Způsoby použití doppleru, optimální nastavení, praktické vyšetření dopplerem, problémy. Peter Modler

Transkript

1 Způsoby použití doppleru, optimální nastavení, praktické vyšetření dopplerem, problémy Peter Modler Kardiologické dny BI, Brno 2012

2 Doppler a jeho přístroj využití v kardiologii Doppler s impulzně modulovanou vlnou - PW Doppler s nemodulovanou vlnou - CW Barevný doppler Rakušan!

3 Směr toku krve Rychlost průtoku ve vzorkovacím objemu nebo podél kurzoru Detekce turbulencí Zjištění abnormálního průtoku krve Systolická/diastolická funkce Stanovení míry závažnosti léze Potvrzení nálezů získaných PE, RTG a 2D Určení stupně onemocnění n 1 2 3

4 Spektrální Doppler PW-Doppler CW-Doppler

5 Co znamená tato křivka? Vyšetřujeme vzorkovací objem krve za pulmonální chlopní Profil průtoku je celkem symetrický, coţ je typické pro normální pulmonální tok Obalovací křivka: jen malé rozdíly v rychlosti -> bez turbulencí Dokáţeme změřit lokální rychlost a zjistit lokální směr toku krve

6 Krevní buňky určitého vzorkovacího objemu by měli mít podobnou rychlost PW Obalová křivka Stanovení vzorkovacího objemu Použití Rychlost vzorkovacího objemu Obalová křivka Zjišťování turbulencí Niţší Nyquistův limit (čekání na echo z určité hloubky) Nelze pouţít pro vmax

7 A jak lze interpretovat tuto křivku? Vyšetřujeme RVOT/PA Tok krve je směrem od sondy Dokáţeme z profilu určit maximální rychlost

8 CW Jen maximální rychlosti Ţádné informace o turbulenci

9 O co jde tady? Akcelerace a turbulence distálně za pulmonální chlopní (PV) Také na úrovni PV Proximálně k PV Je tu i DRVOTO Ale jen mírná turbulence

10 Normální stav? Distálně od PV Na úrovni PV Proximálně od PV

11 Další příklad Turbulence začíná na úrovni stenózy Tubulence a akcelerace na úrovni chlopně Turbulence distálně od aortální chlopně (AV)

12 A tady? Proximálně Na úrovni AV Distálně od AV

13 Rozdíl mezi průtokem v oblasti aortální versus pulmonální chlopně Aorta Pulmonální Čas akcelerace Čas decelerace Čas ejekce

14 Kočka s DLVOTO

15 Čas akcelerace Kočka: Profil ve tvaru dýky Vzorkovací objem v rámci RVOT Dynamická obstrukce výtokového traktu pravé komory

16 Mitrální vtokové profily Vzorkovací objem na koncích cípů MV Vţdy zvaţujte moţnou patofyziologii Zvětšení levého atria??? Časté chyby v měření!

17 Mitrální vtokové profily často se měří často se špatně interpretují normální Oslabená relaxace restriktivní Všechny změny profilu jsou spojeny s LAE!

18 Nyquistův limit kolo otáčka za 8 vteřin Snímek kaţdou vteřinu Snímek kaţdých 7 vteřin

19 Aliasing přestřelování - nejednoznačnost Signalizuje překročení Nyquistova limitu Špatný směr toku

20 Jak lze ovlivnit Nyquistův limit? Opakovací frekvence

21 Základní nastavení

22 Umístění vzorkovacího objemu Dlouhá vzdálenost Krátká vzdálenost

23 Frekvence sondy (přenosná frekvence) 2 MHZ 7,5 MHZ

24 A jaký je význam sektorové sondy?

25 CW Pouţijte sondu s nízkou frekvencí Nastavte O-řádek a PRF

26 Úhel nastavení VŽDY NASTAVTE OPTIMÁLNÍ POLOHU VZHLEDEM K PAPRSKU DOPPLERU ÚHEL NASTAVENÍ MUSÍ BÝT <20 NIKDY NEPOUŽÍVEJTE ELEKTRONICKÉ KOREKCE ÚHLU!

27 Co lze ještě nastavit? Základní filtr Artefakty chlopní Vzorkovací objem v PW 2-3 mm Zesílení doppleru Do chvíle, kdy se objeví mírný šum

28 Filtr stěny Obvykle okolo 300 Hz

29 Typicky 2-4 mm Vzorkovací objem (pouze PW)

30 Dopplerovské zesílení Nastavte tak, že se v blízkosti křivek objeví mírný šum!

31 Tlakové gradienty patofyziologické otázky mm Hg mm Hg 100 mm Hg mm Hg

32 CAVE Abnormální tlakové gradienty lze vţdy pozorovat v souvislosti s 2D zobrazením a u PE Nikdy nezapomeňte na patofyziologii! Měření tlakových gradientů je nejčastější příčinou špatné diagnózy

