JAK MŮŽE ANESTEZIOLOG POMOCI V AKUTNÍ A CHRONICKÉ BOLESTI. D. Vondráčková subkatedra algeziologie IPVZ, Ambulance pro léčbu bolesti NCHK ÚVN

Transkript

1 JAK MŮŽE ANESTEZIOLOG POMOCI V AKUTNÍ A CHRONICKÉ BOLESTI D. Vondráčková subkatedra algeziologie IPVZ, Ambulance pro léčbu bolesti NCHK ÚVN

2 VYMEZENÍ POJMŮ BOLEST AKUTNÍ BOLEST CHRONICKÁ PATOFYZIOLOGIE TYPY BOLESTI NOCICEPTIVNÍ PERIFERNÍ SOMATICKÁ, VISCERÁLNÍ NEUROPATICKÁ PERIFERNÍ, CENTRÁLNÍ KONSTANTNÍ PAROXYSMÁLNÍ SMÍŠENÁ

3 CHRONICKÁ NENÁDOROVÁ BOLEST SPECIFICKÝ ZDRAVOTNICKÝ PROBLÉM SAMOSTATNÉ ONEMOCNĚNÍ (ZDROJ TĚLESNÝCH, PSYCHICKÝCH A SOCIÁLNÍCH ÚTRAP) KOMPLEXNÍ LÉČBA FARMAKOTERAPIE JEN ČÁST LÉČBY CÍLE: ÚLEVA OD BOLESTI ÚPRAVA SPÁNKU ZVÝŠENÍ FUNKČNÍ AKTIVITY A KVALITY ŽIVOTA

4 CO JE CHRONICKÁ BOLEST TRVÁ DÉLE NEŽ 3-6 MĚSÍCŮ PŘETRVÁVÁ PROCES HOJENÍ A ZHOJENÍ PROGRESIVNĚ SE ZHORŠUJE PŘÍČINY JSOU ROZMANITÉ, NĚKDY NE ZŘEJMÉ VYBÍRÁ SI DAŇ NA FYZICKÉM A PSYCHICKÉM ZDRAVÍ

5 % legenda 66% Bolest NRS 5-7/10 34% Bolest NRS 8-10/10 46% Konstantní bolest 56% Intermitentní bolest 19% Bolest 2-15 let 21% Dg deprese z bolesti 61% Neschopni vyjít z domu 19% Ztráta práce 13% Pro CHB nuceni změnit práci 40% Nevhodné léčení bolesti <2% Vyžádána péče algeziologa

6 DŮSLEDKY OVLIVNĚNÍ VŠECH FUNKCÍ FYZICKÉ, PSYCHICKÉ, SOCIÁLNÍ ZVYŠUJE 10TI LETOU MORTALITU ZVL. U SRDEČNÍCH A RESPIRAČNÍCH ONEMOCNĚNÍ (TORRANCE ET AL 2010) VYŠŠÍ MÍRA DEPRESE, ÚZKOSTI, PORUCHY SPÁNKU MOBILITA, STRES, SOCIÁLNÍ IZOLACE OVLIVNĚNÍ IMUNITY

7 EPIDEMIOLOGIE 10,1 55% V RŮZNÝCH ZEMÍCH, ŽENY >MUŽI MNOHO PROSTŘEDKŮ ZDRAVOTNÍ PÉČE (HARSTAL ET AL. 2003) 15 E-ZEMÍ + IZRAEL: 19% VĚK>18LETÝCH TRVÁNÍ BOLESTI >6M, INTENZITA >5/ RESPONDENTŮ TRPĚLO CHRONICKOU BOLESTÍ (BREIVIK ET AL. 2006)

8 Stupnice: HODNOCENÍ BOLESTI Vizuální analogová VAS Numerická NRS Huskissonova slovní stupnice 0-5: Žádná mírná střední silná krutá nesnesitelná

9 FARMAKOTERAPIE PRO LÉČBU BOLESTI ANALGETICKÝ ŽEBŘÍČEK WHO 3.stupeň 1. stupeň Neopioidní analgetika a NSA 2.stupeň Slabé opioidy + Neopioidní analgetika Koanalgetika Silné opioidy + Neopioidní analgetika Mírná bolest Střední bolest Silná bolest

10 OBECNÉ ZÁSADY INTENZITA BOLESTI, CHARAKTER, KLINICKÝ STAV PACIENTA VOLBA FORMY PODÁNÍ NÁSTUP A DÉLKA ÚČINKU LÉKU NEJNIŽŠÍ DÁVKA ANALGETIKA A ADJUVANCIA INDIVIDUALIZACE NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY PRŮLOMOVÉ BOLESTI

