MASARYKOVA UNIVERZITA

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA Lékařská fakulta LCD OPTOTYP Bakalářská práce Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Matěj Skrbek Autorka: Monika Frantová Obor: Optometrie Brno, duben 2011

2 MASARYKOVA UNIVERZITA Katedra optometrie a ortoptiky ANOTACE JMÉNO A PŘÍJMENÍ AUTORA: NÁZEV BAKALÁŘSKÉ PRÁCE: Monika Frantová LCD optotyp VEDOUCÍ DIPLOMOVÉ PRÁCE: ROK OBHAJOBY: 2011 Mgr. Matěj Skrbek SOUHRN: Tato bakalářská práce se zabývá popisem moţností vyšetření subjektivní refrakce, které nabízí LCD optotyp. V první části se zabývám zrakovou ostrostí a v dalších oddílech je rozebírána MKH metodika, červeno zelené testy, testy barevného vidění, kontrastní citlivost a doplňkové testy LCD optotypu. Závěr kapitol je věnován LCD optotypu a testům, které nabízí. V poslední části se zabývám porovnáním vybraných LCD optotypů a přístroji, které jsou pouţívány s LCD optotypem. KLÍČOVÁ SLOVA: LCD optotyp, zraková ostrost, optotyp, MKH, červeno zelené testy, testy barevného vidění, kontrastní citlivost, astigmatický vějíř, Brokův test, Amslerova mříţka, foropter

3 MASARYK UNIVERSITY Department of Optometry and Orthoptics ANNOTATION NAME: THEME OF THE WORK: Monika Frantová LCD optotype LEADER OF THE WORK: YEAR: 2011 Mgr. Matěj Skrbek ABSTRACT: This thesis deals with the description of possible subjective examination of refraction which offers LCD optotype. The first part deals with the visual acuity and other sections of the metodology are discussed MHK, red green tests, color vision, contrast sensitivity and additional tests LCD optotypes. Conclusion of my thesis is devoted to LCD optotype and tests which it offers. The last part deals with the comparison chosen LCD optotypes and device that are used with LCD optotypes. KEY WORDS: LCD optotype, visual acuity, optotype, MKH, red green tests, color vision, contrast sensitivity, astigmatic fan, Brok test, Amsler grif, foropter

4 Prohlašuji, ţe jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Matěje Skrbka a uvedla jsem v seznamu literatury veškeré pouţité literární a odborné zdroje. Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem. V Brně dne podpis autora

5 PODĚKOVÁNÍ Na tomto místě bych ráda poděkovala vedoucímu mé bakalářské práce panu Mgr. Matěji Skrbkovi za odborné rady a cenné připomínky, které mi pomohly zformovat konečnou podobu této práce. Dále bych ráda poděkovala firmám Oculus a Geodis za poskytnuté materiály pro tvorbu mé bakalářské práce. Monika Frantová

6 OBSAH 1 ÚVOD SUBJEKTIVNÍ VYŠETŘOVACÍ METODY Zraková ostrost Optotypy Druhy optotypů Optotypy s uplatněním aritmetické řady Optotypy s uplatnění logaritmické řady Optotypy s uplatněním Snellenovy řady Optotypy LogMAR ETDRS Znaky optotypů Pflügerovy háky Snellenovy znaky Landoltovy kruhy Schoberovy znaky Obrázkové optotypy pro děti Konstrukční provedení optotypů Tištěné optotypy Optotypy s bočním osvětlením Optotypy s vnitřním osvětlením pro přímé čtení Optotypy s vnitřním osvětlením zrcadlové Optotypy s řádkovým osvětlením třísloupcové Optotypy projekční LCD optotypy Další vyšetření subjektivní refrakce MKH Polarizace Kříţový test Ručičkový test Dvojitý ručičkový test Hákový test... 22

7 Hákový test horizontální Hrubý stereotest Jemný stereotest Stereovalenční test Diferencovaný stereotest RANDOM DOT test LCD optotyp a MKH Červenozelené testy Anaglyfní testy k vyšetření svalové rovnováhy a binokulárního vidění Worthův test Schoberův test Červeno - zelené testy s vyuţitím polarizace k určení akomodačního vyváţení Bichromatický balanční test dle Cowena Osterbergův test Červeno -zelené testy k určení jemného sférického dokorigování Pistor Freemanův test LCD optotyp a červenozelené testy Testy na akomodační vyváţení oka Anaglyfní - bichromatické testy Pistor Freemanův test Turvilleho a Graffova varianta bichromatického testu Vyšetření refrakční rovnováhy pomocí polarizace Schultzeho test Thiele Haaseho test Bichromatický balanční test dle Cowena Cowenův balanční test je podrobněji popsán v kapitole Červeno - zelené testy s vyuţitím polarizace k určení akomodačního vyváţení Osterbergův test LCD optotyp a testy na akomodační vyváţení oka Testy barevného vidění Poruchy barvocitu Vrozené poruchy Anomální trichromat... 32

8 Dichromasie Monochromasie Vyšetřování barvocitu Pseudoisochromatické Ishiharovy tabulky Farnsworth - Munsell 100 Hue test Lanthony desaturovaný panel D Nagelův anomaloskop Daaova tabulka LCD optotyp a vyšetření barvocitu Kontrastní citlivost Testování kontrastní citlivosti Sinusová mříţka Cambridge Low Contrast Chart (Clement Clarke International, GB) Vision Contrast Test System VCTS6500 (Visitech Consultants, USA), Sine Wave Contrast Test - SWCT(Stereo Optical, USA), Functional Acuity Contrast Test FACT (Stereo Optical, USA) VCTS SWCT FACT CSV 1000 (Vector Vision, USA) Písmenové testy Pelli Robson (Clement Clarce International, GB) Reganovy tabule (Regan Low Contrast Letter Acuity Chart) LCD optotyp a vyšetření kontrastní citlivosti Doplňkové testy LCD optotypu Testy pro vyšetření astigmatismu Astigmatický vějíř Brokův astigmatický test Mříţka pro vyuţití Jacksonova cylindru Amslerova mříţka Fixační test Testy pro hluchoněmé Signální světla... 41

9 2.5.6 Fotografická dokumentace POROVNÁNÍ JEDNOTLIVÝCH VÝROBKŮ NA TRHU Shrnutí ZHODNOCENÍ PŘÍNOSU LCD OPTOTYPŮ PŘÍSTROJE POUŢÍVANÉ SPOLEČNĚ S LCD OPTOTYPEM Foropter ZÁVĚR SEZNAM POUŢITÉ LITERATURY SEZNAM POUŢITÝCH OBRÁZKŮ ZDROJE OBRÁZKŮ SEZNAM TABULEK SEZNAM POUŢITÝCH SYMBOLŮ A ZKRATEK... 58

10 1 Úvod K tomu, aby byla zaručena maximální zraková pohoda, je nutné, aby se oftalmologická praxe a optometrie neustále zdokonalovala. Měli bychom obohacovat diagnostiku o nové testy i za cenu toho, ţe se vyšetření můţe podstatně prodlouţit. Přesnost korekce a spokojenost pacienta je pro praxi optometristy velice důleţitá. Spokojený pacient se k nám opět vrátí a je tu moţnost jeho doporučení rodině, přátelům nebo kolegům v práci. V dnešní době se na trhu setkáváme s novými přístroji pro oftalmologickou i optometristickou praxi, které nám umoţňují různé vyšetření na jednom jediném přístroji, tato vyšetření jsou rychlá a kvalitní. Těmito přístroji jsou LCD optotypy. LCD optotypy nám nabízí moţnost vyšetření zrakové ostrosti, kontrastní citlivosti, vyšetření refrakční rovnováhy, barvocitu, aniseikonie i vyšetření okohybných funkcí, astigmatismu, případných deformací vnímaného obrazu. Tímto přístrojem ušetříme hodně času, prostoru a v neposlední řadě i peněz za vybavení vyšetřovny přístroji, které nám můţe nahradit LCD optotyp. Vybavení, které je potřeba pro vyšetřování na LCD optotypu, je sada zkušebních čoček, astigmatická obruba, polarizační filtry, červeno - zelené filtry, nebo je tu moţnost přikoupení dalšího přístroje, foropteru, který nám všechny tyto potřebné věci plně nahrazuje. Díky foropteru nemusíme hlídat, zda máme sklíčka řádně vyčištěna, nemusíme narušovat pacientův osobní prostor, jelikoţ foropter je ovládán počítačovým systémem. Výměna sklíček je rychlá, polarizační i barevné filtry jsou obsaţeny uvnitř výměnného kotouče foropteru. LCD optotyp je dnes pro optometristu jednou z nejlepších moţností, kterou nám nabízí trh. 10

