickým logopedem zaměřený na celkový popis vlastních klientů s narušenou komunikační schopností. 2. Etapa výzkumného šetření polostandardizovaný rozhovor s klinickým logopedem zaměřený na celkový popis vlastních klientů s diagnózou afázie. 3. Etapa výzkumného šetření 3 kazuistiky klientů s diagnoźou afázie. 56

56 Časový harmonogram: Příprava výzkumu 1/2008 Výzkumná část sběr dat 2/2008 5/2008 Zpracování výzkumu a jeho interpretace 6/ Charakteristika výzkumného vzorku Analytickou jednotkou byl dospělý jedinec s narušenou komunikační schopností afázií. Byla navázána spolupráce s nejbližším zdravotnickým zařízením nemocnice Břeclav a s klinickou logopedkou, pracující v oboru 4 roky. Na základě této spolupráce byly získány 2 polostandardizované rozhovory s klinickou logopedkou a byly získány 3 kazuistiky dospělých klientů s afázií. Charakteristika zdravotnického zařízení Základní kámen Nemocnice Břeclav byl položen v roce Výstavba byla plánována na dvě etapy. V roce 1992 byla uvedena do provozu 1. etapa neoperační obory a vyšetřovací složky. 2. etapa operační obory, ARO, centrální operační sály a centrální sterilizace byla uvedena do provozu v roce Nemocnice Břeclav je všeobecnou nemocnicí tzv. okresního typu, s rozsáhlou lůžkovou i ambulantní složkou, poskytující diagnostickou, léčebnou a ošetřovatelskou péči pro spádovou oblast až 130 tisíc obyvatel. Dále se podílí na průběžném vzdělávání zdravotnických pracovníků a praktické výchově posluchačů lékařských fakult a studentů zdravotnických škol. Zřizovatelem nemocnice je KU JMK v Brně. Zdravotnickou část představuje 21 medicínských odborností, z toho je 12 lůžkových oddělení s celkovou kapacitou 511 lůžek a průměrným počtem hospitalizovaných pacientů cca ročně. Poskytují služby v následujících odbornostech: interna, neurologie, dermatovenerologie, plicní, infekční, pediatrie, chirurgie, urologie, gynekologie a porodnictví, otorinolaryngologie, anesteziologie a resuscitace, ortopedie, hematologie a transfusiologie. V období sběru dat pracovaly v areálů nemocnice 2 klinické logopedky. Laboratorní a vyšetřovací složky tvoří mikrobiologie, biochemie, hematologie, anatomická - patologie, radiodiagnostika, rehabilitace, ambulance klinické onkologie a centrální operační sály s centrální sterilizací. 57

57 Nemocnice je jedním z nejvýznamnějších zaměstnavatelů v regionu, pracuje zde zhruba 700 zdravotnických pracovníků a hospodářsko-technické a administrativní činnosti zajišťuje cca 95 zaměstnanců. Nemocnice Břeclav je v současné době jedinou nemocnicí v Evropě, která je držitelem certifikátů dle mezinárodních norem ISO 9001, ISO a OHSAS Nemocnice Břeclav je také držitelem titulu Baby Friendly Hospital ( Popis pracoviště klinického logopeda V době výzkumu působila klinická logopedka na 2 pracovištích. 0,1 úvazku u hospitalizovaných pacientů v okresní nemocnici a 0,9 úvazku v soukromé logopedické praxi. Vybavení pracoviště na detašovaném pracovišti v areálu nemocnice Místnost obsahuje standardní vybavení logopedické ambulance, vše bylo schváleno hygienickou kontrolou. Místnost je světlá, bez koberce, má záclonu, zdi s estetickými obrázky (pozn. druhé pracoviště je vybaveno kobercem, což se jeví výhodné z hlediska akustického-zejména při reedukaci osob s vadou sluchu). Místnost je vybavena počítačem, tiskárnou, běžnými pomůckami (zrcadlo, slovníky, logo sondičky k navozování hlásek, logo bzučák k rytmizaci řeči apod.). Využíván je rotavibrátor k navození hlásky r, přístroj LOGOHELP, což je přístroj určený k terapii řeči u jedinců s narušenou komunikační schopností (balbuties). U dětí jsou využívány i počítačové hry, např. Brepta, Těšíme se do školy atd. 4.3 Vlastní výzkumné šetření V rámci výzkumného šetření byly provedeny 2 polostandardizované rozhovory s klinickou logopedkou a rozbor 3 kazuistik klientů s diagnózou afázie. 1. Etapa výzkumného šetření polostandardizovaný rozhovor s klinickým logopedem zaměřený na celkový popis vlastních klientů s narušenou komunikační schopností. Polostandardizovaný rozhovor měl uvedenou strukturu: 58