11 ANALGETIKA 1.STUPNĚ: MÍRNÁ AŽ STŘEDNĚ SILNÁ BOLEST NEOPIOIDNÍ: PARACETAMOL: HEPATOTOXICITA MAX. 4 G/D METAMIZOL: KRVETVORBA MAX. 5 G/D NESTEROIDNÍ ANTIREVMATIKA: KRÁTKODOBĚ, CAVE DÁVKY NESELEKTIVNÍ (IBUPROFEN, DIKLOFENAK) PREFERENČNÍ (NIMESULID, MELOXICAM) SELEKTIVNÍ (CELEKOXIB, PAREKOXIB, ETORIKOXIB) NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY: GIT, KRVÁCENÍ - KS A ANTIKOAGULANCIA, KARDIO-VASKULÁRNÍ NÚ (AIM, iktus, hypertenze, kardiální selhání), NEFROPATIE, HEPATOPATIE, SENIOŘI

12 RELATIVNÍ RIZIKO KRVÁCENÍ DO GIT PODLE DRUHŮ NSA BĚŽNÁ POPULACE 16,0 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 ADAPT.DLE LANAS 2006 CHOOSING AND USIN NO- STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY DRUGS IN HAEMOPHILIA 2,0 0,0 Celecoxib Diclofenac Ibuprofen Naproxen Ketoprofen Indometacin Piroxicam Ketorolac ARACHCHILAGE D.R.J, MAKRIS M.HAEMOPHILIA 2015,P. 1-9

13 ANALGETIKA 2. STUPNĚ STŘEDNĚ SILNÁ AŽ SILNÁ BOLEST SLABÉ OPIOIDY: STROPOVÝ EFEKT, ZÁCPA, NEVOLNOST SLABÍ MÍ AGONISTÉ : KODEIN, DIHYDROKODEIN DUÁLNÍ EFEKT: TRAMADOL RIZIKO ABÚZU KOMBINACE S PARACETAMOLEM POTENCIACE ÚČINKU (TRAMADOL, KODEIN) DHC - JEN RETARDOVANÁ FORMA

14 ANALGETIKA 3. STUPNĚ SILNÁ AŽ NESNESITELNÁ BOLEST SILNÉ OPIOIDY: PLNÝ AGONISTA NA µ RECEPTORECH NEPŘEKRAČOVAT STŘEDNÍ DENNÍ DÁVKU ( MG EKV. MORFINU) MORFIN SR, IR FORMA NEUROPATICKÁ BOLEST, CAVE HYPERALGEZIE HYDROMORFON SR FORMA NÍZKÁ VAZBA NA PLASMATICKÉ BÍLKOVINY, VHODNÉ PRO NEFROPATII OXYKODON SR, IR FORMA, NEJVĚTŠÍ ADIKTIVNÍ POTENCIÁL, NPB TAPENTADOL SR, IR FORMA NPB, SENIOŘI MOR + NOR EFEKT, MÁLO NÚ, MAX. DÁVKA 500 MG/D

15 NÁPLASŤOVÉ FORMY FENTANYL MENŠÍ EFEKT NA NPB, DOBRÁ SNÁŠENLIVOST, RYCHLÝ NÁRŮST TOLERANCE, VHODNÝ I PRO SENIORY, VÝMĚNA PO 72 HOD BUPRENORFIN AGONISTA µ, ANTAGONISTA RECEPTORŮ DOBRÁ SNÁŠENLIVOST, ZVLÁŠTĚ PRO SENIORY, NÍZKÝ NÁRŮST TOLERANCE K EFEKTU, VÝMĚNA ZA HOD, STROPOVÝ EFEKT PRO ÚTLUM DECHOVÉHO CENTRA SUBSTITUCE V ADIKTOLOGII SUBLINGUÁLNÍ FORMA, KOMBINACE S NALOXONEM

16 SPECIFICKÉ FAKTORY OPIOIDNÍ LÉČBY TOLERANCE: zvyšování dávky, pro zachování původního efektu, nevzniká na obstipaci a miozu FYZICKÁ ZÁVISLOST: adaptační fyziologický fenomén syndrom z odnětí, každý dlouhodobě opioidy léčený pacient PSYCHICKÁ ZÁVISLOST: ztráta kontroly nad užíváním, touha po látce, biogenetická a psychická disposice, sociální kontext, stav bez bolesti PSEUDOZÁVISLOST: nedostatečná analgezie HYPERALGEZIE: snížený práh bolesti dlouhodobá léčba opioidy

