Symptomatické poruchy řeči u žáků základní školy speciální

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA PEDAGOGICKÁ FAKULTA KATEDRA SPECIÁLNÍ PEDAGOGIKY Symptomatické poruchy řeči u žáků základní školy speciální Bakalářská práce Brno 2006 Vedoucí bakalářské práce: PhDr. Ilona Bytešníková Vypracovala: Barbora Sychrová

2 Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci zpracovala samostatně a použila jen prameny uvedené v seznamu literatury. Souhlasím, aby práce byla uložena na Masarykově univerzitě v knihovně Pedagogické fakulty a zpřístupněna ke studijním účelům

3 Děkuji vedoucí bakalářské práce PhDr. Iloně Bytešníkové za metodickou pomoc a odborné vedení při zpracování bakalářské práce. Poděkování patří i Mgr. Olze Kulíškové a Bc. Dagmar Šebkové za vstřícnost, trpělivost a za velmi podnětné návrhy a připomínky, které mi při zpracování práce poskytly. 3

4 ÚVOD TEORETICKÁ VÝCHODISKA MENTÁLNÍ RETARDACE SYMPTOMATICKÉ PORUCHY ŘEČI SYSTÉM VZDĚLÁVÁNÍ V ZÁKLADNÍ ŠKOLE SPECIÁLNÍ 12 2 KOMUNIKACE DĚTÍ S MENTÁLNÍ RETARDACÍ VÝVOJ ŘEČI U INTAKTNÍHO DÍTĚTE VÝVOJ ŘEČI U DÍTĚTE S MENTÁLNÍ RETARDACÍ ALTERNATIVNÍ A AUGMENTATIVNÍ KOMUNIKACE SYMPTOMATICKÉ PORUCHY ŘEČI U DĚTÍ S MENTÁLNÍ RETARDACÍ PORUCHY ARTIKULACE PORUCHY FLUENCE ŘEČI PORUCHY ZVUKU ŘEČI LOGOPEDICKÁ INTERVENCE U DĚTÍ S MENTÁLNÍ RETARDACÍ SYMPTOMATICKÉ PORUCHY ŘEČI U ŽÁKŮ ZÁKLADNÍ ŠKOLY SPECIÁLNÍ CÍL PRÁCE, POUŽITÉ METODY A TECHNIKY POPIS SLEDOVANÉHO ZAŘÍZENÍ CHARAKTERISTIKA SLEDOVANÝCH ŽÁKŮ PŘÍPADOVÉ STUDIE VLASTNÍ ŠETŘENÍ ZÁVĚRY ŠETŘENÍ 44 ZÁVĚR 46 SHRNUTÍ. 47 SEZNAM POUŽITÝCH ZDROJŮ

5 Úvod V dnešním přetechnizovaném moderním světě se může zdát, že řeč již nemá tak výsadní postavení, jako tomu bývalo dříve. Vše můžeme vyřídit online přes internet, se všemi se domluvíme přes . Přesto však narušená komunikační schopnost často patří k nejnápadnějším projevům člověka. Zvláště v těžších případech a v případech, kdy je narušená komunikační schopnost symptomem jiného postižení (symptomatická porucha řeči), dochází nejednou k dalším negativním důsledkům na sociální adaptaci jednotlivce. Proto je u jedinců se symptomatickou poruchou řeči velmi důležité co nejranější zahájení komplexní intervence. Cílem bakalářské práce je teoreticky popsat problematiku mentální retardace a symptomatických poruch řeči u dětí s mentální retardací a v rámci vlastního šetření na základě zjištěného výskytu symptomatických poruch řeči u žáků základní školy speciální přiblížit způsob poskytování logopedické intervence na dané škole. Bakalářská práce se skládá z teoretické části, ve které jsem shrnula základní teoretické poznatky a z praktické části, která obsahuje vlastní empirické šetření. První kapitola shrnuje teoretická východiska práce a pojednává o mentální retardaci, její klasifikaci a etiologii, o symptomatických poruchách řeči a modelech jejich vzniku a o systému vzdělávání v základní škole speciální. Ve druhé kapitole se zaměřuji na komunikaci dětí s mentální retardací v porovnání s intaktní populací. Pozornost věnuji popisu jednotlivých jazykových rovin v ontogenezi řeči a jejich narušení u dětí s mentální retardací. Třetí kapitola je zaměřena na popis konkrétních symptomatických poruch řeči vyskytujících se u dětí s mentální retardací, jejich etiologii a zásady logopedické intervence u mentálně retardovaných dětí. Čtvrtá kapitola již obsahuje vlastní výzkumné šetření. Výzkumné šetření bylo realizováno na základní škole speciální na Ibsenově ulici v Brně. V kvalitativním výzkumu jsem využila metody pozorování, rozhovoru, analýzy dokumentů a případové studie. 5

6 1 Teoretická východiska 1.1 Mentální retardace Definic mentální retardace je celá řada, já ve své práci uvedu ty nejrozšířenější. Mentální retardace je vývojová porucha integrace psychických funkcí, která postihuje jedince ve všech složkách jeho osobnosti ve složce duševní, tělesné i sociální. Nejvýraznějším rysem je různá míra trvalého snížení rozumových schopností, která se projevuje nejnápadněji především v procesu učení. Možnosti výchovy a vzdělání jsou omezeny v závislosti na stupni postižení (Dolejší, 1978). Mentální retardace je stav charakterizovaný celkovým snížením intelektových schopností, které v sobě zahrnují schopnost myslet, schopnost učit se a schopnost adaptovat se na požadavky svého okolí. Osob s mentální retardací se v populaci vyskytuje asi 2 5% (Procházková in Vítková, 1998). Mentální retardaci lze definovat jako vývojovou duševní poruchu se sníženou inteligencí demonstrující se především snížením kognitivních, řečových, pohybových a sociálních dovedností s prenatální, perinatální i postnatální etiologií (Valenta, Müller, 2003, s. 14). Mentální retardace je neschopnost dosáhnout odpovídajícího stupně intelektového vývoje (méně než 70% normy), přestože byl takový jedinec přijatelným způsobem výchovně stimulován. Nízká úroveň inteligence bývá spojena se snížením či změnou dalších schopností a odlišností ve struktuře osobnosti (Vágnerová, 1999, s. 146). Klasifikace Dle 10. revize Mezinárodní klasifikace nemocí, zpracované Světovou zdravotnickou organizací (WHO) roku 1992, se mentální retardace dělí do šesti základních kategorií: lehká mentální retardace, středně těžká mentální retardace, těžká mentální retardace, hluboká mentální retardace, jiná mentální retardace a nespecifikovaná mentální retardace. 6