58 Věková kategorie klientů. Nejčastější diagnózy. Nejméně časté diagnózy. Kdo odesílá klienty k logopedické péči. Věková kategorie klientů V období výzkumu měla logopedka v pravidelné péči kolem 100 klientů, z nichž převážnou část tvořily děti ve věku 4-7 let. Docházely k ní i děti před 3. r. věku zejména s rozštěpovými vadami, nemluvící, i k poradenské činnosti. Věková hranice směrem nahoru je bez omezení. Nejčastější diagnózy Logopedka uvedla, že mezi nejčastější diagnózy na jejím pracovišti patří: dyslalie, opožděný vývoj řeči, dysfázie. Dále měla několik klientů s diagnózou balbuties a tumultus sermonis. U dospělých pacientů to byli převážně balbutici. Nejméně časté diagnózy: Ve své péči logopedka neměla dětské dysartrie, těžké vady sluchu (jsou většinou vedeny na specializovaných pracovištích a příslušných speciálněpedagogických centrech. Minimum tvořili klienti s narušenou komunikační schopností při kombinovaných vadách (mentálně postižení, zrakově postižení, PAS-poruchy autistického spektra). Kdo odesílá klienty k logopedické péči: Maximum dětských klientů k ní bylo odesíláno mateřskými školami. Dětští lékaři odesílají většinou až k 5. r. věku, často i děti s opožděným vývojem řeči, přestože jsou na letáčcích informováni, jaká by měla být úroveň řečového vývoje daného věku. Kromě toho logopedickou péči vyhledávají pro své děti i sami rodiče dětí nejen u vad výslovnosti, ale zejména při poruše plynulosti řeči. Obdobně i dospělí. 2. Etapa výzkumného šetření polostandardizovaný rozhovor s klinickým logopedem zaměřený na celkový popis vlastních klientů s diagnózou afázie. 59

59 Rozhovor s vybraným klinickým logopedem o pacientech s afázií v jeho péči měl tuto strukturu: Úvazek v nemocnici Statistika pacientů s diagnózou afázie Charakteristika logopedické intervence Diagnostika Věkové rozmezí pacientů Doba trvání terapeutické intervence Zapojení ostatních osob do terapie Spolupráce s rodinou Úvazek v nemocnici: Do doby získávání dat měla klinická logopedka úvazek 0,1 na lůžkovém oddělení rok. Statistika pacientů s diagnózou afázie: Logopedka nemá přesnou statistiku, kolik osob s afázií bylo za tu dobu podrobeno terapii. Charakteristika logopedické intervence: Logopedická intervence je žádána v akutním stadiu obtíží, pacienti jsou dále překládáni na ošetřovatelská lůžka event. k následné lázeňské péči. Diagnostika Vzhledem k tomu, že symptomatologie afázií bývá v akutní fázi velmi pestrá, je někdy lépe diagnózu stanovovat až později, ve fázi subakutní (v období 14 dnů až 6 měsíců). Věkové rozmezí pacientů: Věkové rozmezí pacientů, hospitalizovaných většinou na neurologickém oddělení, se pohybovalo v rozmezí let. Doba trvání terapeutické péče: Vždy je třeba vycházet z aktuálního stavu pacienta, mnohdy, a to zejména v akutním stadiu, nelze poskytnout 45 minut péče tuto dobu si proto někdy logopedka rozkládá v průběhu dne. Zapojení ostatních osob do terapie: Logopedka spolupracuje se zdravotnickým personálem - lékaři, sestrami, fyzioterapeuty, psychology a předávají si informace o jednotlivých klientech a pokrocích nebo naopak o zhoršení stavu. 60

60 Spolupráce s rodinou: Logopedka oslovuje nejbližší příbuzné co nejdříve, dává jim informace o možnostech následné ambulantní péče. Tu ale realizuje jen málo klientů. 3. Etapa výzkumného šetření 3 podrobné kazuistiky klientů s diagnózou afázie zahrnující příklady krátkodobé logopedické intervence KAZUISTIKA 1 Muž, narozen Pravák, v dětství prodělal záškrt. Jinak osobní anamnéza bez pozoruhodností. Absolvoval středoškolské vzdělání ekonomického směru, pracoval jako účetní. V mládí aktivně sportoval, t.č. v důchodu, ženatý, 2 děti. Bydlí s manželkou. Byl sledován neurologem pro blefarospasmus, nyní neužívá žádnou medikaci. Pacient byl hospitalizován na neurologickém oddělení pro ischemickou CMP, v úvodu s epi paroxysmem. Přivezen na neurologickou JIP poté, co byla ráno manželka probuzena šramotem, pozorovala křeče, délku neví, pacient byl přivezen pomočený. Z informace přijímajícího lékaře se jednalo o obézního pacienta, při přijetí nespolupracujícího, nekomunikujícího. Po přijetí byl dál bez záchvatů. Na CT mozku se zobrazila ischemie F-P (fronto - parietálně) vlevo, na EEG smíšená abnormita F-T vlevo byla zahájena rehabilitace, logopedická péče do byl přeložen na oddělení sociální péče ošetřovatelských lůžek, v průběhu pobytu byl kontakt zlepšen, ale nerozuměl všem výzvám, přetrvával obraz pravostranné hemiplegie, smíšená fatická porucha s akcentovanou expresivní složkou. Komplexní ošetřovatelská péče rehabilitace a logopedie byly poskytovány do 16.1., kdy byl pacient po dohodě s rodinou přeložen do rehabilitačního ústavu Jevíčko. Zpráva z logopedického vyšetření Nález: pacient hospitalizován , mozkový infarkt, bylo provedeno orientační vyšetření, schopnost pouze krátké spolupráce. Globální afázie, není schopen pojmenovat předměty ani obrázky, nezopakuje hlásky, slova ani delší 61

