PRVNÍ POMOC, ANESTEZIE A LÉÈBA BOLESTI U UREMICKÝCH PACIENTÙ

Transkript

1 VETERINÁRNÍ LÉKAØ ROÈNÍK ÈÍSLO 3 První pomoc, anestezie a léèba bolesti PRVNÍ POMOC, ANESTEZIE A LÉÈBA BOLESTI U UREMICKÝCH PACIENTÙ FIRST AID, ANESTHESIA AND PAIN THERAPY IN URAEMIC PATIENTS SABINE TACKE Ve zkratce Pacienti s onemocnìními urogenitální soustavy kladou zvláštní nároky na veterinární anesteziology. Mezi hlavní funkce ledvin patøí kontrola množství a složení tìlních tekutin. Podílejí se navíc na regulaci acidobazické rovnováhy, produkci erytropoetinu a reninu. Kromì toho je jedním z jejich nejdùležitìjších úkolù detoxikace tìla a vyluèování léèiv a jejich metabolitù. Tyto èetné funkce ledvin vedou k vysoké potøebì energie a spotøebì kyslíku. Aèkoliv podíl ledvin na celkové tìlesné hmotnosti èiní pouze 0,4 %, protéká jimi pøibližnì 25 % objemu krve. Proto je právì u pacientù s poškozenou funkcí ledvin post-operaènì nutné v maximální míøe zabránit nedostateènému prokrvení, hypotenzi a hypoxii. V podstatì platí stejnì jako u každé anestezie: Pokud to nemoc pacienta umožòuje, je nezbytnì nutné stabilizovat stav pøed operací. Pacienti s uremií mohou být pøivedeni do veterinární ordinace z rùzných dùvodù. Mùže se jednat o akutní nebo chronickou renální insuficienci. Akutní renální insuficience (ARF) mùže být prerenálního, renálního nebo postrenálního pùvodu. Chronická renální insuficience (CRF) je výsledkem pomalé, po mìsíce èi léta postupující ztráty funkce ledvin. O anurii hovoøíme, pokud je produkce moèe menší než 0,08 ml/ kg/h. O oligurii se jedná, pokud je produkce moèi pod 0,27 ml/kg/h, a polyurie znamená, že je vyluèováno více než 2,0 ml/kg/h moèi. První pomoc u akutních uremických pøípadù Jako u každého urgentního pøípadu zjišśujeme nejprve trias, který slouží ke stanovení a naléhavosti terapie. U uremických pacientù hraje roli rovnìž popis charakteristických pøíznakù, ponìvadž existují rasy, které vykazují genetické predispozice pro ledvinová onemocnìní (napø. bernský salašnický pes, perská koèka). V anamnéze je nezbytnì nutné zjistit, zda byla možná intoxikace a zda zvíøata zvracejí a/ nebo jsou anorektická. Velmi dùležitou roli hraje celkové klinické vyšetøení. Na to navazují podrobnìjší vyšetøení, jako je laboratorní a zobrazovací diagnostika. Pøed zahájením intenzivní infuzní terapie je bezpodmíneènì nutné provést rentgenologické vyšetøení hrudníku, aby se pokud možno vèas rozpoznaly pøípadné pøíznaky kardiovaskulárního onemocnìní a poruchy funkce plic. Èasto však musí být zahájena terapie už pøed obdržením koneèných výsledkù vyšetøení. Pøitom je tøeba vyjasnit dùležité otázky: Potøebuje pacient infuzi, a pokud ano, jedná se o poruchu elektrolytické a acidobazické rovnováhy a je pacient také schopen produkovat a vyluèovat moè? Tak napøíklad pøi urolitiáze je tøeba se pokusit co nejrychleji odstranit postrenální obstrukci. To již velmi èasto pomùže odstranit rovnìž postrenální uremii. Jen ve vzácných pøípadech je potom ještì nutná speciální infuzní terapie. U koèek je tøeba dbát na to, aby se primárnì èasto pøítomná hyperkalemie nezvrátila do hypokalemie. Poranìní ledvin, moèovodu, moèového mìchýøe