Indikace a novinky silné opioidní léčby

Transkript

1 Indikace a novinky silné opioidní léčby Marek Hakl Centrum pro léčbu bolesti ARK LF MU a FN u sv. Anny v Brně

2 Historie př.n.l., Mezopotámie, maková šťáva Staří Řekové meconium, opos (opium) Osobní lékař císaře Nerona, lék Theirak ( dryják ) Evropa renesance, Paracelsus ( ), opiová tinktura Od 16. století opium zneužíváno jako droga V 18. a 19. století distribuováno lékárníky jako lék proti bolesti a sedativum

3 Historie II 1805, Sertürner ( ), izoloval z opia morphin (Morpheus), první izolovaný alkaloid Módní lék, rozšiřování závislých Diacetylmorphin (Hero Heroin) ( , Bayer) Lék na uklidnění

4 Novodobá historie 1942Pain Clinic Bonica Ilinois 1965 Melzac a Wall, vrátková teorie 1986 WHO žebříček léčby bolesti 1998Frankfurtský konsensus legitimizace silných 1998Frankfurtský konsensus legitimizace silných opioidů v léčbě neonkologické bolesti.

5 Indikace silné opioidní léčby Akutní pooperační a potraumatická bolest Nádorová bolest Cronická nenádorová bolest podle opiosenzitivity: Opiosenzitivní: Somatická bolest (záda, klouby), Částečně opiosenzitivní:neuropatická bolest Opiorezistentní:bolesti hlavy, viscerální bolesti, bolesti při somatoformní poruše

6 Chronická nenádorová bolest zásady Bolesti středně silné až velmi silné intenzity Silná opioidní medikace tvoří farmakologické ultimum refungium Nedostatečný efekt jiné analgetické medikace Nežádoucí účinky jiné analgetické medikace Riziko orgánového poškození dlouhodobým užíváním jiné medikace Komedikace a komorbidity ovliňující volbu analgetik

7 Kritéria zahájení léčby opioidy (dle MP Léčba bolesti, SSLB ČLS JEP 2009) Léčba opioidy je indikovaná u nemocných, u kterých vléčbě chronické bolesti selhaly standardní léčebné postupy. Bolest musí být opioid-senzitivní. Indikující lékař by měl být dobře seznámen spsychosociální situací nemocného. Významná je anamnéza abuzu alkoholu, psychotropních látek a léků Dlouhodobá léčba opioidy je možná jen tehdy, je-li navozena vzájemná důvěra mezi lékařem a pacientem. Stanovení reálných cílů léčby.

8 Kritéria zahájení léčby opioidy Léčba musí být analgeticky efektivní a měla by vést ke zvýšení funkční kapacity nemocného a rozsahu jeho denních aktivit. Vprůběhu léčby je nutno opakovaně hodnotit, zda jsou naplňovány dva základní cíle léčby CHNNB: Úleva od bolesti Zlepšení funkční kapacit Izolované navození psychického komfortu bez zlepšení funkce je důvodem k vysazení opioidní medikace Pacient by měl být vybaven průkazkou, že je léčen opioidy

9 Nové účinné molekuly tapentadol Duální analgetický účinek agonista na µopioidních receptorech, blokátor zpětného vychytávání noradrenalinu v synapsích CNS Analgetická potence na pomezí slabého a silného opioidu

10 TapentadolkonceptMOR-NRI Oba mechanizmy účinku se podílejí na analgezii Bylo prokázáno, že MOR komponenta je významnější u nociceptivní bolesti a NRI komponenta u neuropatické bolesti Tzschentke TM. et al. Drugs of Today 2009, 45 (7):

11 Dobrý profil snášenlivosti Tzschentke TM. et al. Drugs of Today 2009, 45 (7): ; Kneip Ch. et al. Drug Metabolism Letters 2008, 2:67-75

12 Klinicky významné vlastnosti tapentadolu Nízký výskyt nežádoucích účinků Dobrý efekt na neuropatickou komponentu bolesti Dostupnost SR (50,100,150,200,250 mg) a IR (50, 75 mg) formy Stanovená maximální dávka dle SPC 500 mg Farmakologický stropový efekt