61 mluvní celky, neřekne své jméno. S pomocí zvládne automatické řady. Narušena percepce. Dg. R pacient schopen krátké spolupráce, zlepšování percepce, pojmenování předmětů denní potřeby, automatické řady stimulace percepce vyhledávání ze souboru. Nácvik jména, práce se souborem 10 obrázků společné pojmenovávání s rytmizací. Automatické řady zvládá lépe pojmenovávání, tapping, objevují se perseverace. Schopnost spolupráce je lepší, lépe dopovídá slova po nápovědě začátku, nácvik delších slov. Porozumění výrazně lepší. Shrnutí: Muž narozený roku 1939 byl pro ischemickou cévní mozkovou příhodu hospitalizován 13 dní na neurologickém oddělení následně 11 dnů na oddělení sociální péče ošetřovatelská lůžka. Komplexní ošetřovatelská péče zahrnující fyzioterapii a logopedii byla poskytována v průběhu hospitalizace. Po 24 dnech pobytu v nemocnici byl pacient po dohodě s rodinou přeložen do rehabilitačního ústavu Jevíčko. Dg. R 47.0, globální afázie, logopedická intervence proběhla 3 krát. V počátcích nebyl schopen pojmenovat předměty ani obrázky, neřekl své jméno, nezopakoval hlásky, slova. Na konci logopedické intervence byla schopnost spolupráce lepší, lépe dopovídal slova po nápovědě na začátku. Porozumění bylo výrazně lepší. Mezi nejčastější formy podpory komunikace patřilo: zlepšování percepce, nácvik pojmenování předmětů denní potřeby, automatické řady, nácvik jména, práce se souborem obrázků pojmenování a rytmizace. KAZUISTIKA 2 Žena narozená v r. 1939, v rodinné anamnéze se žádné sledované závažné choroby nevyskytovaly. Vyučená jako švadlena, ale pracovala v zemědělství. Matka dvou dospělých dětí, nyní žije s manželem, je v důchodu. Je sledovaná kardiologem, diabetologem pro diabetes mellitus 2. typu od r. 1993, pro dnu od r

62 Opakovaně hospitalizovaná na interním oddělení pro dekorigovanou hypertenzi, naposledy 2/2008 s vegetativním doprovodem zvracením. Po dvou dnech v rámci této hospitalizace pozoroval ošetřující personál i příbuzní změněné chování, zmatenost, nerozuměla jim. Proto bylo provedeno neurologické vyšetření. V jeho průběhu byla při vědomí, klidná, usměvavá, mluva artikulovaná, na některé dotazy odpovídala nepřiléhavě, při delší slovní produkci obtížně vybavovala delší slova, nahrazovala je záměnami. Byla orientována osobou, na dotazy stran času a místa nevěděla odpověď. Na pravé horní končetině byla lehká nepřesnost při cílení, stoj samostatně s tahem doprava a dozadu, chůze s doprovodem jedné osoby, kulhavá. Vyšetření uzavřeno jako fatická porucha převážně percepční, možná cévní mozková příhoda, proto byla pacientka přeložena na neurologické oddělení. Týž den na CT mozku byla popsána rozvíjející se ischemie parietálně vlevo, CT s odstupem 9 dnů bylo beze změny, po 15 dnech s progresí nálezu, prokrvácením ischemie, po třech týdnech s mírnou regresí nálezu. Logopedická terapie byla zahájena 10. den hospitalizace, prováděna dvakrát týdně do ukončení hospitalizace celkem pětkrát (viz logopedická zpráva). Zpráva z logopedického vyšetření Nález: pacientka po CMP, hospitalizovaná na interně. Vyšetřením byly zjištěny potíže v oblasti nomie, grafie a lexie. Přítomny parafázie, paralexie i paragrafie, porozumění nenarušeno. Opakování bylo lepší než samostatné pojmenování, přesto s chybami. Bylo prováděno čtení hlásek a spojování do slabik. Slova po slabikách. Pojmenování čtení hlásek, spojování do slabik, slabik do slov, určování slova. Pojmenování v rámci jednotlivých sémantických okruhů hlásky (stále perseverace a paralexie) a slabiky, skládání ze slabik. Doplňování slabik do slov. Pojmenování slabiky, pomalu pro zabránění perseveracím, střídání samohlásek, zachování souhlásky, postupně i se střídáním souhlásky. Doplňování slabiky do slova, skládání slov ze slabik. Pojmenování a tvorba vět reedukace alexie a agrafie, čtení a psaní hlásek, spojování do slabik. Přepis a psaní na diktát. V řečové produkci pojmenování v rámci sémantické kategorie, úprava parafázií. 63