a/nebo moèové trubice K poranìní moèových cest mùže dojít v dùsledku jakéhokoliv úrazu. Ne vždy lze stanovit diagnózu ihned pøi pøijetí pacienta. Alef et al. (2010) zjistili, že pouze u 40 % psù s rupturou mìchýøe byla tato diagnóza stanovena bìhem prvních 12 hodin. V dobì realizace této studie však sonografie ještì nepatøila ve veterinární medicínì mezi standardní vyšetøovací metody. Zpravidla pouze ve velmi vzácných pøípadech musí být pacienti okamžitì chirurgicky ošetøeni. V popøedí stojí stabilizace pacienta po poranìní. Bìhem doby stabilizace se samozøejmì musí Tab. 1: Stupeò dehydratace Stupeò Klinické pøíznaky dehydratace <5 % žádné klinické pøíznaky pøíjem potravy obecnì nezmìnìn 5 7 % snížení turgoru kùže èas kapilárního plnìní (CRT) 2 3 s nárùst hematokritu + obsahu bílkovin v plazmì poèínající metabolická acidóza 8 10 % další snížení turgoru kùže èas kapilárního plnìní (CRT) > 3 s další nárùst hematokritu + obsahu bílkovin v plazmì metabolická acidóza, poèínající šok >10 % silná šoková reakce s dalším zhoršením parametrù laboratorních vyšetøení 139

2 První pomoc, anestezie a léèba bolesti VETERINÁRNÍ LÉKAØ ROÈNÍK ÈÍSLO 3 Obr. 1: Operace ruptury moèového mìchýøe: Obrázek ukazuje operaèní situs feny labradorského retrívra s rupturou moèového mìchýøe a pøítomnou uremií. Obr. 2: Ruptura mìchýøe US: Kontrola prepubické polohy katétru u feny labradorského retrívra po ošetøení ruptury moèového mìchýøe. Obr. 3: Hydronefróza: Latero-laterální rentgenový snímek nìmeckého ovèáka ukazuje masu ve støedním abdomenu (hydronefróza), která odtlaèuje kraniálnì a dorzálnì ostatní orgány bøicha. Obr. 4: Hydronefróza: Operaèní situs pacienta z obrázku 3. kontrolovat, zda se stav nezhoršuje a kdy bude nutný chirurgický zákrok. Zásadnì musí být pacienti zásobováni tekutinou. Souèasnì je však tøeba se pokusit odvést pokud možno co nejvíce moèi z tìla. Také pøi ruptuøe mìchýøe mùže zavedení katétru pomoci redukovat množství moèi, které se dostane do dutiny bøišní. Pokud toto nevede k úspìchu nebo je poranìní pøíliš velké, musí být zaveden do dutiny bøišní peritoneální katétr, aby mohla moè z dutiny bøišní odtékat. Tím se zmenšuje rozsah peritonitidy, uremie a hyperkalemie. Pøi poranìní moèové trubice je užiteèné zavedení prepubického katétru, aby moèová trubice byla eliminována jako cesta odvádìjící moè. Pacient pak mùže být cílenì pøipraven na operaci. Moèové katétry napojujeme na uzavøený sbìrný systém, což umožòuje mìøit množství produkované moèi. Terapie selhání ledvin Cílem terapie je stabilizovat metabolismus tekutin a eliminovat poruchy metabolismu elektrolytù a vody. Produkce moèi by mìla být nastartována nebo udržena a mìla by být odstranìna pøíèina. Je dùležité vyhnout se aplikaci lékù, které by mohly pùsobit nefrotoxicky (napø. gentamicin, nesteroidní antiflogistika). Je tøeba brát v úvahu fakt, že mnohé léky jsou vyluèovány ledvinami, a doba jejich pùsobení mùže být tudíž u poškozených ledvin výraznì delší. Pøed každou terapií musí být pacient bezpodmíneènì zvážen. V pøípadì, že musí být velmi rychle aplikovány velké objemy, mìl by být zaveden žilní katétr s maximálnì velkým lumen. Centrální žilní katétr (CVK) je velmi užiteèný pro dlouhodobou aplikaci tekutin a stanovení centrálního žilního tlaku (CVP normální 0 5 cm H 2 O). Pro kontrolu tvorby moèi musí být moèový katétr zaveden sterilnì s uzavøeným systémem. U poranìní moèových cest je nutno postupovat tak, jak je popsáno výše. 140