11 2 Subjektivní vyšetřovací metody Objektivní refrakční zkouška by měla plynule přejít v subjektivní dokorigování refrakce. Sám pacient by měl určit, která varianta je pro něj nejpohodlnější, jelikoţ on sám bude korekční pomůcku pouţívat. K určování subjektivní refrakce nejčastěji pouţíváme optotypy a sadu zkušebních skel společně s astigmatickou zkušební obrubou, nebo ji můţeme nahradit foropterem. 2.1 Zraková ostrost Zrakovou ostrost definoval koncem 19. století F. C. Donders jako schopnost zrakového systému rozeznávat drobné detaily a číst drobná a kontrastní písmena. Zrakovou ostrost chápeme jako schopnost oka rozlišit dva body jako dva (minimum separabile). Důleţitou roli ve vidění hraje uspořádání fotoreceptorů na sítnici. Předpokladem k tomu, abychom byli schopni rozeznat detaily je to, aby obraz dvou bodů promítaný na sítnici byl od sebe oddělen alespoň jedním nepodráţděným čípkem, který se promítne jako mezera mezi body. Zrakovou ostrost neurčujeme pouze stavem optického systému oka, ale i stavem sítnice, zrakové dráhy a zrakových částí mozku. Zrakovou ostrost mohou ovlivnit fyzikální (vady optického systému), fyziologické (adaptace, rozloţení smyslových elementů sítnice) nebo psychologické (pozornost, kontrast) vlivy. Budeme-li zvyšovat intenzitu osvětlení do 100 luxů, bude se zraková ostrost zlepšovat. Od 100 do 1000 luxů bude zraková ostrost konstantní a při vyšším osvětlení více neţ 1000 luxů zraková ostrost klesá z důvodu oslnění. Binokulární vidění je samozřejmě lepší neţli monokulární a to díky zmenšení fixačních pohybů očí a binokulární kompenzací chyb zobrazení, tj. sumací. Zraková ostrost klesá od fovea centralis směrem k periferii sítnice. V periferii je zraková ostrost 20x niţší neţ v centru sítnice a to díky tomu, ţe v periferii jsou světločivné buňky od sebe více vzdáleny. Ke sníţení zrakové ostrosti vedou také fyziologické a patologické změny průhlednosti optických prostředí. Kritérii, kterými můţeme hodnotit rozlišovací schopnost oka kromě minimum separabile je také minimum cognibile (prahová hodnota pro rozlišitelnost známého symbolu 11

12 či znaku, tj. schopnost poznat) a minimum legibile (schopnost číst). Dalším faktorem, který ovlivňuje zrakovou ostrost, je barva světla a pohyblivost pozorovaného předmětu. Pokud zjišťujeme zrakovou ostrost, vycházíme ze zkušeností, ţe emetropické (normálně vidoucí) oko rozezná dva body jako dva tehdy, kdyţ zorný úhel, pod kterým pozorujeme předmět, nebude menší neţ 1. Obraz dopadající pod úhlem 1 na sítnici nedopadne na sousední čípky, ale jsou podráţděny čípky, mezi nimiţ se nachází jeden nepodráţděný. Průměrná velikost jednoho čípku ve ţluté skvrně se pohybuje okolo 0,004 mm, aby tedy vznikl takto veliký obraz, musí se předmět, který pozorujeme, jevit pod zorným úhlem 1'. První historicky doloţené zprávy o zjišťování zrakové ostrosti pomocí písmen nacházíme jiţ na počátku 19. století, kdy se o popularizaci tabulek s písmeny (optotypů) zaslouţil Herman Snellen. Zraková ostrost se v současné době stále vyšetřuje pomocí optotypů, i kdyţ dnes jiţ v trochu jiné podobě. [1, 2] Optotypy Subjektivně zjišťujeme zrakovou ostrost pomocí souboru znaků, které jsou umístěny na podkladu. Tento soubor znaků nazýváme optotyp. Nejznámějším typem optotypu je Snellenův optotyp, který je sestaven z písmen a číslic. Jednotlivé znaky jsou zkonstruovány tak, ţe jsou zakresleny do čtverce, který se z určité vzdálenosti zobrazí na sítnici oka pod úhlem 5. Tloušťka čáry, která tvoří znak a jeho detaily se rovná jedné pětině velikosti strany čtverce a tak odpovídá jedné úhlové minutě. Snellenovy optotypy odpovídají minimu separabile. Podobně jsou také provedeny Landoltovy kruhy, Pflügerovy háky a obrázkové optotypy pro děti. Znaky na optotypu bývají nejčastěji řazeny do sedmi aţ devíti řad, které jsou sestupně Obr. 1 Kombinovaný optotyp uspořádány. V nejspodnějším řádku se nacházejí nejmenší znaky. U kaţdého řádku se nachází číslice, která určuje vzdálenost, ze které zdravé emetropické oko daný řádek přečte. Paprsky, jeţ procházejí do oka ze vzdálenosti větší neţ 5 metrů, lze povaţovat za paralelní (paprsky přicházející z nekonečna), jelikoţ je akomodace minimální, je moţné ji zanedbat. A z tohoto důvodu bývají optotypy konstruovány na vyšetřovací vzdálenosti 5 nebo 6 m. Vizus je zaznamenáván ve zlomku, jehoţ čitatel je roven vzdálenosti, ze které se vyšetřuje a ve jmenovateli se nachází 12

13 číslice, která je uvedena na optotypu u řádku, který vyšetřovaný ještě přečetl. Znaky optotypů, které jsou sestaveny pro vyšetřovací vzdálenost 5 metrů, jsou vypočítány na vzdálenosti 50, 30, 20, 15, 10, 7,5, 5, 4 a 3 metry. U optotypů s vyšetřovací vzdáleností 6 metrů jsou vypočteny na 60, 36, 24, 18, 15, 12, 9, 6 a 4 metry. Vyjádření ve zlomcích je méně přesné, a tak byla zavedena mezinárodní desetinná soustava (6/60 = 0,1; 6/6 = 1,0). Takto vyjádřená hodnota vízu má přesněji odstupňované hodnoty a je vhodná i pro vědecké sdělení. U optotypů by mělo osvětlení dosahovat hodnot 100 lumen. Nejdříve u pacienta vyšetřujeme pravé a následně levé oko. Řádek s nejmenšími písmeny, který pacient přečte, je mírou jeho zrakové ostrosti. Normální zraková ostrost u optotypu konstruovaného na vzdálenost 6 metrů je rovna 6/6 tj. 1,0. Naturálním vizem chápeme ostrost vidění nekorigovaného oka. O relativním vízu mluvíme tehdy, kdyţ je oko korigováno skly, popř. kontaktními čočkami. Vyšetření zrakové ostrosti do dálky bychom měli vţdy doplnit vyšetřením zrakové ostrosti na blízko. Při vyšetřování zrakové ostrosti do blízka vycházíme ze stejných poznatků, jako u optotypů do dálky. K vyšetřování se pouţívají nejčastěji Jägerovy tabulky. Jedná se o tabulky textů, jeţ jsou tištěny různě velkým písmem. Jednotlivé tabulky jsou označeny čísliceni 1 (nejmenší) -24 (největší). Vyšetřovaný čte ze vzdálenosti 30 cm. K tomuto vyšetření lze také pouţít optotypy do blízka podle Snellena, Pura, Kadlického, Plešky, Sachsenwegera, Niedenovy, Birkhäuserovy tabulky nebo Schoberovy testy. [4] Druhy optotypů Optotypy s uplatněním aritmetické řady V roce 1909 byla při mezinárodním normování zavedena tzv. Mezinárodní zkušební tabulka s aritmetickým uspořádáním desetinných zlomků, ale nekladl se důraz na respektování Weber-Fechnerova zákona. Rozdíl mezi jednotlivými zlomky byl 0,1. Součástí neúplné řady byla čísla: 0,1; 0,2; 0,3; 0,4; 0,5; 0,6; 0,7; 0,8; 0,9; 1,0; 1,5; 2,0. U českých světelných optotypů s vyšetřovací vzdáleností 5 m odpovídá aritmetická řada zlomkům: 5/50; 5/25; 5/16,5; 5/12,5; 5/10; 5/8,33; 5/7,14 5/6,25 5/,55; 5/5; 5/3,33 a u optotypů s vyšetřovací vzdáleností 6 m: 6/60; 6/30; 6/20; 6/15; 6/12; 6/10; 6/8,6; 6/7,5; 6/6,7; 6/6; 6/4; 6/3. 13