17 ZÁCHRANNÁ ANALGETICKÁ MEDIKACE ROZDÍLNÝ PŘÍSTUP U NÁDOROVÉ A NENÁDOROVÉ BOLESTI CHNB NEOPIOIDNÍ ANALGETIKA, SLABÉ OPIOIDY, SILNÉ OPIOIDY PRŮLOMOVÁ BOLEST - CHARAKTERISTIKA ONKOLOGICKÁ BOLEST TM FENTANYL DÁVKA BEZ OHLEDU NA DÁVKU ZÁKLADNÍ TERAPIE OPIOIDY IR: MORFIN, TAPENTADOL, OXYKODON

18 ANTIDEPRESIVA: KOANALGETIKA I. GENERACE: AMITRIPTYLIN, DOSULEPIN II. A III. GENERACE: SSRI: MAPROTILIN, FLUOXETIN, CITALOPRAM SNRI: VENLAFAXIN, DULOXETIN ANTEPILEPTIKA: GABAPENTIN, PREGABALIN, KARBAMAZEPIN 2- ADRENERGNÍ AGONISTÉ: KLONIDIN, TIZANIDIN KORTIKOSTEROIDY: METAYLPREDNISOLON, DEXAMETASON LOKÁLNÍ LÉČBA: 8% KAPSAICIN, 5% LIDOCAIN

19 POMOCNÁ LÉČIVA PRO NÚ OBSTIPACE OPIOIDY A JINÉ LÉKY DLOUHODOBĚ OSMOTICKÁ LAXATIVA, BISAKODYL OXYKODON/NALOXON MOVENTIG - NALOXEGOL NAUZEA ANTIEMETIKA ITOPRID, METOKLOPRAMID, HALOPERIDOL GASTROPROTEKTIVA PPI OMEPRAZOL A DERIVÁTY PŘI PŘEDPISU NSA

20 NÁDOROVÁ BOLEST PODLE INTENZITY A TYPU BOLESTI ANALGETIKA NEVÁHAT S OPIOIDY KOANALGETIKA PSYCHOTERAPIE A ANTIDEPRESIVA PRAVDIVĚ INFORMOVAT, NEVNUCOVAT INFORMACE NEBRAT NADĚJI

21 NÁDOROVÁ BOLEST ANALGETIKA PODLE INTENZITY CO NEJDŘÍVE, TITRACE DO MAXIMÁLNÍ ÚLEVY OD BOLESTI PŘESKOČIT SLABÉ OPIOIDY CO NEJMÉNĚ INVAZIVNÍ METODY LÉČBA PRŮLOMOVÉ BOLESTI: ZÁCHRANNÁ DÁVKA OD NEOPIOIDNÍCH ANALGETIK K TRANSMUKÓZNÍM FENTANYLŮM IR SILNÉ OPIOIDY

22 TRANSMUKÓZNÍ FENTANYL URČEN PRO NÁDOROVOU BOLEST SUBLINGUÁLNÍ g NAZÁLNÍ 50 g (Instanyl, Pecfent) BUKÁLNÍ FILM 200 g BUKÁLNÍ TBL -100 g TITRACE BEZ OHLEDU NA ZÁKLADNÍ DÁVKU SILNÉHO OPIOIDU

23 KANABINOIODY (KONOPÍ) CANNABIS SATIVA, INDICA: NÁDOROVÁ BOLEST, NEUROPATICKÉ BOLESTI, HIV, SPASTICITA, PARKINSONOVA CHOROBA RECEPTORY ENDOKANABINOIDNÍHO SYSTÉMU ::::::::::::::::::::::::: MAGISTRALITER KAPSLE INHALACE DEFINOVANÁ DÁVKA BEZ ÚHRADY POJIŠŤOVNOU

24 CANNABIS SATIVA, INDICA 1. HLAVNÍ SLOŽKA: - 9-THC TETRAHYDROKANABINOL PSYCHOAKTIVNÍ MÍRNÍ: BOLEST, KŘEČE, NEVOLNOST, ZVRACENÍ PO CHT, PODPORUJE CHUŤ K JÍDLU VYSOKÝ PODÍL THC - STRACH, DEZORIENTACE, INTOXIKACE 2. VEDLEJŠÍ SLOŽKA: CBD KANABIDIOL NEZÁVISLÝ NA ENDOKANABIOIDNÍM SYSTÉMU, NEMÁ PSYCHOTROPNÍ VLASTNOSTI PŮSOBÍ PROTIZÁNĚTLIVĚ, ANTIPSYCHOTICKY MÍRNÍ ÚZKOST, KŘEČE TLUMÍ BOLEST