3 VETERINÁRNÍ LÉKAØ ROÈNÍK ÈÍSLO 3 První pomoc, anestezie a léèba bolesti Volba infuzního roztoku se øídí zjištìnou poruchou rovnováhy elektrolytù. Èasto se jedná o hyperkalemii. Poruchy hladin kalcia a fosforu se velmi èasto korigují spontánnì, pokud je draslík ve fyziologických hodnotách. Stupeò dehydratace lze odhadnout na základì tabulky 1 a koriguje se podle vzorce: stupeò dehydratace x kg x 10 = objem (ml). Denní udržovací potøeba bez dodateèných ztrát se propoèítá podle vzorce: 1,2 x (70 x TH0,75) nebo66 ml/ kg/24 h pro malé psy a 44 ml/kg/24 h pro velké psy a koèky. Pokud trvá dehydratace delší dobu, mìl by být deficit nahrazen pomalu bìhem hodin. Pokud došlo k anurii a pacient je schopen zpracovat vìtší objemy, mùže být podán u psa bolus 20 ml/kg a u koèky 10 ml/kg v prùbìhu èasového intervalu 10 minut. Pokud pacient neprodukuje žádnou moè, avšak rovnìž nevykazuje žádné známky pøebytku tekutin, mùže být zbývající deficit vyrovnán infuzí bìhem jedné až dvou hodin. Jedná-li se o velmi silnou hyperkalemii, kterou nelze korigovat infuzí izotonického roztoku chloridu sodného, použijeme kontinuální infuzi glukóza inzulin: 2 g glukózy/kg TH + 1 IU inzulinu/3 g glukózy (Cave: chybìjící elektrolyty a kontrola celkového objemu). Jestliže se nepodaøí pomocí výše popsané infuzní terapie nastartovat funkci ledvin, pacient je hypotenzní, vykazuje hypoproteinemii nebo anemii, je možné použít expandéry plazmy (hydroxyetylované škroby HAES, plasma, plná krev). Pokud se øídíme Cochrane Review z roku 2007, jsou krystaloidy a koloidní roztoky ve volumoterapii kriticky nemocných rovnocenné, avšak diskuse ohlednì negativních úèinkù roztokù hydroxyetylovaných škrobù na funkci ledvin kriticky nemocných je v souèasnosti zcela otevøená (Jaschinski a Lichtwarck-Aschoff, 2009). Nepomùže-li to, mùže pomoci nastartovat diurézu mannitolem (v iniciální dávce 0,25 0,5 mg/kg po dobu 5 10 minut, což lze po minutách zopakovat). Samozøejmì je nutné brát zøetel na všeobecné kontraindikace pro použití mannitolu (napø. hypervolemie, dehydratace, pokraèování anurie/oligurie, kardiální dekompenzace, intrakraniální krvácení). Celkovì nelze podat více než 1,5 g mannitolu na kilogram tìlesné hmotnosti. Pro aktivaci a zachování diurézy lze použít i furosemid (pes: bolus 2 4 mg/kg, koèka 2 mg/kg). Diuréza by se pak mìla obnovit bìhem 30 minut. V pøípadì, že se diuréza nedostaví do 30 až 60 minut, je možno furosemid aplikovat ještì jednou. Pokud se diuréza nedostaví po jednorázovém podání furosemidu, mùže být furosemid podán formou kontinuální infuze v dávce 0,2 1,0 mg/kg ž. h./h. Pøi aktivaci diurézy pomocí furosemidu je nezbytnì nutné pravidelnì kontrolovat koncentraci draslíku, a to zvláštì u koèek, protože u nich dochází pøi použití klièkového diuretika velmi rychle k hypokalemii. Pokud hypotenze po infuzní terapii a podání plazmového