63 28.2. alexie a grafie na úrovni grafémů-tiskací i psací, opis, přepis, vyškrtávání nesprávných tvarů, spojování do slabik. Nomie v rámci sémantické facilitace. Pacientka byla seznámena s možností pokračovat v ambulantní logopedické péči, neodstavila se. Pacientka byla 25. den hospitalizace propuštěna do domácího ošetření s příbuznými bylo domluveno pokračování v logopedické intervenci ambulantně. Diagnostický souhrn: CMP s postupně upravující fatickou poruchou, frustní pyramidovou symptomatologií. Dle CT prokrvácení ischemie parietálně vlevo, postupně s mírnou regresí nálezu. Doporučeno kontrolní CT a EEG ambulantně, další neurologické sledování. Souhrn: Žena narozená roku 1939, hospitalizovaná pro dekorigovanou hypertenzi. Pro podezření na cévní mozkovou příhodu (změna chování, neporozumění) byla pacientka přeložena na neurologické oddělení, kde byla vyšetřením potvrzena rozvíjející se ischemie. Pacientka byla hospitalizovaná celkem 25 dnů. Diagnóza R 47.0, logopedická intervence byla zahájena 10. den hospitalizace a proběhla celkem pětkrát. V počátcích se objevovaly potíže v oblasti nomie, grafie a lexie. Přítomny parafázie, paralexie i paragrafie, porozumění nenarušeno. Opakování bylo lepší než samostatné pojmenování, přesto s chybami. Mezi nejčastější formy podpory komunikace patřilo čtení hlásek, spojování do slabik, určování slova, doplňování slabik do slov. Dále pojmenování a tvorba vět, reedukace alexie a agrafie přepis a psaní na diktát, vyškrtávání nesprávných tvarů. Na konci intervence byla zřejmá úprava parafázií. Pacientka byla propuštěna do domácího ošetření a s příbuznými bylo domluveno pokračování v logopedické intervenci ambulantně. KAZUISTIKA 3 Pacient narozený r , nyní důchodce, dříve slévač. Vdovec. 21 let nekouří, pivo příležitostně. Byl sledován v kardiologické ambulanci pro ischemickou chorobu srdeční, stav po infarktu myokardu v r Při léčbě byla hypertenze kompenzovaná. Pacient byl přivezen vozem rychlé záchranné služby poté, co byl nalezen doma ležící na zemi. V prvním kontaktu byla konstatována špatná komunikace, dysartrická 64

64 porucha, pokles pravého koutku, jazyk nevyplazí, omezena hybnost pravostranných končetin, pomočen. Pacient byl hospitalizován na neurologickém oddělení na přechodu května a června celkem 15 dnů. Závěr CT mozku ukázalo akutní ischemii v povodí ACM vlevo. Kalcifikace v BG a centrum semiovale vlevo. Zahájena postupně fyzioterapie, logopedie, byl přeložen na oddělení sociálních lůžek. Zde bylo neurologem konstatováno zlepšení fatické poruchy, úprava centrální parezy lícního nervu. Pacient byl bez poruchy hybnosti, při vědomí, spolupracující. Po několika dnech došlo ke zhoršení stavu, byl depresivní, snížil příjem tekutin i jídla, odmítal chodit v chodítku, odmítal spolupracovat. Byly nutné infuze, změna medikace. Vzhledem k hospitalismu, zhoršování psychického stavu a na žádost rodiny byl propuštěn po 26 dnech do domácí péče. Zpráva z logopedického vyšetření 1. Zpráva o ambulantním vyšetření Nález: pacient po CMP, těžká globální afázie s narušeným porozuměním (neukáže, nekývne hlavou), žargonovou mluvou, neschopností opakovat, pojmenovat, reprodukovat jednoduché automatické slovní řady. Práce s porozuměním (ano ne, kývnutí, doplnění o piktogramy), samohlásky s odezíráním třídění barevných lístků pro rehabilitaci sémantického systému, práce s kartičkami ano-ne, artikulace samohlásek a hlásky M nácvik spojování do slabik sémantický systém, třídění obrázků do skupin. Automatické řady (počítání do deseti, dny v týdnu), čtení slabik, slov. U pojmenování a spontánního projevu nesrozumitelná perseverace, čtení lepší, nutno hlídat perseverace mnohem lepší čtený projev vyskytují se v něm perseverace, parafázie především fonemické. Opakování horší. Přiřazování psaného textu slova k příslušnému obrázku (čtení a následné pojmenování), opravování parafázií (riziko fixace) čtení po slabikách, zabraňování perseveracím a především fonemickým parafáziím. Konzultace s rodinou. Přiřazování slovo obrázek, čtení pojmenování. Automatické řady. Po přeložení na jiném oddělení: 65