7 Lehká mentální retardace (F70), IQ Většina lehce mentálně retardovaných je nezávislá v osobní péči (jídlo, mytí, oblékání, hygienické návyky) i v praktických domácích činnostech a je schopna účelně užívat řeč v každodenním životě, i když je vývoj všech těchto dovedností oproti normě značně zpomalen (Švarcová, 2000). Výchovné prostředí má u těchto dětí velký význam, distribuce dalších duševních poruch je podobná intaktní populaci (Valenta, Müller, 2003). Ve škole se u žáků s lehkou mentální retardací často vyskytují specifické poruchy učení. Uplatnění nacházejí v zaměstnáních, která nevyžadují příliš teoretických schopností a jsou zaměřena na praktické dovednosti. Jestliže se lehce mentálně retardovaný jedinec vyskytuje v takovém sociokulturním prostředí, kde se klade malý důraz na teoretické znalosti, nemusí se postižení nijak výrazně projevit. V dospělosti mívají tito jedinci problémy s výchovou dětí, se samostatným řešením otázek ohledně finančního zabezpečení, se zajištěním bydlení apod. (Švarcová, 2000). U osob s lehčí mentální retardací však v adolescenci a dospělosti často dochází ke splývání s ostatní populací a ti jedinci, kteří se úspěšně zařadili do sociálních vztahů, už za mentálně retardované zpravidla označováni nebývají. Lehká mentální retardace u dospělých odpovídá mentálnímu věku devět až dvanáct let (Pipeková in Vítková, 2004). Výskyt v celkovém počtu mentálně retardovaných je 80% (Procházková in Vítková, 1998). Středně těžká mentální retardace (F71), IQ Jedinci se středně těžkou mentální retardací mají výrazně opožděn rozvoj chápání a užívání řeči, ale konečné schopnosti v této oblasti jsou velmi variabilní část postižených je schopna jednoduché konverzace, další jsou stěží schopni vyjádřit své základní potřeby a někteří se nenaučí mluvit nikdy, i když mívají rozvinutou schopnost rozumění jednoduchým verbálním instrukcím a mohou se naučit používat gestikulaci a další formy nonverbální komunikace (viz kapitola 2. 3 Alternativní a augmentativní komunikace). I další schopnosti jako sebeobsluha a zručnost jsou značně opožděny. U jedinců se středně těžkou mentální retardací jsou obvykle podstatné rozdíly v povaze schopností někteří dosahují vyšší úrovně v senzoricko-motorických činnostech a naproti tomu mají 7

8 problémy v oblasti sociální interakce a komunikace, jiní mají dobré verbální schopnosti, ale jsou velmi neobratní (Švarcová, 2000). Někteří žáci si při kvalifikovaném pedagogickém vedení osvojí základy čtení, psaní a počítání (Valenta, Müller, 2003). K tomuto typu mentální retardace bývají často přidružená další postižení, zejména autismus, tělesná postižení a epilepsie. V dospělosti jsou jen málokdy schopni vést samostatný život, bývají však plně mobilní, fyzicky aktivní a podílejí se na jednoduchých sociálních aktivitách. Uplatnění nacházejí v zaměstnáních, kde vykonávají lehkou manuální práci a ve chráněných dílnách. Nutný je odborný dohled a dobré strukturování úkolů (Švarcová, 2000). U některých jedinců je nutnost zbavení svéprávnosti nebo omezení v právních úkonech. Dosažený mentální věk se pohybuje mezi šesti a devíti lety (Pipeková in Vítková, 2004). Výskyt v populaci mentálně retardovaných je asi 12% (Procházková in Vítková, 1998). Těžká mentální retardace (F72), IQ Tato kategorie mentální retardace se vyznačuje podobným klinickým obrazem jako předchozí skupina, ale většina jedinců s těžkou mentální retardací trpí navíc značným stupněm poruchy motoriky nebo dalšími přidruženými vadami. Dochází k minimálnímu rozvoji komunikativních dovedností, řeč je primitivní, omezená na jednoduchá slova nebo není vytvořena. Možnosti výchovy a vzdělávání jsou velmi omezené, ale při včasné komplexní péči lze významně přispět k rozvoji motoriky, rozumových schopností, komunikace a celkovému zlepšení kvality jejich života (Švarcová, 2000). Velmi časté jsou také poruchy chování v podobě stereotypních vzorců, hry s fekáliemi, sebepoškozování, afektů a agrese (Valenta, Müller, 2003). Dospělí těžce mentálně retardovaní lidé dosahují mentálního věku mezi třemi a šesti lety (Pipeková in Vítková, 2004). Výskyt v populaci mentálně retardovaných je 7% (Procházková in Vítková, 1998). Hluboká mentální retardace (F73), IQ méně než 20 Jedinci s hlubokou mentální retardací jsou omezeni ve všech oblastech života většinou jsou imobilní, inkontinentní, schopnost komunikace je omezena pouze na jednoduchá gesta a vyžadují stálou pomoc a dohled. Možnosti jejich výchovy a vzdělávání jsou velmi omezené (Švarcová, 2000). Ve většině případů jsou přítomná 8

9 těžká neurologická, tělesná či smyslová postižení. Nejvyšší možný dosažený mentální věk jsou tři roky (Pipeková in Vítková, 2004). Výskyt v populaci mentálně retardovaných je 1% (Procházková in Vítková, 1998). Jiná mentální retardace (F78) Do této kategorie by měli být zařazeni jen ti jedinci, u nichž je zjištění intelektového stupně pomocí obvyklých metod zvláště obtížné nebo nemožné. Jedná se především o osoby nevidomé, neslyšící, nemluvící, s těžkými poruchami chování, s autismem nebo těžce tělesně postižené (Švarcová, 2000). Nespecifikovaná mentální retardace (F79) Tato kategorie se užívá v případech, kdy mentální retardace je prokázána, ale není dostatek informací pro zařazení jedince do některé z výše uvedených kategorií (Švarcová, 2000). Etiologie Ke vzniku mentální retardace může vést celá řada různorodých příčin, které se vzájemně podmiňují, prolínají a spolupůsobí. Endogenní (vnitřní) příčiny jsou uloženy v systémech pohlavních buněk, jejichž spojením vzniká nový jedinec, jsou to tedy genetické příčiny. Exogenní (vnější) příčiny působí v průběhu celé gravidity. Etiologické faktory se dělí dle doby působení na prenatální, perinatální a postnatální. 1. Mezi prenatální etiologické faktory patří vlivy hereditární, genetické (mutace či aberace genů a chromozomů) a environmentální (následky infekcí a intoxikací). 2. Perinatální faktory zahrnují perinatální encefalopatii, hypoxii, nedonošenost či těžkou novorozeneckou žloutenku. 3. Mezi postnatální faktory patří různá poranění mozku, poruchy výměny látek, růstu, výživy, vážné duševní poruchy či psychosociální deprivace (Valenta, Müller, 2003). Dle Švarcové (2000) ale výzkum příčin mentální retardace zdaleka není ukončen, a proto ještě poměrně velké procento případů má nevyjasněnou etiologii (až 80% a to převážně v pásmu lehké mentální retardace). 9

10 1.2 Symptomatické poruchy řeči Narušená komunikační schopnost je logopedická kategorie, která postupně s rozvojem logopedie nabývá nového, širšího obsahu, tzn. že se do popředí dostávají i jiné oblasti řeči, ne jenom zvuková stránka. Dle Lechty (1990) hovoříme o narušené komunikační schopnosti v tom případě, jestliže některá rovina (nebo několik rovin současně) jazykových projevů působí interferenčně vzhledem ke komunikačnímu záměru jednotlivce. Narušená komunikační schopnost může být v celkovém klinickém obraze dominantní (někdy se hovoří o primárním řečovém narušení), nebo může být symptomem jiného dominujícího postižení, nemoci, poruchy, kdy se jedná o symptomatickou poruchu řeči. Modely vzniku symptomatických poruch řeči Jak uvádí Lechta (2002), vznik symptomatických poruch řeči podmiňují různé etiologické faktory, přičemž často dochází ke zpětné vazbě nejen mezi příčinami a jejich následky, ale také mezi jednotlivými příčinami. V podstatě jde o tři základní případy vzniku symptomatických poruch řeči: 1. Primární příčina způsobí dominující postižení nebo poruchu. Toto dominující postižení provází kromě jiného narušená komunikační schopnost symptomatická porucha řeči. 2. Primární příčina způsobí dominující postižení se sekundárně narušenou komunikační schopností. Současně však stejná primární příčina způsobí i paralelní postižení či poškození s jeho dalším negativním vlivem na komunikační schopnost. 3. Dvě i více primárních příčin působí svým vlastním mechanismem negativně na komunikační schopnost jednotlivce. Současně však i jiná příčina může nepříznivě ovlivnit rozvoj komunikační schopnosti dítěte. 10