14 Nevýhodou těchto optotypů bylo příliš hrubé dělení při niţších hodnotách vizu, coţ byl problém zejména u amblyopů a v oblasti s normálními hodnotami vizu byly znaky značně zhuštěné. [6] Optotypy s uplatnění logaritmické řady V roce 1972 mezinárodní oftalmologická rada z tohoto důvodu navrhla logaritmické odstupňovaní optotypů, kde se řádky od sebe liší o desátou 10 tj. o 1, 2589 (= log 0,1). U těchto řad jsou rozdíly v souladu s Weber-Fechnerovým zákonem, který říká, ţe podnět musí růst logaritmicky, aby docházelo k lineárnímu vjemu. Jednotlivé stupně vizu, případně hodnoty u jednotlivých řádků, odpovídají soustavě tabulek, které nabízíme při vyšetřování: samostatná tabulka pro vizus 0,05 a niţší, na dalších samostatných tabulkách 0,1; 0,125, dále pak 0,16; 0,2; 0,25; 0,33 a 0,4; 0,5; 0,63; 0,8; 1,0; 1,25; 1,6; 2,0. [6] Optotypy s uplatněním Snellenovy řady U našich výrobců se stále setkáváme s těmito optotypy, které vycházejí ze Snellenova odstupňování z roku Snellenem navrţená řada má toto odstupňování: 0,1; 0,16; 0,25; 0,33; 0,5; 0,66; 1,0; 1,33; 2,0. Přepíšeme-li odstupňování do zlomků, dostáváme pro vzdálenost šesti metrů tyto hodnoty: 6/60; 6/30; 6/24; 6/18; 6/15; 6/12; 6/9; 6/6; 6/4 a pro vzdálenost pěti metrů je to: 5/50; 5/30; 5/20; 5/15; 5/10; 5/7,5; 5/5; 5/4. Nevýhodou Snellenových optotypů je počet písmen na řádcích (od jednoho, tj. 6/60 na 8, tj. 6/4); horizontální vzdálenost mezi písmeny v řádcích není úměrná jejich šířce; vertikální vzdálenost mezi řádky neodpovídá velikosti písmen; různá písmena nejsou stejně čitelná; tabulky nemají písmena menší neţ 6/5, avšak většina mladých lidí má zrakovou ostrost lepší neţ 6/4. [1, 6] 14

15 Optotypy LogMAR ETDRS Obr. 2 LogMAR ETDRS V roce 1976 australští optometristé Ian Bailey a Jan Lovie-Kitchin navrhli vylepšené tabulky, kde v kaţdém řádku je pět písmen. Vzdálenost mezi jednotlivými písmeny v řádku je stejná (vzdálenost odpovídá šířce písmene), vzdálenost mezi jednotlivými řádky je stejná (vzdálenost odpovídá výšce písmene na spodním řádku), velikosti písmen narůstá ve stejných krocích po 0,1 logmar (Minimum Angle of Resolution) ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study). LogMAR je dekadický logaritmus minimálního úhlu rozlišení (MAR = Minimum Angle of Resolution), který se rovná 1/5 vertikální úhlové velikosti písmene. Znak, který se nachází v řádku 6/6, se rovná MAR 1 a logmar 0. Při zvětšování písmen o 0,1 na kaţdém řádku připadá na kaţdé z pěti písmen hodnota 0,02. Přečte-li vyšetřovaný špatně jedno písmeno, je logmar 0,02, jsou-li to dvě je logmar 0,04. Nevýhodou tohoto způsobu je, ţe vyšetřující musí dávat pozor na odečítání či přičítání hodnoty 0,02. Základním principem zjišťování zrakové ostrosti pomocí logmar ETDRS je interpolační metoda. Pomocí této metody byly odstraněny nedostatky starších celořádkových optotypů. [1, 3] Znaky optotypů U konstrukce optotypů je kladen důraz na jednoduchost a srozumitelnost znaků a na jejich kontrast Pflügerovy háky Pflügerovy háky jsou znaky, které jsou sloţeny ze tří tenkých čar a jedné čáry delší, jeţ je o 1/5 menší, (jsou podobné písmenu E). Na optotypu jsou uspořádány do čtyř pozic a vyšetřovaný má ukazovat, jakým směrem je otevřená Obr. 3 Pflügerovy háky 15

16 část znaku. Při vyšetřování malých dětí pouţíváme ukazovátko ve tvaru písmene E, které dítě drţí a ukazuje, jakým směrem písmeno vidí. Nevýhodou těchto znaků je pravděpodobnost uhádnutí, která je u těchto znaků 25%. [4] Snellenovy znaky Snellenovy znaky se liší od Pfügerových háků konstrukcí jednotlivých čar, všechny čáry jsou stejně dlouhé, Obr. 4 Snellenovy a Pflügerovy háky připomínající písmeno E. Celý znak je vepsán do čtverce o straně pěti dílků a jednotlivé čáry odpovídají jednomu dílku. I u těchto znaků je stejná pravděpodobnost uhádnutí, jako Pflügerových háků. [6] Landoltovy kruhy V roce 1909 byl v Neapoli Landoltův kruh vyhlášen jako standardní znak optotypu. Landoltovy kruhy jsou znaky, které jsou svým tvarem podobny písmenu C. Landoltovy kruhy jsou v podstatě neuzavřené kruhy, uspořádáné na optotypu do 8 pozic. Landoltovy kruhy jsou povaţovány za nejobjektivnější zkušební optotypové znaky, avšak nejsou v praxi oblíbeny kvůli špatnému Obr. 5 Landoltovy kruhy dorozumívání mezi pacientem a vyšetřujícím. Pro vyšetřování zrakové ostrosti je doporučováno vyuţívat Landoltovy kruhy, abychom odstranili nedostatky starších optotypů. [3,4] Schoberovy znaky Schoberovy znaky jsou v poslední době nejpouţívanějšími a to z toho důvodu, ţe jsou nejvíce podobny písmenům, se kterými se setkáváme v běţném ţivotě. Pacient se ve znacích lépe orientuje, nedochází k nesrovnalostem, jsou konstruovány v poměru 7:5 nebo 7:4 (výška: šířce). Tloušťka čáry odpovídá 1/7 výšky písmene. [6] 16

17 Obrázkové optotypy pro děti U dětských obrázků se setkáváme s problémem dodrţení čtverce, máme-li zachovat jejich tvar. Obrázky bývají různými autory různě řešeny (Löhlein, Schober). Podstatnou rolí však stále zůstává, ţe obrázky vycházejí z dětského světa, představují předměty, které dítě zná. Nemalou roli hraje velikost a srozumitelnost vzhledem k duševnímu vývoji dítěte. Obrázky bývají z většiny případů kresleny obrysově. Výška stále odpovídá velikosti zorného Obr 6. Obrázkové optotypy pro děti úhlu 5, tloušťka čar odpovídá 1/7 výšky obrázku. Pouţívá se srdíčko, kolečko, domeček, ţidlička, houba, čtvereček, atd. [4] Konstrukční provedení optotypů Tištěné optotypy Tento druh optotypu je nejjednodušší a nejlevnější ze všech existujících optotypů. Vyšetřování probíhá převáţně při osvětlení denním světlem. Druhou variantou je vyšetřování v temné místnosti, kde jsou světelné zdroje umístěny po stranách optotypu, aby bylo dosaţeno rovnoměrného osvětlení. [4] Optotypy s bočním osvětlením Tento optotyp tvoří kovová skříňka, jejíţ přední stěna je otevřená, po stranách se nacházejí kovové válce s ţárovkami, které osvětlují optotyp uvnitř skříňky. Kovovými válci jde pohybovat a tak je tu moţnost nastavovat je do různých poloh a tím přizpůsobit osvětlení optotypové části, kterou v dané chvíli potřebujeme. [4] 17

18 Optotypy s vnitřním osvětlením pro přímé čtení Optotyp s vnitřním osvětlením pouţíváme v místnostech, kde není dostatečné osvětlení nebo v zatemněných vyšetřovacích místnostech. Konstrukci optotypu tvoří skříň, která má v přední stěně dráţky pro zasunutí tří skleněných optotypů. Znaky jsou na skleněné desky nanášeny pomocí reprodukčního filmu, jenţ je vloţen mezi skleněné desky a ty jsou následně zasunuty do dráţek skříně. Kaţdá skleněná deska je osvětlována zevnitř ţárovkovým světlem. Výhodou těchto optotypů je stejnoměrné osvětlení celého optotypu. Nevýhodou je problém s umístěním a zabíráním velké části prostoru ve vyšetřovně. [4] Optotypy s vnitřním osvětlením zrcadlové Konstrukčně se shoduje s optotypem s vnitřním osvětlením, avšak znaky jsou zrcadlově převráceny. Vyšetřovaný čte na optotypu pomocí zrcadla. Tento typ optotypu je vhodný pro malé vyšetřovací prostory. Vyšetřovací vzdálenost můţe být menší neţ je klasická vzdálenost (5 m nebo 6 m). Výsledná vzdálenost se rovná součtu vzdálenosti mezi vyšetřovaným a zrcadlem a vzdáleností mezi zrcadlem a optotypem. [4] Optotypy s řádkovým osvětlením třísloupcové Tento typ optotypu můţe mít dvě varianty. První variantou je uzpůsobení pro přímé čtení a druhou variantou je zrcadlový typ. Konstrukce je stejná jako u předešlých dvou typů s jediným rozdílem a to, ţe kaţdý řádek, který má být čten, je osvětlován zvlášť. Vyšetřovaný tak přesně ví, který řádek má číst. Uvnitř skříně jsou jednotlivé řádky odděleny přepáţkou a jsou osvětlovány samostatnými ţárovkami. Ţárovky jednotlivých sloupců jsou zapínány otočnými přepínači, jeţ jsou umístěny v ovládací skříňce, která je kabelem propojena s optotypem. [4] Optotypy projekční Jejich konstrukce odpovídá klasickému dataprojektoru. Nejčastěji se pouţívá soubor znaků, který je fotograficky zmenšený do diapozitivů o velikosti 16x16mm, které jsou 18