65 2. Zpráva o ambulantním vyšetření Nález: pacient přeložen z neurologického oddělení na sociální lůžka, práce s porozuměním řeči-vyhledávání reálných předmětů a obrázků ze souboru (zvládá lépe) a pokyny, manipulace (téměř nezvládá), řeči rozumí na úrovni slov. Čtení bez fonetických chyb, nejlépe po slabikách, následné pojmenování kartičky s obrázkem z 1 strany a slovní podobou na druhé. Přechod od čtení k pojmenování čtení a následné pojmenování. Samostatné pojmenování, soubor 10 slov. Automatické řady s psanou předlohou Práce s pojmenováním a výbavností slov-soubory slov v rámci jednotlivých sémantických kategorií. Doplňování slov do ustálených slovních spojení a vět, textů známých písní, přísloví. Shrnutí: Muž, narozen roku 1927, hospitalizován na neurologickém oddělení pro akutní ischemii. Byl hospitalizován 27 dnů. Během hospitalizace byla prováděna fyzioterapie a logopedie. Nejdříve na neurologickém oddělení, potom na oddělení sociálních lůžek.dg. R 47.0, těžká globální afázie. Logopedická intervence proběhla celkem 9 krát. V počátcích logopedické intervence bylo narušeno porozumění, nebyl schopen opakovat, pojmenovat, reprodukovat jednoduché automatické slovní řady. Mezi nejčastější formy podpory komunikace patřila práce s porozuměním (práce s kartičkami ano-ne, kývnutí, práce s piktogramy), třídění obrázků do skupin, automatické řady, čtení slabik, využití kartiček s obrázkem z jedné strany a slovní podobou na druhé straně. Vzhledem k hospitalismu byl pacient propuštěn do domácí péče. 4.4 Závěry šetření Z rozhovorů a z kazuistik klientů s afázií vyplývají následující závěry. V období sběru dat měla klinická logopedka pracující ve zdravotnickém zařízení v péči okolo 100 klientů, z nichž převážnou část tvořily děti ve věku 4-7 let. V péči měla také dospělé klienty. Mezi nejčastější diagnózy jejich klientů patřila dyslalie, opožděný vývoj řeči, koktavost a breptavost. V rámci úvazku 0,1 u hospitalizovaných pacientů logopedickou intervenci poskytovala dvakrát týdně. U osob s afázií byla logopedická intervence žádána 66

66 v akutním stadiu obtíží, orientační a základní vyšetření bylo prováděno u lůžka. Vzhledem k tomu, že symptomatologie afázií bývá v akutní fázi velmi pestrá, je někdy lépe diagnózu stanovovat až později, ve fázi subakutní (v období 14 dnů až 6 měsíců). Logopedka spolupracovala s ostatním zdravotnickým personálem a vždycky byla snaha zapojit i nejbližší příbuzné jako komunikační partnery. Klinická logopedka poskytla 3 kazuistiky svých pacientů s afázií, narozených v roce 1939 (2 pacienti) a 1927, u nichž byla doba hospitalizace dnů. Pacienti byli hospitalizováni na neurologickém oddělení a následně na ošetřovatelských lůžkách oddělení sociální péče. Příčinou afázie u těchto pacientů byla ischemická cévní mozková příhoda. Komplexní ošetřovatelská péče v průběhu hospitalizace zahrnovala fyzioterapii a logopedii. Mezi nejčastější formy podpory komunikace patřilo u prvního pacienta patřilo zlepšování percepce, nácvik pojmenování předmětů denní potřeby, automatické řady, nácvik jména, práce se souborem obrázků pojmenování a rytmizace. U druhé pacientky podpora komunikace zahrnovala čtení hlásek, spojování do slabik, určování slova, doplňování slabik do slov. Dále pojmenování a tvorba vět, reedukace alexie a agrafie přepis a psaní na diktát, vyškrtávání nesprávných tvarů. V poslední kazuistice patřila mezi nejčastější formy podpory komunikace práce s porozuměním (práce s kartičkami ano-ne, kývnutí, práce s piktogramy), třídění obrázků do skupin, automatické řady, čtení slabik, využití kartiček s obrázkem z jedné strany a slovní podobou na druhé straně. 67

