Strojový šelest. O co jde? Rafal Niziolek, DVM ESVC, EVECCS Soukromý veterinární kardiolog, Varšava, Polsko

Transkript

1 Strojový šelest. O co jde? Rafal Niziolek, DVM ESVC, EVECCS Soukromý veterinární kardiolog, Varšava, Polsko

2 Strojový šelest čeho je příznakem? Přesněji řečeno se jedná o kontinuální šelest Definice: Dlouhý šelest, který trvá přes celou systolu a pokračuje i během diastoly Příčina: Abnormální tok krve mezi částmi tepenného a žilního oběhu, které běžně nejsou spojeny velkými cévami

3 Strojový šelest čeho je příznakem? Perzistentní Ductus Arteriosus (PDA) (nejběţnější) Ale také: Aortopulmonální okénka s levopravým shuntem Arteriovenózní fistuly Valsalvův sinus nebo ruptura aneurysmatu koronární artérie do pravé strany srdce Koarktace aorty (závažná) Stenóza větve pulmonální artérie Aortální stenóza s aortální insuficiencí

4 Strojový šelest Kde? PMI (bod maximální intenzity) Pulmonální oblast Může být slyšitelný i v jiných oblastech, ale diastolická složka může být méně patrná A Pokud provádíte auskultaci pouze nad oblastí mitrální chlopně, můžete slyšet pouze systolický šelest souběžné mitrální insuficience! P T M

5 Kontinuální šelest Jak? Systola S1 S2 Maximální intenzita načasovaná na vrcholový tlakový gradient mezi aortou a pulmonální artérií (konec systoly S2) Tlakový gradient klesá a intenzita šelestu se sniţuje (během diastoly)

6 Kontinuální šelest šelest tam a zpět Kontinuální šelest To and FRO šelest Nejběţnější příčina: PDA Aortální stenóza v kombinaci s aortální insuficiencí

7 Náchylnost k PDA podle plemene a pohlaví Nejběţnější Německý ovčák Pudl Kolie Shetlandský ovčák Pomeranian Maltézský psík Bišonek Irský setr Polský níţinný ovčák (PON) Samci : samice (1:3) Moji pacienti s PDA ( ) Maltézský psík (F) Knírač malý (F) Yorkshirský teriér (F) Gordonsetr (F) Pekingský pes (F) Australský ovčák (M) Boxer (M) Labrador (F) Bígl (F) Kokršpaněl (F) PON (F) Coton de Tuléar (M) Kříţenec (F)

8 PDA Nejběžnější vrozená vada u psů (společně se SAS a PS) Vzácný u koček Pravděpodobně polygenetické dědičné dráhy s různými stupni penetrace Projevuje se u trpasličích pudlů

9 Embryologie proč je pořád otevřený? Ductus arteriosus je embryonální céva, která odvádí krev z nenafouknutých plic do aorty. Slouţí jako shunt pro vedení matkou okysličené krve do aorty, přičemţ obchází plíce.

10 Embryologie proč je pořád otevřený? Proč se po narození uzavírá: Rezistence pulmonální vaskulatury klesá Hladiny vasodilatačního prostaglandinu klesají Zvyšuje se kyslíková tenze Účinky na ductus: Výrazné zvýšení toku pulmonální krve Vazokonstrikce duktu Fibrózní kontraktura produkuje ligamentum arteriosum

11 Embryologie proč je pořád otevřený? Pokud se po narození nedopatřením neuzavře (po nafouknutí plic a otevření cév), ductus zůstává otevřený

12 Patofyziologie shuntu Co se stane, kdyţ je ductus po narození stále otevřen? Objemové přetěţování pulmonálního oběhu Objemové přetěţování levého srdce Výsledky: Levostranná kardiomegalie Hypertrofie levé komory Důsledky: Pulmonální kongesce Pulmonální edém Selhání myokardu jako pozdní důsledek

13 Klinické typy PDA Typ 1 (malý PDA) Asymptomatický levopravý shunt Vysokofrekvenční kontinuální šelest jen na levé srdeční bázi Bez prekordiálního chvění Srdeční frekvence a kvalita pulzů normální RTG a EKG normální po několik let Chirurgický zákrok?