19 uspořádány v revolverovém zásobníku. V projektoru můţe být více těchto zásobníků s různými typy clon, polarizačních a barevných folií a je moţné je kombinovat. Díky tomu je moţné připravit mnoho testů a vyšetřovacích metod. Projekční stínítko má metalický povrch, abychom mohli pracovat s polarizovaným světlem při speciálních vyšetřovacích testech. Pro vyšetřovací vzdálenost se doporučuje 5 nebo 6 m. Můţe být i větší nebo menší, velikosti znaků se uzpůsobí samy díky tomu, ţe paprsky z projektoru vystupují pod stále stejným úhlem 1, tímto jsou splněny poţadavky pro jejich rozlišení. U draţších projektorů se setkáváme s transfokátorem (zoom, vario-optika), díky němuţ můţeme při změně ohniskové vzdálenosti měnit velikosti optotypů. Výhodou transfokátorové soustavy je pouţití při vyšetřování amblyopických pacientů. Znaky můţeme v předem zadaném měřítku zvětšovat respektive zmenšovat. Moderní projekční optotypy jsou doplněny dálkovým ovladačem, který nám umoţňuje pohodlné přepínání mezi jednotlivými testy. Nevýhodou tohoto optotypu nacházíme v tom, ţe kontrast znaků, které promítáme, závisí na osvětlení vyšetřovací místnosti. [4] LCD optotypy LCD optotypy nám umoţňují různé varianty měření zrakové ostrosti pomocí Landoltových kruhů, Pflügerových háků, Schoberových znaků, číslic, ETDRS optotypů a optotypů pro děti. U těchto optotypů je moţno zamaskovat písmena, aby bylo vidět jedno izolované písmeno nebo izolovaná písmena ve vertikálních či horizontálních liniích. Písmena, která jsou zobrazena, bývají umístěna do středu LCD obrazovky. LCD optotypy obsahují zařízení, které vybírá náhodné znaky. Díky tomuto zařízení dochází k přesnějšímu určování zrakové ostrosti, jelikoţ pacient Obr. 7 LCD optotyp není schopen si znaky zapamatovat. LCD optotyp umoţňuje detailní zobrazení malých znaků aţ do hodnot vízu 2,0. Velký displej také umoţňuje zobrazení velkých znaků, jako jsou velikosti 0,03 a 0,04, coţ eliminuje potřebu přepočítávat zrakovou ostrost pro změněnou vyšetřovací vzdálenost. LCD optotyp také umoţňuje nastavení individuální vyšetřovací vzdálenosti od 3 do 6 metrů, coţ je výhodou pro malé vyšetřovací místnosti. Další moţností, kterou LCD optotyp nabízí, je zobrazení více řádků se stejnou velikostí, zobrazení přes zrcadlo, atd. 19

20 2.2 Další vyšetření subjektivní refrakce K vyšetření subjektivní refrakce nepatří pouze vyšetření zrakové ostrosti na optotypech, ale i další moţnosti jako jsou metody MKH, červenozelené testy a testy na akomodační vyváţení oka MKH Vyšetřováním heteroforií se společnost zabývá od počátku 19. stol. Jiţ roku 1896 Javal doporučoval decentrovat brýlová skla k navození prizmatického účinku. V roce 1899 Parinaud pouţíval prizmata pro usnadnění nácviku stereoskopického vidění. V roce 1920 byla Maddoxem zveřejněna pravidla pro korekci heteroforií. Rok 1930 přinesl nová a nejpouţívanější pravidla, publikovaná Sheardem a Percivalem, která byla ještě v roce 1961 citována Reinerem a Wiesenackem. V 70. létech 20. století se poprvé setkáváme s poznatky Haaseho ( ), Baumanna ( ), Brücknera (1962), Glasera (1970) a Pestalozziho, kteří se zabývali vyuţíváním polarizace pro binokulární korekci. Postupně se začala polarizace vyuţívat např. i u Schoberových a Graefových testů. V německy hovořících zemích se v uplynulých dvaceti letech prosadila jako nejvíce pouţívaná metoda, která se dá vyuţít pro měření a korekci heteroforií, tzv. Komplexní korekční metodika podle H. J. Haaseho, která se také nazývá metodikou POLATESTU. V dnešní době ji nazýváme MKH (,,Mess - und Korrektionsmethodik nach Haase měřící a korekční metodika podle Haaseho). POLATEST vyuţívá k představení binokulárních zkušebních znaků pozitivní polarizaci. Polarizační osy části testu jsou orientovány diagonálně, pro pravé oko ve 135 a pro oko levé 45, podobným způsobem jako jsou vůči nim zkříţené osy analyzátoru do V. Analyzátory bývají upevněny do zkušební astigmatické obruby nebo se pouţívá ruční binokulární analyzátorová předsádka, která má samostatné drţátko. K tomu, abychom mohli vyhodnotit motorické a senzorické sloţky poruch binokulárního vidění je potřeba, aby byl postup v pouţívání základních a doplňkových testů diferencovaný. [6, 10] Polarizace V této době k disociaci obrazu nejvíce pouţíváme polarizované světlo. Světlo je elektromagnetická vlna, která se náhodně mění. Vybereme-li jeden směr kmitů této vlny, 20

21 dostáváme lineárně polarizované světlo. Polarizaci světla můţeme provést různými způsoby, odrazem, lomem nebo průchodem polarizujícím prostředím. K vyšetřování vyuţíváme polarizační filtry, díky kterým se světlo po průchodu polarizuje. Po průchodu světla dalším polarizačním filtrem, který je ve funkci analyzátoru, můţe být světlo propuštěno nebo je filtrem pozastaveno. Důleţitou roli v tomto případě hraje natočení filtrů vůči sobě. Jsou-li filtry zkříţeny, světlo jimi neprochází. Na základě těchto poznatků můţeme při konstrukcí těchto testů vyuţívat pozitivní a negativní polarizace k tomu, abychom disociovali obraz, který je určen pro monokulární pozorování na základě binokulárních podmínek. [6] Kříţový test Polarizovaným kříţovým testem zahajujeme binokulární vyšetření. Tento test slouţí jako základní a konvenční test, který neobsahuje fúzní podnět. Dává nám Obr. 8 Kříţový test moţnost měřit a úspěšně korigovat motorickou část heteroforií jak v horizontálním, tak vertikálním směru. Tento test vyuţíváme také jako konečný test, abychom dosáhli akomodačního a refrakčního vyváţení obou očí, také ve spojení kříţového testu do blízka. [6, 10] Ručičkový test Tento test je sloţen z nepolarizovaného mezikruţí a dvou ručiček a stupnice. Pravé oko vidí ve výchozí orientaci testu ručičky a levé oko vidí stupnici. Je li orientace testu invertována, vidí pravé oko stupnici a levé oko ručičky. Centrální kruh se zobrazuje foveolárně, okolní polarizované objekty jsou vnímány parafoveolárně. Vertikální Obr. 9 Ručičkový test dvoupólové ručičky vidí pravé oko a ručičky horizontální oko levé. Nepolarizované mezikruţí je viděno oběma očima a funguje jako fúzní bod, který způsobuje binokulární vidění v parafoveolární oblasti. Test se vyskytuje ve dvou formách jako jednoduchý a dvojitý. Tento test nám umoţňuje odhalit přechod fixační disparity I. a II. stupně. Dále se tento test vyuţívá ke zjištění a korekci horizontálních heteroforií. Ručičkový test však byl konstruován, aby na něm mohly být diagnostikovány cykloforie [6, 10] 21

22 Dvojitý ručičkový test Dvojitý ručičkový test je rozšířen o jeden pár ručiček a o dvě stupnice v horizontálním směru. Test je vyuţíván pro zviditelnění horizontálně vertikální fixační disparity i pro rozlišování mezi funkčními cykloforiemi a deformacemi obrazu. [6, 10] Obr. 10 Dvojitý ručičkový test Hákový test Hákový test je sloţen ze dvou vertikálně uloţených háků a nepolarizovaného fúzního mezikruţí. Pacient vidí pravým okem pravý hák a levým okem hák levý. Mezikruţí je opět viděno oběma očima. Tento test byl konstruován jako test pro zjištění aniseikonie, ale je moţné ho vyuţít i pro zjištění vertikálních odchylek. Výsledky vyšetření pomocí hákového testu bývají přesné. Relativní chyba nebývá vyšší neţ 1%. [6,10] Obr. 11 Hákový test Hákový test horizontální Horizontální hákový test je sloţen ze stejných částí jako klasický hákový test, liší se pouze prostorovým uspořádáním. Vyuţívá se také jako test pro zjištění aniseikonie a ke zjištění heteroforií, avšak v tomto případě ke zjištění horizontálních úchylek. Horní hák je viděn pravým okem a dolní hák je pozorován levým okem. Horizontální hákový test se v MKH metodice nepouţívá. Zmiňuji ho zde pro úplnost a také poroto, ţe se vyskytuje u LCD optotypů. [6, 10] 22