expandéru nadále pøetrvává, použijí se vazoaktivní substance. Pro terapii hypotenze ve veterinární medicínì se stále ještì popisuje použití dopaminu (1 4 μg/kg ž. h./min). V souèasné dobì se také pro psa a koèku doporuèuje noradrenalin v dávce 0,05 0,3 μg/min. Ve veterinární medicínì se také ještì používá dobutamin (do 2,0 μg/kg/min). Monitoring terapie Pøedevším je nutno pøesnì kontrolovat pøíjem a výdej tekutin. Proto je nezbytné pacienta pravidelnì vážit a mìøit produkci moèi. Pokud by vzrostl CVP nad 13 cm H 2 O, musí být infuze ihned zastavena. V závislosti na stavu pacienta je nutno pravidelnì kontrolovat hodnoty kreatininu, moèoviny, specifické hmotnosti moèi. Moè se vyšetøuje na pomìr bílkovin, stav elektrolytù, acidobazický stav, aniontovou mezeru atd. Anestezie uremického pacienta Zásadnì platí jako u každého rizikového pacienta, že doba anestezie a operace musí být omezena na co nejkratší èas. To také znamená, že všechny nezbytné pøípravy musí být ukonèeny pøed zahájením anestezie. V ideálním pøípadì by se mìl pacient pøed operací nacházet ve stadiu mírné diurézy. V prùbìhu operace je tøeba dbát na to, aby nebyl pacient pøeinfuzován, protože ne vždy jsou ledviny schopny se vyrovnat s nadmìrným pøísunem tekutin. Následkem toho mùže být plicní edém. Association of VeterinaryAnaesthetists zveøejnila v roce 2010 doporuèení k provádìní celkové anestezie. Právì pøi anestezii rizikových pacientù si musí každý veterináø pøedem položit otázku, zda je schopen pøi vzniku problému jej adekvátnì vyøešit. Pøedem musí být také jasné, zda mùže být provádìn pooperaèní monitoring, a pokud jsou nutná laboratorní vyšetøení, jako napøíklad kontrola rovnováhy elektrolytù, zda mohou být tato vyšetøení také provedena. Doporuèené pøedpoklady pro provedení celkové anestezie Každá veterináøka/každý veterináø, který provádí celkovou anestezii, musí být schopen: 1. zajistit dýchací cesty zvíøete (intubace) 2. podávat kyslík 3. provádìt manuálnì øízené umìlé dýchání (napø. za použití ambuvaku nebo narkotizaèního pøístroje) 4. podat léky a infuzní roztoky intravenóznì, ideálním zpùsobem pøes žilní katétr 5. provádìt kardiopulmonální resuscitaci (CPR). Tato doporuèení by mìla být bez výjimky splnìna u každého pacienta, který je celkovì anestezován, i když nejsou rutinnì aplikována. Znamená to, že každý veterináø pøed každou celkovou narkózou musí udìlat svého druhu kontrolní seznam, aby pozitivnì zodpovìdìl následující otázky: 1. Mám všechno, co potøebuji k intubaci? 2. Mám dostatek kyslíku a možnost jej i aplikovat? 3. Mám vše, co potøebuji k provedení manuálnì øízeného umìlého dýchání? 4. Mohu okamžitì podat intravenóznì infuzní roztoky a/nebo léky, resp. je zaveden fungující žilní katétr? Pokud tomu tak není, pøipravil jsem vše, abych mohl žilní katétr zavést po úvodu do narkózy? 5. Mohu provést resuscitaci a mám k dispozici potøebné urgentní léky? 141