67 Závěr Diplomová práce má název Podpora komunikace u dospělých osob s afázií. Termín komunikace je používán v různých vědních disciplínách. Komunikace významně ovlivňuje rozvoj osobnosti, vytváří, udržuje mezilidské vztahy. Verbální komunikace je komunikace zprostředkovaná slovy, jazykem. Neverbální komunikace je mimoslovní sdělování. Jazyk je soustavou dorozumívacích prostředků znakové povahy pro určitou skupinu lidí. Předmětem logopedie jako vědního oboru je narušená komunikační schopnost (NKS). Nejčastěji je užívána symptomatická klasifikace NKS. Logopedická diagnostika má za cíl co nejpřesnější postihnutí narušené komunikační schopnosti jako východisko pro správný výběr a použití intervenčních metod. Cílem logopedické terapie je eliminovat, zmírnit nebo alespoň překonat NKS. Logopedická intervence v České republice je poskytována v rezortu zdravotnictví, v rezortu školství a v rezortu práce a sociálních věcí. Logopedická péče o dospělé klienty má svá specifika. Na afázii se nahlíží z různých úhlů: z pohledu klinické neurologie, neuropsychologie, psycholingvistiky, neurolingvistiky, logopedie. Afázie doprovází různá neurologická onemocnění, především ložiskové poškození korových a podkorových oblastí mozku. Klasifikace afázie zahrnuje zejména Bostonskou klasifikaci, která je klasickou typologií afázií, jejíž základy položili Broca a Wernicke v 19. století. Dále je významná Lurijova klasifikace či Hrbkova klasifikace. V dnešní době existuje několik testových baterií k diagnostice afázie. Daly by se rozdělit na screeningové, komplexní a speciální. Terapií afázie se zabývali odborníci intenzivně až ve 20. stol. Aby terapie byla účinná, musí splňovat určité podmínky. Dala by se rozdělit na 3 základní etapy a je potřeba brát v úvahu, že pro terapii má význam včasný začátek. Mezi přístupy k terapii afázie řadíme kognitivně-neuropsychologický a pragmatický přístup. Velmi důležitá je skupinová terapie, dále se využívají specifické terapeutické postupy používané při výrazných poškozeních expresivní složky řeči, mezi které patří např. kresba jako komunikační prostředek, melodicko intonační terapie či vysoce automatizované formy řeči. Na otázku, je-li terapie afázie efektivní, je k dispozici více než 200 výzkumů, které dokumentují pozitivní vliv intervence. Výzkumná část diplomové práce zahrnovala 2 polostandardizované rozhovory s klinickou logopedkou a rozbor tří kazuistik. V období sběru dat měla klinická 68

68 logopedka pracující ve zdravotnickém zařízení v péči okolo 100 klientů. U osob s afázií byla logopedická intervence žádána v akutním stadiu obtíží. Spolupracovala s ostatním zdravotnickým personálem a vždycky byla snaha zapojit i nejbližší příbuzné jako komunikační partnery. Pacienti s afázií byli hospitalizováni na neurologickém oddělení a následně na ošetřovatelských lůžkách oddělení sociální péče. Příčinou afázie u těchto pacientů byla ischemická cévní mozková příhoda. Komplexní ošetřovatelská péče v průběhu hospitalizace zahrnovala fyzioterapii a logopedii. Mezi nejčastější formy podpory komunikace patřilo zlepšování percepce, nácvik pojmenování předmětů denní potřeby, automatické řady, nácvik jména, práce se souborem obrázků pojmenování a rytmizace, čtení hlásek, spojování do slabik, určování slova, doplňování slabik do slov. Tvorba vět, reedukace alexie a agrafie přepis a psaní na diktát, vyškrtávání nesprávných tvarů, práce s porozuměním (práce s kartičkami ano-ne, kývnutí, práce s piktogramy), třídění obrázků do skupin, využití kartiček s obrázkem z jedné strany a slovní podobou na druhé straně. Cíle diplomové práce byly splněny. 69

69 Resumé Diplomová práce je zaměřena na problematiku podpory komunikace u dospělých osob s afázií. Teoretickými východisky byly poznatky o řeči, jazyku, narušené komunikační schopnosti, zejména afázii z historického hlediska i současnosti. Práce se zmiňuje o terminologii, etiologii, klasifikaci a diagnostice a terapii afázie. Empirická část obsahuje dva polostandardizované rozhovory s klinickou logopedkou a na 3 klinických případech prezentuje logopedickou intervenci v akutním až subakutním stádiu u pacientů s afázií. Summary The diploma thesis is focused on the problems of communication support of adult persons with aphasia. The theoretical part includes informations about speech, language and speech disorders especially aphasia form the historical point of view and present. The thesis analyses terminology, etiology, classification a diagnostic and therapy. The research part includes two interviews with clinical speech therapist and 3 clinical case presents speech therapy of individuals with aphasia. 70