25 PSYCHICKÝ ASPEKT CHRONICKÉ BOLESTI DLOUHÉ PROŽÍVÁNÍ NEGATIVNÍCH EMOCÍ A INTRAPSYCHICKÝCH KONFLIKTŮ ÚZKOST, DEPRESE, PORUCHY SPÁNKU PSYCHOSOMATICKÉ TEORIE BOLESTIVÉ CHOVÁNÍ ŘEČ TĚLA GRIMASY, VYJADŘOVÁNÍ SOCIÁLNÍ PROSTŘEDÍ PACIENTA: AKCENTACE BOLESTI HYPERPROTEKTIVNÍ PROSTŘEDÍ NEPODPŮRNÉ - DYSHARMONICKÉ

26 EXISTENCIONÁLNÍ A SOCIÁLNÍ ROZSAH FINANČNÍ ZTRÁTY ZTRÁTA ZAMĚSTNÁNÍ MANŽELSKÉ A RODINNÉ PROBLÉMY AKCENTACE BOLESTI-SEKUNDÁRNÍ A TERCIÁRNÍ ZISKY BOLEST OVLIVNÍ KOGNICI ZAPOMÍNÁNÍ, POZORNOST, VERBÁLNÍ SCHOPNOSTI (KREITLERS S, NIV D.2007) 50 MIL. OBČANŮ USA ČID, NEBO ID PRO CHB

27 LÉČENÍ DOPORUČENÉ POSTUPY FARMAKOTERAPIE RESPEKTOVÁNÍ INTERAKCÍ CO NEJMENŠÍ ÚČINNÉ DÁVKY RESPEKTOVÁNÍ VĚKU A JEHO SPECIFIK UVÁŽLIVÁ INDIKACE SILNÝCH OPIOIDŮ NEFARMAKOLOGICKÉ POSTUPY SPOLUPRÁCE S PSYCHOLOGY, PSYCHIATRY, NEUROLOGY, FYZIOTERAPEUTY A REHAB. LÉKAŘI

28 LÉČEBNÁ STRATEGIE CHB DIAGNOSTIKA BOLESTI PLÁN LÉČBY DLOUHODOBÝ, POUČENÍ PACIENTA ÚPRAVA SPÁNKU ZLEPŠENÍ PSYCHICKÉHO STAVU FARMAKOTERAPIE INVAZIVNÍ TECHNIKY REHABILITACE PSYCHOTERAPIE

29 SPECIFICKÉ POSTUPY PRO NEUROPATICKOU BOLEST LÉKY 1. VOLBY: ANTIDEPRESIVA TCA, SNRI ANTIKONVULZIVA GABAPENTIN, PREGABALIN LÉKY 2. VOLBY: OPIOIDY MORFIN, OXYKODON, BUPRENORFIN LOKÁLNÍ LÉČBA KAPSAICIN, LIDOKAIN VÝJIMKA: KARBAMAZEPIN NEURALGIE TRIGEMINU

30 NĚKTERÉ SY CHRONICKÉ BOLESTI TENZNÍ BOLEST HLAVY, CHRONICKÁ MIGRÉNA OROFACIÁLNÍ BOLEST, NEURALGIE N.V. INTERKOSTÁLNÍ NEURALGIE, HZ PHN CHRONICKÁ PANKREATITIS, PELVIPATIE BOLESTI POHYBOVÉHO APARÁTU- VAS, FBSS, ARTRÓZY POLYNEUROPATIE BÉRCOVÉ VŘEDY FANTOM POOPERAČNÍ CHRONICKÉ BOLESTI

31 KRBS 1. TYP: REFLEXNÍ SYMPATICKÁ DYSTROFIE ALGODYSTROFIE MIKEŠOVA SMĚS (SOUČASNÁ ÚPRAVA): AGAPURIN, ENELBIN, AESCIN OTOKY, TISERCIN NEBO TIAPRIDAL 2. TYP: KAUZALGIE NEUROPATICKÁ BOLEST GABAPENTIN, PREGABALIN TRAMADOL PREPARÁTY KALCIA

32 Hledat příčinu kauzální léčba Rychle působící analgetikum podle povahy onemocnění a intenzity bolesti Od opioidů k NSA step down Podání i.v., per os, i.m., s.c. Krátkodobě působící analgetika, po dobu nezbytně nutnou Analgezie = Prevence chronifikace

33 AKUTNÍ BOLESTI HERPES ZOSTER NEUROPATICKÁ BOLEST ANTIVIROTIKA AMITRIPTYLIN, GABAPENTIN (PREGABALIN), ANALGETIKA PODLE INTENZITY BOLESTI PREVENCE POSTHERPETICKÉ NEURALGIE AKUTNÍ LUMBAGO KRÁTKÝ KLID A ANALGETIKA, KRÁTKODOBĚ MYORELAXANCIA NSA (METAMIZOL), INFÚZE ANALGETIKA OPIOIDY IR (TRAMADOL, MORFIN, TAPENTADOL, OXYKODON) REHABILITACE PREVENCE CHRONICITY