4 První pomoc, anestezie a léèba bolesti VETERINÁRNÍ LÉKAØ ROÈNÍK ÈÍSLO 3 Obr. 5: Urinózní flegmona: Urinózní flegmona po traumatické ruptuøe moèové trubice u siamské koèky. Obr. 6: Ruptura moèového mìchýøe: Latero-laterální rentgenový snímek abdomenu se zobrazením moèového mìchýøe s kontrastní látkou u münsterlandera po autonehodì. Moèový mìchýø je prasklý. Tato doporuèení zcela jasnì definují, že anestezie smí být provádìna, jen pokud mohou být také splnìny výše uvedené pøedpoklady. V urgentních pøípadech ohrožujících život je možné se za mimoøádných okolností od nich odchýlit. Musí to být ovšem velmi dobøe odùvodnìno, jinak pøebíráme osobní odpovìdnost a v pøípadì komplikací mùže vstoupit v platnost zmìna dùkazního bøemena. Premedikace, úvod do narkózy a její vedení u uremického pacienta Premedikace a zahájení by mìly, jako u všech rizikových pacientù, probíhat intravenóznì. Intramuskulární premedikace a indukce smí být provedeny pouze tehdy, když se zvíøata brání. Pokud jsou zvíøata anestezována, je tøeba zvážit, zda není nutný centrální žilní pøístup k øízené infuzní terapii a sledování centrálního žilního tlaku. Infuzní terapie musí být øízena peroperaènì v závislosti na funkci ledvin. Na to je èasto také nezbytná volumetrická infuzní pumpa (Infusomat). V závislosti na stupni poškození ledvin je nutno zamezit nadmìrnému zásobování tekutinami, protože ledviny èásteènì nejsou schopny excesivní pøísun tekutin zpracovat. Použití sedativ s dlouhodobým úèinkem musí být dobøe zváženo, protože pøi onemocnìní ledvin je èasto farmakokinetika jednotlivých lékù prodloužena, èímž dochází k prodloužení jejich úèinku. Použití nesteroidních antiflogistik NSAID a alfa- 2-adrenoceptor antagonistù (medetomidin, dexmedetomidin) je tøeba se pokud možno vyhnout. Xylazin s nízkou afinitou k alfa2-receptoru mùže být eventuálnì použit u psa (do 0,3 mg/kg ž. h. ). Ideální je kombinace s ketaminem (3 mg/kg ž. h.). K zamezení katalepsie a bradykardie se pøedem aplikuje benzodiazepin (0,5 1,0 mg/kg ž. h.) s atropinem 0,05 mg/kg ž. h., max. 0,5 mg/ psa. K terapii bolesti mùže být místo NSAID velmi dobøe použit metamizol. Pro zahájení narkózy jsou u psa a koèky vhodné benzodiazepiny (midazolam, diazepam), propofol a alfaxalon. Benzodiazepiny (diazepam, midazolam: 0,5 mg/ kg) jsou velmi vhodné pro sedaci psa i koèky, mìly by ale být vždy kombinovány s jinými substancemi, jako napø. opioidy. Ketamin má ochranné úèinky. Pøi narušeném metabolismu (pes: játra) však mùže dojít k tzv. hang-over pøesahu úèinku. U koèky se ketamin vyluèuje ledvinami témìø zcela nemetabolizovaný, a proto je kontraindikován pøi poruchách funkce ledvin. Propofol je hypnotikum, které je vhodné pro použití u pacientù s poruchami funkce ledvin. Rovnìž pøi narušené funkci jater je metabolismus u psa prodloužen jen nepodstatnì. U koèky je následný spánek výraznì delší než u psa. Opakovaná aplikace u koèky by mìla být provedena pouze v nezbytných pøípadech (Pascoe et al., 2006). Pes: Úvod 2 5 mg/kg. Koèka: Úvod 5 7 mg/kg. Pøi kombinaci s benzodiazepiny musí být dávka snížena. Alfaxalon je rovnìž pouze hypnotikum a dobøe se hodí pro použití u pacientù s onemocnìním ledvin. Nejvýznamnìjší vedlejší úèinek je dechová deprese. Pacienti by mìli být proto intubováni a zásobováni kyslíkem. Je vhodný u pacientù s poruchou funkce ledvin pro kombinaci s opioidy a benzodiazepiny. Pes: bez premedikace: 3 mg/kg, s premedikací 