11 Komplexní intervence u osob se symptomatickou poruchou řeči U nás je intervence o děti se symptomatickými poruchami řeči v raném věku zabezpečována nejprve resortem zdravotnictví. Probíhá ve státních i soukromých zdravotnických zařízeních, kde se týmy zdravotnických pracovníků lékařských i nelékařských oborů (pediatr, neurolog, foniatr, rehabilitační lékař, chirurg, psychiatr, klinický logoped, klinický psycholog, fyzioterapeut atd.) zabývají diagnostikou, terapií a rehabilitací (Lechta, 2002). V předškolním věku se pak část péče přesouvá do resortu školství, v těžších případech do resortu práce a sociálních věcí. Do resortu školství spadají pedagogickopsychologické poradny a speciálně pedagogická centra, kde péči provádějí psychologové, speciální pedagogové a sociální pracovnice (Škodová in Škodová, Jedlička, 2003). Logopedická intervence u osob se symptomatickou poruchou řeči V rámci komplexní intervence má logopedická intervence velmi významné místo. Logopedické intervenci u dětí s mentální retardací se budu podrobněji věnovat dále (viz kapitola 3. 4), v této kapitole vymezím pouze některé zásady platné pro práci s dětmi se symptomatickou poruchou řeči obecně. V první řadě je nutné dodržovat zásadu komplexnosti a to nejen při odstraňování poruchy, ale i při diagnostice. Dále jsou důležité zásady individuálního přístupu, včasného zákroku a týmové péče, přičemž zásada týmové péče je obzvláště důležitá, neboť složitost narušení a specifika dominujícího postižení si týmový přístup doslova vynutí (Lechta, 2002). Logopedická intervence je prováděna nejen v logopedických ambulancích, ale také ve speciálních školách, kde by měla prolínat celou výchovně vzdělávací činností. Na základních školách praktických a speciálních je komunikační schopnost rozvíjena v rámci předmětu řečová výchova. 11

12 1.3 Systém vzdělávání v základní škole speciální Základní škola speciální vychovává a vzdělává obtížně vzdělavatelné žáky s takovými nedostatky rozumového vývoje, pro které se nemohou vzdělávat ani v základní škole praktické, jsou však schopni osvojit si alespoň některé prvky vzdělání. Obsah výchovně-vzdělávací činnosti se zaměřuje na vypěstování návyků sebeobsluhy, osobní hygieny a na rozvíjení přiměřených poznatků a pracovních dovedností s předměty denní potřeby (Švarcová, 2000, str. 65). Vzdělávání v základní škole speciální je desetileté a je rozděleno do čtyřech stupňů: nižší, střední, vyšší a pracovní, přičemž první dva stupně jsou na tři roky, zbylé dva na dva roky. (Návrh Rámcového vzdělávacího programu pro základní školu speciální pracovní verze z března již uvádí nové dělení na první a druhý stupeň.) Žáci, kteří by kvůli těžšímu stupni mentální retardace, případně kvůli dalším důvodům (zdravotním, sociálním), nebyli schopni nastoupit do nižšího stupně základní školy speciální, jsou zařazeni do přípravného stupně. Přípravný stupeň je na jeden až tři roky a jeho úkolem je připravit žáky na docházku v základní škole speciální. Pro děti, které nejsou schopny ani po třech letech docházky do přípravného stupně nastoupit do základní školy speciální, jsou zřizovány rehabilitační třídy, kde je vzdělávání realizováno především pomocí alternativní a augmentativní komunikace a rehabilitačními metodami. V základní škole speciální se většinou vzdělávají žáci se středně těžkou mentální retardací. Vzdělávání těchto žáků vyžaduje dle Švarcové vhodně upravené podmínky: malý počet žáků ve třídě, třídy přizpůsobené potřebám žáků, speciální učebnice a pracovní sešity na všechny předměty a především klidné a nestresující prostředí, které umožní žákům pocit jistoty a koncentraci na školní práci. Velkým problémem při vzdělávání těchto žáků je totiž nedostatečná úroveň koncentrace pozornosti a snížená úroveň rozvoje volních vlastností. Jak uvádějí někteří psychologové, mohou být tyto uvedené psychické zvláštnosti větší překážkou v procesu vzdělávání než samotný mentální deficit. Mentálně postižení žáci totiž většinou neprojevují spontánní zájem o získávání nových poznatků a především se nedokáží soustředit po celou dobu vyučování. Cílem základní školy speciální je co nejvíce rozvíjet psychické i fyzické schopnosti a předpoklady žáků, poskytnout jim elementární vědomosti (hlavně trivium 12

13 čtení, psaní, počítání) a pomoci jim osvojit si poznatky a dovednosti, které zvýší jejich samostatnost a soběstačnost. Tyto vědomosti a dovednosti pak mohou žáci využít při aktivitách ve svém volném čase či při různých formách tvořivé činnosti. Velký význam má také tělesná a pohybová výchova, při níž si žáci rozvíjejí motoriku. V rámci výtvarné a pracovní činnosti, se mohou mentálně postižené děti velmi dobře seberealizovat, neboť spousta z nich má neobvyklé výtvarné či tvořivé schopnosti. Při hudební výchově se žáci dobře odreagují, a proto je vhodné poskytnout jim několikrát denně možnost poslechnout si hudbu či si s ostatními zazpívat a zahrát na nějaký hudební nástroj (Švarcová, 2000). Jednou týdně mají žáci také řečovou výchovu, které se budu věnovat později podrobně. Důležité je zdůraznit, že na základní škole speciální nejsou jednotlivé hodiny od sebe striktně odděleny. Délku vyučovacích hodin určuje učitel podle aktuální situace ve třídě, stavu pozornosti či fyzické a psychické únavy žáků. Učební plán (co do počtu hodin týdně) může ředitel školy přizpůsobit potřebám a možnostem žáků až do výše 30%. Na nižším stupni mají žáci týdně dvacet hodin, na středním dvacet dva hodin, na vyšším dvacet pět hodin (včetně disponibilní dotace) a na pracovním stupni dvacet šest hodin. Na středním, vyšším a pracovním stupni je doporučováno zařadit navíc dvě hodiny týdně nepovinných předmětů (dle Návrhu Rámcového vzdělávacího programu pro základní školu speciální uveřejněného na internetových stránkách MŠMT - Úspěšní absolventi základní školy speciální pak mohou pokračovat ve svém vzdělávání na praktické škole, kde se připravují k vykonávání jednoduchých pracovních činností. Uplatnění nalézají většinou v chráněných dílnách nebo jiných přizpůsobených pracovištích. Mentální retardace je trvalý stav snížení intelektových schopností. Dělí se na lehkou, střední, těžkou a hlubokou mentální retardaci. Etiologie je velmi rozmanitá, nejčastěji se jedná o kombinaci příčin. Symptomatická porucha řeči je taková porucha řeči, která není v klinickém obraze dominantní, nýbrž je symptomem jiného postižení či poruchy. U dětí se symptomatickou poruchou řeči je vždy nutná komplexní intervence. Děti se středně těžkou mentální retardací se nejčastěji vzdělávají v základní škole speciální, která je na deset let. 13