13 Duální opioidní léčba (DOL) Úmyslné použití dvou a více opioidů v terapii bolesti. Termín duální opioidní léčba nerozlišuje: Patofyziologii a původ bolesti Důvody které nás k tomu vedou Aplikační formy (IRxSR) Způsoby aplikace Dávky Poměry použitých opioidů Potenci použitých opioidů Jedinou podmínkou je použití dvou léků opioidní povahy současně

14 Důvody použití DOL Klasifikace do 6 skupin: 1. Prodloužení analgetického účinku 2. Optimalizace analgetické účinnosti 3. Snížení výskytu nežádoucích účinků 4. Minimalizace efektu opioidů, který není žádoucí 5. Snížení rozvoje tolerance rizika hyperalgezie 6.Snížení rizika vzniku závislosti. Kombinace dvou opioidů je možnou cestou zlepšení profilu opioidů za použití známých substancí

15 DOL-standarní použití, situace známé SR opioid použitý k léčbě základní bolesti, IR opioid použitý k léčbě akutního krátkodobého zhoršení bolesti SR + tramadol, kodein SR+ morfin tbl, sirup SR+ IR fentanyl SR+tapentadol

16 Kombinace známých molekul oxycodon + naloxon = Targin Zácpa Obtížné, méně časté a málo vydatné vyprazdňování střev. Z latinského stipo cpát Velký lékařský slovník

17 Patofyziologie vzniku OIBD Vazba opioidu na opioidní receptory stěny GI traktu (plexus myentericus, nervové a endokrinní buňky) - snížení GI motility - ovlivnění endokrinní funkce - ovlivnění absorbce - ovlivnění perfůze GI traktu Bell TJ., Sunil J., Miaschovski Ch. et al. The prevalence,severity, and Impact of Opioid-Induced Bowel Dysfunction: Results of a US and European Patient Survey (PROBE1). Pain Medicine 2008

18 Naloxon Opioidní antagonista na µ opioidních receptorech Při průchodu stěnou zažívacího traktu se váže na opioidní receptory First-pass effect 98-99% 99% (!!!) Biologická dostupnost po p.o. aplikaci <2% Plně zachovává celkový analgetický účinek podaného opioidu, cíleně antagonizuje projevy OBD

19 Targin Kombinace oxycodon naloxon v poměru 2:1 Signifikantní snížení výskytu OIBD Není ovlivněn celkový analgetický efekt Nedostavují se příznaky abstinenčního syndromu

20 Morfin a oxykodon (3:2) Moxduo První duální silný opioid obsahující morfin a oxykodon v poměru 3:2 Určený pro léčbu akutní pooperační bolesti Lék vyvinut společností QRsPharma, lunch plánován se společností Actavis (US). Prozatím 2x předložen pro schválení FDA, vždy zamítnut i přes doložená rozsáhlá data (poslední zamítnutí , doložení dat o dechové depresi) Počet pacientů odléčených ve studiích Mox duo bylo více než 1500

21 Moxduo Randomizovaná studie pacientů po operaci hallux valgus Moxduo v sílách 12/8, 8/6, 6/4 mg Hodnoceno na VAS 0-10 Cílem VAS < 4 Sledován a intenzita bolesti, nauzea, zvracení. Komparátorem monoterpaie oxykodon nebo morfin v ekvianalgeticky totožné dávce

22 Moxduo výsledky studie MoxDuo v porovnání s monoterapií vykazoval obdobný analgetický efekt MoxDuo ve srovnání s monoterapií vykazoval o 50-75% nižší výskyt nežádoucích účinků, zejména nauzei a zvracení. Největší rozdíl byl pozorován ve skupině 8/6 mg

23 Závěr Opiody jsou nenahraditelnou lékovou skupinou ve strategii léčby bolesti. Opioidy nejsou všespásnými analgetiky vždy vedoucími k výraznému utlumení bolesti nebo bezbolestnosti Opioidy jsou při dodržování všech kritérií opioidní léčby léky vhodnými pro dlouhodobé užívání za stále monitorace případného adiktivního chování pacientů. Opioidy jsou dobrý sluha, ale zlý pán

24 Děkuji za pozornost