14 Klinické typy PDA Typ 2 (PDA střední velikosti) Asymptomatický levopravý shunt Vysokofrekvenční kontinuální šelest na levé srdeční bázi s prekordiálním chvěním Pulzy normální nebo mírně svázané Mírné až střední zvětšení levého srdce před 1 rokem věku Křivka EKG Lead II R obvykle nad 3 mv Chirurgický zákrok doporučen, ale můţe počkat

15 Klinické typy PDA Typ 3a (velký PDA před CHF) Nesnášenlivost fyzické aktivity Vysokofrekvenční kontinuální šelest nad levou částí hrudníku a systolický šelest MR nad levým hrotem Výrazné zvětšení levého srdce před 6 měsícem věku Pulzy svázané Výrazné zvýšení pulmonálních cévních stop Křivka EKG Lead II R obvykle nad 5 mv Doporučuje se bezodkladný chirurgický zákrok

16 Klinické typy PDA Typ 3b (velký PDA s CHF) Totéž jako 3a s dyspnoe Kachexie Na EKG občas síňová fibrilace Pulz svázaný RTG příznaky pulmonálního edému Chirurgický zákrok doporučen, ale nejdřív klasická léčba CHF

17 Klinické typy PDA Typ 4 (velký PDA s PHT) Pravolevý nebo vyvážený shunt Slabé zadní končetiny nebo kolaps při námaze Kaudální MM cyanóza Polycytemie V řadě případů bez šelestu Deviace osy doprava na EKG kvůli RVH (zvětšení pravé komory) Chirurgický zákrok kontraindikován kvůli těţké plicní vaskulární chorobě

18 Klinické příznaky PDA Klinické příznaky se liší podle stupně shuntu ŽÁDNÉ až TĚŽKÉ CHF Nejběţnější klinické příznaky PDA Kašel Dýchá s námahou Nesnáší námahu Kolaps Vzácné klinické příznaky Záchvaty a cyanóza (těžký PDA s obráceným shuntem) Ezofageální regurgitace?

19 Klinické příznaky PDA PAMATUJTE, ŢE CYANÓZA NENÍ TYPICKÝM PŘÍZNAKEM PDA!!! Výjimka Obrácený PDA s cyanózou kaudálních sliznic

20 Klinické příznaky PDA PAMATUJTE, ŢE EZOFAGEÁLNÍ REGURGITACE NENÍ TYPICKÝM PŘÍZNAKEM PDA!!! Výjimka Anomálie cévních prstenců Dvojitý aortální oblouk s levým PDA nebo Pravý aortální oblouk s levým PDA OPRAVDU VZÁCNÁ SITUACE!

21 Klinické rysy - EKG Důkaz LVE a LAE P mitrální QRS komplex vysoko Bez charakteristických poruch rytmu Atriální fibrilace APC VPC

22 Klinické rysy RTG Zvětšení na levé straně LAE/LVE Nadměrná cirkulace v plicích Pulmonální kongesce Pulmonální edém Příznak tří hrbolů na ciferníku srdce 12-1 hodina aortální oblouk 1-2 hodiny pulmonální artérie 2-3 hodiny levý atriální přívěsek (vychlípenina)

23 Klinické rysy RTG Aorta Plicní kmen Pravá síň Levá síň Levé ouško (pokud je zvětšeno) Pravá komora Levá komora

24 Klinické rysy RTG

25 Klinické rysy RRG

26 Klinické rysy - Echokardiografie Zvětšení levé komory a síně Excentrická hypertrofie levé komory Dopplerovská echokardiografie prokazuje charakteristický tok v pulmonální artérii

27 Klinické rysy - Echokardiografie Zvětšení levé komory a síně

28 Klinické rysy - Echokardiografie Excentrická hypertrofie levé komory

29 Klinické rysy - Echokardiografie Dopplerovská echokardiografie prokazuje charakteristický tok v pulmonální artérii

30 Strojový šelest Co dělat? Farmakologická léčba Farmakologické uzavření duktu? Léčba CHF Předoperační léčba Chirurgická léčba Kdy? Jak? Nedělat nic počkat, až

31 PDA Možnosti léčby Bez uzavření Ve většině případů se vyvine levé CHF během prvního roku života Ojedinělé případy asymptomatického PDA jsou zjištěny i v pozdějším věku Léčba volby Chirurgické uzavření

32 Chirurgické metody korekce PDA Tradiční uzavření duktu torakotomie Moderní techniky uzavření duktu Cívky Systém Amplatzer

33 Otázky týkající se operace? Je operace vždy nutná? Kdy se rozhodnout pro chirurgický zákrok? Jaké jsou kontraindikace operace? Kterou metodu zvolit?

34 Prognóza po operaci Po úspěšném uzavření by měl pacient žít normální život, pokud se nevyskytly jiné malformace. V některých případech možné poškození/selhání myokardu pár let po operaci. Vyloučení z chovu. CHF po operaci lze léčit těmito prostředky Furosemid Pimobendan Inhibitory ACE Digoxin

35 Strojový šelest Co s ním? Pár příkladů z mých záznamů Všechna zvířata měla strojový šelest Kromě jednoho, které NEMĚLO ŢÁDNÝ ŠELEST!! Různé klinické příznaky Široké věkové rozpětí od 6 týdnů do 8 let Odlišná následná péče

36 Mnohokrát děkuji Rafal Niziolek, DVM ESVC, EVECCS Soukromý kardiolog, Varšava, Polsko