70 Seznam literatury ČECHÁČKOVÁ, M. Získané organické poruchy řečové komunikace. In ŠKODOVÁ, E., JEDLIČKA, I. a kol. Klinická logopedie. Praha: Portál, 2003, ISBN ČERNÝ, J. Dějiny lingvistiky. Olomouc: Votobia, ISBN CSÉFALVAY, Z. Diagnostika afázie. In LECHTA, V. a kol. Diagnostika narušené komunikační schopnosti. Praha: Portál, ISBN CSÉFALVAY, Z., KOŠŤÁLOVÁ, M., KLIMEŠOVÁ, M. Diagnostika a terapie afazie, alexie, agrafie. Asociace klinických logopedů ČR, ISBN CSÉFALVAY, Z. Terapie afázie. In LECHTA, V. a kol. Terapie narušené komunikační schopnosti. Praha: Portál, ISBN CSÉFALVAY, Z. Terapie afázie. Praha: Portál, ISBN: HAŠKOVCOVÁ, H. Fenomén stáří. Praha: Panorama, ISBN HORT, V. a kol. Dětská a adolescentní psychiatrie. Praha: Portál, ISBN KIML,J. Afasie a reedukace řeči. Praha: SZN, 1969 KLENKOVÁ, J. Kapitoly z logopedie I. Brno: Paido, ISBN KLENKOVÁ, J. Logopedie. Praha: Grada, ISBN KOCUROVÁ, M. Komunikační kompetence jako téma inkluzivní školy. Dobrá Voda u Pelhřimova: Aleš Čeněk, ISBN: KOMÁREK, V. Léčba epileptických syndromů u dětí. In Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie 70/103 (6)., 2007, s KOUKOLÍK, F. Lidský mozek. Funkční systémy. Normy a poruchy. Praha: Portál, ISBN KOUKOLÍK, F. Vybrané přednášky o vztahu mozku a chování. Praha: Karolinum, ISBN KULIŠŤÁK, P. Neuropsychologie. Praha: Portál, ISBN LECHTA, V. Logopedické repetitorium. Bratislava: Slovenské pedagogické nakladatelstvo, ISBN LECHTA, V. Symptomatické poruchy řeči u dětí. Bratislava: Vydavatelstvo Univerzity Komenského, ISBN: LECHTA, V. a kol. Diagnostika narušenej komunikačnej schopnosti. Martin: Osveta, ISBN

71 LECHTA, V. a kol. Diagnostika narušené komunikační schopnosti. Praha: Portál, ISBN LECHTA, V. a kol. Terapie narušené komunikační schopnosti. Praha: Portál, ISBN MIKULÁŠTÍK, M. Komunikační dovednosti v praxi. Praha: Grada, ISBN: NEUBAUER, K. Logopedická péče o dospělé osoby s poruchami komunikace. In ŠKODOVÁ, E., JEDLIČKA, I. a kol. Klinická logopedie Praha: Portál, 2003, ISBN NEUBAUER, K. a kol. Neurogenní poruchy komunikace u dospělých. Praha: Portál, ISBN PREISS, M., KUČEROVÁ, H. a kol. Neuropsychologie v neurologii. Praha: Grada, ISBN PREISS, M. a kol. Screeningová zkouška afázií. In Diagnostika a terapie poruch komunikace. Ročník II/1999 č.1 PRŮCHA, J., WALTEROVÁ, E. MAREŠ, J. Pedagogický slovník. PRAHA: Portál, ISBN SMOLÍK, P. Duševní a behaviorální poruchy. Praha: MAXDORF, ISBN X. ŠEBESTA, K. Od jazyka ke komunikaci. Praha: Karolinum, ISBN: ŠKODOVÁ, E., JEDLIČKA, I. a kol. Klinická logopedie. Praha: Portál, 2003, ISBN THOROVÁ, K. Poruchy autistického spektra. Praha: Portál, ISBN: TRUHLÁŘOVÁ, M. Obrázkový slovník pro afatiky. Praha: Aviceum, 1975 VÁGNEROVÁ, M. Vývojová psychologie: dětství, dospělost, stáří. Praha. Portál, ISBN ISBN: VITÁSKOVÁ, K. PEUTELSCHMIEDOVÁ, A. Logopedie. Olomouc, ISBN ISBN: VYBÍRAL, Z. Psychologie lidské komunikace. Praha: Portál, ISBN: Internetové odkazy: Nemocnice Břeclav o nemocnici [online]. c2007[cit ]. Dostupné z: < 72

