Ruptura jater příběh se šťastným koncem

Transkript

1 Ruptura jater příběh se šťastným koncem Kazuistika Hynek Fiala, Petr Šafránek III. Olomoucký den urgentní medicíny

2 Anamnéza žena 29 let OA: negat., dosud nebyla nemocná AA: neguje FA: nemedikuje GA: 1x porod bez komplikací, neguje potraty a UPT, hormonální antikoncepci brala asi 6 let, vysadila před 2 lety RA: otec ID - stp. CMP - neléčená hypertenze, matka zdravá, 2 sourozenci zdraví, 1 dítě - zúţená ledvin. pánvičky, hydronefrosa, porod bez komplikací SA: vdaná, 1 dítě (1 rok staré) PA: učitelka, nyní mateřská dovolená

3 Před příjmem do FN pád na kole, tupé poranění břicha o řídítka transport RZP do spádové nemocnice (sub. bolest břicha, plně při vědomí, orientovaná, bez příznaků mozkové komoce, oběh stabilní) oběhová nestabilita, vyšetření CT břicha s průkazem hemoperitonea a centrální ruptury jater seg , prohlubující se hemor. šok indikována expl. laparotomie, nalezeno hemoperitoneum cca ml z ruptury jater od lůžka žlučníku přes parenchym na konvexitu l. laloku, provizorní ošetření: CHCE a hemostáza tamponádou perihepaticky 9 rouškami, na vazu ponechána nezataţená hadička masivní krevní ztráta, podáno mj. cca 20 TU EBR, stabilizace oběhu transport LZS cca 15 min bez komplikací

4 Ve FN: příjem, 1. operace Operační protokol cestou OUP předána z heliportu FN na op. sál urgentní op. výkon: levostranná hemihepatektomie výkon cca 5 hodin, provázený velkou krevní ztrátou s DIC, oběhovou nestabilitou a intermitentní hypotenzí krevní ztráta hrazena: ml krystaloidů, 2000 ml Voluvenu, TRF: EBR 25 TU, MP 15 TU, fibrinogen, prothromplex, cell saver až po podání 2. dávky NovoSeven se daří zastavit difuzní dosud neošetřitelné krvácení ponechána břišní tamponáda, nem. předána k další terapii na lůţka KAR

5

6 Ve FN: příjem, 1. operace Operační protokol cestou OUP předána z heliportu FN na op. sál urgentní op. výkon: levostranná hemihepatektomie výkon cca 5 hodin, provázený velkou krevní ztrátou s DIC, oběhovou nestabilitou a intermitentní hypotenzí krevní ztráta hrazena: ml krystaloidů, 2000 ml Voluvenu, TRF: EBR 25 TU, MP 15 TU, fibrinogen, prothromplex, cell saver až po podání 2. dávky NovoSeven se daří zastavit difuzní dosud neošetřitelné krvácení ponechána břišní tamponáda, nem. předána k další terapii na lůţka KAR

7 Ve FN: 0. poop. den, 2. operace po příjmu na KAR jen minimální krvácení z drénů oběhově zcela stabilní, bez vazopresorů dostatečná diuréza ráno se nemocná budí z analgosedace k plnému vědomí, kontaktu, spolupráci, nemá amnézii na úraz second look: vcelku uspokojivě prokrvený pravý lalok pouze s marginální zonou hepatodystrofie při okrajích lacer. ploch, krvácení kolem hilu ani z res. plochy nepokračuje, odsáváme induk. sangvinoletní výpotek, a s konstatováním, že hemostáza je t. č. dokonalá a stav jater. parenchymu uspokojivý, znovu ukládáme 2 dreny nad a pod res.,plochu, a uzavíráme břicho pokrač. stehy po anat vrstvách 1. pooperační den ráno je nemocná při vědomí, ale kontakt horší neţ předchozí den, postupně převedena na CPAP+ASB, extubována, spont. ventilace plně suficientní, oběh stabilní

8 Ve FN: 0. poop. den, laboratoř Krevní obraz: B_LKC_CC: 6,7 B_ERC_CC: 6,13 B_Hgb: 187 B_HCT: 0,550 B_MCV: 89,5 B_PLT: 75 Koagulace: P_aPTT: 30,9 P_INR: 1,22 P_aPTTR: 1,1 P_Qčas: 14,89 P_Qnrm: 10,9 Quick: 75 Biochemie: S_Bi: 73,0 S_ALT: 9,6 S_AST: 13,24 S_ALP: 1,32 S_GMT: 0,6 S_AMS: 0,83 S_CB: 50,1 S_ALB: 32,0 S_CRP: S_Na: 142 S_K: 4,0 S_osmo: 287 S_GLY: 7,57 S_Ur: 3,1 S_cre: 59 Moč + sediment: U_MS: ano U_ERY: 1779,0 U_LEUK: 5,00

