Katetrizační léčba mitrální regurgitace u pacientů s chronickou srdeční nedostatečností pomocí MitraClipu

Transkript

1 Katetrizační léčba mitrální regurgitace u pacientů s chronickou srdeční nedostatečností pomocí MitraClipu V. Pořízka, M. Želízko, R. Kočková, Klinika kardiologie IKEM XXIV. výroční sjezd ČKS, Brno

2 Mitrální regurgitace Nejčastější srdeční vada Incidence u 0% pac. >75 let (Nkomo VT et al., Lancet 006) 5-0% pacientů s chronickým srdečním selhání % pacientů po infarktu myokardu (ischemická MR) Významná MR je spojena se zvýšeným rizikem úmrtí, srdečního selhání a fibrilace síní

3 Mitrální chlopeň - anatomie Komplexní aparát, který se skládá z několika částí, jejichž intaktnost je zcela nezbytná pro správnou funkci celku

4 Mitrální regurgitace - etiologie. Degenerativní organická léze: - onemocnění zánětllivé (revmatická choroba srdeční, systémový lupus erythematosus, sclerodermie ) - degenerativní (myxomatózní degenerace, Marfanův sy, Ehlers-Danlosův sy ), - infekční (endokarditida nativní nebo umělé chlopně) - strukturální (ruptura šlašinky nebo palipárního svalu). Funkční deformace anulu nebo subvalvulárního aparátu na podkladě remodelace a dysfunkce levé komory srdeční

5 Mitrální regurgitace - etiologie Degenerativní MR prolaps Degenerativní MR - flail Funkční MR - dilatace anulu

6 Přirozený průběh chronické MR Lehká MR, asymptomatická, stabilní zhoršení jiným faktorem (endokarditida) Střední MR: progrese zpravidla pomalá rychlejší progrese u nemocných s chorobami pojiva Významná MR: Degenerativní MR roční mortalita 6,% (Ling, 000) 90% chirurgie nebo úmrtí během 0 let Funkční MR Prognóza závislá na funkci LK Symptomy souvisí s dysfunkcí LK, MR, plicní hypertenzí

7 MitraClip katetrizační obdoba Alfieriho operace Sutura v oblasti A-P s vytvořením dvou neoorificií (Ann.Thorac.Surg. 006).

8 MitraClip katetrizační obdoba Alfieriho operace

9 MitraClip katetrizační obdoba Alfieriho operace

10 EVEREST II design studie funkční nebo degenerativní MR +, 4 Technická úspěšnost 77% (7/78)

11 Studie EVEREST II Vstupně: MiR -4+, LVEDD < 55 mm, EF >5%

12 Závažnost mitrální regurgitace po roce a 5 letech Mitraclip a kardiochirurgie. EVEREST II (Feldman ACC 04) MitraClip (N=78) Kardiochirurgie (N=80) Vstupní MR (n=49) 0 0 MR po jednom roce Vstupní MR (n=06) MR po pěti letech 0 Vstupní MR (n=66) 0 MR po jednom roce Vstupní MR (n=4) 0 MR po pěti letech

13 Dušnost dle klasifikace NYHA po roce a 5 letech, Mitraclip a kardiochirurgie. EVEREST II (Feldman ACC 04) MitraClip (N=78) Kardiochirurgie (N=80) Vstupní (n=49) Po jednom roce Vstupní (n=06) Po pěti letech 0 Vstupní (n=66) Po jednom roce Vstupní (n=4) Po pěti letech

14 Studie EVEREST II závěr Ačkoliv bylo katetrizační řešení méně efektivní než konvenční chirurgie stran kvantitativního snížení MR, bylo spjato s vyšší procedurální bezpečností a obdobným dlouhodobým klinickým zlepšením.

15 Studie EVEREST II analýza podskupin měsíců

16 EVEREST II high risk arm Srovnávací skupina : pouze srovnávána, nezařazena, nerandomizována Mitra Clip: 78 pac, 46 FMR, DMR, 77 let, 0-denní mortalita 7,7% 76% přežívání rok, symptomatický efekt příznivý (74% NYHA I/II) JACC 0, 59: 0-9

17 EVEREST II high risk arm

18 Srovnání základní charakteristiky u studie EVEREST II a velkých registrů

19 Po ROCE

20 Algoritmus postupu u nemocných s významnou funkční mitrální regurgitací (IKEM) Indikace heart team :. Významná funkční mitrální regurgitace. Limitující symptopmy. Optimální farmakoterapie 4. Dyssynchronie - CRT (pokud je indikován) 5. Revaskularizace (PCI před MitraClipem) 6. Fibrilace síní (RFA, kontrola frekvence) 7. Není indikována chirurgická korekce vady 8. Je přítomna funkční rezerva LK 9. Vhodná anatomická kriteria

21 MitraClip IKEM Před výkonem měsíce po výkonu n 5 5 Věk 59 (5-80) Ženy Etiologie MR Funkční (86,6%) Degenerativní (,%) NYHA - průměr,5,9 I 0 (.%) II (6,6%) (80%) III 8 (5,,0%) (6,6%) IV 6 (40,0%) 0 LVEDD - průměr 64 6,5 LVEF % - průměr 9,5 0% 0 (66,6%) 0 (66,6%) -50% 4 (6,7%) (0%) >50% (6,6%) (,%) Závažnost MR - průměr,85,75 I 0 6 (40%) II 0 8 (5,%) III (,7%) (6,6%) IV (86,6%) 0 Systol. tlak v AP - průměr 58,6 mm Hg 49,9 mm Hg

22 MitraClip IKEM NYHA - vstup MR - vstup NYHA - měsíce MR - měsíce

23 MitraClip IKEM Technická úspěšnost procedury 00% Průměrně byly implantovány klipy (-) Komplikace: - x A-V femorální píštěl - řeš. suturou - x perforace jícnu po TEE - řeš. endoskopicky dočasnou implantací stentu - x uvolnění předního cípu Mi chlopně s odstupem 4 hod. asympt., řešeno elektivně implantací dalšího klipu.

24 Závěry Implantace MitraClipu je bezpečné řešení závažné MR u vysoce rizikových pacientů se systolickou dysfunkcí LKS, kontraindikovaných ke konvenční chirurgické léčbě Většinou se jedná o funkční MR, degenerativní lze, pokud splňuje anatomická kritéria MitraClip redukuje MR o stupně, NYHA o - třídy Nemá zásadní vliv na EF LKS i EDD Hemodynamicky byl zaznamenán mírný pokles sap (cca 0 mm HG) MC je paliativní výkon u nemocných s CHSS s dobrým efektem na symptomy, stran prognózy RESHAPE HF, COAPT?