34 INVAZIVNÍ POSTUPY LÉČBY BOLESTI INFILTRACE,TRIGGER BODY KOŘENOVÉ A FASETOVÉ BLOKY PERIFERNÍ BLOKÁDY SUBKUTÁNNÍ INFÚZE SPINÁLNÍ BLOKÁDY JEDNORÁZOVÉ, KONTINUÁLNÍ RF, NEUROMODULACE,

35 NERVOVÉ BLOKÁDY PRO CHRONICKOU BOLEST INDIKACE- - EFEKT DÉLKA ZAVEDENÍ VÝBĚR ANALGEZIE ZPŮSOB PODÁNÍ OBSLUHA NEUROLYTICKÉ BLOKÁDY SLEDOVÁNÍ DOPLŇKOVÁ TERAPIE

36 NEUROMODULACE ELEKTROSTIMULACE MOZKOVÁ, MÍŠNÍ IMPLANTOVANÉ DÁVKOVACÍ SYSTÉMY- 3 HLAVNÍ TYPY MIKROPROCESOROVÁ BATERIE PLYNOVÁ KOMPRESE PACIENTEM AKTIVOVANÉ DÁVKOVÁNÍ DOBA UŽITÍ 5-7 LET rtms

37 ALGEZIOLOGIE PŘÍPRAVA LÉKAŘŮ V NÁSTAVBOVÉM OBORU AKTIVNÍ VYHLEDÁVÁNÍ PACIENTŮ S CHRONICKOU BOLESTÍ - EDUKACE LÉKAŘŮ, - INFORMACE PACIENTŮ LÉČENÍM BOLESTI ZLEPŠIT KVALITU ŽIVOTA ČÁSTEČNĚ NEBO ZCELA OBNOVIT FYZICKÉ A PSYCHICKÉ FUNKCE

38 SOUČASNÝ STAV NEDOSTATEK LÉKAŘŮ MINIMÁLNÍ PODPORA ZDRAVOTNICKÝCH ZAŘÍZENÍ NEDOSTATEČNÁ POVĚDOMOST ZEJMÉNA PRAKTICKÝCH LÉKAŘŮ O EXISTENCI ALGEZIOLOGŮ PODCENĚNÍ VÝZNAMU SPECIALIZOVANÉ LÉČBY BOLESTI MNOHA LÉKAŘI NAPŘÍČ SPECIALIZACEMI MÁLO MULTIDISCIPLINÁRNÍCH TÝMŮ IDEÁL: V KAŽDÉ VELKÉ NEMOCNICI (KRAJSKÉ, FAKULTNÍ)

39 ZÁVĚR BOLEST JE NEJSTRAŠNĚJŠÍ PÁN LIDSTVA, KTERÝ SÁM ZABÍJÍ (A. SCHWEIZER) CHB JE ČASTĚJŠÍ NEŽ DIABETES, NÁDORY A INFARKTY CENA BOLESTI JE NEJVYŠŠÍ DÁVKY, LÉKY, NÁVŠTĚVY LÉKAŘŮ ROZVOJ ALGEZIOLOGIE MŮŽE SNÍŽIT FREKVENCI BOLESTI, CENU A HLAVNĚ UTRPENÍ NEMOCNÝCH

40 SPOLUPRÁCE ALGEZIOLOG ANESTEZIOLOG PŘED OPERACÍ VOLBA ANESTEZIE PO OPERACI ANALGEZIE SVODNÉ ANESTEZIE DLOUHODOBĚ ZPŮSOB TUNELIZACE, REŽIM DÁVKOVÁNÍ PREFERENCE ANALGETIK NA ZÁKLADĚ COMPLIENCE PACIENTA SPOLUPRÁCE? UTOPIE X REÁLNÁ BUDOUCNOST? POMOC PRO ALGEZIOLOGA = PRO PACIENTA

41 SHRNUTÍ NOVÉ LÉKY : TRAMADOL/PARACETAMOL 37,5/325, 75/650 MG TAPENTADOL SILNÝ OPIOID SR FORMY 50, 100, 150, 200, 250 MG IR FORMY 50, 75, 100 MG OXYKODON - IR FORMA 5, 10, 20 MG NAZÁLNÍ SPREJ S PEKTINEM

42 DĚKUJI ZA POZORNOST Tady máte celou denní medikaci v jedné dávce.

43 Veselé velikonoce