9 Ve FN: 1. poop. den: edém mozku 1. pooperační den ráno je nemocná při vědomí, převedena na CPAP+ASB, extubována, spont. ventilace plně suficientní oběh zcela stabilní bez vazopresorů diuréza hojná, odeznívá peroperačně vzniklá anasarka zahájena PEV Aminoplasmal Hepa + G 20% + ionty (Elotrace, Tracutil) laboratoř vyhovující: bez anémie, trombocytopenie se upravuje, bez výkyvů vnitřního prostředí, bez známek orgánového selhávání, pokles elevovaných JT a bili pro nemoţnost zástavy laktace nutné odsávání. kolem poledne zhoršení kontaktu při zhoršující se spont. ventilaci, následně bezvědomí s nutnou reintubací a UPV CT mozku: setření rozdílu mezi šedou a bílou hmotou odpovídající edému mozku. Bez IC krvácení, kontuzí. Zavedeno ICP čidlo, monitorace ICP, antiedematozní terapie, thiopentalové koma

10 Ve FN: 1. poop. den: laboratoř Krevní obraz: B_LKC_CC: 6,7 B_ERC_CC: 5,82 B_Hgb: 174 B_HCT: 0,520 B_MCV: 89,5 B_MCH: 29,9 ERC(B)_M: 0,033 B_PLT: 68 Koagulace: P_aPTT: 33,2 P_INR: 1,67 P_aPTTR: 1,19 P_Qčas: 20,4 P_Qnrm: 10,9 Quick: 50 Biochemie: S_Bi: 52,0 S_ALT: 11,54 S_AST: 11,95 S_ALP: 1,52 S_GMT: 0,63 S_AMS: 0,57 S_CB: 46,8 S_ALB: 28,0 S_CRP: 110,0 S_Na: 142 S_K: 4,0 S_osmo: 285 Moč + sediment: U_MS: ano U_ERY: 333,00 U_LEUK: 5,00 U_EPIT: 1 U_HLEN: 1

11 Co bylo příčinou edému mozku? 1. Následek mikrotrombotizace při DIC 2. Otrava vodou - hypoosmolární hyperhydratace při velkém mnoţství hypoosmolárních infuzí nelze takto vysvětlit, nebyla podávána čistá voda, ale roztoky krystaloidů, nedošlo k posunu v osmolalitě, natrémii, jen hypokalémie, která byla hrazená 3. Komoce mozková nepoznaná s následným edémem mozku po velkých přesunech tekutin při mnohonásobné, byť hrazené exsanguinaci pokulhává na hlavě sice oděrka, ale na místě nehody bez komočních příznaků, nebyla porucha vědomí, po op. výkonu se probrala do plného kontaktu 4. Edém mozku byl nevelký (ICP kol. 15 torr, dobře reagující na antied. terapii poklesem do normy) následkem povšechné anasarky po resuscitaci oběhu, hloubce komatu přidal stav po hemihepatektomii nebo bylo bezvědomí způsobeno kumulací analgosedace, později i thiopentalu. 5. Další možnost?

12 Ve FN: 2. poop. den nem. ponechána v thiopentalovém komatu, sedována stand. kombinací Sufentanil + Midazolam, od večera pomalé vysazování Thiopentalu pokračováno v antied. terapii: Manitol 20% + Furosemid UPV: BIPAP bez nutnosti agresivního reţimu monitorován ICP: udrţován do10 torrů oběhově zcela stabilní, bez výkyvů tlaku, tachykardie diuréza hojná při podpoře, bilance tekutin negativní lok. nález na břiše příznivý, ponechán 1 drén bez odpadu, peristaltika nepřítomná, NGS s vysokým odpadem od příjmu profylaktická dávka LMWH febrilní špička 38,4 C, odebrány hemokultury (později negativní), pokles po antipyreticích

13 Ve FN: 2. poop. den, laboratoř Krevní obraz: B_LKC_CC: 8,6 B_ERC_CC: 5,82 B_Hgb: 163 B_HCT: 0,50 B_MCV: 89,5 B_MCH: 30 ERC(B)_M: 0,033 B_PLT: 119 Koagulace: P_aPTT: 23,8 P_INR: 1,1 P_aPTTR: 0,85 P_Qčas: 13,44 P_Qnrm: 10,9 Quick: 87% Biochemie: S_Bi: 32,0 S_ALT: 6,61 S_AST: 3,47 S_ALP: 2,39 S_GMT: 1,13 S_amoniak: 12 S_CB: S_ALB: S_CRP: S_Na: 142 S_K: 4,0 S_osmo: 304 Endokrinologie: Prolaktin 1743 FT3 2,24 FT4 16,9 TSH 4,355 Kortizol 106,0

14 Ve FN: 3. poop. den nem. vysazeno thiopentalové koma, ponechána sedována kombinací Sufentanil + Midazolam, dále pokračováno v antied. terapii: Manitol 20% + Furosemid UPV: BIPAP bez nutnosti agresivního reţimu (bradypnoe aţ apnoe při tlumení) oběhově stabilní, normotenze, CVP v normě monitorován ICP: norma do 5 torrů diuréza hojná při podpoře, bilance tekutin vyrovnaná lok. nález na břiše příznivý, ponechán 1 drén bez odpadu, peristaltika přítomná, zahájena EV febrilní špička 38,2 C reagující na antipyretika