14 2 Komunikace dětí s mentální retardací 2.1 Vývoj řeči u intaktního dítěte Vývojová stadia řeči Vývoj řeči neprobíhá jako samostatný proces, ale je ovlivňován dalšími faktory, zejména vývojem senzorického vnímání, motoriky, myšlení a jeho socializací. Dle Lechty (1990) nastupují jednotlivá stadia řeči s určitou časovou variabilitou a hranice mezi nimi jsou velmi nevýrazné. Z logopedického hlediska je důležité, že zde může docházet k obdobím akcelerace nebo retardace, což ale neznamená, že některá stadia mohou být vynechaná. I když mnozí autoři zabývající se vývojem dětské řeči zastávají různá schémata klasifikace, většina se shoduje na základním rozdělení stadií vývoje řeči na přípravné stadium (preverbální, předřečové období) a vlastní vývoj řeči. Přípravné období V tomto období, které probíhá zhruba do jednoho roku života, si dítě osvojuje určité činnosti, na jejichž základě se později začíná rozvíjet vlastní řeč (Klenková, 2000). Jedním z prvních projevů člověka na světě je primitivní nepodmíněný hlasový reflex křik. Zhruba od šestého týdne bývá tento křik diferencován nepříjemné pocity dítě vyjadřuje křikem s tvrdým hlasovým začátkem, od druhého až třetího měsíce vyjadřuje také libé pocity a to křikem s měkkým hlasovým začátkem. Od čtvrtého měsíce se objevuje pudové žvatlání, broukání, což je vlastně hra s mluvidly. Nejsou to ještě hlásky mateřského jazyka, dítě pouze provádí obdobné pohyby jako při přijímání potravy a tyto pohyby doprovází hlasem (Klenková, 1997). Diagnosticky velmi důležité je období šestého až osmého měsíce, kdy nastupuje stadium napodobujícího žvatlání (Lechta, 1990). Dítě se snaží napodobovat hlásky mateřského jazyka, všímá si pohybů mluvidel nejbližších osob, zapojuje se tedy vědomá zraková a sluchová kontrola (Klenková, 1997). Děti neslyšící postupně přestávají žvatlat a odmlčují se, protože jim chybí zpětnovazební sluchová stimulace. Mezi desátým a dvanáctým měsícem nastupuje období porozumění řeči. Dítě v této době rozumí sdělením, výzvám, které se váží ke konkrétní situaci. Rozumění obsahu sdělení je 14

15 podmíněno modulací mluvního projevu dospělých, intonací řeči, její melodií, ale také přirozenou gestikulací (Klenková, 2000). Vlastní vývoj řeči Období vlastního vývoje řeči je datováno počátkem druhého roku života, kdy začíná dítě používat slova, která představují celou větu (Pavlová Zahálková a kol., 1976). Příhoda toto období nazývá emocionálně volním (Klenková, 1997). V egocentrickém stadiu vývoje řeči, které je v období mezi jedním a půl až dvěma roky dítěte, objevuje dítě dle Kondáše mluvení jako činnost, napodobuje dospělé a samo si opakuje slova (Lechta, 1990). Mezi druhým a třetím rokem nastupuje období rozvoje komunikační řeči. Dítě zjišťuje, že pomocí řeči lze dosahovat drobných cílů, usměrňovat dospělé, což se mu líbí, a proto začíná vyhledávat komunikační situace čím dál častěji. Důležitým obdobím je stadium logických pojmů okolo třetího roku. V tomto období se označení, která byla doposud úzce spjatá s konkrétními jevy, stávají všeobecným označením. Okolo třetího roku dochází často k vývojovým obtížím v řeči (opakování hlásek, slabik, slov, zarážky v řeči apod.). Je důležité vědět, že vhodný postoj rodičů a dospělých, kteří s dítětem pracují, pomáhá dítěti tyto těžkosti automaticky překonat. Na přelomu třetího a čtvrtého roku už dítě vyjadřuje svoje myšlenky většinou obsahově i formálně s dostatečnou přesností, nastupuje stadium intelektualizace řeči, které pokračuje až do dospělosti (Klenková, 1997). Jazykové roviny v ontogenezi řeči Při vývoji dětské řeči se prolínají morfologicko-syntaktická, lexikálněsémantická, foneticko-fonologická a pragmatická jazyková rovina, přičemž pragmatická rovina se nikdy nerovná prostému součtu jednotlivých rovin, ale je kvalitativně vyšším procesem. Pro přehlednost charakterizuje Lechta (1990) každou rovinu zvlášť. Morfologicko-syntaktická (gramatická) rovina Tato rovina odráží poměrně přesně celkovou úroveň duševního vývoje dítěte, neboť rozdíly v osvojování gramatické roviny mateřského jazyka mezi mentálně 15

16 postiženými a intaktními děti jsou nápadné již na první poslech (Lechta, 1990). Řeč z této stránky můžeme pochopitelně zkoumat až od jednoho roku dítěte, kdy začíná vlastní vývoj řeči. Nejprve dítě používá slova, která vznikají iterací slabik, jsou nesklonná a zastávají funkci vět (Klenková, 2000). Okolo jednoho a půl až druhého roku začíná vytvářet i dvojslovné věty, jejichž význam lze identifikovat pouze z konkrétní situace. O rok později již tvoří víceslovné věty, ve čtyřech letech souvětí. Gramatické formy jazyka tvoří dítě transferem, přičemž nebere v úvahu gramatické výjimky: například špatný špatnější (Lechta, 1990). Tento jev nazýváme fyziologický dysgramatismus, který se běžně objevuje do čtyř let věku dítěte (Klenková, 1997). Z hlediska morfologie se v řeči dítěte s narůstajícím věkem mění zastoupení jednotlivých slovních druhů, nejdříve používá podstatná jména a slovesa, nejpozději vstupují do slovníku dítěte předložky a spojky. Lexikálně-sémantická (lexikální) rovina Okolo desátého měsíce můžeme u dítěte zaznamenat počátky rozvoje pasivní slovní zásoby, aktivní slovní zásoba se rozvíjí od jednoho roku. Dominance verbální komunikace nad neverbální se vytváří postupně se zdokonalováním slovníku. Drvota poukazuje na zajímavou zákonitost, kdy nejprve chápe dítě slova všeobecně (hypergeneralizace), a později, když ovládá více slov, se projevuje opačná tendence (hyperdiferenciace) (Klenková, 1997). Velmi důležitá pro vývoj řeči dítěte jsou období otázek, neboť pomocí otázek si dítě rozšiřuje svou pasivní i aktivní slovní zásobu. Rozlišujeme první věk otázek (okolo jeden a půl roku), kdy se dítě ptá: Co je to?, případně Kdo je to? a druhý věk otázek (okolo tří a půl roku) s otázkami: Proč? a Kdy?. Nejprudší nárůst slovní zásoby je mezi prvním a třetím rokem, kdy se průměrný počet používaných slov zvýší z pěti až sedmi na jeden tisíc (Klenková, 1997). Foneticko-fonologická (zvuková) rovina Zvukovou stránku řečového projevu lze sledovat již od narození dítěte, ale klíčovým momentem je období přechodu z pudového žvatlání na žvatlání napodobivé, neboť od této doby již lze hovořit o pravém vývoji výslovnosti. Už v devatenáctém století bylo zjištěno, že dítě tvoří hlásky dle pravidla nejmenší námahy (Lechta, 1990). Nejdříve tedy tvoří samohlásky, potom hlásky závěrové (p, b, m, t, d, n, ť, ď, ň, k, g), hlásky úžinové jednoduché (f, v, j, h, ch, s, z, š, ž) a nakonec hlásky polozávěrové a úžinové se zvláštním způsobem tvoření (c, č, l, r, ř) (Pačesová in Klenková, 1997). 16