33 Vyšetření regurgitujících proudů Mitrální CW Normální: 5-6 m/s ( mm Hg) Zvýšení při: Větších rozdílech tlaku SAS Systémové hypertenzi Trikuspidální CW Normální: 2,2-2,4 m/s (20-25 mm Hg) Zvýšení při: Větších rozdílech tlaku PS Pulmonální hypertenzi

34 Mitrální insuficience interpretace Vţdy myslete na fyziku a patofyziologii! 2 m/s

35 Vyšetření regurgitujících proudů Aorta (nutno potvrdit pomocí PW, měřit pomocí CW) Normální 4,5-5m/s mm Hg Strmý pokles rychlosti Závaţnější insuficience Vyrovnávání tlaků PV (nutno potvrdit pomocí PW kvůli PDA, měřit pomocí CW) Normální 2,2 m/s 20 mm Hg Strmý pokles rychlosti Závaţnější insuficience Vyrovnávání tlaků

36 Vyšetření stenózy Normální impulzní gradient ~10 mm Hg Vyšší tlaky ukazují na stenózu Zvaţujte pseudostenózu při vysokém srdečním výdeji (např. PDA) Typy stenózy Fixní Dynamická

37 Vyšetření zkratů (shuntů) Vždy myslete na patofyziologii Normální tlakový rozdíl u VSD a PDA by měl být ~100 mm Hg Sníţení nastane u PS (VSD) nebo PHT (VSD a PDA)

38 Vyšetření zkratů VSD CW přes VSD PG = 58 mm Hg??

39 Co bude toto? Vyberte si profil!

40 Výtokový profil VTIs představuje systolický objem!

41 Použití barevného doppleru Vyšetřování toku krve ve specifické oblasti Potvrzení normálního toku Detekce abnormálního toku Kvantifikace toku krve (informace o rychlosti) Různé roviny zobrazení poskytují doplňující informace o toku krve Někdy se vyuţívá nestandardní zobrazení Kaţdý případ abnormálního toku je nutno znovu vyšetřit spektrálním dopplerem

42 Zobrazení barevným dopplerem (CDI) Typ PW doppleru Nanáší informace z PW zobrazení na 2D obraz Skríning oblastí s abnormálním tokem Stejná pravidla jako pro PW Nyquistův limit Aliasing - přestřelování Úhel nastavení

43 Vždy je nutno zvýšit frekvenci snímkování za časovou jednotku Kočky s HR o hodnotě zobrazení za vteřinu Jen tři snímky za srdeční cyklus Zmenšit velikost barevné sektorové sondy Zmenšit délku sektoru Zmenšit velikost sektoru 2D Hustota řádků Hloubka Frekvence sondy

44 Další důležitá nastavení PRF Nyquistův limit Základní nastavení Výběr barevného spektra Sonda s niţší frekvencí Omezit škálu šedi (jen černé pixely se mohou barvit) Zesilte barvy aţ se objeví artefakty a pak je opět zeslabte

45 Vliv frekvence sondy

46 Vliv sektorové délky

47 Vliv sektorové šířky

48 Vliv hloubky

49 Vliv sektorové 2D šířky

50 Vliv 2D zesílení

51 Nastavení CDI (PRF, zesílení, o-linie) PRF nastavení: příliš nízké -> příliš mnoho informací příliš vysoké -> nedostatek informací

52 Základní nastavení

53 Ovlivnění Nyquistova limitu změnou základního nastavení

54 Vliv stěnového filtru Signály o nízké frekvenci nejsou přijaty

55 Přestřelování vs turbulence Přestřelování Turbulence (bez funkce zvýšené kvality zobrazení )

56 Problémy Pokud nemáte dostatečné zkušenosti, potřebujete opakované snímky! Kaţdý abnormální tok je nutno došetřit pomocí PW/CW doppleru Nezapomeňte na artefakty (zvláště barevné krvácení)

57 Načasování CDI je obvykle zpoţděné! Frekvence obrázků omezuje rozlišení Pokud je výsledek nejasný, pouţijte barevný M-Mod Pouţijte spektrální doppler Přidejte nálezy z PE, RTG, 2D Kombinované např. mitrální s aortálním tokem SAM

58 Barevný M-Mod/načasování Zpoždění ve 2D CDI

59 Co rozhoduje? Příliš málo informací MI Škála šedi Frekvence Filtr PRF Frekvence obrazů MI

60 Proč vyšetřovat mitrální chlopeň i pomocí parasternální projekce? Výrazné podcenění rychlosti Kaţdá vysoká rychlost/turbulence je abnormální Excentrické regurgitační proudy

61 Funkční informace Postup toku (mitrální vtok)

62 Projekce pro vyšetření mitrální chlopně CDI CDI + spektrální CDI + spektrální

63 Trikuspidální chlopeň CDI + spektrální CDI

64 Aortální chlopeň CDI CW CDI + spektrální

65 Pulmonální chlopeň CDI + spektrální CDI + spektrální

66 Pozn: Autor neodpovídá za případné nepřesnosti,chyby,vzniklé překladem z orig prezentace