15 Ve FN: 3. poop. den: masivní EAP v 18:30 při úpravě, polohování do horizontální polohy bradykardie s nehmatným pulzem, sy. modré masky, mydriáza, anizokorie, (ICP 70 torr) zahájena KPR: nepřímá srdeční masáţ, UPV s fio2 1,0, Adrenalin, Atropin po 5 min. obnovení spont. oběhu: tachykardie 170/min, pokles SpO2 na 90% při fio2 1,0, hypertenze vystřídána hypotenzí s nutností kont. podávání ADR+NOAD ihned EKG a ECHOkardiografie: nález jednoznačné masivní plicní embolizace s viditelným velkým trombem v pravé komoře KI trombolýza indikována Trendelenburgova operace 19:45 předána na kardiochirurgický operační sál

16 Ve FN: 3. poop. den: masivní EAP v 19:45 předána na KCH sál, v překladu opět zástava oběhu, KPR cca 15 min provedena Trendelenburgova operace s vynětím cca 30 cm dlouhého nezvykle tuhého trombu sahajícího z VCI do arteria pulmonalis během výkonu i po něm těţká oběhová nestabilita, kterou se však podařilo pomocí vazopresorů (ADR + NOAD) v kombinaci s prostaglandiny zvládnout.

17 Friedrich Trendelenburg ( ) německý chirurg působil v Bonnu a Lipsku zavedl gastrostomii při striktuře jícnu provedl osteosyntézu patelly zavedl operaci varixů zavedl plastiku rozštěpu rtu a faryngu začal studovat moţnosti provedení embolektomie provedl ji aţ jeho ţák Martin Kirschner 1869 jako první použil intubaci (dočasnou tracheostomii s těsnící manžetou u nemocného v inhalační celkové anestézii)

18 Ve FN: po KCH operaci postupně stabilizován oběh, vysazeny vazopresory ICP se drţelo v normě, na CT edém mozku ustoupil přesto přetrvávalo bezvědomí rozvoj ventilátorové pneumonie 3. poop. den po extrakci trombu přeloţena zpět na naše odd. s podezřením na difuzní posthypoxické poškození mozku večer se začíná změlčovat bezvědomí a ráno 4. poop. den se budí k plnému kontaktu 4. poop. den hladce extubována 5. poop. den je přeloţena na JIP I. chirurgické kliniky Po dalších 10 dnech rehabilitace v celkově dobrém stavu propuštěna do domácího ošetřování

19 Další průběh pac. ponechána na trvalé antikoagulaci Warfarinem, antikoagulační terapie bude ukončena v červenci nebyl prokázán trombofilní stav, dosud sledována na hematologii, CT břicha odpovídající stavu po hemihepatektomii + 2 cysty v pravém laloku jater SONO jater stp. resekci levého laloku, v přehledném rozsahu jaterní parenchym homogenní, bez loţiskových změn. Ţlučové cesty nedilatované, okolí bez patologie. Oblast pankreatu nepřehledná. laboratoř zcela v normě aţ na reaktivně zvýšenou hladinu FVIII, klesla cca po 4 měsících

20 Další průběh subjektivně je bez potíží, cítí se dobře, není nijak fyzicky omezena nemá žádné trvalé následky, úraz připomínají jen jizvy a léky které užívám laktace byla uměle ukončena po překladu z našeho oddělení na pobyt na KAR má nem. amnézii, ale přesto: Na dobu na oddělení ARO si nevzpomínám. Jen se mi vybavují nepříjemné sny, o nichž jsem po probuzení byla přesvědčená, že se staly. Před přesunem na I. chirurgickou kliniku si vzpomínám, jak jsem znovu uviděla svoji rodinu, na sestřičku, která se v ten čas o mě starala, a na pocit neuhasitelné žízně.

21 Závěr 1 edém mozku je možnou časnou komplikací masivní krevní ztráty s masivními náhradami následkem mikrotrombotizací během I. a II. stadia DIC Předávkování krve a objemové nálože při masivních krevních ztrátách je spojeno s vyšším rizikem než relativní hypovolémie a anémie

22 Závěr 2 embolizace do plicnice byla nejspíše následkem kombinace faktorů: vysoká viskozita krve nemocné při vysokém hematokritu spolu s terapií manitolem a Furosemidem hyperkoagulační stav jako reakce na DIC významná traumatizace jater a okolních ţil při dlouhém operačním výkonu podání Novoseven» v literatuře je tato komplikace zmiňována jako moţná, ale velmi vzácná» dávka Novoseven byla nízká» benefit podání Novoseven významně převáţí riziko embolizace vrozený trombofilní stav se nepotvrdil vliv jiţ vysazených perorálních kontraceptiv je nepravděpodobný Při podávání masivních náhrad, po zvládnutí DIC, při podávání Novoseven je třeba s trombozami a EAP počítat, zvolit vhodnou prevenci a event. na ně rychle reagovat

23 Děkujeme za pozornost