17 Vývoj výslovnosti by měl být u intaktního dítěte ukončen do šesti let věku. Proces osvojování výslovnosti je podle Lechty (1990) ovlivněn následujícími faktory: obratností řečových orgánů, schopností fonematické diferenciace, úrovní intelektu, napodobovacími schopnostmi, kvalitou řečového vzoru atd. Pragmatická rovina Lechta (1990, s. 19) uvádí, že se jedná o rovinu sociální aplikace, sociální uplatnění komunikační schopnosti, do popředí vystupují sociální a psychologické aspekty komunikace. Již dvou až tříleté dítě dokáže pochopit svou roli jako komunikačního partnera a postupně si osvojuje schopnost používat různé komunikační vzorce v různých situacích. Od tří let se stále zvyšuje potřeba dítěte komunikovat s okolím verbálně a v období intelektualizace řeči je již možné regulovat chování dítěte pomocí řeči a dítě samotné používá řeč k regulaci okolí (Klenková, 1997). 2.2 Vývoj řeči u dítěte s mentální retardací Vývoj řeči je u mentálně retardovaných dětí vždy narušen až do té míry, že nedosáhne úrovně normy; jedná se tedy dle Sováka o omezený vývoj řeči. Už začátky vývoje řeči se u nich objevují s větším nebo menším zpožděním, což může být i pro laika jedním z příznaků signalizující možnost narušení intelektu. Je ale samozřejmé, že opožděný vývoj řeči nemusí hned znamenat mentální retardaci, může se jednat i o jiná postižení (vývojová dysfázie, opožděný vývoj řeči prostý, porucha sluchu, zanedbanost), a proto je velmi důležitá diferenciální diagnostika. Řeč dle stupně mentální retardace Průběh vývoje řeči a především začátky jeho vývoje primárně závisí na stupni mentální retardace, dále také na formě a typu. Já se ve své práci budu zabývat pouze stupněm mentálního postižení. Řeč u dětí s lehkou mentální retardací Jak uvádí Kondáš, začátky vývoje řeči jsou u těchto dětí opožděny o jeden i více roků (Lechta, 2002), ale jejich verbální schopnosti se postupně zdokonalí natolik, že 17

18 jejich řeč je v běžných komunikačních situacích víceméně dostačující. Problémy většinou nastávají pouze tehdy, jestliže se jedinec dostane do nepředvídaných komunikačních situací, kde nemůže použít zafixované řečové stereotypy (Lechta, 2002). Řeč u dětí se středně těžkou mentální retardací Řeč u dětí se středně těžkou mentální retardací se začíná vyvíjet velmi opožděně, většinou až po šestém roce života. Potom se však může relativně dobře rozvinout. Většinou se naučí dorozumívat se svým okolím, přičemž platí, že jejich pasivní slovní zásoba je mnohem rozsáhlejší než aktivní (Lechta, 2002). U těchto dětí je známá jejich schopnost dobré mechanické paměti a napodobování, proto se u nich často objevuje echolalie a jsou schopny zopakovat i poměrně dlouhé řečové celky, aniž by však rozuměly tomu, o čem mluví (Lechta, 1994, Matulay, 1986). Řeč u dětí s těžkou a hlubokou mentální retardací Takto postižené dětí se obvykle nenaučí mluvit vůbec, jejich řečové projevy zůstávají na pudové úrovni. Dokonce jen 35% z nich umí aktivně projevit své bazální potřeby (Matulay, 1986). Těžce a hluboce mentálně retardovaní většinou produkují dysfonický, chraptivý hlas, který modulují podle momentálního citového rozpoložení a u některých lze dosáhnout reakce na zavolání či vyslovení vlastního zkomoleného slova - například máma, táta apod. (Lechta, 2002). Narušení v jazykových rovinách u dětí s mentální retardací Abychom se mohli na narušený vývoj řeči u mentálně retardovaných dětí podívat z komplexního hlediska, je nutné zmínit také konkrétní narušení v jednotlivých jazykových rovinách. Morfologicko-syntaktická rovina Gramatická stavba řeči na rozdíl od jiných řečových charakteristik poměrně přesně odráží úroveň vývoje intelektu dítěte, což znamená, že rozdíly v osvojování gramatické stránky jazyka mezi mentálně retardovanými a intaktními dětmi jsou často nápadné již při prvním kontaktu s dítětem (Lechta, 2002). I u dětí s lehkou mentální retardací lze pozorovat dysgramatismy a osvojování gramatických tvarů je výrazně opožděno (Lechta, 1981a in Lechta, 2002). Mentálně retardované děti používají také 18

19 velmi málo přídavných jmen, zájmen a příslovcí a naopak nápadně mnoho podstatných jmen. Řeč dětí se střední a těžkou mentální retardací se po gramatické stránce normě ani nepřiblíží (Lechta, 2002). Lexikálně-sémantická rovina Slovní zásoba mentálně retardovaných dětí je výrazně chudší než u intaktních dětí a projevuje se zde velký nepoměr mezi pasivní a aktivní slovní zásobou (Lechta, 2002). Dle Šifové používají tyto děti většinou slova označující běžné předměty, slova všeobecnějšího a speciálnějšího významu používají jen velmi vzácně a často v nevhodné situaci (Lechta, 2002). Zajímavé je také Kainzovo zjištění, že zatímco u intaktních dětí roste slovní zásoba aritmetickou řadou, u mentálně retardovaných to neplatí (Lechta, 2002). Foneticko-fonologická rovina Vztah mezi úrovní výslovnosti a intelektem není jednoznačný. I když je zřejmé, že s klesajícím IQ stoupá i počet dětí s nesprávnou výslovností, nemusí snížený intelekt automaticky znamenat narušenou výslovnost (Lechta, 2002). Co se týče vývoje výslovnosti, ten je opožděn ve všech případech (Lechta, 1983b in Lechta, 2002). Zatímco u intaktních dětí bývá vývoj řeči ukončen v počátcích školní docházky, u mentálně retardovaných dětí je to o mnoho později - po ukončení docházky speciální mateřské školy má dle Lechtova výzkumu 96% dětí vadnou výslovnost (Lechta, 2002). Pragmatická rovina Děti s mentální retardací mají problémy zejména v těchto oblastech: prezentace svého komunikačního záměru, pochopení své role komunikačního partnera, aplikace různých komunikačních vzorců apod. a to zejména v závislosti na stupni postižení (Lechta, 2002). 2.3 Alternativní a augmentativní komunikace Systémy alternativní a augmentativní komunikace jsou určeny pro těžce zdravotně postižené jedince, u nichž je verbální komunikace omezena nebo zcela nemožná a pokouší se kompenzovat projevy závažných komunikačních poruch. Umožňují tak těmto osobám dorozumívat se, komunikovat se svým okolím, vyjádřit svoje přání či 19