23 Hrubý stereotest Hrubý stereotest se skládá z černého centrálního terče, který slouţí jako silný fúzní podnět. Nad a pod tímto terčem se nacházejí dva trojúhelníky, které jsou určené ke sfúzování. Základny trojúhelníků v horní a dolní části testu se překrývají. Po sfúzování by měl hrot spojených trojúhelníků směřovat směrem do centra terče. Při základním postavení analyzátorů (do V polarizace) pacient vnímá, jako by trojúhelníky Obr. 12 Hrubý stereotest vystupovaly z pozadí, tj. promítají se prostorově před terčem. Pokud otočíme analyzátory (do A polarizace) pacient vnímá, jako by trojúhelníky zapadaly do pozadí a jako by vystupoval terč, tj. trojúhelníky se prostorově promítají za terčem. Tento test slouţí k vyšetřování stereopse. [6, 10] Jemný stereotest Tento test je menší o 9 mm ve stereoskopické bázi neţ je tomu u hrubého stereotestu, kde stereoskopická báze odpovídá 20 mm. Jemný stereotest nám dává moţnost vyšetřit stereopsi v podmínkách, kdy je Panumův prostor zúţený. [6] Stereovalenční test Stereovanlenční test konstrukčně odpovídá hrubému stereotestu, ale je rozšířen o stupnici se třemi čárkami po obou stranách černého terče, který je o něco menší neţ je tomu u předchozího testu. Díky tomuto testu můţeme provádět jemnou a citlivou korekci heteroforií Obr. 13 Stereovalenční test s fixační disparitou. Můţeme se dozvědět, zda se oči nachází v ortopostavení. Je-li dominance jednoho oka při stereoskopickém vnímání směru, tak se setkáváme s prevalencí. Pojmem valence určujeme stupeň účasti obou očí na hloubkovém vnímání. Kaţdá čárka, která se nachází periferně od centrálního terče, představuje % prevalence daného oka. Prevalenci měříme z umístění hrotů sfúzovaných trojúhelníků v jejich vzájemné vertikální pozici vůči zakresleným čarám. [6,10] 23

24 Diferencovaný stereotest Diferencovaný stereotest slouţí k posouzení a odstupňování hloubkového vjemu. Konstrukčně je sloţen z pěti řádků různých znaků. Jeden znak na kaţdém řádku je vyčleněn a s ubývajícím úhlem stereoskopické paralaxy můţeme relativně přesně ověřit hranice subjektivního vnímání bod 4, 3, 2, 1 do 0,5. Toto odstupňování by mělo být dostačující pro rychlé zjištění její hodnoty. Zatím nebyla dána přesná pravidla pro korekci na tomto testu, ale podle popisu pacienta můţeme vyhodnocovat podle výše popsaných stereotestů. [6, 10] Obr. 14 Diferencovaný stereotest RANDOM DOT test RANDOM DOT test můţeme pouţít při vyšetřování kvality prostorového vidění. Testy obsahují vzorek náhodných bodů RANDOM-DOT-test. Části z polarizačních fólií, které odpovídají stereoskopické paralaxe, jsou zapojeny do předlohy. Pokud se bude pacient dívat přes polarizátory, uvidí např. konturní figuru ruky, kruhu, čtverce, ţebříku. Tento typ testu je vyuţíván pro vyšetřování stereoskopického vidění, aniţ by byly nabízeny monokulárně viditelné kontury. [10] Obr. 15 RANDOM DOT test LCD optotyp a MKH LCD optotypy nám nabízejí binokulární testy na principu pozitivní polarizace. Polarizační technika umoţňuje téměř 100% separaci obrazu pravého a levého oka, takţe nevznikají ţádné stínové obrazy. Dochází k významnému zlepšení oproti dosavadním polarizačním testům, které jsou v současné době na trhu. Klasické LCD systémy umoţňují při 24

25 pouţívání polarizačních čoček měnit u testu barvu pozadí. Systémy LCD optotypů obsahují následující testy metodiky MKH: Klasický kříţový test, Ručičkový test, Dvouručičkový test, Hákový test, Stereotest s bází trojúhelníků 20 mm, Stereotest s bází trojúhelníků 11 mm, Stereovalenční test, Redukovaný stereovalenční test, Pětiřadý diferencovaný stereotest, Cowenův bichromatický polarizační test a Náhodné RANDOM DOT testy Červenozelené testy Tyto dvoubarevné, anaglyfní testy vyuţívají chromatické aberace oka. Krátkovlnné zelené paprsky jsou více lomivější neţ paprsky dlouhovlnné červené, které mají své ohnisko dále. Je-li oko správně vykorigováno, nachází se ohnisko mezi těmito dvěma extrémy. Umístění chromatických ohnisek na optické ose nám dává moţnost posoudit refrakční stav oka. Myopické oko vidí lépe znaky v červeném poli, kdeţto oko hypermetropické v poli zeleném, coţ je dáno axiální délkou oka. Měli bychom také brát v úvahu, ţe pro většinu pacientů, zejména těch mladších, je červená barva z psychologického hlediska přitaţlivější a více stimulující neţ barva zelená. Výsledek vyšetření můţe být také ovlivněn poruchami barvocitu. [6] Anaglyfní testy k vyšetření svalové rovnováhy a binokulárního vidění Worthův test Worthův test, jinak také nazývaný Worthova světla, byl poprvé prezentován v roce Jedná se o klasický anaglyfní test, který vypovídá o vlastnostech binokulárního vidění v širším rozsahu. Tento test bývá umístěn do klasické vyšetřovací vzdálenosti 5 6 m a je sloţen ze čtyř světelných značek. Před třemi značkami jsou umístěny barevné filtry. Před horní značku je předsazen červený filtr a dolní značka je bez filtru opálově bílá. Tyto dvě značky jsou uloţeny ve vertikálním směru. V horizontálním Obr. 16 Worthův test směru se nacházejí dvě zelené značky a celý test je uloţen na matně černém kruhovém podkladu o průměru 30 cm. Jednotlivé značky bývají kulaté s průměrem 5 cm. Můţeme se také setkat s verzí, kdy značky v horizontálním směru mají podobu zelených kříţů a horní červený znak má tvar kosočtverce, jeţ je orientován svisle diagonálně. K tomuto testu je opět 25

26 potřeba pouţít komplementárně zbarvené filtry. Před pravé oko je předsazen červený filtr a přes tento filtr je vnímána červená značka a původně bílá značka, ale horizontální zelené značky nejsou vidět. Tyto horizontální značky a společně s nimi i bílá značka je vnímána levým okem, před kterým je umístěn zelený filtr. Částečně dochází k disociaci zrakových vjemů. Bílý znak je vnímán společně oběma očima a tak se z této značky se stává silný fúzní podnět. Tento test nám také napovídá o dominanci toho kterého oka. [6] Schoberův test Schoberův test je v poslední době velmi oblíben. Konstrukčně je tento test sloţen ze dvou koncentrických kruţnic, v jejichţ středu se nachází červený kříţ. Vzdálenost od středu kříţe po konce jeho ramen je rovno jedné prizmatické dioptrii. Stejně tak je tomu se vzdáleností od konce ramen po první kruţnici a vzdáleností mezi jednotlivými kruţnicemi. Společně s tímto testem je potřeba pouţít červenozelené filtry v klasickém uspořádání. Pomocí tohoto testu lze pečlivě vyhodnocovat posun kříţe vůči soustředným kruţnicím a určovat, jak je tento posun velký. Výsledky vyšetření na tomto testu jsou velmi podobné výsledkům vyšetření na POLA testu. Nevýhodou tohoto testu, stejně jako je tomu u ostatních anaglyfních testů, je, ţe červeným filtrem docílíme toho, Obr. 17 Schoberův test k akomodačnímu neklidu.[6] ţe se vyšetřované oko stává dalekozrakým a druhé oko se zeleným filtrem se stává krátkozrakým, coţ vede Červeno - zelené testy s vyuţitím polarizace k určení akomodačního vyváţení Bichromatický balanční test dle Cowena Cowenův test kombinuje polarizované světlo a červeno-zelený test. Díky tomuto testu můţeme zjistit, zda se jedná o kontrastní nerovnováhu, která je způsobená funkčně nebo refrakčně, respektive zda je pacient překorigovaný nebo podkorigovaný. Konstrukčně je tento test proveden následujícím způsobem. Společné testové pole je rozděleno na dvě poloviny; levá polovina testu odpovídá zelené barvě a pravá polovina červené barvě. Dívá-li se pacient přes analyzátory a ty jsou ve V postavení, jsou vnímány 26