72 73

73 Seznam obrázků Obr č. 1: Základní charakteristiky Bostonské klasifikace (Cséfalvay, 2007, s. 18) Obr. č. 2: Nejčastěji uváděná topografie místa poškození mozkové kůry u jednotlivých typů afázie (Neubauer, 2007, s. 54) Obr. č. 3: Nejčastější lokalizace lézí při afáziích (Kertesz, 1979 in Kulišťák, 2003, s. 174) Obr. č. 4: Klasifikace afázií podle A. Luriji (Cséfalvay, 2005) Obr. č. 5: Klasifikace testů afázie (Cséfalvay, 2007) Obr. č. 6: Charakteristika komplexních testů afázie (Cséfalvay, 2007, s. 38) Obr. 7: Diagnostické schéma pro klinické orientační vyšetření pacienta s předpokládanou afázií (Weisberg, Strub, Garcia, 1997 in Kulišťák, 2003, s. 176) Obr. 8: Poranění mozku a vliv na proces rehabilitace (Preiss, Kučerová a kol., 2006, s. 338) 74

74 Seznam příloh Příloha 1: Klasifikace narušené komunikační schopnosti podle MKN-10 Příloha 2: Vyšetření fatických funkcí Příloha 3: Terapeutické postupy Příloha 4: Ukázka z Obrázkového slovníku pro afatiky 75

75 PŘÍLOHY Příloha 1 Klasifikace narušené komunikační schopnosti podle MKN-10 Vědecky založený obor se neobejde bez klasifikačního systému. Narušená komunikační schopnost je zařazena i v Mezinárodní klasifikaci nemocí. V medicíně se cílené klasifikační úsilí datuje od poloviny minulého století. V r se uskutečnil první mezinárodní statistický kongres v Bruselu, v r byla na mezinárodním statistickém kongresu přijata klasifikace J.Bertillona, která položila základ pro Mezinárodní klasifikaci nemocí (MKN). Ta byla v přibližně desetiletých intervalech upravovaná. Desátá revize mezinárodní psychiatrické klasifikace byla připravena pod vedením Oddělení duševního zdraví Světové zdravotnické organizace (SZO) a vešla v platnost v r v ČR od Klasifikační systém MNK-10 (známý též pod zkratkou ICD 10) je používán převážně v Evropě. V Americe je od roku 1994 platná současná verze DSM IV(čtvrtá revize Diagnostického a statistického manuálu). Současné klasifikační systémy MKN a DSM jsou kompatibilní. Vedle nich existují ještě další (Čína, Japonsko). Desátá revize MKN -10 zařadila duševní a behaviorální poruchy do páté třídy a vyhradila jim šesté písmeno abecedy F (v deseti kategoriích F0 F9). Somatické poruchy jsou uváděny pod písmeny A0 E90 a G0 Y98. Problematika narušené komunikační schopnosti tak může být označena v těchto diagnostických kategoriích (Smolík, 2002). F80 Specifické vývojové poruchy řeči a jazyka F80.0 Specifická porucha artikulace F80.1 Expresivní porucha řeči F80.2 Receptivní porucha řeči F80.3 Získaná afázie s epilepsií (Landaův-Kleffnerův syndrom) F80.8 Jiné vývojové poruchy řeči a jazyka F 80.9 Vývojová porucha řeči a jazyka, nespecifikovaná F81 Specifické vývojové poruchy školních dovedností F81.0 Specifická porucha čtení F81.1 Specifická porucha psaní a výslovnosti F81.3 Smíšená porucha školních dovedností

76 R47.0 Dysfázie a afázie R47.1 Anartrie a dysartrie R47.8 Jiné a neurčené poruchy řeči R48.0 Dyslexie a alexie R48.1 Agnosie R48.2 Apraxie R48.8 Jiné a neurčené znakové poruchy R49.0 Dysfonie R49.1 Afonie R49.8 jiné a neurčené poruchy hlasu Závažně narušená je komunikační schopnost u osob s poruchou autistického spektra: F84Pervazivní vývojové poruchy F84.0 Dětský autismus F84.1 Atypický autismus F84.2 Rettův syndrom F84.3 Jiná dezintegrační porucha v dětství F84.4 Hyperaktivní porucha spojená s mentální retardací a stereotypními pohyby F84.5 Aspergerův syndrom F84.8 Jiné pervazivní vývojové poruchy F84.9 Pervazivní vývojová porucha, nespecifikovaná Narušená komunikační schopnost, která vyžaduje intervenci logopeda, je i u dětí s DMO, mentálním postižením- např. v těchto diagnostických kategoriích MKN 10 G80.0 Spastická mozková obrna F70 Lehká menzální retardace F71 Středně těžká mentální retardace F72 Těžká mentální retardace

77 Příloha 2 Vyšetření fatických funkcí

78

79

80

81

82

83 Příloha 3 Terapeutické postupy Terapeutické postupy při poruchách produkce řeči (ilustrace postupu konfrontační pojmenování cvičené slovo vidlička

84 Terapeutické postupy při poruchách porozumění řeči )ilustrace postupu cvičení fonologické analýzy dvojice slabik)

85 Terapeutické postupy při poruchách produkce řeči (ilustrace postupu modifikovaná melodicko intonační terapie, cvičná fráze zavři okno )

86 Příloha 4 Ukázka z Obrázkového slovníku pro afatiky