2 mg/kg. Koèka: bez premedikace: 5 mg/kg, s premedikací 3 mg/kg. Opioidy (tab. 2) neovlivòují kardiovaskulární systém tak silnì jako jiná anestetika. Možným vedlejším úèinkem je bradykardie. Opioidy se dají dobøe kombinovat s jinými preparáty, takže mùže být analgetický a èásteènì sedativní úèinek výraznì zesílen ve smyslu vyvážené anestezie. Èistí μ-agonisté (l-metadon, metadon, fentanyl) pùsobí silnì analgeticky, mají ale také èásteènì silnìjší vedlejší úèinky než parciální agonisté (buprenorfin) nebo agonisté-antagonisté (butorfanol). Inhalaèní anestezie by pøi delších zákrocích u pacientù s poruchami funkce ledvin mìla být upøednostnìna pøed injekèní anestezií. Vedle aplikace kyslíku se docílí konstantní, dobøe øíditelné hloubky anestezie. Je tøeba 142

5 VETERINÁRNÍ LÉKAØ ROÈNÍK ÈÍSLO 3 První pomoc, anestezie a léèba bolesti Tab. 2: Dávkování a doba pùsobení vybraných objektù Opioid Dávka [mg/kg] buprenorfin pes 0,005 0,02 i. v. 0,005 0,04 s. c., i. m. koèka 0,005 0,01 i. v. 0,005 0,04 s. c., i. m. butorfanol pes 0,2 0,4 i. v. 0,2 0,4 s. c., i. m. koèka 0,1 0.4 i. v. 0,1 0,8 s. c., i. m. fentanyl pes 0,001 0,01 i. v. 0,002 0,03* i. v. kontinuální infuze/h koèka 0,001 0,05 i. v. 0,002 0,03* i. v. kontinuální infuze/h l-metadon pes 0,05 0,5 i. v. 0,05 1,0 s. c. metadon pes 0,5 1,0 i. v. 0,5 1,0 s. c. Poèátek úèinnosti [min] do 5 minut do 5 minut Délka pùsobení [h] 3 4 (12) (18) ,3 0,5 0,3 0,5 Tab. 3: Peroperaèní a postoperaèní analgezie pøi poruchách funkce ledvin Látka Peroperaènì Postoperaènì Poznámka buprenorfin parciální agonista butorfanol velmi krátká doba pùsobení fentanyl kontinuální infuze l-metadon +++ obsahuje fenpipramid metadon racemát morfin pouze lokální anestezie, jinak cave vyplavení histaminu metamizol kontinuální infuze ketamin kontinuální infuze jen pes, maximálnì 24 hodin NSAID COX-2 potøebný pro glomerulární filtraci lokální anestetika ++ cave hypotonie pøi epidurální aplikaci si uvìdomit, žei sofluran a sevofluran nepùsobí analgeticky. Proto je nutno zajistit dostateènou peroperaèní analgezii (napø. 1-metadon, metadon, bolus fentanylu nebo perfusor). Pokud se jedná o pacienta s postrenální uremií zpùsobenou urolitiázou, je velmi užiteèná klasická epidurální anestezie vedoucí k odstranìní bolesti se souèasnou spasmolýzou. U pacientù s chronickou renální insuficiencí je nutno mít na zøeteli, že epidurální anestezie lokálními anestetiky mùže vést k hypotonii. V takových pøípadech lze použit samotný morfin, který však nemá myorelaxaèní úèinek lokálních anestetik a urolity mohou být obtížnìji odstranitelné. Peroperaèní monitoring uremických pacientù Peroperaèní monitoring se musí pøizpùsobit stavu pacienta. Vedle rutinního sledování pacienta (dechová, srdeèní frekvence, vnitøní tìlesná teplota) by mìla být navíc pøesnì sledována produkce moèi (0,5 2,0 ml/kg/h). U vìtších chirurgických zákrokù je velmi užiteèné invazivní mìøení krevního tlaku, aby mohla být vèas rozpoznána pøípadná hypotenze. Prùmìrný arteriální krevní tlak by se mìl bìhem operace pohybovat kolem mmhg. Neinvazivní mìøení krevního tlaku mùže také pøispìt ke vèasnému zjištìní hypotonie. V každém pøípadì je tøeba si pøedevším všímat trendu. K prevenci respiraèní acidózy je metodou volby kapnografie, protože vedle dýchání zde mùže být rovnìž sledována i cirkulace. Pulzní oxymetrie pomáhá neinvazivnì monitorovat saturaci krve kyslíkem. Pokud byly pøítomny preoperaèní poruchy látkové výmìny elektrolytù a/nebo acidobazické rovnováhy, musí být rovnìž pravidelnì provádìny kontroly koncentrace elektrolytù a analýzy krve. 143