27 pravým okem oba horní a levým okem oba dolní Landoltovy kruhy s vyuţitím pozitivní polarizace. Pokud se jeví všechny čtyři Landoltovy kruhy stejně kontrastně, mluvíme o zrakové vyváţenosti. [6, 10] Obr. 18 Cowenův test Osterbergův test Osterbergův test bývá ve velké míře součástí projekčních a LCD optotypů. Tento test je zaloţen na principu negativní polarizace. Konstrukčně je tento test sloţen ze čtyř komplementárně zbarvených kvadratických polí, která jsou orientována diagonálou svisle. V kaţdém kvadratickém poli se nachází černá číslice. Číslice 3 a 9 jsou umístěny na zeleném podkladě a číslice 5 a 6 na červeném podkladě. Při pouţití polarizačních filtrů dochází opět k disociaci zrakového vjemu. Na základě této disociace vnímá kaţdé oko jen dvě pole s příslušnými číslicemi. Pravé oko je vidí ve svislém uspořádání a levé oko v horizontálním uspořádání. Obr. 19 Osterbergův test Pokud dojde k vzájemnému posunutí polí, jedná se o heteroforii. Osterbergův test ale nelze povaţovat za kvalitní test pro vyšetřování hetroforií, jelikoţ černý kříţ, vytvořený mezi jednotlivými poli funguje, jako silný fúzní podnět. [6] Červeno -zelené testy k určení jemného sférického dokorigování Pistor Freemanův test Na Pistor-Freemanově testu se vyšetřuje monokulárně. Skládá se ze dvou doplňkově zbarvených částí s klasickými znaky, jako jsou například Landoltovy kruhy, jejichţ velikost odpovídá vízu 0,3. Pravá část pole je zbarvená červeně a levá polovina zeleně. Můţeme zvolit 27

28 uspořádání v podobě světelných optotypů, kde by měly být zvoleny správné čelní filtry, nebo můţeme vyuţít i projekční varianty tohoto testu. Vnímá-li pacient vyšetřovaný do dálky kontrastněji znaky, které se nacházejí v červeném poli, znamená to, ţe obraz testu se vytvořil před sítnicí. Z toho nám vyplývá, ţe k tomu, abychom dosáhli vyváţenosti, které chceme, a které je potřeba dosáhnout, musíme aplikovat rozptylnou čočku. Pokud je tomu naopak a pacient vidí kontrastnější znaky v zeleném poli, je nutno aplikovat spojnou čočku. [6] Obr. 20 Pistor - Freemanův test LCD optotyp a červenozelené testy LCD optotyp obsahuje klasický Pistor Freemanův test, který je proveden následujícím způsobem: systém LCD optotypu obsahuje červeno zelenou masku, která se předkládá před klasické optotypy. Na této masce je v polovině černý pruh, který odděluje pravou červenou část od levé zelené. Dále pak je v nabídce červenozelených testů Worthův test a Schoberův test, u kterého je moţnost opačného zobrazení barev. Ne všechny LCD optotypy však dovedou zajistit správnou vlnovou délku, která je pak filtry propuštěna. Z tohoto důvodu je Worthův a Schoberův test nabízen v polarizační podobě. Obr. 21 Červeno - zelené maskování Testy na akomodační vyváţení oka Prvním vyšetřením na akomodační vyváţení oka byl TIB test, který byl poprvé zmíněn v roce 1937 v Anglii. Po 2. světové válce v Německu byl pouţíván pro vyšetřování okohybných funkcí a refrakční rovnováhy. TIB test je prvním testem, který pouţívá disociaci 28

29 zrakových vjemů. Tato disociace je prováděna mechanickou cestou, tj. clonami, zrcadly nebo jiným separátorem, jako jsou polarizační a červenozelené filtry. Vyšetření refrakční rovnováhy je důleţité pro získání optimální zrakové pohody. [6] Anaglyfní - bichromatické testy Tyto testy vyuţívají chromatické aberace oka, stejně jako je tomu u červenozelených testů. Poloha chromatických ohnisek nám dává moţnost posoudit refrakční rovnováhu, respektive akomodační vybalancování podle axiálního stavu oka. [6] Pistor Freemanův test Tento test je podrobně popsán v kapitole: Červeno -zelené testy k určení jemného sférického dokorigování Turvilleho a Graffova varianta bichromatického testu U tohoto testu, podobně jako je tomu u TIB testu je dosaţeno mechanickou separací, ţe kaţdé oko vidí jen polovinu testu, která mu náleţí. Pouţívá se bichromatický test. K separaci se pouţívá obdélníkový separátor, jehoţ vertikální strana je delší. Pacient vidí pravým okem pravou stranu a levým okem levou stranu v odpovídajícím zbarvení. Při pouţití Graffova separátoru, který má tvar vidlice, uvidí pacient pravým okem levou horní a pravou dolní část testu a levým okem levou dolní a pravou horní polovinu testu. Tento test je pouţíván pro binokulární vyváţení s monokulárním dokorigováním. Tento test je díky monokulárnímu dokorigování přesnější a jeho objektivita se zvyšuje. [6] 29

30 Vyšetření refrakční rovnováhy pomocí polarizace Schultzeho test U tohoto testu je vyuţíváno negativní polarizace. Tento test slouţí k posouzení, zda se pacientovi jeví všechna písmena stejně kontrastní a zřetelná. Pro pravé a levé oko jsou dána tři různě veliká písmena. Pokud se setkáme se stranovým posunutím, tak si ho nevšímáme, můţe být způsobeno nedostatečným centrálním zafixováním. Orientace polarizátorů je do V, tj. poloha polarizátorů je 45 a 135. Polarizační filtry je moţno vkládat do zkušební obruby. Pravé oko vidí znaky v horní polovině testu a levé oko v dolní polovině. Pokud bychom přetočili polarizační filtry do A, bude tomu naopak. Tento test je vhodné pouţívat pro vyšetření nositelů kontaktních čoček, protoţe určování potřebné korekce při aplikování kontaktních čoček je závislé na jejich pohyblivosti. Tento dvouřádkový test nám pomáhá zjistit, zda naměřené refrakční hodnoty odpovídají binokulárnímu vidění. Je moţné, i kdyţ jen v určité míře v jedné chvíli, porovnávat hodnoty vizu a stabilitu vnímání při uţívání kontaktních čoček. [6] Obr. 22 Schultzeho test Thiele Haaseho test Tento test vyuţívá principu pozitivní polarizace. V tomto případě není polarizováno pozadí testu, ale polarizované jsou samotné znaky testu. Nejčastěji se pouţívá kříţového testu, který je zmíněn v kapitole MKH. [6] 30

31 Bichromatický balanční test dle Cowena Cowenův balanční test je podrobněji popsán v kapitole Červeno - zelené testy s vyuţitím polarizace k určení akomodačního vyváţení Osterbergův test Osterbergův test je podrobněji popsán v kapitole Červeno - zelené testy s vyuţitím polarizace k určení akomodačního vyváţení LCD optotyp a testy na akomodační vyváţení oka LCD optotyp u testů na akomodační vyváţení oka obsahuje Schultzeho test, Pistor Freemanův test, Bichromatický balanční test podle Cowena, Osterbergův test a obdobu Schultzeho testu (s pozitivní polarizací). Tento test se skládá ze dvou řad písmen, kdy horní řada je polarizována do,,v a dolní řada je polarizována do,,a. Mezi řadami se nachází nepolarizovaná silná černá čára, která slouţí jako fúzní podnět. 2.3 Testy barevného vidění Barevné vidění je schopnost organismu rozlišit předměty na základě jejich vlnové délky, která je danými předměty vyzařována. Kaţdé hodnotě vlnové délky připadá určitý odstín barevného spektra. Lidské oko je citlivé na vlnové délky v rozmezí nm. Nejcitlivější je však na vlnovou délku 555 nm, které odpovídá ţlutozelená barva. Schopnost vidět barevně připisujeme světločivným receptorům, čípkům, které se nacházejí v sítnici a obsahují pigment s rozdílnou spektrální citlivostí. Byly nalezeny tři druhy čípků. Krátkovlnné (S - čípky), které mají maximální citlivost pro modrou barvu ( nm). Středněvlnné (M čípky), jejichţ maximální citlivosti je pro barvu zelenou ( nm). Dlouhovlnné (L čípky), jejichţ maximální spektrální citlivost je pro barvu červenou ( nm). Barevný vjem je charakterizován sytostí (Obsahem bílé barvy, která se udává v %. Bílá barva má sytost 0%), tónem barvy (Vlnovou délkou mezi nm) a jasem (Popisuje vlastnost barvy podle měřítka,,tmavá světlá ). Pro barevné vidění je 31