20 reagovat na podněty (Procházková in Vítková, 2004). Alternativní a augmentativní komunikace je určena pro děti i dospělé: mentálně postižené, jedince s autismem, postižené dětskou mozkovou obrnou, neslyšící, s kombinovaným postižením či po mozkové příhodě. Při výběru vhodných prostředků je vždy nutné individuálně posoudit, který typ se pro daného jedince hodí nejlépe (Janovcová, 2003). Piktogramy Komunikační systém s obrazovými symboly piktogramy se používá k předávání instrukcí, příkazů, varování a usnadnění orientace bez vazby na řeč. Mezinárodní normy charakterizují piktogramy jako vnímatelný útvar, který je vytvořen psaním, kreslením, tiskem nebo jinými postupy (Janovcová, 2003, s. 18). Komunikace pomocí piktogramů se užívá převážně v případech, kdy dítě nemá schopnost dekódovat písmo (nejčastěji z důvodu mentální retardace). Typů piktogramů existuje více, v České republice jsou nejpoužívanější modely přejaté ze zemí severní Evropy. Obsahují kolem 700 symbolů, které reprezentují osoby, předměty, činnosti, vlastnosti, pocity a další slova. Při komunikaci se využívají komunikační deníky a tabulky, které musí být sestavené dle individuálních komunikačních potřeb a motorických, zrakových a jiných možností postiženého jedince (Janovcová, 2003). Znak do řeči Znak do řeči využívá řeči těla přirozená gesta a mimiku. Pomocí řeči těla můžeme vyjádřit až 80% našich pocitů, přání a nejrůznější sdělení. Znak do řeči není znakovou řečí, ale kompenzačním prostředkem pro doplnění řeči pro jedince s narušenou komunikační schopností, zejména v expresivní složce řeči. Cílem je rozšíření a usnadnění komunikace, zlepšení porozumění a postupné přivádění k mluvené řeči, nikoliv naučit daného jedince co nejvíce znaků a potlačit verbální vyjadřování. Znak do řeči využívají především mentálně retardovaní jedinci, dále i osoby s centrálním narušením motoriky, neboť u znaku do řeči se tolik nedbá na precizní provedení pohybového vyjádření jako je tomu u znakové řeči. Je nutné podporovat 20

21 snahu o napodobování, chválit a povzbuzovat tak, aby jedinec zažil komunikační úspěch a uvědomil si, že pohyby rukou lze využít jako nástroj řeči (Janovcová, 2003). Makaton Tento nonverbální jazykový program byl vytvořen britskou logopedkou Margaret Walker a psychiatrickými konzultanty Kathy Johnston a Rony Cornforthem - název MA-KA-TON vznikl z počátečních slabik jejich jmen (Procházková in Vítková, 1998, Janovcová, 2003). Systém byl vytvořen k umožnění komunikace těm osobám, které měly velké potíže s osvojováním nových poznatků nebo které slyšely, ale špatně mluvené řeči rozuměly a verbálně nekomunikovaly. Makaton využívá manuální znaky doplněné mluvenou řečí a symboly (Janovcová, 2003). Manuální znaky pochází z přirozeného znakového jazyka neslyšících nebo ze znakových systémů užívaných ve vzdělávání neslyšících (Procházková in Vítková, 1998). Slovník Makatonu obsahuje 350 slov, které jsou sestavené do osmi stupňů podle náročnosti. Individuálně je třeba zjistit, zda dává jedinec přednost znakům, symbolům či je pro něj užitečná kombinace znaku, symbolu i řeči (Janovcová, 2003). Bliss Autorem je rakouský chemik Charles Bliss. Jeho systém byl upraven kanadským výzkumným týmem a v současné době je využíván u jedinců s centrálními poruchami motoriky a současně poruchami komunikačních schopností v expresivní složce řeči (dysartrie, anartrie), u nichž je impresivní složka intaktní nebo je narušena jen minimálně. Z 26 základních grafických prvků bylo vytvořeno po poslední revizi 2300 symbolů, které postiženým jedincům umožňují využívat poměrně obsáhlou slovní zásobu (Janovcová, 2003). Symboly Bliss se většinou sestavují do individuálně vytvářených tabulek, které mohou postižení nosit s sebou. Nad symbolem je také umístěn nápis, takže je možné dorozumívání i s lidmi, kteří Bliss neznají (Procházková in Vítková, 1998). V České republice není Bliss příliš rozšířen z důvodu nedostatku literatury v českém jazyce a obav odborníků ze složitosti symbolů (Janovcová, 2003). 21

22 Vývoj řeči u intaktního dítěte se skládá z přípravného období a vlastního vývoje řeči. Celkový řečový projev tvoří čtyři jazykové roviny: gramatická, lexikální, zvuková a pragmatická. Řeč dítěte s mentální retardací nikdy nedosáhne normy, přičemž míra narušení je závislá především na stupni mentální retardace. Systémy alternativní a augmentativní komunikace jsou určeny pro jedince, kteří nemohou verbálně komunikovat. Mezi nejznámější patří piktogramy. 22

23 3 Symptomatické poruchy řeči u dětí s mentální retardací Poruchy řeči jsou u dětí s mentální retardací dle všech odborníků mnohonásobně častější než u dětí v intaktní populaci. U dětí vychovávaných od raného věku v institucích bývá procento výskytu narušené komunikační schopnosti vyšší než u dětí vychovávaných v rodinách, což potvrzuje názor, že citová deprivace ještě znásobuje negativní vliv mentální retardace na vývoj řeči. Řeč mentálně retardovaných dětí se projevuje heterogenností symptomů. Ta se projevuje zejména v tom, že je porušena obsahová stránka řeči (slovní zásoba, gramatická stránka řeči) a současně i její vnější stránka (rezonance, artikulace, tempo, melodie, přízvuk ). 3.1 Poruchy artikulace Dvě kategorie narušené komunikační schopnosti dyslalie a dysartrie mají sice odlišnou etiologii, ale podobnou symptomatologii, proto bývají řazeny společně do poruch artikulace nebo poruch článkování řeči. Dyslalie Dyslalii lze definovat jako poruchu artikulace, neschopnost nebo poruchu používat jednotlivé hlásky nebo skupiny hlásek v komunikačním procesu podle řečových zvyklostí a norem příslušného jazyka (Lechta, 1990, Klenková in Vítková, 2004). Jedná se o nejčastěji se vyskytující poruchu komunikační schopnosti. Dyslalie zahrnuje několik stránek narušené řečové produkce: Fonetická úroveň se vztahuje na používání jednotlivých hlásek a její porucha se projevuje delecí (vynecháváním hlásek) nebo substitucí (nahrazováním hlásek) až distorzí (nepřesným vyslovováním). Klasifikací dyslalie je několik, já bych se ve své práci zaměřila pouze na nejpoužívanější rozdělení dle rozsahu a z hlediska kontextu. Podle rozsahu dělíme dyslalii na dyslalii univerzalis (vícečetnou), kdy je narušena výslovnost většiny hlásek, 23