6 První pomoc, anestezie a léèba bolesti VETERINÁRNÍ LÉKAØ ROÈNÍK ÈÍSLO 3 Postoperaèní terapie bolesti Dokud je narušená renální perfuze, mìlo by se upustit od aplikace NSAID. U uremických pacientù se pro terapii bolesti používají pøedevším metamizol a opioidy (Alef et al., 2010). S metadonem, který je na trhu zatím relativnì novì, je k dispozici pro postoperaèní terapii bolesti nyní také èistý μ-agonista bez pøímìsi anticholinergika. Pøi postoperaèním použití fentanylu u psù lze obèas pozorovat poruchy vyluèování moèi (Engert, 2010). Pøi použití opioidù k postoperaèní terapii bolesti u koèky je nutné mít na zøeteli, že mohou vést k hypertermii (Posner et al., 2010). V tìchto pøípadech lze použít metamizol, který je ve Švýcarsku povolen rovnìž pro dlouhodobou aplikaci u koèek. Nicménì jedinou pøísadou kromì úèinné látky metamizol je pouze aqua pro injectione ad injectabilia. Engert M. Klinischer Einsatz von Fentynal-Patches beim Hund. Pharmakokinetik, Wirkungen und Nebenwirkungen. Giessen, Justus- Liebig-Universität, Klinikum Veterinärmedizin. Klinik für Kleintiere, Chirurgie, Diss Erhardt W, Henke J, Haberstroh J, Baumgärtner C, Tacke S. Anästhesie und Analgesie beim Klein- und Heimtier sowie Vögeln, Reptilien, Amphibien und Fischen. Schattauer, 2. Aufl., Stutgart, New York Jaschinski U, Lichtwarck-Aschoff, M. Akute perioperative Störungen der Nierenfunktion. Strategien zur Prävention und Therapie. Anasthesist 58(8): ; quiz , Lunn KA. The Kidney in Critically Ill Small Animals. The Veterinary clinics of North America. Small animal practice 41(4): , (2011). Literatura Alef M, Burger M, Kästner S, Potschka H, Göbel T, Höhner F, Tacke S. Empfehlungen für die Schmerztherapie. In: Schmerztherapie) IIT ed. 2010: PP 32. Association of Veterinary Anaesthetists: Empfohlene Voraussetzungen zur Durchführung einer Vollnarkose bei Hunden, Katzen und Pferden, letztes uploads/2010/10/ava-re-commenden-requirements-d. pfv. Carroll GL. Small animal anesthesia and analgesia. Blackwell Publishing, Aufl., Oxford Mathews KA. Veterinary emergency and critical care manual. Lifelearn Inc., 2. Aufl., Guelph, Ont Pascoe PJ, Ilkiw JE, Frischmeyer KJ. The effect of the duration of propofol administration on recovery from anesthesia in cats. Vet Anaesth Analg 33(1):2 7, Posner LP, Pavuk AA, Rokshar JL, Carter JE, Levine JF. Effects of opioids and anesthetic 37(1):35 43, Sawyer DC. The Practice of veterinary Anesthesia: Small Animals, Birds, Fisch, and Reptiles. Teton New Media, Aufl., Jackson Dobromyslskyj P. Urogential disease. In: Seymour C, Duke-Novakovski T (Hrsg.), BSAVA Manual of small animal anaestesia and analgesia. BSAVA, Gloucester 2007: Pøeklad originálního pøíspìvku z èasopisu Kleintiermedizin. 144