32 potřeba i jistá hladina osvětlení. Je-li správná hladina osvětlení, funkci vidění přebírají čípky. Toto vidění nazýváme fotopické. Při sníţeném osvětlení přebírají funkci vidění tyčinky. Vidění pomocí tyčinek nazýváme skotopickým viděním. Úzké pásmo osvětlení, ve kterém fungují oba typy těchto receptorů, nazýváme mezopické vidění. Jakékoli odstíny barvy můţeme získat smísením tří základních barev modré, zelené a červené. Smícháme-li ve stejném poměru tyto barvy, získáme barvu bílou. Tuto teorii nazýváme trichromatická teorie mísení barev, která je zaznamenána v Heringově kruhu, coţ je diagram spektrálních oblastí pro míchání barev. Podél obvodu kruhu jsou zaneseny spektrální barvy, které jsou nazývány čisté barvy. Ostatní barvy, nespektrální, které směřují do středu diagramu, vznikají smísením různého poměru vlnových délek spektrálních barev. Purpurovým barvám, které se nacházejí na spodní části diagramu, nejsou přiřazeny vlnové délky, protoţe se jedná o barvy, které nejsou spektrální a které mohou vzniknout pouze smícháním vlnových délek z obou konců barevného spektra. Podobně jako bílé světlo uprostřed Heringova kruhu. [8] Poruchy barvocitu Poruchu barvocitu chápeme jako neschopnost organismu rozeznat rozdíly mezi barvami. Nejčastěji jsou tyto poruchy vrozené, avšak můţeme se setkat i s poruchami získanými a to u některých očních chorob (katarakta, hemoftalmus, onemocnění sítnice a zrakového nervu) nebo vystavením jedince chemickým látkám. V roce 1798 publikoval svou první práci o poruchách barvocitu anglický chemik John Dalton. Na základě této práce se tyto poruchy nazývají jako daltonismus. V populaci se vyskytuje 8,5 % lidí s poruchou barvocitu. [8] Vrozené poruchy Anomální trichromat Při této poruše má postiţený všechny tři druhy čípků, ale jsou vyuţívány v jiném poměru. Jeden typ čípků vnímá nedokonale. Aby anomální trichromat vnímal barvu tak jako normální trichromat, musí být chybějící barva přidána. Postiţený pak vidí předměty s nádechem přidané barvy. Máme tři typy anomální trichomázie. První z nich je protanomálie 32

33 (porucha vnímání červené barvy), další je deuteranomálie (porucha vnímání zelené barvy) a tritanomálie (porucha vnímání modré barvy). [8] Dichromasie Dichromasie je nejčastější poruchou vnímání barev. Jedná se o chybění nebo dysfunkci jednoho typu čípků. Postiţení vnímají pouze odstíny zbylých dvou barev. V sítnici se nacházejí jen dva typy receptorů, které vytváří všechny barvy. Postiţení dokáţí některé odstíny rozeznat, jiné vidí jen v odstínech hnědé. V prostoru se orientují podle jasu, nikoli podle barevných tónů. Mezi dichromasii patří protanopie (slepota pro červenou barvu), deuteranopie (slepota pro zelenou barvu) a tritanopie (slepota pro modrou barvu). [8] Monochromasie Postiţení s monochromasií nemají ţádnou schopnost rozlišit barvy díky tomu, ţe jim chybí dva nebo všechny tři typy barevného pigmentu. Rozlišují pouze rozdíly jasu, stejně tak jako bychom se dívali na černobílé fotografie. Často toto postiţení bývá spojeno s nystagmem, špatnou zrakovou ostrostí a fotofobií. [8] Vyšetřování barvocitu V mnoha zaměstnáních, jako například u řidičů z povolání, strojvedoucích, elektrikářů nebo pracovníků v chemickém a potravinářském průmyslu je vyţadován neporušený barvocit. Proto je nutné vyšetření barvocitu. V současné době máme tři skupiny testů, které nám pomáhají vyšetřit, zda se jedná o vrozené nebo získané poškození, druh a míru poškození barvocitu a testy pro stanovení významu defektu vzhledem k určitým typům povolání. Podle způsobu provedení a vyhodnocení můţeme tyto testy ještě rozdělit do čtyř kategorií, kategorie rozlišovací, seřazovací, míchací a pojmenovávací. [6] 33

34 Pseudoisochromatické Ishiharovy tabulky Tyto tabulky slouţí k rychlému a předběţnému vyšetření barvocitu. Jedná se o rozlišovací test. Do tabulek jsou vepsány známé číslice, symboly, znaky. Tyto tabulky jsou sloţeny z jednobarevných bodů, které mají rozdílný barevný odstín, ale stejný jas. Postiţený není schopen rozeznat barvy a díky stejnému jasu ani znaky, které jsou do tabulek vepsané. Tabulky odhalí poruchu barvocitu, ale nedokáţí určit přesné kvantitativní určení. [6] Obr. 23 Ishiharův test Farnsworth - Munsell 100 Hue test Farnsworth - Munsell 100 Hue test spadá do kategorie seřazovacích testů. Tento test je zaloţen na seřazování 85 barevných terčů, které mají různé odstíny, ale stejnou sytost a jas. Vyšetřovanému se nechá první a poslední terč, ostatní terče musí seřadit podle odstínů sám, na základě barevné posloupnosti, která simuluje spektrální sekvenci. Tento test je vyuţíván pro diagnostiku získaných a vrozených poruch a kvantifikaci poruchy. [6] Lanthony desaturovaný panel D15 Lanthony desaturovaný panel D15 je modifikací Farnsworth Munsell 100 Hue testu. Obsahuje pouze 15 desaturovaných terčů. Terče nejsou ve spektrálních barvách, ale obsahují určitý podíl bílé, čímţ je seřazování náročnější Nagelův anomaloskop U tohoto přístroje se jedná o modifikaci spektroskopu. Princip tohoto vyšetření spočívá na principu mísení spektrálních světel a porovnání smíšené barvy s třetí spektrální barvou. Vyšetřovaný porovnává dvě poloviny zorného pole. Pacient pomocí šroubu mění 34

35 směs barev v druhém poli, aby dosáhl stejného barevného odstínu v obou polích. Tento test se řadí do testů míchacích.[6] Daaova tabulka Daaova tabulka je tvořena deskou, na které se nachází v deseti řadách seskupení sedmi na výšku postavených obdélníkových okének. Tato okénka obsahují bavlněná vlákna s různým barevným odstínem, různou sytostí. Jednotlivá vlákna jsou proloţena odstíny purpurové, hnědé a ţluté. Vyšetřovaný má za úkol zorientovat se v barevném tónování jednotlivých řad a správně zareagovat na zadaný úkol. Jedná se o pojmenovávací a rozlišovací test. [6] LCD optotyp a vyšetření barvocitu Vyšetření barvocitu na LCD optotypech vychází z Hardly-Rand-Rittler Pseudoisochromatického testování, které je zaloţeno na testech podle Ishihary. Jednoduché provedení testu a jeho automatické vyhodnocení průběhu vyšetření nám poskytuje kvalitnější údaje o nedostatcích barevného vidění. LCD optotypy nabízejí i seřazovací testy, které jsou obdobou Farnsworth - Munsell 100 Hue. 2.4 Kontrastní citlivost V prostředí, ve kterém ţijeme, mají předměty různé kontrasty. Bez kontrastu nevznikne ţádné podráţdění optických části sítnice, tím pádem nevznikne ţádný zrakový vjem. V běţném ţivotě jsme odkázáni na to, v jakém kontrastu rozeznáme struktury předmětu (rozeznání obličeje, dopravních značek, ). Je-li citlivost na kontrast sníţená, dochází k pomalejší reakci na podnět, coţ můţe vést k nebezpečným situacím, například přijíţdějící auto v mlze. Ke sníţené kontrastní citlivosti můţe docházet z různých příčin, jako jsou různé stavy rohovky, čočky, krvácení do sklivce, znečištěné nebo poškrábané brýlové čočky, znečištěné kontaktní čočky. Pouhé vyšetření zrakové ostrosti nám však podá informace o schopnosti pacienta číst černé znaky na bílém pozadí (nejvyšší kontrast), ale v reálném ţivotě se setkáváme s různými předměty, které mají vůči sobě rozdílné stupně šedi. Přesnější představu o funkci zraku 35