24 takže řeč se stává až nesrozumitelnou. Často se vyskytuje tzv. tetismus, což znamená že souhlásky jsou nahrazovány hláskou T. U dyslalie multiplex (gravis) je narušena artikulace většího počtu hlásek, ale řeč zůstává srozumitelnou. Dyslalia simplex (levis, parciální) je nejméně rozsáhlé postižení artikulace, vadná výslovnost se vyskytuje pouze u jedné hlásky nebo skupiny hlásek, přičemž rozlišujeme, zda se chybně vyslovované hlásky nacházejí ve stejné artikulační oblasti či nikoliv (monomorfní a polymorfní typ). Podle kontextového hlediska se může jednat o dyslalii hláskovou, slabikovou či slovní nebo o specifické asimilace. Hlásková dyslalie se týká narušení artikulace jednotlivých hlásek. V případě, že dítě danou hlásku vynechává, se jedná o mogilalii a vadu označujeme pomocí předpony mogi- (například mogirotacizmus). Jestliže dítě nahrazuje jinou hláskou, hovoříme o paralalii a vadu nazýváme pomocí předpony para- (například pararotacizmus). Chybné tvoření hlásky, tzn. na jiném místě a jiným způsobem než odpovídá jazykové normě daného jazyka, se nazývá dyslalie a odlišně tvořenou hlásku označujeme bez předpony (například rotacizmus). Někdy ještě může následovat označení podle místa odchylného tvoření (například rotacizmus bilabiální). U slabikové nebo slovní dyslalie jsou izolované hlásky tvořeny správně, ale ve slabikách či slovech chybně. Specifické asimilace postihují výslovnost podobných hlásek v jednom slově, i když jejich izolovaná výslovnost je v pořádku. Nejvíce se vyskytuje u sykavek S, Z a u tvrdých a měkkých slabik - například šest sešt, hodiny hodyny (Škodová, Jedlička, 2003). Tak jako u intaktních dětí se i u dětí s mentální retardací setkáváme s dyslalií nejčastěji. Na rozdíl od intaktních dětí je ale u mentálně retardovaných poměrně často narušena výslovnost tzv. lehčích hlásek, bilabiálních a labiodentálních (například P, F, V). Někdy tyto děti vynechávají hlásky na konci slov, což pravděpodobně souvisí s labilitou jejich koncentrace, která nesahá až po dokončení slova. Z hlediska příčin dyslalie u mentálně retardovaných dětí platí, že se mnohem častěji než u intaktních dětí vyskytují orgánové příčiny. Může to být např. nedokonalá stavba artikulačních orgánů, vadný skus, deformace čelistí apod. Mezi další etiologické faktory řadíme nesprávný řečový vzor, poruchy sluchu a fonematické diferenciace či nesprávný postoj prostředí k mluvnímu projevu dítěte (Klenková in Vítková, 2004). Dle Lechtova výzkumu mezi žáky základních škol praktických byl zjištěn výskyt dyslalie v 76% (Lechta, 1983b in Lechta, 2002). 24

25 U mentálně retardovaných dětí se také velmi často vyskytuje verbální dyspraxie, což je specifická vývojová porucha vyjadřování se řečí na úrovni slov. Jedná se o poruchu v realizaci slova struktury slova, určité části slova bez ohledu na to, zda již dítě artikulaci hlásky fyziologicky zvládá. Nejde tedy o vadnou a narušenou artikulaci, ale o poruchu v souvislosti s plánováním, programováním a realizací řeči (Dvořák in Lechta, 2005). Dysartrie Dysartrie je porucha motorické realizace řeči na základě organického poškození centrální nervové soustavy (Neubauer in Lechta, 2005). Jedná se o poruchu artikulace jako celku, kdy je narušeno hláskování, proces respirace, fonace a zvuk řeči. Vyskytuje se také dysprozodie, což je narušení prozodických faktorů melodie, tempa, přízvuku a rytmu, vázne hybnost mluvidel dolní čelisti, jazyka a měkkého patra. Úplnou neschopnost artikulace nazýváme anartrie. K dysartrii dochází poškozením inervace v oblasti kortikální, subkortikální a bulbární. Mezi nejčastější etiologické faktory se řadí nedonošenost, krvácení do mozku, asfyxie u porodu, encefalitida, meningitida, horečnatá onemocnění a intoxikace. V pozdějším věku mohou být příčinou vzniku dysartrie úrazy hlavy, cévní mozkové příhody, operace v oblasti mozkového kmene či degenerativní onemocnění mozku. Dysartrie se může vyskytovat v různých formách, přičemž u každé jsou artikulace a prozodické faktory narušeny jiným způsobem. Sovák (Vítková a kol., 1998) rozlišuje tyto druhy dysartrie: korová (kortikální), pyramidová, extrapyramidová, bulbární a cerebrální (mozečková). Někteří autoři uvádějí ještě dysartrii smíšenou (kombinovanou). Dysartrie se u mentálně retardovaných dětí vyskytuje zejména v případech, kdy je mentální postižení v kombinaci s poruchou motoriky, což bývá nejčastěji dětská mozková obrna. U těchto dětí jde z logopedického hlediska o mimořádně špatnou prognózu, protože i dysartrické děti s normálním intelektem jsou vážným logopedickým problémem (Lechta, 2002). Při logopedické intervenci se vychází z prací prof. Kábeleho (1988), který vytvořil metodiku rozvíjení řeči u dětí s dětskou mozkovou obrnou. Velmi důležitá je interdisciplinární spolupráce. 25

26 3.2 Poruchy fluence řeči Porucha fluence (plynulosti) řeči je stav, kdy dochází buď k extrémnímu zrychlení řeči, při němž se snižuje srozumitelnost řeči - tumultus sermonies, nebo kdy je řeč přerušována záškuby a křečemi - balbuties (Škodová, Jedlička, 2003). Breptavost(tumultus sermonies) Breptavost se řadí mezi poruchy fluence řeči a je pro ni charakteristické extrémně zvýšené tempo řeči s opakováním a vynecháváním slabik a hlásek, vyskytuje se narušené dýchání, dochází k hlasovým poruchám a artikulace zejména v delších slovech je nepřesná. U osob s breptavostí se může projevovat dysmuzie, dysprozodie či poruchy koverbálního chování (Klenková in Pipeková, 1998). Řeč může být až nesrozumitelná. Porucha se manifestuje více při monologu než dialogu a týká se zejména koherence a sémantické struktury textu (Tarkowski in Škodová, Jedlička, 2005). Nejméně je zřetelná v krátkých slovech a větách a v případech, kdy se jedinec koncentruje na svůj řečový projev. Breptavost je většinou způsobena orgánovou mozkovou odchylkou, která má nejčastěji perinatálně encefalopatický nebo hereditární původ, má tedy nález na EEG. U mentálně retardovaných dětí se breptavost vyskytuje nejčastěji u eretického typu. Velmi často se kombinuje s dysgramatismem nebo koktavostí. U dětí s mentální retardací se ale může vyskytnout i opačná porucha bradylalie, která vzniká v důsledku pomalého spojování představ (Lechta, 2002). Koktavost(balbuties) Lechta (1990) charakterizuje koktavost jako syndrom komplexního narušení koordinace orgánů participujících na mluvení, projevující se nejnápadněji charakteristickým nedobrovolným a nekontrolovatelným přerušováním plynulosti procesu mluvení. V kompletním klinickém obraze se prolínají tři skupiny symptomů iterace (opakování slabik), nadměrná námaha a tenze. Symptomy se neprojevují jen v řeči, ale i v jiných oblastech: Dýchání je povrchní a nepravidelné, velmi častý je tvrdý 26