36 získáme měřením kontrastní citlivosti, kdy zjišťujeme, zda je pacient schopen rozlišit různé odstíny šedé. Kontrastní citlivost se měří relativním rozloţením světlých a tmavých částí zrakových podnětů. Kontrastní citlivost můţeme definovat jako převrácenou hodnotu kontrastního prahu. Kontrastní práh je vlastně minimální kontrast, který potřebujeme k tomu, abychom rozlišili dvě různé světelné části předmětu. Abychom byli schopni rozlišit nejjemnější detaily v prostoru, jsme odkázáni na dva parametry a to kontrastní citlivost a prostorovou frekvenci. Prostorovou frekvenci definujeme jako počet cyklů na úhlový stupeň (c/st). Cyklus je vlastně úhlová šířka jednoho tmavého a jednoho světlého prouţku, které spolu sousedí. Široké prouţky odpovídají nízkým prostorovým frekvencím a úzké prouţky odpovídají vysokým prostorovým frekvencím. Kontrastní prahy pro rozdílné prostorové frekvence tvoří funkci, které odpovídá křivka kontrastní citlivosti KC. Nejvyšší kontrastní citlivost lidského oka se nachází mezi 3 6 c/st. Při vyšších či niţších prostorových frekvencích klesá kontrastní citlivost a křivka KC nabývá zvonovitého tvaru. Kontrastní citlivost při niţších prostorových frekvencích nám dává najevo, jak je pacient schopen vnímat tvary a velké předměty, kdeţto citlivost ve vyšších prostorových frekvencích nám vypovídá o schopnosti pacienta vidět okraje, linie a jemné detaily. Kontrastní citlivosti ve všech prostorových frekvencích se mění s věkem. Nejmarkantnější změny jsou zjevné ve středních a vyšších prostorových frekvencích a k největšímu poklesu dochází u vyšších věkových skupin. [6] Testování kontrastní citlivosti Setkáváme se dvěma základními typy vyšetřovacích tabulí a to s testy vyuţívajícími sinusovou mříţku a písmenovými testy Sinusová mříţka U testů, vyuţívajících sinusovou mříţku, definujeme kontrast jako rozdíl mezi nejvyšším a nejniţším jasem (L), který dělíme jejich součtem, tvz. Michelsonův kontrast: K = (Lmax Lmin) / (Lmax + Lmin). Obr. 24 Test kontrastní citlivosti 36

37 Cambridge Low Contrast Chart (Clement Clarke International, GB) Tento test probíhá pouze v jedné prostorové frekvenci 4 c/st. Test se skládá z 11 kalendářově uspořádaných plastových archů, kde na jedné z párových tabulek je pokaţdé natištěna jednotvárná mříţka a na druhé tabulce je tato mříţka přerušena podélnými světelnými pruhy. První pár tabulek má vysoký kontrast a u následujících párů tabulek se kontrast postupně sniţuje. Pacientovi předloţíme tabulky, na kterých určuje, zda obsahují horizontálně uloţené bílé pruhy. [9] Vision Contrast Test System VCTS6500 (Visitech Consultants, USA), Sine Wave Contrast Test - SWCT(Stereo Optical, USA), Functional Acuity Contrast Test FACT (Stereo Optical, USA) Jedná se o tabule, které byly vyvinuty doktorem Ginsburgem. Výhodou těchto tabulí oproti písmenovým je, ţe se kontrastní citlivost testuje v pěti prostorových frekvencích: 1,5, 3, 6, 12, 18 c/st. Tabule jsou tedy pětiřádkové. Poslední správná odpověď v kaţdé frekvenci je zaznamenána. Po ukončení testu spojíme čárou hodnoty, které jsme si zaznamenali a získáme tak křivku kontrastní citlivosti. O normální křivku se jedná tehdy, nejsou - li hodnoty mimo normální rozmezí nebo se pravé a levé oko neliší o více neţ dva kontrastní body v jedné z frekvencí nebo neliší - li se pravé a levé oko o více neţ jeden kontrastní bod ve dvou či více frekvencích. [9] VCTS 6500 Tento test je sloţen z 9 sloupců s terči s klesajícím kontrastem. Rozdíl mezi jednotlivými terči není konstantní. Průměrně se jedná o 0,25 log KC. V jednotlivých terčích se nacházejí prouţky, které jsou dvojího typu: vertikální nebo jsou šikmé v úhlu 15 doleva či doprava. Vyšetřovaný určuje orientaci prouţků jednotlivých terčů. [9] SWCT konstantní. [9] Tento test je sloţen z 8 sloupců a rozdíl mezi jednotlivými sloupci také není 37

38 FACT Test se skládá z 9 sloupců, ale u tohoto testu je rozdíl mezi sousedními terči menší a konstantní 0,15 log KC. Tím, ţe je sníţen interval mezi jednotlivými terči má FACT menší testovací rozsah neţ je tomu u VCTS a SWCT. [9] CSV 1000 (Vector Vision, USA) Vyšetřovací tabule jsou zasazeny do osvětlených boxů, čímţ je zajištěno rovnoměrné osvětlení. Vyšetřování kontrastní citlivosti probíhá ve čtyřech prostorových frekvencích 3, 6, 12, 18 c/st. [9] Písmenové testy Pelli Robson (Clement Clarce International, GB) U vyšetřovacích tabulí tohoto typu můţeme kontrast definovat jako rozdíl jasu mezi pozadím a znakem dělený jasem pozadí. Tomuto kontrastu říkáme Weberův kontrast: K=(Lp Lo)/Lp. Pro Pelli Robsonovy tabulky byla vybrána Sloanova písmena: C, H, V, D, K, R, O, S, N, Z. [6, 9] Reganovy tabule (Regan Low Contrast Letter Acuity Chart) Jedná se o 4 tabule, které jsou konstruovány jako tabule pro vyšetřování zrakové ostrosti. Tyto tabule jsou sestrojeny o 4 stupních kontrastu. V jednotlivých tabulích se kontrast nemění. Do tohoto testování jsou zahrnuty pouze vysoké prostorové frekvence. [9] 38

39 LCD optotyp a vyšetření kontrastní citlivosti Vyšetření kontrastní citlivosti na LCD optotypu je zaloţeno na principu sinusové mříţky, kterou obsahují terče, jeţ obsahují 5 prostorových frekvencí a kaţdá frekvence má 8 úrovní kontrastu. K tomu, aby byl test co nejspolehlivější, je orientace mříţek náhodně zobrazována. Orientace mříţek je vertikální, horizontální, orientace 15 šikmo ve směru pohybu hodinových ručiček a 15 šikmo proti směru pohybu Obr. 25 Funkce sniţování kontrastu hodinových ručiček. Test se skládá z vertikální a horizontální části. Po ukončení testu se automaticky zpracuje křivka kontrastní citlivosti. Tato křivka je zvonovitého průběhu a pomáhá nám odhalit zrakové nedokonalosti vyšetřovaného. Dále je tu moţnost nastavení kontrastu jednotlivých optotypů. Hodnotu kontrastu můţeme nastavit v rozmezí 100% aţ 1%. Hodnota kontrastu se stále zobrazuje na displeji, pokud není hodnota uvedena, jedná se o hodnotu kontrastu 100 %. Kontrast lze nastavit i u vertikálního, horizontálního maskování, změna kontrastu jednotlivých znaků je moţná i u červeno zeleného maskování. 2.5 Doplňkové testy LCD optotypu Testy pro vyšetření astigmatismu Astigmatický vějíř Astigmatický vějíř nebo jeho různé varianty můţeme povaţovat za klasické pomůcky pro vyšetření očního astigmatismu. Jednotícím znakem těchto testů je, ţe hlavní část měření, která směřuje ke stanovení hodnoty očního astigmatismu, se provádí ve fázi mlţení, kdy se po zjištění sférické hodnoty před oko předsadí mlţící čočka za účelem vyřazení akomodace. Po tomto procesu předloţíme pacientovi do klasické vyšetřovací vzdálenosti 5 6 m astigmatický vějíř. Poţádáme Obr. 26 Astigmatický vějíř 39

40 pacienta, aby nám na testu vyhledal nejkontrastnější rameno vějíře. Vycházíme li z předpokladu pravidelného astigmatismu, tak se před sítnicí vytváří dvě na sebe kolmé ohniskové linie. Po vyhledání jedné osy hlavního řezu musíme přejít k vlastnímu vykorigování astigmatické diference pomocí záporné plan cylindrické čočky. Tuto čočku předřazujeme tak, aby byla kolmá na rameno vějíře, které pacient určil jako nejkontrastnější. Po dosaţení správné hodnoty cylindru musíme odstranit mlţící čočku a ještě sféricky dokorigovat. [6] Brokův astigmatický test Tento test slouţí k měření správné osy a síly cylindru. Je moţno ho pouţít pro měření různých stupňů vizu. K tomuto testu se vyuţívá Jacksonův cylindr a metoda zkříţeného cylindru. Tento test opět závisí na subjektivních pocitech pacienta a je zaloţen na sukcesivních metodách měření. [6] Obr. 27 Brokův test Mříţka pro vyuţití Jacksonova cylindru Tato mříţka se pouţívá pro zjištění astigmatismu s pouţitím Jacksonova cylindru. Obr. 28 Mříţka pro vyuţití Jacksonova cylindru Amslerova mříţka Amslerova mříţka se pouţívá hlavně při testování makuly. Pomáhá odhalit první příznaky věkem podmíněné makulární degenerace. Je tvořena čtvercem na černém pozadí s bílou mříţkou. Uprostřed mříţky se nachází tečka, určená pro fixaci. Vyšetření se provádí monokulárně. Pacient sleduje tečku a posuzuje, zda se linie nekroutí či nerozdvojují, zda 40