27 hlasový začátek a dysprozodie a v řeči se vyskytují embolofrázie a parafrázie. Dále se mohou připojit problémy v oblasti vegetativní a emocionální, kam patří pocení či psychická tenze a poruchy neverbálního chování, jako jsou různé grimasy, tiky a celkový motorický neklid (Klenková in Vítková, 2004). Podle křečí při artikulaci dělíme koktavost na tři formy: Při tonické formě jedinec napíná první hlásku nebo slabiku, při klonické formě se objevuje trhané opakování hlásek nebo slabik a při smíšené formě se jedná o kombinaci obou předchozích forem. Etiologie koktavosti není zcela objasněna, ale v poslední době převládá názor, že se jedná o participaci tří vzájemně se prolínajících skupin etiologických faktorů. Jsou to dispoziční činitelé, orgánové odchylky a patopsychosociální vlivy. Stejně jako breptavost se koktavost vyskytuje u dětí s mentální retardací častěji než u intaktních dětí. Procentuální výskyt koktavosti mezi mentálně retardovanými dětmi se však u mnohých autorů velmi různí; pohybuje se mezi 3,7 % (Sovák in Lechta, 2002) a 26 % (Webb, Kinde in Lechta, 2002). Tento rozptyl je možno vysvětlit teorií, že u takto postižených dětí se většinou nevyskytuje izolovaná breptavost či koktavost, ale jedná se o jakousi kombinaci těchto dvou poruch řeči, která bývá v některých případech diagnostikována jako breptavost, v jiných jako koktavost (Lechta 2002). Koktavost je nejčastěji diagnostikována u dětí s Downovým syndromem a co se týče vztahu koktavosti a IQ, dle Böhmeho (Lechta, 2002) se s úbytkem IQ koktavost vyskytuje vzácněji. 3.3 Poruchy zvuku řeči Do skupiny poruch zvuku řeči patří rhinolalia a palatolalia. Palatolalií se ale ve své práci zabývat nebudu, neboť není charakteristická pro jedince s mentální retardací. Huhňavost(rhinolalia) Huhňavost vzniká v důsledku velofaryngeální insuficience, což je nedostatečná schopnost funkce patrohltanového uzávěru. Jedná se tedy o zvýšenou nebo sníženou nazalitu. Rozlišujeme tři typy huhňavosti: otevřenou, zavřenou a smíšenou. Huhňavost otevřená (rhinolalia aperta, hyporhinolalia) nastává při patologicky zvýšené nazalitě, 27

28 kdy patrohltanový uzávěr nestačí zabránit úniku vzduchu do rezonančních dutin. Mezi vrozené etiologické faktory se řadí nedostatečná inervace měkkého patra, vrozené zkrácení měkkého patra či rozštěpy sekundárního patra. Získané faktory jsou perforace tvrdého patra, různé obrny a neurologická onemocnění. Patologické snížení nazality se nazývá huhňavost zavřená (rhinolalia clausa, hyperrhinolalia) a vzniká omezením nebo zmenšením prostornosti rezonančních dutin. Nejčastějšími příčinami jsou zduřelá sliznice v dutině nosní a nosohltanové a adenoidní vegetace (Škodová, Jedlička, 2003). Také huhňavost se u mentálně retardovaných dětí vyskytuje častěji než u běžné populace. Více se vyskytuje zavřená huhňavost, otevřená huhňavost se objevuje zejména v těžších případech mentální retardace (Lechta, 2002). 3.4 Logopedická intervence u dětí s mentální retardací U mentálně retardovaných dětí je nutné provést včasnou diagnostiku a co nejdříve zahájit stimulaci vývoje řeči, aby se předešlo negativním důsledkům omezeného vývoje. Zásady rozvíjení řeči uvádí Lechta (1990): 1. Zásada vyprovokování dítěte k spontánním řečovým (případně předřečovým) projevům. Není vhodné nutit dítě do opakování po dospělém, ale je třeba vytvořit takové podmínky, ve kterých dítě pocítí potřebu komunikovat. Důležité je také zjistit, v jaké fázi řečového vývoje se dítě nachází, neboť by bylo bezvýsledné, chtít po dítěti něco, k čemu ještě vývojově nedospělo. 2. Zásada preferování obsahové stránky řeči před výslovností. Tato zásada vyplývá z požadavku imitovat normální řečový vývoj, v jehož průběhu dítě také spontánně upřednostňuje obsahovou stránku před stránkou zvukovou. Arnold (Lechta, 1990) doporučuje začít s úpravou výslovnosti až dítě dosáhne úrovně čtyř let mentálního věku. 3. Velmi účinná je zásada komentování. Lechta doporučuje komentovat neustále - vždy těmi stejnými slovy či krátkými větami činnosti a situace, se kterými přichází dítě do kontaktu. Do zásady komentování patří čtyři metody: Self talking je metoda, kdy dospělý komentuje situace, do kterých se dítě dostává. 28

29 (Příklad: Kde je sestřička? V pokoji. Půjdeme za ní.) Při metodě parallel talking dospělý jakoby v roli dítěte komentuje aktuální činnosti a pocity dítěte. Metoda korekční zpětné vazby znamená, že když dítě řekne něco chybně, dospělý to po něm zopakuje správně. Dítě je tak opravováno velmi nenásilnou a nenápadnou formou. Při metodě rozšířené imitace zopakuje dospělý řečené po dítěti, ale současně v adekvátní míře danou informaci rozšíří. (Příklad: Tata pa. Táta odešel do práce.) V rámci logopedické intervence u dětí s mentální retardací je nutné dodržovat další zásady a principy: 1. Primární je mentální ne chronologický věk, proto je nutné se nejprve soustředit zejména na přípravná cvičení, rozvíjení motoriky mluvních orgánů a rozvíjení obsahové stránky řeči. Kromě stavu řeči a intelektu bereme v úvahu formu a typ mentální retardace a charakteristické znaky celé osobnosti dítěte (Lechta, 2002). 2. Při výstavbě řeči postupujeme od základního řečového materiálu přes významové zvuky až k tvorbě pojmů (je-li to možné) (Sovák in Lechta, 2002). U těžších forem mentální retardace lze aplikovat systémy alternativní a augmentativní komunikace. 3. Protože je mentální retardace velmi často kombinována s narušením motoriky a sluchu, je nutné se v rámci logopedické práce věnovat také rozvoji sluchové diferenciace, fonematického sluchu a motoriky artikulačního aparátu (Lechta, 2002). 4. Jako užitečné se ukázalo také využívání hudby, zpěvu a rytmizace (Lechta, 2002). 5. Důležitá je zásada názornosti cvičení by neměla být mechanická, ale měla by probíhat hrovou formou s využitím co největšího počtu pomůcek, obrázků apod. Při těchto cvičeních je dobré současně procvičovat také motoriku mluvních orgánů a jejich koordinaci. 6. Mentálně retardovaným dětem je třeba vždy poskytovat správný řečový vzor (mluvit zřetelně, jasně, v jednoduchých větách, klidným hlasem, v odpovídajícím tempu apod.). 7. V nejtěžších případech je nutná medikamentózní léčba, která upravuje nesoustředěnost a instabilitu dětí (Lechta, 2002). 29